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MANEJO ACTUAL DEL ACRETISMO PLACENTARIO

Isabel Prez Herrezuelo, Mercedes Valverde Pareja, Davinia Cobo Aguilar, Drish Moh
Garca.
DEFINICIN
La placenta creta (PA) se define como una implantacin placentaria anormal.
Las vellosidades coriales se insertan directamente en el miometrio en ausencia de
decidua basal.
La etiologa es an poco conocida, parece que puede ocurrir un fallo en la
decidualizacin normal, un defecto primario del trofoblasto que desemboca en una
excesiva invasin e incluso, se ha sugerido que puede tener un papel en su desarrollo
la hipoxia en determinadas reas de la cicatriz uterina
1
.
Esta anomala en la implantacin incluye:
Placenta creta: Las vellosidades se insertan directamente en el
miometrio.
Placenta increta: Las vellosidades penetran en el interior del
miometrio.
Placenta percreta: Las vellosidades alcanzan la serosa
peritoneal e incluso penetran en la cavidad abdominal e invaden
rganos vecinos.

El grado de invasin placentaria viene definido por el anlisis histopatolgico de
la invasin miometrial. Sin embargo, es posible que co-existan distintos grados de
invasin en la misma paciente, de ah, que el acretismo placentario puede definirse
tambin por criterios clnicos o quirrgicos
2
.

Cundo estamos ante un acretismo placentario?
Lo cierto, es que no existe consenso sobre la duracin de la tercera fase del
parto, ni sobre cundo iniciar medidas para el alumbramiento, si bien es verdad, que
se debe buscar un equilibrio entre el manejo expectante pero sin aumentar los riesgos
de hemorragia, infeccin o trauma uterino.
La definicin ms aceptada del alumbramiento, indica que en ausencia de
sangrado, se recomienda esperar durante 30 minutos antes de intentar la extraccin
manual de la placenta, inicindose antes si aparece hemorragia
3
.
Dentro de la definicin de retencin placentaria se debe distinguir entre
placenta incarcerada (aquella en la que un cierre parcial del crvix impide su
expulsin) placenta adherida (la placenta se encuentra adherida a la pared uterina
pero es fcilmente separada de forma manual) y acretismo placentario, cuando se
produce una invasin patolgica del miometrio.

INCIDENCIA
La frecuencia de acretismo placentario ha ido en aumento debido al incremento
en la tasa de cesreas, aunque el porcentaje vara segn los estudios, en la actualidad
se admite una incidencia de 2 por cada 1000 partos
4
.

FACTORES DE RIESGO
Son factores de riesgo para el acretismo placentario, la ciruga uterina previa
(es el ms importante), la placenta previa (sobre todo la placenta previa que aparece
tras una cesrea anterior)
El riesgo de placenta creta en mujeres con placenta previa segn su historia
obsttrica es:
1-5% sin ciruga uterina previa
Una cesrea previa 11-25%.
Dos cesreas previas 35-47%.
Tres cesreas previas 40%.
Cuatro o ms cesreas 50-67%.
En ausencia de placenta previa, la frecuencia de placenta creta se incrementa
con el nmero de cesreas, pero la incidencia es mucho ms baja:
Una cesrea anterior: 0.3%
Dos cesreas anteriores: 0,6%
Tres cesreas anteriores:2,4%

Otros factores de riesgo son: edad materna superior a 35 aos, multiparidad,
tabaco, perdidas gestacionales recurrentes, bajo nivel socioeconmico, tcnicas de
reproduccin asistida, sndrome de Asherman, miomas submucosos e intervalos de
tiempos cortos entre la cesrea o el legrado y la concepcin.

MORBIMORTALIDAD
La mortalidad materna ha disminuido en las ltimas dcadas desde el 9,5% de
hace 50 aos hasta cifras <1% actualmente. En las ltimas series publicadas no hay
casos de muerte materna. Es especialmente importante en la placenta prcreta, donde
se ha publicado una proporcin de mortalidad de hasta el 7%
6,7,8
.
Es, adems, una causa importante de morbilidad intra y postoperatoria por riesgo de
hemorragia masiva, transfusiones (con las complicaciones derivadas de la
politransfusin), coagulopatas, prdida de la capacidad reproductiva y riesgo
quirrgico de rotura uterina, lesin de rganos adyacentes, o infeccin.
La morbilidad fetal: Al igual que en los casos de placenta previa, la morbilidad
se debe sobre todo a la prematuridad (56-70%). La mortalidad fetal en los ltimos aos
ha disminuido desde el 9,6% a cifras prximas al 2%.

