Tema 4: Afasias y Apraxias.

El lenguaje es el proceso con mayor repercusión social. Las afasias y las apraxias son
procesos diferentes pero próximos en el cerebro. Van a ser más o menos graves dependiendo
de la extensión.

A. AFASIAS
1. Asimetrías hemisféricas
Existen diferencias estructurales (núcleos, fibras…) pero lo importante es el significado que
tiene que una parte del cerebro está más desarrollada que otra. En la mayoría de procesos
intervienen los dos hemisferios pero hay funciones más lateralizadas, aunque estas son una
minoría. Lo normal es que AMBOS hemisferios se coordinen.

En cuanto al lenguaje y otras habilidades, como las visoespaciales, existen ASIMETRÍAS

HEMISFÉRICAS. Es decir; existen habilidades más predominantes en un hemisferio que en
otro, y esta predominancia o lateralidad hace que la parte del hemisferio a la que se asocia la
función tenga mayor tamaño que en el otro hemisferio.

Se sabe que el hemisferio izquierdo es predominante para el LENGUAJE (es genial para la
comunicación, dominante en la mayoría de nosotros ), mientras que el hemisferio derecho es

predominante para la MEMORIA VISCEROESPACIAL. Las estructuras del hemisferio izquierdo

que tienen que ver o que están asociadas con el lenguaje son más grandes que en el derecho,
y lo mismo ocurre en el hemisferio derecho en relación a las habilidades visceoespaciales.

La MAYORÍA DE LAS FUNCIONES, no obstante, las realizan ambos hemisferios. De este

modo, se observa cómo el HEMISFERIO DERECHO se encarga también de la carga emocional
del lenguaje, de los dobles sentidos, el sentido del humor (hacer chistes y entenderlos) y la

prosodia (melodía, entonación) implicados en el lenguaje. Tras una lesión del hemisferio derecho,
todo esto se verá afectado.
 El hecho de que en la mayoría de personas haya mayor lateralidad izquierda en el lenguaje,
no implica que a la hora de evaluar el lenguaje a un nivel neuroanatómico, haya que evaluar
únicamente el hemisferio izquierdo. En dicha EVALUACIÓN, se deben observar ambos
hemisferios, dado que no todas las personas son iguales (aunque exista un patrón normativo
al que se ciña la mayoría), y existen personas con trastornos del neurodesarrollo que quizás
han desarrollado lateralización de ciertas funciones en hemisferios distintos a los esperados.

1.2. Plano temporal

Es la asimetría más importante en el LENGUAJE, la estructura que predomina en tamaño/es
más grande en el hemisferio izquierdo es el PLANO TEMPORAL; en concreto, la parte de la
zona temporal que se encuentra detrás de la ínsula y se separa por la cisura de Silvio (como se

ve en la siguiente imagen).

Además del plano temporal, la cisura de Silvio, el área de Broca y el área de Wernicke
también son más grandes en el hemisferio donde se encuentra LATERALIZADO el LENGUAJE.

En un cerebro normal, por fuera de la ínsula; en la corteza, está el área de Wernicke. Estas
indagaciones nos hacen saber que, según el hemisferio donde sea más grande este plano
temporal, será este hemisferio el principal responsable de la función del lenguaje. El hecho de
que, por norma, el lenguaje se halle en el hemisferio izquierdo, no significa que se encuentre
siempre en éste. Puede aparecer en el derecho, si el plano temporal es más grande en este
hemisferio.
 Como se puede observar en la imagen inferior, en personas donde el lenguaje predomina en el
hemisferio izquierdo, el plano temporal va a ser más grande que en el hemisferio derecho. Lo mismo
ocurre con la función auditiva (que tradicionalmente se ha atribuido al giro de Heschl); que al predominar

más en el hemisferio derecho, se puede observar cómo es más grande la estructura en dicho giro.

Establecer que la lateralidad en uno de los dos hemisferios (mayor tamaño de una estructura
en uno de los hemisferios) se ASOCIA al predominio conductual del lado (ser zurdo o diestro)

contrario al hemisferio; es un ERROR. La lateralización es INDEPENDIENTE de ser zurdo o diestro. El

lenguaje va por otra parte.

− La lateralidad izquierda conlleva un predominio de las habilidades derechas del cuerpo, y

viceversa.
− Un 65% de personas zurdas tienen lateralidad IZQUIERDA. En cuanto a los diestros
la mayoría presentan lateralidad IZQUIERD.
− Un 24% de personas ambidiestras, existe IGUALDAD en la lateralidad de ambos
hemisferios.
− Un 11% de personas diestras, que la lateralidad se encuentra en el hemisferio
DERECHO.

Las CAUSAS de la lateralidad se desconocen. Se suele decir que la causa es evolutiva, pero
no se sabe el por qué. No obstante, sí se ha observado que en NIÑOS que nacen con un
cerebro que tiene déficits en algunas estructuras, su cerebro se adapta y moldea para paliar
los déficits que ha ocasionado dicha pérdida. Aunque vengamos preparados biológicamente
para una lateralización concreta, si tienes un problema en un hemisferio el otro hemisferio es
capaz de compensar la parte del lenguaje que se está perdiendo con la lesión(otras funciones,
en consecuencia, se verán alteradas). Esto en ADULTOS no ocurre, porque los niños (a
diferencia de los adultos) se encuentran en desarrollo.

