Hepatograma alterado

1 Hepatograma alterado

Hola, mi nombre es Marcela Benítez, soy especialista en clínica médica y

hepatología. Esta clase se titula “Hepatograma alterado: Un enfoque práctico de
consultorio”.
2 Objetivos

Los objetivos que nos plantearemos son: Clasificar de forma simple las
enfermedades del hígado según la clínica y el hepatograma. Aprender cómo
interpretar cada elemento del hepatograma y conocer su utilidad en las principales
enfermedades del hígado e identificar los patrones de injuria hepática,
estableciendo siempre un vínculo entre la clínica y lo bioquímico.
3 Lobulillo hepático

Recordemos la estructura funcional del hígado. Esta organizado en lóbulos

alrededor de las ramas terminales de la vena hepática que son las venas
centrolobulillares y entre los lobulillos se encuentran las tríadas portales. Cada
tríada consta de ramas, de un conducto biliar, una vena porta y una arteria hepática.
4 Hepatocitos y conductos biliares

Es importante recordar esto ya que, clasificando las enfermedades hepáticas, según

la localización del daño, si la patología afecta con predominio de inflamación en los
lobulillos, es decir, principalmente afectando a los hepatocitos, nos expresará una
enfermedad hepatocelular. Mientras que, si la noxa afecta dañando principalmente
a los conductos biliares, se manifestará en una enfermedad colestásica y sus
manifestaciones bioquímica y clínica serán diferentes.
5 Ejemplos

Aquí les dejo algunos ejemplos de algunas enfermedades hepatocelulares, por

ejemplo: hepatitis virales, autoinmunes, alcohólicas. Y ejemplos de enfermedades
colestásicas: colangitis biliar primaria y colangitis esclerosantes, entre otras.

6 Enfermedades hepatocelulares y enfermedades colestasicas

En las enfermedades hepatocelulares, una inflamación aguda, importante o crónica
sostenida, lleva a la necrosis de los hepatocitos, generando finalmente la fibrosis
que reemplaza la arquitectura hepática, se quedan sin hepatocitos. Mientras que las
enfermedades colestásicas, la inflamación ocurre alrededor de los conductos
biliares, llevando a su destrucción, objetivada por ductopenia cuando hacemos una
biopsia y a la fibrosis inicialmente alrededor de los conductos y finalmente
expandiéndose a todo el parenquimático. Se quedan sin conductos.

7 Cuadro clínico

El cuadro clínico de estas enfermedades es diferente. Por lo tanto, mientras que las
enfermedades hepatocelulares pueden ser asintomáticas, generar solo astenia o
ictericia por fallo de las funciones del hepatocito y en estudios por imágenes el
tamaño suele ser normal a chico del hígado. Las enfermedades colestásicas suelen
manifestarse con prurito, si ya hay ductopenia, habrá ictericia y el tamaño del
hígado suele estar aumentado por acumulación de bilis que no puede eliminarse.
8 Laboratorio

Con respecto a su expresión bioquímica, las enfermedades hepatocelulares habrá

elevación de transaminasas, principalmente. Colesterol normal y si la inflamación
fuera importante, la insuficiencia hepatocelular será precoz. Mientras que en las
enfermedades colestásicas habrá elevación de encimas canaliculares, fosfatasa
alcalina y gamma glutamil transpeptidasa, el colesterol suele aumentar por
alteración de su excreción y la insuficiencia hepatocelular es tardía cuando la
enfermedad está avanzada y compromete todo el lobulillo.
9 ¿En qué contexto se solicita un hepatograma?

Ahora bien, nosotros en el consultorio podemos solicitar un hepatograma en

diferentes situaciones. A un paciente sintomático, que tendrá un síndrome clínico y
bioquímico. O a un paciente asintomático como parte de algún plan de screening
por una alteración bioquímica que le motive consultar.
10 ¿Cómo se define al hepatograma?

Dentro de los llamados test de función hepática se incluyen varios parámetros

bioquímicos que podrán reflejar daño hepatocelular o colestásico, y algunos la
función de producción y excreción del hígado.