CLINICA
Durante el embarazo suele ser asintomtica, salvo que est asociada a
placenta previa.
La primera aparicin clnica suele ser en el periodo del alumbramiento, en el
que aparecern falta de cotiledones durante la revisin placentaria o ausencia de
desprendimiento. El resultado es una hemorragia masiva. Se estima que la prdida
sangunea tras intentar el alumbramiento es mayor de 3000ml en el 90% de las
pacientes con placenta creta
8
.

DIAGNOSTICO
El diagnstico clsico del acretismo placentario ha sido siempre intraparto.
Durante la fase de alumbramiento no se produce la expulsin espontnea de la
placenta y cuando se intenta un alumbramiento manual de la misma aparece la
imposibilidad de extraccin o bien tiene lugar una extraccin parcial, con signos
evidentes de desgarro en los cotiledones o en el tero y aparicin de hemorragia
masiva.
El diagnstico intraparto se realiza en base a uno o ms de los siguientes
criterios clnicos e histolgicos:
Ausencia de plano de clivaje entre la placenta y el miometrio.
Imposibilidad de una extraccin manual completa de la placenta
siendo evidente la retencin.
Sangrado importante en el lugar de la insercin placentaria despus
de una extraccin forzada en el trascurso de una cesrea.
Ausencia de decidua o presencia de fibras musculares en contacto
con las vellosidades placentarias.

Debido a la morbilidad asociada a esta patologa, el diagnstico precoz
anteparto permitir estar alerta ante posibles complicaciones en el parto, evitando su
deteccin en el momento del alumbramiento, disminuyendo as la morbimortalidad.
Como norma, todas la pacientes con placenta previa deben evaluarse para
descartar una placentacin anmala y con atencin especial en aquellas con cesrea
anterior. En la actualidad, disponemos de pruebas de imagen para su deteccin. Tanto
la ecografa, usada como prueba de primer nivel, como la resonancia magntica
nuclear RMN, nos permiten establecer un diagnostico de sospecha.

Ecografa
El diagnostico prenatal est basado principalmente en los hallazgos
ecogrficos tanto va abdominal como vaginal.
La ecografa es un mtodo diagnostico de primera lnea, coste-efectivo,
fcilmente disponible y no invasivo. Permite evaluar la posicin e implantacin
placentaria. Tiene una sensibilidad del 77-93%, una Especificidad del 71-97%, Valor
Predictivo Positivo (VPP) del 65-88% y Valor Predictivo Negativo (VPN) del 92-98%.
Se pueden obtener imgenes de mayor resolucin con la ecografa
transvaginal sobre todo en casos de placenta previa y placenta posterior ya que
permite una visualizacin ms cercana del segmento uterino inferior y de la placenta.
En condiciones normales la placenta se visualiza como una masa homognea
hiperecognica. Tras ella, aparece una lnea anecoica que indica la separacin entre
la placenta y el miometrio, ste representa una delgada lnea menos hiperecognica
que la placenta.
En la cara anterior a partir de la pared vesical aparece seguida por continuidad,
una interfase hipoecoica entre vejiga y placenta que corresponde a miometrio y a la
vascularizacin normal retroplacentaria y miometrial.
Los hallazgos ecogrficos en el acretismo placentario son:
Prdida del espacio anecoico retroplacentario
Este es uno de los hallazgos ecogrficos ms frecuentes, aunque
hallado de forma aislada es poco sensible y especfico. Se recomienda
despistaje de otros marcadores ecogrficos.
Anomalas en la interfase miometrio-vejiga
Con interrupcin de la pared posterior de la vejiga. Signo especfico de
acretismo pero poco sensible.
Adelgazamiento del miometrio retroplacentario
Indica proximidad entre el tejido placentario y la serosa retroperitoneal.
Un segmento miometrial de menos de 1 mm es sugestivo de
placentacin anmala.
Lagunas placentarias o lagos venosos
Espacios anecoicos intraplacentarios adyacentes a la pared uterina,
que corresponden a un drenaje venoso anmalo en respuesta a una
vascularizacin arterial anormal
9
. Dan una imagen clsicamente llamada
en queso suizo. Su etiologa es desconocida y su presencia,
caractersticas y nmero no est relacionada directamente con la
gravedad del acretismo
10
. Cuando se identifican en el segundo y tercer
trimestre, la sensibilidad de este signo es del 79% con una VPP del
92%.
Masa exoftica hacia vejiga en casos de placenta prcreta.