El fenómeno de LATERALIDAD puede ser BILATERAL en algunas áreas, en el caso de algunas

personas, como de las ambidiestras. El pronóstico de una persona bilateralizada que ha sufrido
lesión en alguno de los dos hemisferios, es mejor que el pronóstico de las personas
MONOLATERALIZADAS que sufren la lesión en el hemisferio donde predomina determinada
actividad.

• Se ha hecho imprescindible descubrir en qué zona tiene una persona lateralizada

una habilidad antes de proceder a una CIRUGÍA, como puede ser la extracción de
un tumor del cerebro. Se deben hacer pruebas previas a dicha extracción, para ver
dónde están dichas habilidades, para no producir afasias ni apraxias en los
pacientes.
• La lateralización se observa desde la ETAPA FETAL.

2. Concepto de afasia
—AFASIA. Trastorno del lenguaje oral ocasionado por una lesión cerebral en una persona
que previamente lo tenía bien adquirido

• Su CAUSA MÁS FRECUENTE es el ictus, principalmente provocado por lesiones en el

territorio de la arteria cerebral medial (ACM) izquierda, que irriga las áreas del
lenguaje. OTRAS CAUSAS de afasia pueden ser el daño cerebral traumático, un
tumor cerebral, una resección quirúrgica o una infección.
• Normalmente la persona que presenta este trastorno es una PERSONA ADULTA que tenía
un lenguaje muy bueno. Se produce una patología y a partir de allí pierde el lenguaje.

—DISFASIA. Trastorno en el desarrollo del lenguaje oral. NIÑOS que no han aprendido a
hablar, nunca han tenido la oportunidad de conocer el lengujae.

—ALEXIA. Trastorno en la lectura ocasionado por una lesión cerebral en una persona que
ya la tenía bien adquirida. Los dos tipos más importantes son: alexia pura o posterior (agnosia
a las letras) y alexia con agrafia o alexia angular (no pueden leer ni escribir, si copian realmente
están dibujando). En ocasiones discriminar letras y las juntan, pero no hay fluidez.

—DISLEXIA. Trastorno en el desarrollo de la lectoescritura. No han tenido la oportunidad de

leer y escribir bien.

—AGRAFIA. Trastorno en la escritura ocasionado por una lesión cerebral en una persona
que ya la tenía adquirida. Más frecuente junto con las alexias y las afasias. Suelen ser un buen
reflejo de la expresión oral.

—DISGRAFIA. Trastorno en el desarrollo de la escritura.

 *Dis- → tipos de trastorno que no se ocasionan por daño cerebral, sino que se producen
antes del aprendizaje de las habilidades de lectura.

1861 PAUL BROCA: Área motora del lenguaje en el lóbulo frontal izquierdo (Sr Leborgne)

Evaluó a un paciente que solo podía decir la sílaba “tan”. Su cerebro se conservó al morir y
observó la zona lesionada a la que llamó área de Broca, situada en el hemisferio izquierdo.
Concluyó que, las personas que se lesionan dicha área pierden la articulación del lenguaje
(dicen muy pocas palabras) pensándose pues que intervenía en dicha función. No obstante, se
está verificando por Neuroimagen que no es la única.

El área de Broca corresponde con el área 44 y 45 del mapa de Brodmann. Hoy se sabe que
si solo se lesiona esta área, no se produce esta afasia sino que se produce un mudismo que se
suele recuperar.

3. Modelo de la ruta dual del procesamiento del lenguaje de Hickok y Poeppel, 2004
Se está verificando en Neuroimagen por lo que es la más potente para entender cómo se
procesa el lenguaje. Este modelo dice que para que produzca el LENGUAJE necesitamos 2 tipos
de estructuras:

 RUTA DORSAL: producción y gramática. Envuelve e incluye al área de Broca pero

NO EXCLUSIVAMENTE. Encontramos, también, áreas del lóbulo frontal y alguna del
parietal que intervienen. Mucho más amplia de lo que se pensaba. Se implica en:
o Producción o articulación del lenguaje.
o Ordenación de fonemas.
o Secuencia del lenguaje.
o Musculatura.
o Aprendizaje y uso de la gramática (sintaxis, otros idiomas).
Si está DAÑADA desde una TEMRPANA EDAD a gramática será lo que más les
costará, pero hablarán buen. Muy importante para comprender la complejidad
gramatical de un 2 o 3 idiomas es muy importante
  RUTA VENTRAL: análisis auditivo del lenguaje (interpretación de los sonidos) y
significado (intervienen los 2 HEMISFERIOS, relacionada con estructuras de la
memoria, está muy distribuida). Una de estas zonas es el área de Wernicke.

KARL WERNICKE. Aspectos comprensivos del lenguaje en la parte posterior del giro
temporal superior del lóbulo temporal izquierdo

4. Clasificación de las afasias:

4.1. Afasia de Broca
SISTEMA PERISILVIANO ANTERIOR. Las regiones afectadas en las afasias de Broca,
pertenecen a este sistema. RUTA VENTRAL DAÑADA (otros procesos además del lenguaje
afectados).