1.11 Componentes del hepatograma

En el hepatograma están incluidas las transaminasas TGO/TGP, las enzimas
canaliculares FAL y gamma GT y la bilirrubina total directa e indirecta. Las pruebas
de función hepática que pueden solicitarse son: tiempo de protrombina como
reflejo de la producción de factores de coagulación sintetizados por el hígado 1, 2, 5,
7 y 10. Albúmina y en casos necesarios también se podrá solicitar Factor V. En
primer lugar, hay que tener en cuenta que el rango de normalidad para cualquier
test de laboratorio se encuentra en el intervalo comprendido entre ±2 desviaciones
estándar en relación al valor medio obtenido a partir de una población sana de
similares características. Es decir, que hasta un 5% de la población sana a las que se
les solicitan pruebas de función hepática, presentan al menos 1 valor alterado. Por
otra parte, unos resultados normales no excluyen la existencia de patología
hepática. Dos ejemplos de ello son la hepatitis crónica por virus C en la que es
característica la existencia de un patrón fluctuante en los valores de las
transaminasas a lo largo del tiempo o bien en la cirrosis avanzada donde podemos
encontrar un hepatograma dentro de los valores normales.
12 Características de las transaminasas

En segundo lugar, los parámetros incluidos en dichos test no son órganos

específicos y pueden reflejar tanto patología hepática como a otros niveles. Por
ejemplo, podemos encontrar hiperbilirrubinemia aislada en casos de hemólisis.
Elevaciones de las fosfatasa alcalina sin otros parámetros hepáticos alterados, en
casos de patología ósea. O elevaciones de la TGP tras ejercicio físico, patología
muscular o hipotiroidismo. Y tener en cuenta que la TGO por su vida media más
corta será la que se modifique más rápido, reflejando la evolución en una
enfermedad aguda principalmente. El cociente o relación normal TGO/TGP es de 1,3.
13 Qué debemos tener en cuenta ante el incremento de las transaminasas

¿Qué debemos tener en cuenta ante un aumento del valor de las transaminasas?
Esto es lo que yo llamo “semiografiar” el hepatograma y estas 4 cosas son la clave
para una orientación diagnóstica. Primero, valor absoluto de las transaminasas.
Segundo, relación entre ambas, el cociente AST/ALT o TGO/TGP. El comportamiento
en el tiempo o la cinética de las enzimas y la relación con el resto de las
determinaciones del hepatograma.
14 La importancia del valor absoluto

Vamos a comenzar con el valor absoluto de las transaminasas, y tenemos que hacer
esta diferenciación. Si el valor absoluto es menor a 5 veces el valor normal, con
mayor probabilidad estaremos ante una enfermedad hepática crónica que
generalmente puede presentarse sin ictericia, asintomática, pero con algún estigma
de hepatopatía crónica, por ejemplo, Spiders, eritema palmar, ginecomastia. Por
ejemplo, algunos ejemplos son hepatitis B y hepatitis C, hemocromatosis y la
hepatopatía crónica por alcohol. Si el valor absoluto, en cambio, es mayor a 15
veces el valor normal, estaremos ante una injuria hepática aguda presentándose
habitualmente con ictericia y síntomas generales inespecíficos. Ejemplos son la
hepatitis A y la hepatitis E, virus no hepatotropos como citomegalovirus o Epstein
Barr y la hepatotoxicidad. Ahora bien, existen solo 3 patologías que pueden tener o
manifestarse de cualquiera de las dos formas de presentación, estas son la hepatitis
autoinmune, la hepatitis crónica a virus B y la enfermedad de Wilson.
15 Las cifras de ALT o AST

Las cifras de TGO y TGP no indican la severidad de la lesión hepática aguda y no

tienen un valor pronóstico. Podemos tener, por ejemplo, un paciente con
hepatopatía crónica y transaminasas normales o en el otro extremo un paciente
critico en terapia intensiva con bilirrubina en ascenso y coagulación cada vez peor,
pero quizá veremos que las transaminasas van mejorando por el sencillo hecho de
que el hígado ya necrosado no tiene más tejido viable que libere enzimas. ¿Entonces,
cuáles son los marcadores de severidad en enfermedad hepática? Primero, las
pruebas de coagulación reflejado por un tiempo de protrombina con una tasa
menor al 50% o más de 3 segundos o un RIN mayor a 1.5, un aumento de bilirrubina
total mayor a 15mg/dL o el desarrollo de encefalopatía hepática.
16 Las cifras de ALT o AST

Estos son conceptos importantísimos derivados, entonces si tenemos un paciente

con aumento de transaminasas más de 15 veces el valor normal, ictericia, síntomas
inespecíficos, ese es un paciente con una hepatitis aguda. Pero si además se agrega
una alteración de la coagulación que dijimos, estamos ante un paciente con
hepatitis aguda grave y si además se agrega en inicio encefalopatía hepática
estamos ante la presencia de una falla hepática fulminante y estos escenarios
plantean una diferente morbimortalidad y cuando la falla hepática es fulminante lo
primero que hay que hacer es derivar al paciente a un centro de trasplante porque
su mortalidad sin el mismo es de un 80%.
17 Durante una hepatitis aguda

