Hepatitis

https://youtu.be/mUk7mSWrEkI

Hoy vamos a hablar de hepatitis, ¿qué debemos saber? Mi nombre es Mercedes

Perendones y soy Profesora Agregada de Clínica Médica en el Hospital Pasteur.

Vamos a trabajar a partir de dos historias clínicas con este tema.

El caso clínico 1 es una paciente de sexo femenino, de 23 años, procedente de
Montevideo, de ocupación barrendera y el consulta por ictericia, presentando una
historia de dos semanas evolución, dada por una intolerancia digestiva alta, un dolor
gravativo1 en hemiabdomen superior, agregando en la evolución ictericia de piel y
mucosas, coluria y prurito, acompañando un cuadro de astenia, adinamia y
anorexia.

Una semana previa al inicio de esta sintomatología la paciente había presentado un

cuadro de impregnación viral con sensación febril, autolimitado, habiendo tomado
varios comprimidos de AINEs para mejorar los síntomas.
De los antecedentes ambientales se destaca que vive en zona de asentamiento,
donde tiene contacto con roedores y aguas servidas. No presenta saneamiento en
la vivienda. En el ámbito familiar y laboral no hay otras personas con esta
sintomatología.

1
Dolor Gravativo: Dolor tipo presión, pesadez por distensión progresiva del órgano, generalmente
órganos sólidos aunque también lo presentan los órganos huecos.
Del examen físico se presenta en la emergencia lúcida, con una temperatura axilar
de 37,7°C, eupneica. En el examen de piel y mucosas se confirma la ictericia
universal, destacando que no tiene elementos hemorragíparos, como petequias,
equimosis o hematomas. Tampoco presentan lesiones de rascado y no tiene
elementos de inmunodepresión clínica. No se palpan adenopatías en territorios
superficiales y, del examen de abdomen, el mismo es blando, depresible y globoso;
y tiene una discreta hepatalgia, no palpándose tumoraciones ni visceromegalias.Del
examen neurológico destacamos que es normal.

Frente esta paciente, con este síndrome pigmentario y este cuadro de

impregnación viral previo, con el cuadro digestivo de lo acompaña, uno se orienta
rápidamente a que la paciente presenta una patología de la esfera hepatobiliar,
debiendo solicitar el hepatograma, a los efectos de complementar y ayudar en el
análisis de este cuadro.¿Qué queremos decir? Que el hepatograma está formado
por tres exámenes de sangre: el funcional y enzimograma hepático, la crasis y la
albúmina. En muchos laboratorios la albúmina está incluída en el resultado del
funcional y enzimograma hepático, pero en otros no. Nuestra paciente presentaba
un aumento de la bilirrubina total (BT), a expensas de la bilirrubina directa (BD),
como marca la tabla. También presenta un aumento de las transaminasas (de la
TGO y de la TGP) en valores de 1974 y 2315. También vemos un leve incremento
de la gamma GT (gGT) y de la fosfatasa alcalina (FA). Además la paciente presenta
un tiempo de protrombina (TP) del 70%, dentro de valores normales; y una albúmina
de 4,2, dentro de valores normales. Quiere decir que, cuando uno analiza este
hepatograma, confirma este aumento de las transaminasas, que ya rápidamente
nos pone en el diagnóstico de que esta paciente tiene un cuadro de hepatitis,
también llamado una “elevación de las enzimas necro-inflamatorias”.

Entonces, ¿qué tiene nuestra paciente?

Y debemos recordar acá que, a nivel hepático, tenemos dos grandes sectores, o
dos grandes partes donde se puede producir el daño. La injuria puede ser a nivel de
los hepatocitos, dando un aumento en las transaminasas, lo que va a constituir un
perfil “hepatítico”, “lesional” o “necroinflamatorio”; o el daño puede producirse
a nivel del sector biliar, en los conductos, que da un perfil “colestásico”.
Entonces, la hepatitis la definimos como eso aumento de las transaminasas por
encima del valor normal.

Histológicamente es un patrón de inflamación y necrosis, que puede comprometer

todo el hígado…
…donde los hepatocitos se encuentran tumefactos2, balonizados3, aumentados de
tamaño, y esto es acompañado de un aumento del infiltrado linfocitario-monocitario,
que inicialmente es periportal, pero que se va extendiendo.