Las personas con afasia de Broca no sólo tienen lesión en el área de Broca. La única afasia
producida por la exclusiva lesión del área de Broca es la AFASIA TIPO I, MENOR O DEL ÁREA

DE BROCA (pasajera, con pocas alteraciones).

• LÓBULO FRONTAL
o Área de Broca (44 y 45). Área de Brodmann.
o Parte del área motora primaria (4)
o Parte del área premotora (6)
o Parte del área prefrontal dorsolateral (9, 46,47)
• LÓBULO PARIETAL (parte de áreas somatosensoriales primarias).
 • LÓBULO DE LA ÍNSULA. Cuanto más implicado esté este lóbulo, pero se va a
encontrar.
o Ganglios de la Base (ínsula anterior). La ALTERACIÓN de esta estructura
subcortical produce problemas en los movimientos bucofaciales, siendo
ésta la razón por la cual los pacientes con esta afasia tienen movimientos
de pronunciación anómalos (apraxia al habla).

Las ALTERACIONES corresponden a:

− MOTRICIDAD: parálisis motora derecha de gravedad variable, desde una

hemiplejía (parálisis de un lado del cuerpo causada por una lesión cerebral o de la médula
espinal) total a tan solo debilidad de la cara o la extremidad superior.

o Apraxia ideomotora: incapacidad de usar las extremidades derechas

intactas para realizar acciones requeridas por el examinador.
o Apraxia del habla: alteración de la programación articulatoria.
o Disartria: problemas de ejecución motora del habla.
− CONCIENCIA DEL DÉFICIT: el paciente suele ser consciente de que tiene un
problema, es decir, no presenta anosognosia (desconocimiento de la enfermedad).
Como consecuencia, puede aparecer psicopatología depresiva y/o ansiosa.
− LENGUAJE ESPONTÁNEO: no fluido, lento, producido con esfuerzo. Palabras
sueltas y frases cortas. Aparecen parafasias fonológicas como consecuencia de
elegir mal los fonemas (sustituciones o transposiciones de fonemas). Por ejemplo, la
palabra «cuerpo» puede pronunciarse «cuepro».
− EXPRESIÓN ORAL: puede verse afectada de manera importante por una apraxia del
habla.
− MORFOSINTAXIS: agramatismo (no usan nexos gramaticales, empiezan a fallar
cuando usas adverbios, subordinadas… ), lenguaje telegráfico.
− PROSODIA: aprosodia.
− COMPRENSIÓN AUDITIVA: relativamente preservada. Dificultades en
componentes gramaticales. Está mejor que la expresión y la articulación.
o Los nexos gramaticales ni lo usan ni los entienden.
o Dificultad en frases sintácticamente complejas
o La orden simple por la vía VISUAL sí la entienden.
− DENOMINACIÓN: alterada; mejora con claves.
− FONÉTICA Y FONOLOGÍA: disartria (trastorno de la programación motora del habla. Los
músculos de la boca, la cara y sistema respiratoria se pueden debilitar, moveré con lentitud
 o no moverse en absoluto), omisión de fonemas, reducción de grupos consonánticos,

parafasias fonológicas.
− REPETICIÓN: alterada.
− LECTURA: alterada la lectura en voz alta, COMPRENSIÓN SIMILAR A LA ORAL.
o Agramática, lenta, entrecortada, con dificultad.
o Alexia: alteración en lectura que aparece tras daño cerebral en personas
que tenían la lectura adquirida. Los dos tipos más importantes son:
▪ Alexia pura o posterior: agnosia a las letras.
▪ Alexia con agrafía o alexia angular: a diferencia de los pacientes con
alexia pura los que presentan alexia angular no pueden leer ni
escribir aunque se empleen canales no visuales: lectura en la piel,
deletreo. Cuando copian, más que escribir, dibujan.
− ESCRITURA: alterada.
o Errores ortográficos, omisiones y sustituciones de grafías.
o Presentan agrafía; que afecta a la escritura en personas que antes del daño
cerebral tenían una escritura adquirida. Aunque algunos autores han
comunicado casos de agrafía pura tras la lesión cerebral, su existencia sigue
siendo una cuestión controvertida.
▪ Es más frecuente que acompañen, junto con las alexias, a las
afasias, y en general son un buen reflejo de la expresión oral:
• Si la afasia es fluida, la agrafía también lo será; si aparecen
parafasias en el lenguaje oral, se observarán paragrafias en
el escrito.
• Si, por el contrario, la afasia es no fluida y presenta
agramatismo, como en la afasia de Broca, las frases escritas
se simplificarán, omitiéndose la mayor parte de los nexos
gramaticales.
 4.2. Afasia de Wernicke
SISTEMA PERISILVIANO POSTERIOR. Las regiones afectadas en la afasia de Wernicke
pertenecen a este sistema.

