Hepatitis A

Dr. Luis Azpurua. Director Médico. luis.azpurua@digisalud.org

Introducción
Tenemos una epidemia no declarada de Hepatitis A en la región capital de Venezuela 1. No
tenemos cifras oficiales de lo que está ocurriendo, pero reportes de especialistas en la materia
informan que en los primeros nueve meses de 2018 se han incrementado hasta 4 veces el número
de pacientes con la enfermedad2. La hepatitis A es una enfermedad típica de ambientes
insalubres, o con sistemas de agua no seguros. La falta de agua y las condiciones sanitarias
inseguras son el fermento propicio para generación y diseminación de la enfermedad.

Este documento está dirigido a los médicos que laboran en servicios de atención primaria que es el
primer frente de encuentro de la enfermedad, y su objetivo es brindar una actualización rápida del
tema.

El Virus 3
La Hepatitis A es un virus RNA perteneciente a la familia Picornaviridae género Hepatovirus. La
partícula viral tiene un diámetro de 27 nanómetros, con una sola cadena de RNA de 7.5 kb de
longitud. Presenta un solo determinante, el antígeno hepatitis A en su superficie. Produce una
enfermedad sistémica cuya manifestación clínica es una necrosis hepática, con elevación de
transaminasas.

Virus de la Hepatitis A
https://www.davidwolfe.com/hepatitis-a/
El virus entra al sistema gastrointestinal a través de absorción de los alimentos contaminados,
llegando al hígado a través del sistema porta, donde se aloja en los hepatocitos. Allí las partículas
virales se replican, ensamblan y son excretadas a través de la bilis nuevamente hacia el intestino
delgado. Parte de las partículas virales son reabsorbidas a través de la circulación enterohepática,
y el resto son expulsadas a través las heces. Morbilidad en Venezuela: año 2016: 9,5 / 100.000
hab1.

Mecanismo de Transmisión2 4:
El virus se transmite a través de la ingestión de comidas crudas contaminadas, o por contacto
directo de persona a persona. El virus es diseminado a través de las heces del paciente enfermo, y
es transportado a través de las manos con mala higiene, o contacto de los alimentos con materia
fecal. Si hay una mala higiene de manos y se manipula alimentos o agua, o hay una mala
disposición de excretas, el virus es diseminado a las demás personas.

De acuerdo a niveles de salubridad de la población, se han descrito 3 patrones geográficos de

distribución de la enfermedad: países de altos niveles de infección: debido a las pobres
condiciones de salubridad, más del 90% de los niños han tenido contacto con el virus, y por ende
inmunidad. Los países con tasas intermedias de infección son los que están en plena transición
económica. Al mejorar las condiciones de salubridad los niños pueden llegar a la fase de adultez
sin haber tenido contacto con el virus. Esto puede presentar un problema potencial al tener
adultos susceptibles, en los cuales de deteriorarse las condiciones de salubridad, pueden ocurrir
brotes de la enfermedad. En países desarrollados, en donde las condiciones de higiene son
adecuadas, el nivel de enfermedad es bajo. Los brotes ocurren habitualmente en adolescentes y
adultos jóvenes quien pueden traer el virus de áreas endémicas (importarlo), por hábitos
homosexuales, o por uso de drogas inyectadas.

Venezuela se comportaba como un país con nivel intermedio de enfermedad. La crisis económica
que estamos viviendo ha deteriorado las condiciones de higiene, y actualmente nos estamos
comportando como un país de alto nivel de infección. De seguir estas condiciones, más del 90% de
nuestros niños tendrán contacto con el virus.

Persistencia del Virus 5

El virus, como parte de su mecanismo de supervivencia, puede persistir en diferentes ambientes
por períodos de tiempos que puede variar desde horas hasta meses. En manos de individuos
infectados con mala higiene, puede durar varias horas diseminándolos en alimentos o superficies
que manipule. En vegetales frescos puede durar varios días; y se ha demostrado que en fresas
congeladas puede durar varios meses. En superficies puede durar varios meses, dependiendo de la
temperatura y humedad del ambiente, y puede resistir la disecación. Un punto importante a
tomar en cuenta es que el virus es completamente inactivado con el hervor del agua por más de 5
minutos de duración.
La Enfermedad. 67
La enfermedad se adquiere principalmente por la ingestión de alimentos y agua contaminada con
la partícula viral. Se puede dividir en varias etapas, Ver gráfico N°1:

Fase preclínica: es el período de incubación o el tiempo comprendido entre la exposición del

individuo al virus y el inicio de las manifestaciones clínicas. Tiene un tiempo promedio de 20 a 30
días (un mes), con un rango de 15 a 50 días. De importancia, es que la persona infectada comienza
a diseminar el virus 1 ó 2 semanas antes del final de este período. Quiere decir que la persona sin
saber que está enferma, ya está diseminando el virus a través de las heces.