2
La tumefacción se define como el aumento de volumen local debido a inflamación, edema o tumor.
3
La degeneración balonizada es un proceso que resulta de la acumulación de agua, grasa y algunas
proteínas que normalmente se excretarían. Morfológicamente se caracteriza por el incremento de
tamaño de los hepatocitos y citoplasma pálido.
Los cuadros de hepatitis se presentan habitualmente como lo hizo en esta paciente,
con un cuadro digestivo alto, con dolor, con náuseas, con vómitos. Puede presentar
fiebre junto a la adición del síndrome pigmentario, o precediéndolo. Hay un cuadro
de repercusión, como artralgias y mialgias, acompañadas de astenia y adinamia. En
este cuadro aparece el síndrome pigmentario, y en el examen físico debemos ir a
buscar tres cosas: elementos hemorragíparos cutáneos, mucosos o viscerales;
elementos de encefalopatía; y, finalmente, a nivel del examen abdominal, la
presencia de un hepatomegalia, la cual puede ser dolorosa. Debemos recordar que
esta forma de presentación va desde cuadros leves a severos, y que van a poder
asentar en un hígado previamente sano o enfermo.

Como decíamos, es importante el análisis del funcional y enzimograma hepático, de

la elevación de las transaminasas, importando tres hechos: cuánto están elevadas,
cómo están elevadas, y desde hace cuánto están elevadas.
En cuanto a la cuantía de la elevación de las transaminasas, las mismas no reflejan
severidad. Simplemente orientan a cuáles pueden ser las etiologías de este cuadro.
Es así que vamos a ver que en las hepatitis virales por virus hepatotropos,
habitualmente, aumentan en unos cuantos valores por encima del valor normal, más
de 10 veces, mientras que otras causas este aumento mucho menor4.

En cuanto a la relación de esta elevación, TGO sobre TGP, este cociente es muy
orientador a las posibles tiempos de evolución de este cuadro. Ustedes saben que
las transaminasas, la TGO es de ubicación mitocondrial, mientras que la TGP es de
ubicación citoplasmática. De ahí que aquellos cuadros que lleven más tiempo de
duración, han dado más tiempo para que el daño atraviese y llegue hasta la
mitocondria y, por lo tanto, nos habla de cronicidad. En los cuadros de hepatitis
aguda, la relación entre TGO y TGP es menor que 1, mientras que en los cuadros
crónicos, de cirrosis, este cociente es mayor a 1. Se destaca que cuando esta
relación es mayor de 2, eso es muy orientador a la etiología por consumo de
alcohol.

4
Los valores de TGO y TGP pueden variar de acuerdo con el laboratorio; sin embargo, de forma
general, los considerados normales son: TGO: entre 5 y 40 U/L; TGP: entre 7 y 56 U/L.
Y en cuanto al tiempo en que estas transaminasas están elevadas, se fija un criterio
arbitrario de seis meses, por encima del cual se considera que el cuadro es crónico.
¿Cuándo empezamos a contar el tiempo cero? Bueno, cuando el paciente empieza
con el síndrome pigmentario o, de lo contrario, cuando nosotros tomamos el primer
contacto con el paciente, o el primer análisis del laboratorio que muestra la
alteración.

Entonces, ¿qué debemos hacer cuando tenemos un paciente al que le hemos

hecho un diagnóstico de hepatitis? El primer punto es analizar cuáles pueden ser las
etiologías de este cuadro, y el segundo punto es evaluar cuál es la gravedad de
este cuadro.

Entonces, ¿cuáles son los diagnósticos etiológicos que pueden ocasionar o

presentarse con una hepatitis aguda? Son varios.
En primer lugar, están las causas infecciosas. Los más conocidos por todos
nosotros son los virus hepatotropos, A, B, C, D y E; pero también hay un grupo de
virus no hepatotropos, que dan cuadros de hepatitis reactivas, como por ejemplo
el virus Epstein-Barr (VEB), el citomegalovirus (CMV), o el virus del herpes.
Pero hay otros agentes infecciosos, que también pueden dar cuadros de hepatitis,
como la leptospirosis5.
No debemos olvidar los tóxicos, ya sea fármacos, hierbas o yuyos, que son
potencialmente reconocidos como agentes de hepatitis. El alcohol, no solo es
causante de cuadros crónicos, sino que en las intoxicaciones agudas, copiosas, es
posible que de un cuadro de hepatitis alcohólica aguda. Tampoco debemos olvidar
la cocaína y los hongos.
Hay causas metabólicas, como el hígado graso, sobre todo vinculado a algunos
estadíos, o algunas enfermedades del embarazo.
Y, finalmente, otras enfermedades menos frecuentes, pero que se pueden presentar
como cuadros agudos, serían la hepatitis autoinmune y la enfermedad de Wilson6.
Estas dos últimas también pueden dar otros tipos de cuadros, crónicos.