• LÓBULO TEMPORAL
o Parte posterior del área 22 (área de Wernicke). El área 22, está muy cerca
de las áreas auditivas, y se encarga del *ANÁLISIS SENSORIAL DE LOS
SONIDOS DEL LENGUAJE (descomponer las sílabas de las frases y las pausas
que separan las palabras, incluso los fonemas). Si solo se lesiona esta área,
se produce SORDERA VERBAL PURA.
▪ Se trata de una agnosia, no de una afasia e implica un problema
con el lenguaje oral, costándole comprender lo que le dicen (ya que
no entienden el lenguaje), pero no tiene problemas con la

lectoroescritura.
▪ Muchas veces lo que entra no tiene mucho sentido.
▪ En el área de Wernicke, existen neuronas que se encargan de usar
el significado de cada palabra pero este proceso está tan
automatizado.
• Si están alteradas, este proceso deja de ser tan automático.
Por tanto, los ritmos y las pausas de las palabras y las frases
están alteradas (no separación entre fonemas,
entrecortados). La lentitud y el contexto ayuda.
• Por ello, no pueden entender el significado del lenguaje (no
procesan el significado porque no procesan correctamente el
lenguaje ya que le llegan los fonemas alterados. No es la zona del
significado la que esté alterada, sino la zona especializada en
procesar y analizar los sonidos del lenguaje).
o A veces parte de la 42
o Parte del área 21 y 37
• LÓBULO PARIETAL. El lóbulo temporo-parietal es muy importante en esta afasia.
 o Parte de las áreas 39 (giro angular) y 40 (giro supramarginal). Involucradas
en la lectoescritura.
• A veces se extiende incluso al lóbulo occipital, pero no es necesaria.

OJO: este circuito tiene que estar dañado.

*ANÁLISIS SENSORIAL DE LOS SONIDOS DEL LENGUAJE: Antes de que el lenguaje sea
enviado a las áreas de la comprensión, pasa por las áreas del filtro sensorial (como el área 22).
En caso de presentar una frase a un paciente con daño en el área 22, como «la mesa está en la
sala», cada letra y palabra llega en un tiempo diferente al cerebro; procesándose por lo tanto
por separado. Las letras de la palabra «mesa», por ejemplo, pueden llegar en este orden: «sema».

También puede darse el caso de que la frase llegue en este orden: «lame saesta enlasala.».
El fallo en el entendimiento de la frase, se produce antes de que llegue a las áreas de la
comprensión, por lo tanto. El área de Wernicke hace un análisis de la entrada de sonidos, y de
la salida, pero sobre todo de la entrada. Al lesionar el área, se produce un fallo en el análisis
sensorial de la entrada del lenguaje.

La manera de ver que hay un daño en el análisis sensorial de la información, y no en la

comprensión (sordera verbal pura), es dar una orden escrita (ejemplo: «señala una mesa»), ya
que la lectoescritura no la tienen alterada, a diferencia del análisis sensorial.

Al realizar una TRACTOGRAFÍA de las fibras que conectan áreas de la comprensión del
lenguaje, se observan MUCHAS ÁREAS IMPLICADAS, como las occipitales (visuales que
procesan el color, textura, forma que se elecita ante el significado de la palabra “tijera”, por
ejemplo), temporales (memoria sobre un objeto, como una llave), parietales (entienden la

función de la llave).

Cuando queremos acceder al significado se activan las áreas visuales, áreas auditivas, áreas
somatosensoriales para el tacto, área de memoria (“experiencias previas con el objeto”), áreas
de acceso al léxico (“nombre del objeto”). Por ello, es muy difícil perder totalmente el
significado de algo. El área de Wernicke no es un área de significado pero sí es fundamental
para acceder al mismo.

Lo que dice no se le entiende. “Cantan mejor que hablan”.

CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES de la Afasia de Wernicke:

− EXPRESIÓN ORAL Y ARTICULACIÓN: normales.

o La estructura gramatical no está tan afectada como en la afasia de Broca,
pero sí se produce paragramatismo (déficits gramaticales caracterizados por el
uso inadecuado de preposiciones y elipsis de elementos fundamentales de la
oración, que hacen que el sentido de la frase quede por completo alterado).
o Parafasias (omisiones, deformaciones o sustituciones de un fonema, sílaba
o palabra).
▪ Mientras que la expresión oral en la afasia de Broca puede estar
caracterizada por la presencia de una apraxia motora, en el caso de
la afasia de Wernicke, ésta se caracteriza por la presencia de
parafasias.
− PROSODIA: normal. Entonación preservada.
o Muestran habilidad para mantener una línea melódica con las inflexiones
adecuadas de la voz.
− LENGUAJE EXPRESIVO ESCRITO: alterado.
o Son frecuentes las sustituciones, rotaciones y omisiones de letras. A veces
las letras y/o palabras siguiendo un orden ilógico, por lo que el resultado
final puede ser tan ininteligible como su producción verbal.
− COMPRENSIÓN: gravemente afectada, aunque varía entre los pacientes.
Ejemplo: ver la TV pero no sabe lo que pasa. El Test de Token muestra bien la
alteración (confundir color con forma).
o Suelen utilizar claves no lingüísticas del interlocutor (por ejemplo; la
entonación de la voz, los gestos corporales o faciales) para AYUDARSE en la
comprensión.
o En los CASOS MÁS GRAVES, no entiende nada de lo que se le dice, ni nada
de lo que lee.
o En CASOS NO TAN GRAVES, pueden comprender palabras o frases
sencillas. En este último caso, puede producirse el efecto de fatiga, en el
 que el paciente puede entender varias palabras, pero si se incrementa el
número de las mismas, no las entiende.
− REPETICIÓN: alterada, dado que la comprensión está alterada.
o Capaz de decir palabras simples pero si se complica o tiene que repetir
frases, es incapaz.
− DENOMINACIÓN: por confrontación visual se encuentra alterada, sin efecto
facilitador de claves fonéticas.
− LECTURA Y COMPRENSIÓN LECTORA: afectadas, pero con intensidad variable.
o Algunos pacientes tienen más alterada la comprensión lectora que la
comprensión oral, mientras que otros tienen más alterada la comprensión
oral que la comprensión lectora.