Aunque comnmente el diagnstico por ecografa se ha realizado en el
segundo y tercer trimestre, el momento de la implantacin anormal del trofoblasto se
produce al final del primer trimestre por lo que parecera lgico estudiar esta patologa
entre las semanas 11-14, sobre todo en pacientes de riesgo (cesrea anterior) y con
una implantacin del saco gestacional en el segmento uterino inferior.
El cribado se llevara a cabo con una ecografa transvaginal en estas semanas
mediante un corte medio sagital, debindose reconocer y localizar tanto la cicatriz
uterina como el trofoblasto. Se considera signo de sospecha la localizacin del saco
en el segmento uterino inferior.

Ecografa Doppler
La mayora de los estudios sostienen que ni el doppler color ni el power doppler
aaden ms informacin a la ecografa. Su sensibilidad y especificidad varan
ampliamente segn los estudios. Los hallazgos que se pueden encontrar en el doppler
color son:
Patrn de flujo lacunar difuso o focal.
Flujo turbulento en los lagos venosos (velocidad pico >15cms/sg) con
baja resistencia.
Interfase uterovesical hipervascularizada con vasos anmalos de la
placenta a la vejiga.
Vasos sanguneos dilatados en la regin subplacentaria.
Otras tcnicas de imagen usadas son la ecografa 3D y el doppler color 3D.
Pueden ser usadas como pruebas de imagen complementarias.

Resonancia magntica(RMN)
La RMN es una prueba costosa y requiere experiencia y pericia por parte del
radilogo para evaluar una placentacin anormal.
Indicada en aquellos casos en los que la ecografa sea dudosa, aunque la
mayora de los estudios sugieren que es equiparable a la ecografa
10
. Puede ser usada
con o sin Gadolinio.
Tiene una Sensibilidad del 77-88%, una Especificidad del 96-100% y es
especialmente til en los casos en los que la placenta est localizada en la cara
posterior, la ecografa no sea concluyente o existan dudas sobre la afectacin de
rganos adyacentes.
Las diferencias en la Especifidad pueden ser explicadas por el uso de
Gadolinio, que muestra imgenes ms claras, aunque su uso durante el embarazo es
controvertido. El Gadolinio es una molcula que atraviesa la placenta, entra en la
circulacin fetal y se excreta a travs de los riones. Se desconocen sus efectos sobre
el feto, por lo que sociedades como el American College Obstetricians and
Gynelocologist(ACOG) recomiendan evitar su uso durante el embarazo y dejarlo
nicamente para casos en que su uso sea absolutamente esencial
4
.

Los criterios que indican acretismo placentario en la resonancia son:
Bandas intraplacentarias de baja intensidad en T2, cuyo volumen
se corresponde con la invasin placentaria.
Seal de intensidad heterognea en la placenta.
Placenta previa.
Engrosamiento uterino por efecto masa de la placenta.
Interrupcin focal de la pared miometrial.
Adelgazamiento miometrial, con una anchura inferior a 1 mm en el
lugar de implantacin de la placenta.
Vejiga en tienda de campaa.
Invasin de tejido placentario fuera del tero.
La bandas intraplacentarias o las lagunas venosas (en la ecografa)
corresponden a zonas de infarto y hemorragia placentaria y se observan con
frecuencia en la cara materna de la placenta.

FUTURO
Para mejorar la eficacia del diagnstico prenatal estn en estudio una serie de
marcadores bioqumicos y biolgicos. Aunque niveles elevados en suero materno de
creatinkinasa (resultado del dao muscular producido en el miometrio), alfetoproteina o
gonadotropina corinica humana, parecen estar relacionados con el acretismo, lo
cierto es que no hay estudios prospectivos que apoyen su uso.
Otros marcadores que se han relacionado son la presencia en suero materno
de DNA fetal libre y RNAm de clulas placentarias, aunque por el momento ninguno
de estos tiene utilidad clnica.