Nuestra paciente, ¿qué podemos reconocer como etiologías? Es una paciente que
vive en una zona de asentamientos, que no tiene condiciones sanitarias, como
decíamos, donde es posible la presencia de virus de hepatitis hepatotropo A. Y
también, es una paciente que, por el trabajo de base, de recolección de
residuos, es posible el contacto, a veces, con ambientes contaminados. Es una
paciente que vive en una zona que se inunda, que tiene contacto con roedores.

5
La leptospirosis es una infección de la sangre causada por la bacteria Leptospira . Los signos y
síntomas pueden variar de ninguno a leve ( dolores de cabeza , dolores musculares y fiebre ) a
severos ( sangrado en los pulmones o meningitis ). La enfermedad de Weil , la forma aguda y grave
de la leptospirosis, hace que la persona infectada presente ictericia (la piel y los ojos se vuelven
amarillos), desarrolle insuficiencia renal y sangre. El sangrado de los pulmones asociado con la
leptospirosis se conoce como síndrome de hemorragia pulmonar grave.
6
La enfermedad de Wilson es un trastorno hereditario poco frecuente que hace que el organismo no
pueda deshacerse del cobre adicional. El cuerpo necesita un poco de cobre para mantenerse sano
pero tener demasiado puede ser tóxico. Normalmente, el hígado libera el cobre que no necesita en la
bilis, un líquido digestivo.
Todos sabemos que las ratas son los vectores de la leptospirosis, por lo tanto, este
es otro posible agente etiológico.
La paciente había tomado AINEs en cantidades, previo al inicio de este cuadro, para
mitigar el cuadro impregnación viral que tenía, por lo tanto estos son otros agentes
etiológicos que podemos involucrar, y nunca, en una mujer joven podemos dejar de
pensar si no puede tener una hepatitis autoinmune. Con este esquema de
pensamiento es que vamos a solicitar los estudios paraclínicos que nos orienten en
cuál es el diagnóstico etiológico.

Nuestra paciente tiene un hemograma, que tiene una hemoglobina normal, glóbulos
blancos de 7500, y plaquetas de 279.0007. Todos dentro de los valores normales.
Tiene una azoemia, creatininemia e ionograma normales.
Y se realizó una ecografía de abdomen, que muestra un hígado de tamaño normal,
homogéneo, sin imágenes macronodulares; el bazo normal; y la vía biliar intra y
extra-hepática sin alteraciones. Por lo tanto, de ésta paraclínica básica que
acompaña no vemos ninguna alteración. Y, como siempre, es fundamental realizar
la ecografía.

7
Los siguientes valores son los resultados normales de un hemograma completo en adultos:
● Recuento de glóbulos rojos
○ Hombre: 4,35-5,65 mil millones de células/l (4,35-5,65 mil millones de células/mcl)
○ Mujer: 3,92-5,13 mil millones de células/l (3,92-5,13 millones de células/mcl)
● Hemoglobina
○ Hombre: 13,2-16,6 gramos/dl (132-166 gramos/l)
○ Mujer: 11,6-15 gramos/dl (116-150 gramos/l)
● Hematocrito
○ Hombre: 38,3-48,6 %
○ Mujer: 35,5-44,9 %
● Recuento de glóbulos blancos: 3,4-9,6 mil millones de células/l (De 3400 a 9600 células/mcl)
● Recuento de plaquetas
○ Hombre: 135-317 mil millones/l (135.000 to 317.000/mcl)
○ Mujer: 157-371 mil millones/l (157.000 to 371.000/mcl).
Pensando en las etiologías infecciosas que nombramos, se le pide, en primer lugar
la serología para los virus de hepatotropos: virus de la hepatitis A, IgM que fue
negativo; virus de la hepatitis B, antígeno de superficie y anticuerpo “core” que
fueron ambos negativos; virus de la hepatitis C, un ELISA que fue negativo, y se
debe confirmar con un PCR, que fue también negativo; y virus de la hepatitis E, hay
que pedir siempre tanto el IgM como el IgG, que fueron ambos negativos.
Asimismo se le solicita la presencia de serologías para otros virus no hepatotropos,
como el citomegalovirus, Epstein Barr y Hantavirus8, que fueron negativas. Y se
determina la serología para leptospirosis, que también fue negativa.