Los circuitos/las rutas del área de Broca y área de Wernicke están CONECTADAS por una
serie de fascículos. Si se interrumpen o se daña esta conexión, se produce la AFASIA DE
CONDUCCIÓN.

4.3. Afasia de Conducción

Los pacientes hablan y tienen un lenguaje fluido. ALTERACIÓN en dos procesos:
REPETICIÓN Y DENOMINACIÓN. Le cuesta repetir frases, sobre todo cuando son largas.

− Usan normalmente PARAFASIAS (sustituir unas palabras por otras). Existen:

o SEMÁNTICAS: sustitución por palabras relacionadas semánticamente, se
activa.
o FONÉTICAS: sustitución por palabras relacionadas fonéticamente, que
suenan parecido.
− Usan PARAGRAFIAS sustituciones en la escritura. Muchas veces encontraremos
tachones porque la palabra escrita no es lo que querían decir (si le damos tiempo
corrige esos tachones). Muchas veces la escritura es un reflejo de como hablamos.
 − Las subordinadas cuestan más REPETIRLAS

El circuito dañado pasa por el parietal (áreas 39 y 40). Las fibras que pasan por dicha zona,
son las que producen la afasia de conducción cuando se dañan. En concreto, la lesión se
produce en el núcleo arqueado, que es la zona que UNE las áreas de Broca y de Wernicke. No
obstante, en investigaciones más recientes se está viendo que la sola lesión del fascículo
arqueado no produce la afasia de conducción; hace falta que se lesionen más zonas.

4.4. Afasia global

Se PIERDEN todas las características del lenguaje (todo el circuito del lenguaje está
dañado): articulación, denominación, repetición, comprensión, lectura, escritura etc. A veces
aparecen monosílabos, pero no por comprensión y el uso automatizado de tacos. Algunos
serán conscientes y otras no, dpeende de qué circuito se ha dañado más.

Se encuentran LESIONADOS los circuitos perisilvianos anterior (ruta ventral) y posterior

(ruta dorsal), y el arqueado. Generalmente se produce por infartos que implican a distintas
arterias (a. cerebrales anteriores y posteriores…). No obstante, hay personas con afasia global
que mejoran algún/os circuito/s.

− Hay personas que mejoran el circuito perisilviano posterior (hablan un poco mejor,
y parece que comprenden mejor), otras personas que mejoran el circuito
perisilviano anterior (y se asemejan más entonces a Broca), otras mejoran el
arqueado. Esto muestra que el cerebro es plástico, y que por lo tanto puede

mejorar, aunque sea solamente un poco.

 Esta es la últimas de las CLÁSICAS.

OJO: todas las afasias evolucionan. En un primer momento son muy graves, hay que ver si
se recupera un poco la articulación. Existen afasias de este tipo que luego se parecen más a
Brocao Wernicke, y otras que se quedan así toda la vida. Se trata de ir trabajando esperando
que el circuito se recupere poco a poco.

4.5. Afasias transcorticales

Menos frecuentes. La característica más importante es que mantiene la repetición, se
diferencia de las otras por esto (las clásicas no repiten o repiten poco). La repetición está muy
bien controlada, ya que no hay daño en el circuito de la repetición. Esta es la característica
diferencial con las afasias clásicas.

Hay TRES TIPOS de afasias transcorticales:

− TRANSCORTICAL SENSORIAL: es como la afasia de Wernicke, pero no tiene

alterada la repetición. No comprender, ni leen, ni escribe… Daño en el área dorsal.
− TRANSCORTICAL MOTORA: es como la afasia de Broca, pero no tiene alterada la
repetición. Le cuesta articular, denominar, leer escribir… Daño en el área ventral
− TRANSCORTICAL MIXTA: es como la afasia global, pero no tiene alterada la
repetición debido a una lesión del área dorsal y ventral. No hablan ni comprenden,
pero como repiten, de alguna manera puedes tirar de ahí para que digan cosas.

CARACTERÍSTICA DIFERENCIAL CON LAS AFASIAS CLÁSICAS → MEJOR PRESERVADA LA

REPETICIÓN.