MANEJO DEL ACRETISMO PLACENTARIO

Antenatal
El acretismo aun hoy sigue siendo una entidad clnica causante de hemorragia
postparto masiva y de prctica de histerectoma urgente. Es importante que durante el
embarazo se identifiquen los factores de riesgo que nos permitan anticiparnos en el
diagnostico de forma que lleguemos al parto en las mejores condiciones y con una
estrategia de actuacin diseada. Debe sospecharse siempre en aquellos casos de
cesrea anterior y placenta previa o por cualquier otro motivo de riesgo.
Es necesaria la informacin y consentimiento de la paciente. Esta debe
conocer su situacin, la posibilidad de histerectoma y como consecuencia la prdida
de su capacidad reproductiva y las posibilidades de tratamiento que existen.
Es fundamental que el parto se lleve a cabo en un centro hospitalario de tercer
nivel donde exista un equipo multidisciplinario.

Debe contarse con:
Un equipo de obstetras expertos en estas situaciones.
Un anestesista experto presente.
Disponibilidad de otros especialistas si fuese necesario (ej. Urologos,
vasculares)
Un banco de sangre preparado para transfusin de sangre y derivados.
Una Unidad de cuidados intensivos.

Lo ideal es una finalizacin programada de la gestacin ya que se asocia con
una menor prdida sangunea, aunque es difcil por la posibilidad de sangrado
imprevisto anteparto.
El momento ms adecuado para finalizar la gestacin an est en controversia.
Jaraquemada recomienda finalizar entre la 35 y 38 semanas
2
. Por su parte el Royal
College Obstetricians and Gynecologist (RCOG), recomienda finalizar en la 36-37
semanas en aquellos casos con alta sospecha de acretismo
12
. En estas semanas se
incrementa la maduracin pulmonar fetal y se reduce el riesgo de hemorragia materna,
pero la decisin final debe tomarse de forma individualizada
4
.

Intraparto
El tratamiento definitivo para el acretismo placentario es la histerectoma tras
cesrea. La incidencia de histerectoma periparto secundaria a acretismo placentario
es de 0.2-1.5/1000 partos
8
. En aquellos casos en los que se produce una hemorragia
masiva no se contempla el tratamiento conservador y est indicada la prctica de una
histerectoma ya que puede producirse un importante compromiso hemodinmico en la
paciente.
En gestantes que no tienen ms deseos gestacionales tambin est indicada la
realizacin de una histerectoma tras cesrea.
Sin embargo, en los casos en que la paciente si desea ms descendencia o
bien en casos de placenta prcreta en los que se advierte la posibilidad de invasin de
rganos vecinos podra estar indicado un tratamiento conservador.
En el momento de parto es muy importante conocer la posicin de la placenta
para as determinar la mejor va de entrada abdominal y uterina, de forma que
evitemos acceder a travs de la placenta. Se procurar extraer el feto sin lesionarla
para minimizar as el sangrado. Por estos motivos a veces es necesario realizar una
laparotoma media, que nos permite un mejor campo quirrgico.
Tras el parto, se deben evitar las maniobras de extraccin placentaria forzada.
Si la sospecha de acretismo es baja se esperar a un alumbramiento espontneo o
con maniobras para facilitarlo, no se intentar un despegamiento forzado ya que
puede ocasionar hemorragia masiva y el consecuente aumento de morbilidad.
Si la sopecha de acretismo es alta, tras la salida del feto se dejar la placenta in situ
y se proceder a la histerectoma.
Es conveniente no realizar una histerectoma subtotal porque aumenta el riesgo
de sangrado por invasin del segmento uterino inferior. Asimismo, se evitar tambin
la ligadura de las arterias iliacas ya que es un procedimiento lento e ineficaz en el
control de la hemorragia
13
, y excluye el uso de la angiografa y la embolizacin
selectiva plvica si fuera necesario.