8
El hantavirus (VH) es una enfermedad zoonótica emergente transmitida por roedores, incluidos
ratones y ratas. Se caracteriza por presentar síntomas de fiebre, mialgia y afecciones
gastrointestinales, seguidas de un inicio repentino de dificultad respiratoria e hipotensión.
Pensando en los otros agentes etiológicos que habíamos hablado, se solicitan
anticuerpos, pensando en hepatitis autoinmune. Se solicita anticuerpo antinuclear
(ANA), que fue positivo en un valor de 1/240. Asimismo fue positivo el anticuerpo
anti-LKM1, que es específico de la hepatitis autoinmune. Mientras que el otro
anticuerpo, antimúsculo liso (ASMA), fue negativo. Se adjunta el proteinograma
electroforético, donde se ve un aumento en las proteínas totales, en la banda de
las gammaglobulinas, como es característica de esta afección.

En esta paciente se realizó una “biopsia porta”, que fue significativa, ya que
reconoce 10 “espacios porta” la misma, y donde nos muestra algunos elementos
que son característicos de esta afección, como la presencia de infiltrado
inflamatorio, la emperipolesis9 por linfocitos de hepatocitos sobre la placa limitante,
con necrosis en migajas10. Y descarta también otras alteraciones, dado que no ve
alteraciones ductales; la técnica de Perls11, buscando hierro, fue negativa; no se
vieron hepatocitos en “vidrio esmerilado”12, que son característicos de cuando hay
toxicidad por virus (ya sabíamos que las serologías eran negativas); y tampoco se
vió esteatosis ni granulomas.

9
La emperipolesis es la capacidad que tienen los linfocitos, plasmocitos y polimorfonucleares de
penetrar al citoplasma de otras células, usualmente gigantes, sin sufrir daño en el proceso.
10
La necrosis en migajas (piecemeal necrosis): consiste en la segregación con muerte ulterior de
hepatocitos aislados o en pequeños grupos, proceso que se instala en la lámina limitante lobuIiIlar, y
en íntima relación con el infiltrado celular inflamatorio.
11
La técnica de Perls es una técnica de tinción citoquímica de tejidos utilizada en hematología .
Permite resaltar el hierro fijado en hemosiderina de color azul por azul de Prusia ; los núcleos están
resaltados por nuclear rojo.
12
Las hepatitis virales muestran cambios morfológicos similares y pueden ser imitadas por
reacciones a ciertos grupos de fármacos o tóxicos. En algunos casos es posible observar hepatocitos
con un citoplasma con contenido finamente granular y eosinofílico de forma variable, aumentado de
volumen, condición denominada "en vidrio esmerilado".
Con el planteo, por tanto, de hepatitis autoinmune, asegurado por los hallazgos, a
esta paciente se le hizo un tratamiento en base a corticoides e inmunosupresores:
Prednisona, 40 miligramos por día por vía oral, con un descenso gradual de la dosis;
y Azatioprina 13, 50 miligramos por día por vía oral, cuya dosis se mantuvo.
Se ajustó una dieta de salud. Se sabe que en la hepatitis es muy común que se
plantee que hay alimentos que están permitidos y otros prohibidos, esto NO es así.
Los pacientes pueden tener una dieta libre, comiendo aquellas cosas que toleren,
que les caigan bien. Hay que tener en cuenta que, al inicio, pueden tener náuseas y
vómitos, lo cual puede contraindicar algunos alimentos. Es importante el reposo
psicofísico, y sobre todo evitar aquellas actividades que puedan determinar
traumatismos en el hipocondrio derecho, dado que el hígado está inflamado y puede
llegar a estar aumentado de tamaño. Y es fundamental evitar todas aquellas
sustancias o hechos que pueden agravar el cuadro, como es la ingesta de tóxicos,
alcohol y fármacos.

13
Azatioprina: Inmunodepresor y citotóxico, análogo de la purina, que en el organismo se convierte
en 6-mercaptopurina. Inhibe la síntesis de ADN por disminución de las reservas de nucleótidos en los
linfocitos T y B. La eficacia terapéutica se consigue tras 6-12 semanas de haber iniciado el
tratamiento. Se utiliza sola o en combinación con otros agentes (normalmente corticosteroides), en
procesos en los que sea preciso modificar la respuesta inmunitaria. Su acción terapéutica provoca un
efecto ahorrador de esteroides, reduciendo la toxicidad asociada a altas dosis y al uso prolongado de
los mismos.
La paciente tuvo muy buena respuesta clínica, así como del hepatograma, donde
objetivamos un descenso progresivo de las bilirrubinas, un descenso de las
transaminasas, y una persistencia del TP (tiempo de protrombina) dentro de valores
normales.

En suma, vimos un caso de una paciente con una hepatitis aguda, que en la
etiología fue una hepatitis autoinmune, y que tuvo una buena evolución al
tratamiento.