4.6. Afasias subcorticales

Afasias NO CLÁSICAS. Alteración de ÁREAS SUBCORTICALES. Estas son:
− Tálamo. es un conjunto de núcleos sensoriales, por lo que su afectación es grave. El
DAÑO en el tálamo puede producir anomia (problemas de acceso al léxico), pero a
veces lo que se daña es la cualidad de la voz.
o La cualidad de la entonación (hacia arriba o abajo en volumen) puede
alterarse, de modo que si se daña hacia abajo lo que ocurre es que no se le
escucha casi hablar (hala muy bajito).
o Esto se denomina hipofonía (disminución en el volumen del habla, que se
puede producir por un ACV).

En resumen, un DAÑO en el tálamo puede producir alteraciones en la

articulación (disartria), anomia, hipofonía.

− Ganglios de la base: son un conjunto de masas de sustancia gris situadas dentro de

cada hemisferio cerebral. Son el cuerpo estriado (núcleo caudado, putamen y globo
pálido), el núcleo amigdalino y el claustro. Si se daña produce disartria (problema
en la articulación motora del habla pero comprende, repite y denomina bien).
− Cápsula interna: se encuentra entre los ganglios de la base y el tálamo. Se trata de
fibras que CONECTAN la corteza con estructuras subcorticales, por lo que este tipo
de afasia guarda una estrecha relación con las afasias transcorticales.
o Entre dichas fibras que conectan la corteza con estructuras subcorticales,
se encuentran fibras del lenguaje (+ sensoriales y motoras), por lo que un
DAÑO en las mismas (aunque la corteza esté bien) puede desencadenar en
alteraciones del lenguaje (como anomia, disartria…), alteraciones motoras.
 o Es frecuente que por esto aparezcan AFASIAS TRANSCORTICALES.

B. APRAXIA
Hay que recordar que las apraxias y afasias están próximas en el cerebro, pero son circuitos
diferentes. Las apraxias se conocen muy poco. Vamos a hablar de las más importantes. Con el tiempo
vamos aprendiendo como se usan ciertos objetos y el significado de los gestos (no universales). El
cerebro de alguna manera, lo tienen registrado o almacenado. También existe la memoria de los
movimientos aprendidos. Hay algunos que son secuenciales. Todo esto implica el uso de objetos en una
secuencia. Ejemplo: personas que no saben cómo usar la fregona, cepillos de dientes…

1. Concepto de apraxia
Una apraxia es una INCAPACIDAD para realizar un movimiento aprendido (no reflejo), sin
que exista:

• Déficit en los sistemas sensoriales o motores.

 • Dificultades en la comprensión del lenguaje.
• Falta de motivación del paciente para cooperar.

Los gestos pierden su significado. Las apraxias son las más frecuentes. La mayoría de los
afásicos tienes apraxias (no entiendo los gestos, pierden significado). Se produce muchas veces
por lesión cerebral. Las praxis dependen también ciertas regiones cerebrales. Igual que
aprendemos también desaprendemos.

2. Tipos de apraxia
2.1. Ideomotora
Muy asociada al uso de objetos (se desencadena una serie de mecanismos en el cerebro para que
realice la acción o movimiento más adecuada en relación con el mismo. Si no, realizan algún gesto de
forma inadecuada o con alguna parte del cuerpo inadecuada). Acompaña a muchas afasias, por lo

que la comunicación en estos casos se entorpece mucho más. La más conocida (gestos). Se
EVALÚA mediante:

− GESTOS TRANSITIVOS: el uso de un objeto, donde se pide que hagan gestos con las
manos para indicar una serie de situaciones. Usar el movimiento más efectivo con
un objeto determinado
o Ejemplos: cómo te peinas con un peine, cómo cortan las tijeras, cómo
clavarías un clavo…
o La evaluación se hace generalmente sin que el objeto esté presente,
aunque la realización del gesto mejora cuando el objeto está presente.
− GESTOS INTRANSITIVOS: gestos asociados a significados concretos.
o Ejemplos: decir adiós con la mano, decirle a alguien que está loco, decirle a
alguien que venga, que se vaya…; mediante el uso de gestos con las manos,
como en el caso de los gestos transitivos.
− IMITACIÓN DE GESTOS con las manos.

SISTEMAS CEREBRALES IMPLICADOS: donde está la memoria del movimiento para el uso
más correcto. Circuito que implica zona cortical y subcortical como los ganglios de la base.

− ÁREA PREMOTORA.
o Hay pacientes afásicos por lesión en esta área.
− LÓBULO PARIETAL IZQUIERDO. 25 y 40. Aquí están registrados todos los
movimientos que hemos aprendidos para el uso de un objeto. Pero esto no basta,
hay que ejecutarlo. Para ello se activa el área premotora (conexiones entre ambas
 áreas), todo esto en fracción de segundos. El engrama del movimiento está
fundamentalmente aquí.
o Hay pacientes que lo tiene lesionados y poseen apraxias.
o La persona ni reconoce ni va a ejecutar el movimiento. Por tanto, si se
evalúa por imitación será incapaz.
− ÁREA MOTORA SUPLEMENTARIA. Parte más medial.

2.2. Ideatoria (Ideacional)

INCAPACIDAD para ordenar de manera correcta una serie de actos voluntarios que
conducen a un objeto: fregar, bañarse, vestirse… Realiza bien cada acto parcialmente, pero no
organiza la secuencia en la que deben de aparecer (aunque use los objetos bien). Pierden esta
secuencia (si los dejas solos, primero se secan, luego abren el grifo, se seca, se enjabona, se seca …). Es

muy importante y la llevan a cabo regiones prefrontales.