Si durante una hepatitis aguda la prolongación del tiempo de protrombina se

acompaña de Factor V y Factor VIII normales, estamos ante la presencia de una
vitamina K baja. Pero si estamos con un Factor V bajo y Factor VIII elevado,
efectivamente es una reducción de la síntesis hepática. Ahora, si estamos con un
Factor V bajo y un Factor VIII también bajo, lo más probable es que estemos ante un
paciente crítico con reducción de la síntesis hepática asociada a consumo, como en
la coagulación intravascular diseminada, también manifestando con esquistocitos y
productos de derivación fibrinógeno elevados.
18 Relación o cociente AST/ALT

Dijimos que el segundo punto a tener en cuenta en un paciente con elevación de

transaminasas era su relación o cociente entre TGO/TGP o AST/ALT. Cuando el
cociente es mayor a 2 pero los valores absolutos son menores a 300 U/L lo más
probable es que estemos ante una hepatitis alcohólica, manifestándose quizá con
ictericia, fiebre y dolor en hipocondrio derecho, signos de hipertensión portal y
leucocitosis con neutrofilia. Valores más elevados tienen que hacernos pensar en
otro diagnóstico como puede ser hepatotoxicidad. Pero si el cociente AST/ALT es
mayor a 2 y los valores absolutos de las transaminasas son superiores a 40 veces el
valor normal, lo más probable es que estemos ante estos 2 escenarios, cualquiera
de ellos o hepatitis isquémica o intoxicación por paracetamol, manifestándose
quizás con ictericia mínima o ausente y los antecedentes clínicos. ¿Por qué? Porque
la lesión por estos dos mecanismos predomina en zona 3 del lobulillo, o sea, cerca
de la vena centrolobulillar, que es rica en mitocondrias y valores de los más altos
son los que se ven en esas patologías de las transaminasas, pero limitados en el
tiempo.
19 Relación o cociente AST/ALT

Si el cociente entre TGO/TGP es menor a 1 y los valores absolutos son mayores a 15

veces el valor normal, lo más probable es que estemos ante una hepatitis viral,
manifestándose por ictericia, síntomas inespecíficos como astenia, artralgias. Ahora
bien, las formas severas de hepatitis virales pueden tener AST mayor que ALT, en
cuyo caso el cociente estaría entre 1 y 2, eso reflejaría necrosis. Y este daño, esta
elevación de transaminasas suele persistir en el tiempo, por semanas. Mientras que,
si el cociente es entre 1 y 2 y los valores absolutos son menos de 5 veces el valor
normal, lo más probable es que estemos ante un paciente con hepatopatía crónica,
fibrosis o cirrosis, que clínicamente sea evidenciada por estigmas de hepatopatía,
signos de hipertensión portal y puede haber deterioro de la síntesis hepática. El
predominio de AST se lo utiliza como, en estos casos, un marcador de fibrosis, suele
ser mayor que TGP. Por ejemplo, los casos de hepatitis crónica virus C y en la
esteatohepatitis no alcohólica.
20 El comportamiento de la ALT y la AST en función del tiempo

El tercer punto a tener en cuenta es el comportamiento de las transaminasas en

función del tiempo. Esto va a depender de la duración de la injuria, de la etiología de
la lesión. Diferente va a ser en una hepatitis isquémica, en una tóxica, en una
inmunológica, en una viral, y de la vida media de las transaminasas, las TGO tienen
una vida media aproximada de 17hs. Es decir, en una injuria aguda suele ser la
primera que aumenta y cuando se resuelve suele ser la primera que empieza a
mejorar. Mientras que la TGP o ALT tiene una vida media de 47hs aproximadamente.
21 Curva enzimática en la hepatitis viral aguda de curso autolimitado

Aquí tenemos la curva enzimática en la hepatitis viral aguda de curso autolimitado.

Vemos que en las primeras 2 semanas se elevan las transaminasas hasta llegar a su
máximo valor, manifestándose quizás con síntomas inespecíficos y/o ictericia. Y
alrededor de la 2da o 3ra semana empieza a disminuir cuando el curso se
autolimita, principalmente la TGO es la que desciende primero y luego la TGP.
22 La curva enzimáica es típica (diagnóstica) en la hepatitis isquémica

La curva enzimática es típica y digamos diagnóstica en la hepatitis isquémica.