El segundo caso que vamos a compartir es una mujer de 35 años, meretriz14, con
mal medio socioeconómico, que consulta por un cuadro de una semanas de
evolución, dado por ictericia, malestar general y náuseas. Estuvo cursando un
14
Meretriz: Prostituta.
cuadro de impregnación viral en los 15 días previos, con artromialgias, por lo que
toma también AINEs.

Al examen físico esta paciente se nos presenta lúcida y apirética, con una ictericia
universal15. El examen cardiovascular es normal y, en el examen de abdomen, se
constató hepatomegalia dolorosa a 4 traveses16 del reborde costal.

El hepatograma, como ya dijimos, fundamental para poder analizar este cuadro

digestivo de la esfera hepatobiliar, muestra un aumento de la bilirrubina total, a
predominio de la directa; con un aumento de las transaminasas en los valores de
los miles, aumento de TGO Y de TGP, mayor de TGP, como ya hoy vimos que es lo
compatible en los cuadros agudos. Y además tiene un aumento leve de la gamma
GT, y la fosfatasa alcalina normal. El tiempo de protrombina es de 60%, lo que
15
Ictericia universal: Es una coloración amarilla en la piel, las membranas mucosas o los ojos. El
color amarillo proviene de la bilirrubina, un subproducto de los glóbulos rojos viejos. La ictericia
puede ser un signo de varios problemas de salud.
16
Los traveses corresponden a la longitud del ancho de un dedo.
quiere decir que está disminuido (el valor normal es 70% o más) y la albúmina está
dentro de valores normales.

Pensamos, nuevamente, ¿cuáles pueden ser las etiologías en esta paciente?

En esta paciente, que es una meretriz joven, nos inclinamos a pensar en virus
hepatotropos, pero sobre todo aquellos virus que sean de transmisión sexual o
parenteral. O para entrar, también, debemos pensar en fármacos, dado que la
paciente había estado tomando AINEs. Y, al igual que dijimos en el caso anterior, en
una paciente joven no debemos olvidarnos de la posibilidad de una hepatitis
autoinmune.

Es así que en esta paciente se solicita paraclínicas, para orientarnos a la etiología

posible. El hemograma es normal, tanto los glóbulos rojos, a través de la
hemoglobina; como los glóbulos blancos (algo aumentados); y las plaquetas
normales. La azoemia, creatininemia e ionograma son normales.
Y la ecografía de abdomen confirma lo que ya habíamos visto en el examen físico,
que el hígado está aumentado de tamaño, pero es de ecogenicidad homogénea, sin
imágenes nodulares. El bazo es normal y la vía biliar no está dilatada.

Pensando en las etiologías virales, lo primero que se solicita en esta paciente son
las serologías. Se solicita una serología, un IgM del virus de la hepatitis A, que es
negativo; y del virus de la hepatitis B se solicita el antígeno de superficie y el
anticuerpo “core” total, que ambos son reactivos. Y la serología ELISA del virus de
la hepatitis C es negativa.

Entonces, en esta paciente, que hemos encontrado reactivos ambos,

antígeno y anticuerpo, del virus de la hepatitis B, es hepatitis B lo que se plantea
que tiene. Debemos recordar, en cuanto a los cuadros agudos, que el 70% de los
pacientes que tienen una hepatitis B aguda logran una resolución espontánea,
mientras que un 30 % no lo logran. En estos últimos el virus esta persistente más de
seis meses, y se dice que estamos frente a una “hepatitis crónica”. Un gran
porcentaje de esos pacientes anualmente (5% anual) van logrando un “control
antigénico”, que se dice que tienen un “clearance viral”, que se va negativizando.
Y unos pocos de ellos van hacia la cirrosis hepática y el hepatocarcinoma.
Actualmente se sabe que los pacientes pueden llegar el hepatocarcinoma sin
necesariamente pasar por la etapa de cirrosis.