Lo que está alterado es la ejecución de una secuencia de actos que forman una conducta
determinada (ej. lavarse los dientes, limpiar la cocina, irse a la ducha).

2.3. Del habla y bucofacial

El lóbulo de la ínsula, el área premotora (funciones básicas de los movimientos
bucofaciales) y el opérculo frontal (áreas 44, 45 y 47 de Brodmann) son esenciales en ambos
tipos de apraxia. Existen unos axones que controlan los movimientos de todas estas partes del

cuerpo (“cuerda” que mencionó la hija de Olivia Rueda

Las dos apraxias son una INCAPACIDAD para programar la secuenciación de la musculatura
del habla (boca, lenguaje, faringe, laringe…). Cada movimiento lo tendrán que pensar. Cuanto
más dañada esté la ínsula, peor hablará. Ejemplos de problemas que presentan estas
personas: silbar, soplar, lanzar un beso, poner lengua sobre paladar, castañear dientes…

Aunque puedan hablar bien, los problemas al mover la boca producen que a estas personas
no se las entienda cuando hablan.

Estos problemas de musculatura se ven también en PERSONAS MAYORES sin apraxias, a la

hora de aprender un nuevo lenguaje. Esto se debe a que los músculos fonatorios están
perfectamente asentados, por lo que aprender un nuevo lenguaje cuando dichos músculos
están ya asentados, es complicado.

Este asentamiento de la musculatura fonadora, se refleja también en NIÑOS que aprenden

más de un lenguaje al mismo tiempo, cuando están aprendiendo a hablar. Estos niños tardan
más en empezar a hablar, dado que la musculatura fonadora tiene más movimientos que
asentar y aprender. Muchas veces hablan mal porque tienen el paladar mal formado, perjudicando el
habla.

La AFASIA DE BROCA (cuanta más apraxia del habla exista, peor será la recuperación de la
afasia), la AFASIA TRAMSCORTICAL MOTORA y la AFASIA GLOBAL están relacionadas con estas
apraxias; en concreto, con el daño en la ínsula y las áreas 44 (opérculo frontal) y 52. Muchas

veces están juntas.

2.4. Visoperceptiva y visoconstructiva

La evaluación de estas apraxias se hace mediante la FIGURA COMPLEJA
DE REY (miden una perceptiva) y los CUBOS DEL WAIS (miden una
constructiva). Aquí hay que pedir que copie el dibujo (no recuerdo). La mala
ejecución en ambas pruebas no implica que exista un CI bajo. Hay personas con estudios
superiores, que tienen apraxias. La REGIÓN DAÑADA es la occipito-parietal derecha y las zonas
frontales derechas.
 Ejemplo: Bebé de 2 años. Cuando aprende a integrar un dibujo dentro de una serie de piezas que
están separadas empieza a tener interacción visceroperceptiva y a construir sobre modelos para dar
lugar a una figura total. Poco a poco se le aumenta el nº de piezas y poco a poco el ensañamos a
integrar. Un niño con esta apraxia elegirá mal las piezas cogiendo, por ejemplo, unas piezas más grandes
que las que realmente necesita.

2.5. Del vestido

Aparece en muchas personas con alzheimer. Si se le da a una persona una chaqueta, se le
pone delante de un espejo y se le dice que se la ponga, se pone la chaqueta de manera
incorrecta, se visten con ropa inadecuada o no se atan bien los cordones (en demencias son
mucho más llamativas, es memoria también). Hay que tener una buena integración espacial
y/o corporal para vestirte. Se conoce muy poco. Por ejemplo, por delante en lugar de por detrás.

Las personas con este tipo de apraxias, pero sin demencias, tienen DAÑADA la zona parietal
izquierda, aunque también puede estar dañado el parietal derecho.

3. Sistemas cerebrales implicados en la apraxia ideomotora

Se trata de un tema al que no se le ha dado una especial importancia dentro de la
investigación. Aunque ahora está creciendo la investigación, sigue habiendo pocos datos al
respecto.

Las áreas 39 (giro angular) y 40 (giro supramarginal) guardan el ENGRAMA DEL

MOVIMIENTO, cuyo daño produce la apraxia. Lo que las neuronas de esas zonas aprenden, es
que una vez se ve un objeto, se crea un engrama o idea de lo que tiene que ser el movimiento
ejecutado con ese objeto.

Las áreas 39 y 40 conectan con el área premotora o área 6 (también se llama área
suplementaria, y es la que planifica el movimiento). Es en esta área donde se crea el engrama
(estructura de interconexión neuronal estable. Tiene como efecto la activación en red de un sistema de
neuronas, producida por efecto aferente de la excitación de las terminaciones del sistema nervioso en el
medio interno o externo, de tal manera que, mediando o no un correlato psíquico, se estimula la
activación de estructuras neuronales estables eferentes; engramas diferentes, que producen respuestas
de regulación automáticas del organismo.). Posteriormente la información pasa al lóbulo parietal

izquierdo, y después al área motora; zona ejecutiva del movimiento. La FUNCIÓN DEL LÓBULO
PARIETAL IZQUIERDO es la de reconocer el movimiento.
 Hay personas con problemas en la planificación del movimiento (daño en el área
premotora), otras con problemas al reconocer el movimiento (daño en el lóbulo parietal

izquierdo) y otras con problemas de ejecución (daño en las áreas motoras).