Tratamiento Conservador
Indicado sobre todo en pacientes que quieren conservar su fertilidad. En la
actualidad son muy pocos los estudios sobre fertilidad tras manejo conservador
exceptuando algunos casos aislados de embarazo.
Segn las series la tasa de xito oscila alrededor del 78%. Tiene como principal
ventaja evitar una histerectoma que suele ser dificultosa, especialmente en los casos
de placenta prcreta, adems de la posibilidad de lesiones urolgicas o a otros
rganos vecinos.
Igualmente, el tratamiento conservador evita las complicaciones psicolgicas
derivadas de la histerectoma. La paciente debe ser advertida e informada de que el
resultado del tratamiento conservador es impredecible y que, no est exento de
riesgos, donde se incluyen, sangrado, infeccin, aparicin de fstulas y fracaso en la
reabsorcin placentaria que hagan necesaria la prctica de una histerectoma.
Puede ser particularmente til y seguro en casos de placenta prcreta en el
que se ve involucrada la vejiga, ya que reducira la morbilidad materna (lesiones
ureterales, cistostomas y fstulas urinarias), comparada con la histerectoma.
Las desventajas de este procedimiento son un mayor riesgo de infeccin
abdominal y la posibilidad de sangrado.
Podemos diferenciar segn la extensin del acretismo en:

Acretismo focal:
Esta entidad no se diagnostica con frecuencia anteparto, y se detecta
intraparto por la hemorragia y/o la retencin parcial de placenta. El tratamiento puede
ser farmacolgico con oxitocina, prostaglandinas o ergotnicos para controlar la
hemorragia y favorecer la contraccin uterina.
Pueden usarse tratamientos complementarios como las tcnicas de radiologa
intervencionista mediante embolizacin selectiva de las arterias iliacas internas,
siempre que exista disponibilidad en el centro.
Otras formas de tratamiento disponibles hoy en da, son los mecnicos con el
baln de Bakri, suturas para favorecer la compresin uterina como las que se utilizan
en la plicatura de B-Lynch o el abordaje quirrgico. Se trata de extraer la placenta
adherida y suturar el lecho placentario. Si esto no controla la hemorragia, el siguiente
paso ser realizar una reseccin en cua del miometrio y una sutura en capas para
reparar el defecto miometrial.
Hoy en da se disponen de agentes tpicos hemostticos que pueden ayudar a
prevenir o coactar el sangrado del lecho quirrgico.

Acretismo total:
Depende del momento del diagnstico. Si el acretismo se descubre intraparto,
no debe de forzarse el alumbramiento. En esta situacin el manejo conservador puede
realizarse siempre que la situacin hemodinmica de la paciente lo permita y no exista
riesgo de infeccin.
Si por el contrario, existe una sospecha de placenta creta anteparto debe
programarse la finalizacin con el equipo mdico y las medidas apropiadas y debe
informarse a la paciente sobre las distintas opciones de tratamiento, entre ellas el
conservador.
Es importante localizar la posicin placentaria para evitar su lesin en la
entrada a cavidad uterina. El manejo conservador puede considerarse en casos de
placenta posterior o fndica, ya que la ciruga presenta menos complicacin.
El procedimiento consiste en cortar el cordn umbilical a nivel de la insercin
placentario, dejar la placenta in situ y cerrar la cavidad uterina. El objetivo es la
reabsorcin de la placenta. Durante este proceso pueden darse complicaciones tales
como hemorragia, infeccin o coagulopata, de ah que se requiera un seguimiento
estrecho de la paciente para detectar su aparicin, que ser en principio semanal con
exploracin y monitorizacin mediante hemograma, PCR y ecografa, con uso de
uterotnicos, profilaxis antibitica y tromboemblica. Se recomienda seguimiento
durante 6 meses.
El seguimiento semanal con determinaciones de HCG en sangre se ha
contemplado, aunque el descenso de los niveles sanguneos no garantiza la completa
reabsorcin de la placenta
12.
Es importante durante el seguimiento no intentar la extraccin, incluso cuando
alguna parte de la placenta es expulsada, porque puede hacer fracasar la tcnica al
desencadenar hemorragia. El xito del tratamiento consiste en que se produzca
reabsorcin de la placenta, que se calcifique a lo largo de las semanas o meses o
incluso que se expulse espontneamente.
Se consideran indicadores de morbilidad, la necesidad de transfusiones
sanguneas, el ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos y su duracin, coagulopatia,
y la aparicin de endometritis postparto con o sin sepsis.