Este es un cuadrito que lo que muestra es lo mismo. La infección aguda, un gran

porcentaje la resuelven. Un porcentaje pasa a la forma crónica, la hepatitis
crónica, que finalmente, cada vez menos, van pasando las cirrosis y al cáncer de
hígado (el hepatocarcinoma), y finalmente fallece la persona.
Se considera que el paciente que los seis meses no logró una resolución del cuadro
agudo, es lo que se llama (un mal llamado, más bien) “portador crónico”, que es
cuando tiene antígeno de superficie positivo en un tiempo mayor de los seis meses.
Existen 8 genotipos del virus de la hepatitis B, de distribución mundial. En nuestro
país, al igual que en el resto de América del Sur, el genotipo que predomina es el
genotipo F.
Las formas de transmisión del virus de la hepatitis B está vinculada a la forma
parenteral y a la forma sexual. La forma parenteral, en nuestro país, desde el año
1988 hay un control de las bancos de sangre, por lo cual es muy poco probable que
ésta sea una vía de transmisión, en caso de donaciones de sangre. Pero recordar
que, a nivel horizontal (es decir, en las transmisiones sanguíneas horizontales),
existen dos formas que siempre debemos investigar y tener presentes, que es la
forma nosocomial (como sucede, por ejemplo, cuando dentro de instituciones de
salud se comparten agujas, se comparten jeringas, o a veces en instrumentos que
uno no piensa, como la “lanceta” de la realización del hemoglucotest), y finalmente
transmisión intrafamiliar, cuando se comparten objetos corto-contusos, como
alicates, cepillos de dientes, y máquinas rasuradoras. No olvidarse, también, que
hay otra forma más oculta, como es por ejemplo cuando se colocan “piercings”, o
cuando se realiza acupuntura o tatuajes con elementos que no son los adecuados,
ni cumplen las normas de esterilización.

Se sabe que el riesgo de transmisión de virus de la hepatitis B es mucho mayor que

el de transmisión de virus de la hepatitis C o de HIV, a través del pinchazo con una
aguja.
Hay un grupo de pacientes, o de personas, mejor dicho, que deben ser evaluados
siempre, para descartar que no tengan hepatitis B, y nuestra paciente forma parte
de los grupos de riesgo para la misma.

El virus de la hepatitis B es un virus complejo, que tiene un genoma de tipo ADN,

que está rodeado una envoltura (virus envuelto), que expresa en su membrana los
antígenos en superficie. El organismo es capaz de producir anticuerpos contra esos
antígenos de superficie, y a su vez produce anticuerpos contras las proteínas de la
cápside, que son los anticuerpos del “core”. A su vez el virus es capaz de producir
antígenos de superficie sin ADN en su interior, que también se ven en la sangre.

El antígeno de tipo S (surface) va

contra las proteínas que están
incrustadas en la superficie de la
envoltura, que se relacionan con la
adherencia del virus a la célula. El
antígeno de tipo E (envelope) va
contra proteínas que se encuentran
inmediatamente por debajo de la
envoltura. El antígeno de tipo C va
contra proteínas que se encuentran
en el “core” viral, que son
proteínas que forman la cápside
proteica, que contiene el material
genético del virus.
Es así que tenemos el antígeno superficie (HBsAg), que es el que marca la
infección, y cuando se logra la curación, aparece el anticuerpo de superficie (HBsAc
o Ac Anti-HBs). El antígeno “core” (HBcAg) es el que nos va a marcar, con la
aparición del anticuerpo anti-”core” IgM en agudo, e IgG en crónico (HBcAc IgM y
HbcAc IgG, ó Ac antiHBc-IgM y Ac antiHBc-IgG, respectivamente). Y finalmente,
para valorar la replicación viral es que se solicita el antígeno “e” (HBeAg), cuando el
mismo negativo, ya aparece el anticuerpo (HBeAc o Ac antiHBe). Y podemos
detectar, también, y titular el ADN del virus de la hepatitis B, lo que nos da la carga
viral.

Entre toda esta gran cantidad de antígenos y anticuerpos, ¿cómo debemos

orientarnos y qué es lo que primero debemos pedir? Lo que se debe pedir,
como en forma de “screening”, no de detección, o cuando una sospecha una
hepatitis por esta causa, se debe pedir el “antígeno de superficie” (HBsAg) y el
anticuerpo “core” (HBcAc) total (tanto IgM como IgG). Si los dos son negativos, la
persona NO tiene una infección por el virus de la hepatitis B. Si los dos son
positivos, por el contrario, estamos frente a una infección por el virus de la hepatitis
B. Lo que debemos saber (o preguntarnos) es si esta infección es aguda o crónica.
Para ello lo que podemos realizar es ver si este anticuerpo “core” es de tipo IgM (en
cuyo caso la infección será aguda), o si este anticuerpo “core” es de tipo IgG (en
cuyo caso la infección será crónica). En ese momento, lo que debemos
preguntarnos es si el virus se está replicando o no, y recién en esos casos es que
pedimos el antígeno “e” (HBeAg), o el anticuerpo “e” (HBeAc), y además debemos
pedir la determinación de la carga viral (con el PCR titulando el ADN viral).
Si, por el contrario el paciente tiene un antígeno de superficie negativo, y un
anticuerpo “core” total positivo, uno piensa que ese paciente tuvo contacto con la
infección y que esa infección puede ya estar resuelta, y para confirmar eso, lo que
se pide es el anticuerpo de superficie (HBsAc), que debería ser positivo.
Con el virus de la hepatitis B sucede un tema, que uno no puede nunca decirle al
paciente, “usted está curado”, “usted ya resolvió la enfermedad”. ¿Por qué? Porque
estos pacientes, que tuvieron contacto con el virus, y que actualmente uno piensa
que es una infección pasada, como es la gran mayoría de los pacientes que sucede
esto, frente a una situación donde el paciente recibe un trasplante de un órgano
sólido, o de médula ósea, o que el paciente reciba tratamiento inmunosupresor por
un largo tiempo, este paciente puede llegar a tener una reactivación de su infección
por virus de la hepatitis B. Por eso es importante conocer el “estatus” del virus de la
hepatitis B, saber del paciente que frente alguna situación en particular, debe avisar
que lo tuvo, y debería, en estos casos, recibir un tratamiento antiviral, evitando la
reactivación del virus.