Primero ocurre un episodio de hipotensión arterial o infarto o shock, previo al inicio
de la elevación de las transaminasas, que ocurre entre las 24 y primeras 48hs de
este episodio. Y vemos que a las 72hs comienza a disminuir el valor de las enzimas
que alcanzan cifras muy elevadas. A veces el episodio de hipotensión arterial no
siempre es claro, pero la mayor parte de las veces si. Inicialmente puede haber poco
aumento de bilirrubina y la bilirrubina elevarse después del máximo valor de las
transaminasas. Más tardíamente suele acompañarse de aumento de LDH,
hiperglucemia e insuficiencia renal y en los casos graves puede ser fulminante si no
se reestablece la hemodinamia del paciente.
23 Un error frecuente: “no pensar en obstrucción biliar”

Un error frecuente ante un paciente con elevación de transaminasas, es no pensar

en una posible obstrucción biliar como causa de la misma. En estos pacientes
recordar que clínicamente hay dolor en hipocondrio derecho. Inicialmente puede
haber poco aumento de bilirrubina, fosfatasa alcalina y gamma glutamil
transpeptidasa, y marcada elevación de transaminasas, en un rango similar a la
hepatitis aguda y a los pocos días descienden estas transaminasas y se elevan
mucho más predominando las enzimas canaliculares, por lo tanto… todo paciente
con alteración del hepatograma, aunque predominen las transaminasas, debe
realizarse una ecografía abdominal con Doppler, ya que en hepatología, la ecografía
forma parte de la exploración inicial junto con la clínica y el laboratorio de rutina.

24 Relación del incremento de ALT/AST con el resto del hepatograma

Cuando tenemos en el consultorio un paciente con transaminasas elevadas y el

resto del hepatograma normal, bajo un contexto clínico adecuado y principalmente
ante un predominio de TGO, debemos pensar en origen extra hepático. Por ejemplo,
miopatías congénitas o adquiridas, como la polimiositis. Ejercicio extremo, anemia
hemolítica, leucocitosis con neutrofilia, hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal o
enfermedad celíaca.
25 Daño hepatocelular puro / patente bioquímica de necrosis

¿Cuándo hay daño hepatocelular puro? Es decir, una patente bioquímica de necrosis.
Cuando predominan las transaminasas ALT o AST más de 10 veces el valor normal
lo harán en las enfermedades agudas o crónicas reactivadas. Y menos de 5 veces el
valor normal en las hepatopatías crónicas. En este contexto, la fosfatasa alcalina y la
gamma glutamil transpeptidasa serán normales o elevadas, pero menos de 3 veces
el valor normal. La bilirrubina puede o no estar elevada y puede comprometer la
función hepática reflejadas por un tiempo de protrombina aumentado y la
albúmina baja.
26 Los componentes del hepatograma

Ahora, ya hablamos de las enzimas, pasemos a la hiperbilirrubinemia aislada.

27 Hiperbilirrubinemia indirecta aislada

Recordemos que el hígado puede remover de la circulación 2 veces la producción

diaria de bilirrubina indirecta. Pero cuando esto es superado se produce la
hiperbilirrubinemia indirecta aislada. Que puede ser por un aumento en la
producción como, por ejemplo, principalmente una hemólisis eritrocitaria que hay
que sospechar cuando el paciente concomitantemente desarrolla anemia. O por
disminución de su Clearance debido a una alteración en la conjugación, cosa que se
ve en la enfermedad de Gilbert o un defecto en la captación que se ve muy a
menudo en la cirrosis.

28 Bilirrubinostasis

Ahora bien, hay situaciones donde veremos una marcada elevación de la bilirrubina
a predominio directa, pero con transaminasas casi normales, aunque estas
situaciones no las vemos en el consultorio habitualmente, sino en la guardia o en
unidades de terapia intensiva. Un paciente en sepsis, un paciente con congestión
hepática, en un paciente que tiene un contexto de insuficiencia cardíaca crónica o
un paciente con una hepatitis alcohólica que tiene muy característicamente una
elevación de la bilirrubina de predominio directa con transaminasas que no superan
los 300 U/L. Los valores más elevados de bilirrubina se ven en combinación de
hemólisis, insuficiencia hepática e insuficiencia renal.
29 Las definiciones de colestasis

Estas son las definiciones de colestasis. En la colestasis ocurre una disminución del
flujo biliar, el criterio excluyente es que tiene que haber aumento de enzimas
canaliculares, la fosfatasa alcalina y la gamma glutamil transpeptidasa, no hay
colestasis si no están elevadas estas enzimas. Si la gamma glutamil transpeptidasa
esta elevada y fosfatasa alcalina está normal no es colestasis. Si la bilirrubina está
aumentada pero las enzimas canaliculares están normales, no es colestasis. Puede
manifestarse o no con prurito y si hacemos una biopsia en un paciente con
colestasis, encontraremos probablemente trombos biliares en la biopsia.
30 La colestasis no es sinónimo de ictericia