Resultados Manejo Conservador
En la literatura los estudios que hay sobre manejo conservador hablan de
reduccin en el nmero de histerectomas y de la necesidad de transfusiones
7
.
Chabrot,
14
informa de tratamiento exitoso en pacientes con tratamiento conservador y
embolizacin, y aunque se conserva la fertilidad no todas las pacientes desean
gestacin por miedo a recurrencias. La funcin menstrual parece recuperarse
fcilmente.
Para algunos autores
14,15
el tratamiento conservador debe presentarse como
una estrategia para preservar el tero, pero no necesariamente la fertilidad o lo deseos
gensicos.
Para otros
20
, el tratamiento conservador debe ser recomendado en aquellas
pacientes interesadas en conservar su fertilidad, dado que el seguimiento de las
mismas es largo y que el riesgo de hemorragia o infeccin puede durar semanas o
meses. La histerectoma sigue siendo una opcin vlida en multparas que no quieren
preservar su fertilidad o en aquellos centros con un equipo o recursos inapropiados. El
manejo conservador debe ser ofrecido en pacientes debidamente aconsejadas y
motivadas, por el riesgo de morbilidad que se asocia a la tcnica y la alta probabilidad
de recurrencia en embarazos posteriores.

Otras tcnicas conservadoras
1. Oclusin profilctica de arterias hipogstricas:
La radiologa intervencionista juega un importante papel en el manejo del
acretismo colaborando a reducir el flujo sanguneo uterino y prevenir la hemorragia.
La cateterizacin con baln de las arterias iliacas o en las arterias uterinas,
realizada preoperatoriamente, permite colapsarlas en el momento del parto para
disminuir el riesgo de hemorragia o bien realizar la embolizacin tras la cesrea. Esta
tcnica evita la prdida masiva de sangre y la aparicin de shock hipovolmico con
trastornos de coagulacin, en pacientes de riesgo
16
.
Los resultados publicados son contradictorios y no concluyentes y tienen como
principal limitacin el pequeo tamao muestral. Los estudios ms optimistas
muestran una tasa de xito del 40%. Esto es debido a que la prdida sangunea no
disminuye por la presencia otros vasos colaterales plvicos que suplen la circulacin
uterina.
Adems existe riesgo de complicaciones vasculares como trombosis arterial.
Presenta como ventaja frente a la ligadura vascular, un menor tiempo de intervencin.
Por otro lado, con la oclusin hipogstrica de forma temporal parece poco probable
que afecte a la fertilidad futura o al resultado de nuevos embarazos.

2. Embolizacin de arterias uterinas:
Descrita inicialmente como tcnica adyuvante al tratamiento conservador, para
evitar la prdida sangunea. De igual manera, la embolizacin tambin es usada para
disminuir el riego sanguneo de la placenta previo a la realizacin de la histerectoma.
La principal complicacin de esta tcnica es la posibilidad de necrosis uterina,
infeccin, y a largo plazo la amenorrea permanente en relacin a una amplia sinequia
en el lecho placentario o bien por fallo ovrico. Los avances en radiologa
intervencionista han permitido disminuir la tasa de complicaciones al permitir
seleccionar mejor las reas a embolizar y la mayora de las pacientes recuperan su
funcin menstrual y la fertilidad
17
.
Los resultados extrados de un estudio prospectivo publicado por Angstmann
en 2010
18
concluyen que usando la embolizacin previa a la histerectoma disminuye
la prdida sangunea, la estancia hospitalaria, aunque esta ltima no de forma
significativa y la admisin en la Unidad de Cuidados Intensivos.

3. Tratamiento con Metotrexate:
Es un antagonista del metabolismo del acido flico. Su uso tiene como efecto la
reduccin de la vascularizacin placentaria, desencadenando una necrosis
placentaria.
Puede usarse como tratamiento nico o en casos de tratamiento conservador,
usando metotrexate como tratamiento adyuvante, en varias dosis, administrado a
pacientes hemodinmicamente estables. No hay un rgimen de tratamiento definido,
como tampoco queda definida la va de administracin (in situ, intramuscular o
intraumbilical). No se recomienda su uso junto con tcnicas de devascularizacin
uterina, ya que aumenta la toxicidad del frmaco, sobre todo administrado va
intraumbilical
19
.
Los resultados de este tratamiento varan ampliamente aunque estudios
recientes no recomiendan su uso por falta de accin sobre la proliferacin de los
trofoblastos
4,11
.
Fertilidad futura tras metotrexate: se han publicado casos de embarazos
posteriores normales, aunque por ahora, la evidencia es insuficiente para demostrar la
eficacia y seguridad del metotrexate, por lo que no es recomendado.

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