Habitualmente, en los cuadros clínicos agudos, el virus de hepatitis B se

presenta como nuestra paciente, con un cuadro de impregnación viral, con un
síndrome pigmentario y con síntomas abdominales. Pero debemos saber que, en
algunos pacientes, esta forma no es la característica, sino que se pueden presentar
formas anictéricas, o formas colestásicas, donde predominan las transaminasas,
pero también la gamma GT y la fosfatasa alcalina elevadas. En algún grupo de
pacientes podemos ver una “hepatitis fulminante”, y en otros pacientes se
pueden encontrar fenómenos inmunológicos, como por ejemplo los glomerulonefritis
o algún tipo de vasculitis.
Estas son gráficas, que lo que muestran son las serologías que encontramos, tanto
en el cuadro de hepatitis B aguda como en el cuadro de hepatitis B crónica, como
decíamos…

…y recordar que existe en nuestro país, y está incluido en el esquema de

vacunación desde el año 2008, la vacunación contra hepatitis B, y que es
fundamental. A medida que pasan los años, después que una persona se vacunó,
se sabe que va cayendo el título de anticuerpos protectores, y que cada tanto,
después de los 15 años, se plantea que las personas deberían chequear ese título
de anticuerpos, porque en caso de ser menor a 10 mUI/ml, deberían hacerse un
refuerzo de la vacunación, un “booster”, a los efectos de mejorar su estado
inmunitario.

Este es el esquema nacional de vacunación, donde está incluída la hepatitis B.

Recordar que también está incluida la hepatitis A, por lo tanto, uno tiene que pensar
que en unos años, la gran mayoría de los pacientes que veamos van a estar
inmunizados, y por lo tanto estos no serán agentes.
La segunda pregunta, después del análisis de la etiología, era preguntarnos cuál era
la gravedad de este cuadro de hepatitis.
Y aquí hay algunos conceptos que debemos saber. Se considera, como decíamos,
“hepatitis aguda” a este cuadro clínico y de laboratorio. Se considera que la
“hepatitis aguda” es “grave” cuando asocia un trastorno de la coagulación. Y
decimos que la hepatitis es “grave fulminante” o simplemente “hepatitis fulminante”,
cuando a este trastorno de la coagulación, se le agrega un componente encefálico.
Por suerte, el 70% de los cuadros, son cuadros agudos, y muy poquitos van a la
forma fulminante. Decíamos que el “punto criterio diagnóstico” para una hepatitis
aguda grave es la presencia de un transtorno en la coagulación, que está definido
como un aumento del INR, con valores mayores de 1,5, o una caída del TP (tiempo
de protrombina) por debajo del 50%. Y en cuanto a la forma “fulminante”, es que
esto se asocie, adicionalmente, cualquier grado de encefalopatía.

Por supuesto que la mortalidad va de la mano con la gravedad del cuadro. Y

mientras que en la hepatitis aguda la mortalidad prácticamente no existe, en la
forma fulminante es de hasta el 80 %.
Para demostrarles la cuantía de estos cuadros de hepatitis fulminante, este es un
estudio argentino, publicado hace unos años, que muestra que, sobre 204 pacientes
del mismo, trasplantados por hepatitis fulminante, la hepatitis B representó 30
casos ( 30 en 204 corresponde al 14,7%).