Por lo tanto, vamos a este concepto. La colestasis no es sinónimo de ictericia. Puede

haber ictericia sin colestasis, y colestasis sin ictericia, como ocurre en la mayoría de
las colestasis crónicas. La ictericia es más frecuente en las colestasis agudas, como
ocurre en las enfermedades litiásicas de la vida biliar extrínseca y en las colestasis
severas como por ejemplo ductopenia.
31 Presentación clínica

Con respecto a la clínica de un paciente que desarrolla colestasis, podemos tener

diferentes escenarios. Puede ser dramática en el contexto de un paciente que
desarrolla una colestasis con ictericia como un debut de una presentación clínica de
su cirrosis o un colangiocarcinoma, por ejemplo. Puede ser aguda en el contexto de
una colangitis aguda, acompañándose del resto de síntomas de la colangitis aguda:
dolor abdominal, fiebre. Puede ser insidiosa, desarrollándose con astenia y prurito.
O puede ser incidental como suele ocurrir a veces en el consultorio de un clínico o
un hepatólogo o gastroenterólogo con elevación asintomática de la fosfatasa
alcalina pedida en el contexto de una rutina bioquímica.
32 El uso combinado de la FAL y GGT

Repasemos y ejemplifiquemos qué debemos interpretar ante estas diversas

situaciones. Cuando hay FAL aumentada, con gamma GT normal, pensemos
primero en un origen óseo o intestinal. Por ejemplo, una colestasis gravídica,
colestasis por estrógenos, colestasis recurrente benigna y la intrahepática familiar
progresiva. Cuando tenemos una fosfatasa alcalina elevada con gamma glutamil
transpeptidasa elevada, estamos ante una colestasis. El algoritmo lo vamos a
aprender en la próxima diapositiva, pero cuando estamos con una fosfatasa alcalina
normal con gamma glutamil transpeptidasa únicamente aumentada, esa gamma GT
puede ser de origen extrahepático o por inducción enzimática. Muy frecuentemente
encontramos estas situaciones en consultorio cuando tenemos pacientes que
toman más de 2 fármacos por día, hay muchos fármacos que pueden provocar esta
situación última.
33 Paciente con colestasis

Esto es lo que debemos hacer cuando tenemos un paciente con colestasis. Primero
debemos solicitarle una ecografía abdominal, dependiendo de los hallazgos,
seguiremos los estudios pertinentes. Si la ecografía abdominal presenta algún
hallazgo patológico, es decir resulta positiva, por ejemplo, patología biliar litiásica,
tumores malignos compresivos, como cáncer de páncreas o colangiocarcinoma,
cirrosis, seguiremos pidiendo los estudios adecuados. Pero si la ecografía
abdominal resulta negativa, es decir normal, sin hallazgos patológicos, estamos ante
el escenario de un paciente con colestasis intrahepática, por lo tanto, en esta
situación debemos solicitar análisis desde lo bioquímico principalmente si estamos
ante una paciente de sexo femenino, debemos solicitarle anticuerpos
antimitocondriales, que si resultan positivos hacemos el diagnóstico de colangitis
biliar primaria y luego la biopsiamos para el estadio. Y también solicitarle auto
anticuerpos que serían el FAN (anticuerpo antinuclear), antiM2, IgM total y el pANCA,
que nos brindarían más información sobre estas diversas enfermedades que luego
confirmaremos con biopsia hepática que son: La colangitis esclerosante primaria de
pequeños conductos, la colangitis biliar primaria AMA negativo, situación que puede
ocurrir en menos del 10% de las colangitis biliar primaria. Enfermedades
ductopénicas, más raras. Granulomatosis o enfermedades infiltrativas.
34 Colestasis por drogas

Y, por último, la colestasis por drogas, no debo dejar de mencionarla, ya que es una
causa digamos la más frecuente de elevación de fosfatasa alcalina en pacientes con
injuria hepática aguda. Es decir, cuando pacientes tienen fosfatasa alcalina elevada
y además tienen transaminasas elevadas, la principal causa son la medicación. Acá
les dejo un cuadrito que menciona, de acuerdo al cociente ALT-fosfatasa alcalina,
que debemos interpretar: si el cociente es menor a 2, la patente enzimática será
predominio colestásica. Si es mayor a 5, el patrón será más bien hepatocelular, pero
si el cociente está entre 2 y 5 es mixta. Por ejemplo, la droga que más comúnmente
está reportada como causa de ductopenia y cirrosis si no se suspende y no se
diagnostica a tiempo es la clorpromazina, entre otras.

35 Fin del módulo

Muchas gracias por su atención.