Fase prodrómica: es inespecífica. Típicamente comienza como una virosis: malestar general,
mialgias artralgias, debilidad, malestar abdominal, náuseas, vómitos y fiebre de bajo grado. Puede
tener síntomas catarrales tal como rinorrea, tos, cefalea y odinofagia. También En ocasiones
puede presentar diarrea y rash. Esta sintomatología va disminuyendo progresivamente antes de
entrar a la fase ictérica.

Fase Ictérica: empieza cerca de los 10 días posterior al inicio de la fase prodrómica. La coluria
habitualmente precede a la ictericia. En niños menores de 6 años, la enfermedad puede ser
asintomática hasta en un 70% de los casos, mientras que en adultos hasta el 70% de los casos son
con clínica florida de fiebre, malestar, ictericia y coluria. La fase clínica (prodrómica e ictérica)
puede durar hasta 6 semanas, y la excreción del virus por heces persiste durante ese tiempo.

La recuperación de la mayoría de los casos ocurre a las 8 semanas de iniciar la enfermedad,

dejando inmunidad para el resto de la vida. No están descritos casos de hepatitis A crónica.

Diagnóstico: 2,5,6
Se hace a través de pruebas de laboratorio. El diagnóstico definitivo se realiza al tener la IgM para
Hepatitis A, la cual se torna positiva durante la fase preclínica, tal como se observa en la gráfica N°.
1. También se realizan pruebas de transaminasas, bilirrubina y fosfatasas alcalinas. En casos no
complicados, La bilirrubina puede elevarse presentando un pico de 7 mg/dl; las transaminasas
pueden llegar a rangos de 1.700 IU/l (AST) a 1.900 IU/l (ALT) y la fosfatasa alcalina sobre los 300
IU/l. Las transaminasas (ALT) que es el marcador de la hepatitis, comienzan a elevarse en la
segunda semana del período de incubación antes de presentar las manifestaciones clínicas.
 Gráfica N° 1 Ciclo de enfermedad y respuesta inmune, Hepatitis A.

https://www.medscape.com/viewarticle/765040_3

A los 2 meses del inicio de la enfermedad el 60% de los pacientes presentan estudios de
transaminasas y bilirrubina normales, incrementándose a cerca del 100% a los 6 meses de
evolución.

Prueba de PCR VHA RNA: es extremadamente sensible para el diagnóstico, pero no se usa de
rutina por su costo. Este tipo de prueba es funcional en casos especiales o cuando se quiere
conocer la etiología dela enfermedad de manera temprana como en caso de brotes en
poblaciones. Con las presencia de la IgM contra VHA se realiza el diagnóstico de manera segura a
nivel individual.

Tratamiento:
Las mayoría de las hepatitis se manejan de manera ambulatoria, y el tratamiento es sintomático y
de soporte: dieta protectora hepática, baja en grasas, hidratación en caso de estar deshidratado, y
reposo en casa. Hay que evitar el uso de medicamento que se metabolicen en el hígado.
Raíz de onoto: 8
El onoto (Bixa orellana) es una planta oriunda de América la cual es usada como remedio natural
para múltiples enfermedades. Su raíz es utilizada para tratar la hepatitis por la población. Sin
embargo, no hay evidencia de que su uso mejore la evolución de la enfermedad. Se revisa la
literatura buscando evidencia en relación al beneficio de la raíz de onoto en el tratamiento de la
hepatitis A. Lo encontrado, que es de baja evidencia (no se le puede asignar un grado), refiere que
produce daño hepatocelular con colestasis centro lobulillar, fibrosis, y pérdida de la arquitectura
lobulillar. Por lo anterior, es plausible contraindicar su uso hasta tener mejores estudios, y sacar
conclusiones fidedignas.

Complicaciones 2,5
Recaída o relapso: es cuando se observa una nueva elevación de las transaminasas 4 -7 semanas
posterior a presentar la enfermedad. Se presentan en un 1,5 a un 6% de los pacientes con
Hepatitis A. Es difícil de distinguir de otra enfermedad, al menos que se piense y se realice
nuevamente las pruebas diagnósticas. La presencia del virus en heces es la mejor asociación
causal.

Colestasis: se han descrito casos de hepatitis A que se presentan con clínica de obstrucción biliar.
Presentan ictericia con, bilirrubina mayor a 10 mg/dl, prurito severo, fatiga, heces blandas e
hipocólicas acompañada de colestasis. El curso clínico puede durar hasta 12 semanas posterior a
su inicio, presentando resolución total de los casos.

Hepatitis A Fulminante: Afortunadamente es un evento raro dentro del curso de la enfermedad.

Se observa en un rango de entre 0,015 y 0,5% de los casos. Se cree que la insuficiencia hepática es
el resultado de una excesiva respuesta inmune por parte del huésped.

Finalmente, se pueden presentar complicaciones extrahepáticas tales como anemia hemolítica

autoinmune, colecistitis acalculosa, e insuficiencia renal aguda de origen pre-renal, la cual tienen
que ser tratadas en un centro hospitalario.

La mortalidad por Hepatitis A es menor del 1,5% de los casos hospitalizados.