Este es un trabajo de España, que abarcó unos cuantos años y, sobre 267
pacientes trasplantados por hepatitis fulminante, y la hepatitis B representó 76
pacientes (76/267 corresponde al 28,5%).
Entonces, ¿qué efectos debemos considerar de esta enfermedad, o de esta forma
de presentación? Los trastornos coagulopáticos, dijimos que los vamos a definir
como un aumento del INR o caída del TP. Pero eso es la definición a los efectos
diagnósticos, pero en realidad los trastornos de la coagulación que se ven en estos
pacientes, son muy importantes, donde disminuyen varios factores de la
coagulación: todos los que están vinculados a la producción hepática. Hay también
una disminución de la AT III 17 y hay un trastorno plaquetario, que puede verse desde
una disminución del número de plaquetas hasta disfunción plaquetaria. E incluso se
plantea, si no podría haber un fenómeno de “coagulación intravascular diseminada”.
Pese a estos múltiples trastornos coagulopáticos, la incidencia de sangrado
espontáneo es realmente baja (Un 6% de hemorragia digestiva alta, HDA; y menos
del 1% de hemorragia cerebral).

En cuanto a los aspectos a considerar de encefalopatía, todos sabemos que hay

cuatro formas clínicas de presentación. Sin duda, si uno espera a que tengamos un
paciente que esté en coma, o que tenga elementos piramidales o extrapiramidales,
ya llegamos tarde. E incluso se dice que en el grado I de bradipsiquia y bradilalia18,
de alteración del ciclo sueño-vigilia y alteración del carácter, también estaríamos
llegando tarde, y que debemos estar atentos a lo que se consideran cambios
mínimos, llamados “encefalopatía hepática mínima”.

17
La antitrombina III ( AT III ) es una proteína que ayuda a controlar la coagulación de la sangre.
18
Bradipsiquia y bradilalia: Lentitud mental y en articulación de palabras, respectivamente.
Esta “encefalopatía hepática mínima” consiste en la presencia de alteraciones en
tests psicométricos, como son, por ejemplo, conexiones de números consecutivos, o
darle al paciente claves numéricas para que las escriba y las repita, o dibujar una
línea quebrada. Todos estos test, que se hacen, incluso, día a día, y más de una vez
al día, son los que permiten la detección precoz de la presencia de encefalopatía.
¿Qué pasa con los pacientes que tienen una “hepatitis fulminante”? Bueno esos
deben ser pacientes que deben ser conectados, inmediatamente, a un centro de
trasplantes, dado que se habla de que un porcentaje de ellos pueden sobrevivir
solos, sin ninguna medida, un porcentaje van a fallecer, y un porcentaje van a ser
trasplantados. Y habitualmente, de 100 es un tercio, un tercio, y un tercio.

¿Qué pasa con nuestra paciente? En nuestra paciente, si recordamos, tenía una
hepatitis aguda, que habíamos hecho el diagnóstico de una hepatitis a virus B, que
tenía un TP de 60 %, es decir por debajo del normal, y que por ese motivo, a los
efectos de tener control, ingresa a sala. Tiene una mejoría de los síntomas, una
mejoría del cuadro digestivo, de la sensación de artralgias, de adinamia y de
astenia. No presenta elementos clínicos de hemorragia, siempre, en todo
momento, se encuentra lúcida, y, obviamente, los elementos mayores neurológicos
no estaban presentes19.

Pero, a las 48 horas del ingreso, en la paraclínica de control, se aprecia una

caída del tiempo de protrombina al 40%. Por lo tanto, ya la podemos catalogar
como una “hepatitis aguda grave”. No tenía elementos clínicos de encefalopatía.

19
“Flapping”:La asterixis, o temblor de aleteo (“flapping”), se desencadena mejor con la extensión de
las manos abiertas y extendidas. Es el resultado de la pérdida aguda del tono muscular o la
contracción asociada con la extensión pasiva o activa de la mano/muñeca , muy probablemente
inducida por el acoplamiento patológico del tálamo y la corteza motora
Se insiste en el tratamiento, como hablamos hoy, de la dieta, del reposo, de evitar
tóxicos, y se contacta al grupo de trasplante hepático que, en nuestro país, es el
grupo del Hospital Militar; y se realiza un estricto control clínico y de laboratorio. La
paciente lentamente va mejorando el tiempo de protrombina, sin necesidad de
ningún tratamiento. Se discutió en el grupo si era necesario algún tratamiento
antiviral para el virus de la hepatitis B, y la decisión en esta paciente fue no
realizarlo. Los resultados son contradictorios, a veces, entre hacer tenofovir20.

En suma, vimos una paciente que se presentó con una hepatitis aguda, que se le
hace diagnóstico etiológico de virus de la hepatitis B, con una forma de presentación
grave, pero que tuvo una buena evolución.

Con esto les agradezco, estamos a las órdenes para cualquier duda o comentario.

20
Tenofovir: Fármaco antirretroviral, inhibidor de la transcriptasa inversa análogo del nucleótido
adenosina-5-monofosfato. Es activo frente al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1) y frente al
virus de la hepatitis B (VHB).