Prevención: de la enfermedad
Como se ha relatado, la enfermedad emerge cuando existe de poca higiene, tal como falta de
agua, manipulación inadecuada de alimentos, y falla de disponibilidad de excretas.

El Lavado de manos con agua y jabón es quizás la medida preventiva más importante que se pueda
realizar para evitar la transmisión de la enfermedad. De manera rutinaria, hay que lavarse las
manos después de ir al baño, previa manipulación de alimentos, y cuando se llega a casa de estar
en la calle. Las manos son los mejores vehículos para el transporte de gérmenes. Cuando nos
lavamos las manos, cortamos ese ciclo de transporte de gérmenes de un lugar a otro. La
Organización Mundial de la Salud lanzó en el 2010 un programa de lavados de manos a nivel de
centros hospitalarios que bien puede adaptarse para el uso de personas de la comunidad como
medida preventiva para para la prevención de esta enfermedad 9 10. En el anexo 1 se presenta el
poster que puede ser utilizado como infografía a ser distribuida.

Hervir el agua que vamos a tomar o utilizar en la preparación de los alimentos. Como descrito
anteriormente, el virus de la hepatitis A es neutralizado cuando hierve el agua. Manteniendo un
hervor de 5 minutos, (desde que comienza a salir burbujas), garantizamos que el agua que vamos
a utilizar está libre del virus.

Lavado de vegetales: es importante que los vegetales crudos sean lavados con agua previamente
hervida. Realizando una buena higiene de manos previa manipulación de alimentos, y lavando
adecuadamente los mismos, minimizamos el riesgo de contraer la enfermedad.

Evitar comer alimentos crudos. Se han asociado brotes de hepatitis A con el consumo de alimentos
crudos tales como ostras, pescado, mariscos o carnes crudas, y ensaladas no cocidas. Si esos
alimentos no han sido preparados cumpliendo la normativa de higiene alimentaria, el riesgo de
infección se incrementa de manera potencial. En momentos en donde hay epidemia de hepatitis A
no se recomienda ingerir este tipo de alimentos.

Vacunación: 5,11 En 1995 se aprueba en EEUU la vacuna de hepatitis A. Son preparadas con cepas
de VHA atenuados en el laboratorio. El esquema de vacunación son 2 dosis con 6 meses de
separación entre dosis tanto en adultos como en niños. En niños el esquema de vacunación
recomendado es entre el primer y el segundo año de vida. La efectividad de la vacuna es
reportada en un 99,8% de seroconversión después de 2 dosis, y la respuesta inducida de
anticuerpos es superior a los 20 años.
 Anexo 1. Poster de la OMS del Lavado de Manos

https://www.who.int/gpsc/information_centre/gpsc_lavarse_manos_poster_es.pdf?ua=1
Bibliografía

1
http://efectococuyo.com/principales/en-seis-meses-han-fallecido-dos-personas-con-hepatitis-a-en-
caracas/

2
Acción Solidaria. Noviembre 12 2018. Especialistas alertan sobre incremento de hepatitis A en Venezuela.
[internet] http://www.accionsolidaria.info/website/especialistas-alertan-sobre-incremento-de-hepatitis-a-
en-venezuela/
3
Sook-Hyang j, Hyo-Suk L. Hepatitis A: Clinical Manifestations and Management. Intervirology 2010;53:15–
19. DOI: 10.1159/000252779

4
World Health Organization. Hepatitis A. [internet]. September 2018. Disponible en
http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-a

5
Cook, N., Bertrand, I., Gantzer, C. et al. Persistence of Hepatitis A Virus in Fresh Produce and Production
Environments, and the Effect of Disinfection Procedures: A Review Food Environ Virol (2018) 10: 253.
https://doi.org/10.1007/s12560-018-9349-1

6
Cuthbert, J. Hepatitis A: Old and New. Clinical Microbiology Reviews, [Internet] 2001 Jan. p. 38–58. DOI:
10.1128/CMR.14.1.38–58.2001. Disponible en https://cmr.asm.org/content/cmr/14/1/38.full.pdf

7
Salete de Paula V. Laboratory Diagnosis of Hepatitis A. Future Virology [Internet] 2012;7(5):461-472. ISSN:
1746-0794,1746-0808. Disponible en : https://www.medscape.com/viewarticle/765040_3.
8
Ramírez Sánchez M, Arellano Parra M, Schotborgh Partida Z. Intoxicación Herbácea en Niños. Aspectos
Básicos. Revista Venezolana de Salud Pública. 2013; 1(2): 61-68.
9
Organización Mundial de la Salud. Salve Vidas: Límpiese las manos. [Internet] 2018 Mayo 5. Disponible en:
https://www.who.int/gpsc/5may/es/
10
Organización Mundial de la Salud. Poster ¿Cómo Lavarse las Manos? Disponible en:
https://www.who.int/gpsc/information_centre/gpsc_lavarse_manos_poster_es.pdf?ua=1
11
Center of Disease control and Prevention. [Internet]. Hepatitis A Vaccine Information Statements. 2016
July 20. Disponible en: https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis/vis-statements/hep-a.html