Evaluación de las afasias

Un déficit únicamente en el lenguaje será muy complicado, normalmente estará dañada un circuito
de la memoria, de las apraxias… Habrá otros procesos que tengas que evaluar probablemente porque
van a estar dañados. Además, parte de estos circuitos son compartidos.

En los casos de afasias, el logopeda va a ayudar en la intervención, mientras que de la

evaluación se encarga únicamente el psicólogo

BATERIA PARA LA EVALUACIÓN/DIAGNÓSTICO DE LA AFASIA →Test de Boston para el

Diagnóstico de la Afasia (engloba todas las que vamos a ver).

PRCOESOS A EVALUAR:

—FLUIDEZ.

• En la conversación espontánea.
• Con la PRIMERA LÁMINA DEL TEST DE BOSTON (es muy rica, simplifica mucho). Este
test tiene TRES OBJETIVOS PRINCIPALES:
o Diagnosticar la presencia y el tipo de cuadro afásico que presenta el
paciente, dando lugar a inferencias sobre la localización cerebral.
 o Evaluar el nivel de rendimiento a lo largo de un amplio rango, tanto para la
determinación inicial como para la detección del cambio en el tiempo.
o Evaluar globalmente las dificultades y posibilidades del paciente en todas
las áreas del lenguaje como guía para el tratamiento.
Si tiene ANOMIA, sabe lo que es, pero no le sale la palabra. Hay gente que no
puede conjugar verbos y solo el infinitivo o el gerundio.
• Fluidez controlada: nº de palabras emitidas por minuto tras proporcionar el
experimentador una consigna fonética (palabras que empiecen por la letra f, a, s) o
semántica (animales, cosas que puedas encontrar en el supermercado…).
o Algunos pacientes con AFASIA DE WERNICKE padecen logorrea; no parar de
hablar (no controlan la fluidez del habla).
o Algunos pacientes FRONTALES que no poseen afasias, pero tienen parte del
circuito del lenguaje dañada, reducen dicho lenguaje y si hablas con ellos,
observas como utilizan frases muy reducidas y cortas. Si se le pasa la prueba:
▪ Se le pide que diga palabras que empiecen por una letra concreta, muchas
veces cogen una categoría y se acogen a ella (silla→sillón).
▪ DIFERENCIA entre decir palabras que empiezan por una letra y decir cosas
que te encuentres en un supermercado. La primera cuesta mucho más
porque tienes que ir de una categoría a otra tirando más de memoria
mientras que la segunda solo trabajas sobre una única categoría.

PRIMERA LÁMINA DEL TEST DE BOSTON

—COMPRENSIÓN. Muy importantes en afásicos y niños con trastornos en el desarrollo.

• Órdenes simples y complejas por vía auditiva y vía visual: se dicen órdenes, de
más simples a más complejas, para cada una de estas dos rutas (auditiva y visual),
observando en qué punto de comprensión se encuentra la persona.
o “Levanta el brazo, señala el techo y después al suelo, cierra los ojos, escribe
lo que he escrito”.
• Pierre-Marie: consiste en romper un papel en tres partes, de modo que obtengas
un papel grande, otro mediano y otro pequeño. Esos tres papeles los presentas el
 sujeto que estás evaluando, y le das las siguientes órdenes: 1) «el papel grande me
lo das a mí», 2) «el papel mediano lo tiras al suelo» y 3) «el papel pequeño te lo
guardas en el bolsillo».
o Para DIFERENCIAR si el déficit es de la memoria o de la comprensión,
comunicar las órdenes de uno en uno.

• Token. consiste en presentar el sujeto fichas que varían en color (azul, rojo, verde,
amarillo y blanco) y forma (cuadrado grande, cuadrado pequeño, círculo grande,
círculo pequeño).
o “Toca la ficha amarilla, verde, roja… cuadro verde… circulo verde pequeño…”
o Usar adverbios más complejos, disyuntivas o coordinadas.

Una persona con AFASIA DE WERNICKE y logorrea es incapaz de realizar estas tres
tareas de comprensión. Una persona con AFASIA DE BROCA, sin embargo, sí es
capaz

—REPETICIÓN: sílabas, palabras, frases…. se empieza por las sílabas, siguiendo por
palabras, y posteriormente frases. En cada una de estas tres subcategorías (sílabas, palabras y
frases) se varía la dificultad (de menor a mayor extensión, por ejemplo).
 —DENOMINACIÓN. TEST DE VOCABULARIO DE BOSTON. consiste en presentar al paciente
dibujos de la vida diaria (como un lápiz, una cama o un árbol), preguntando qué es el objeto.
En pacientes con ANOMIA (problemas de acceso al léxico), se encuentra que son incapaces de
decir el nombre del objeto, aunque saben lo que es el objeto en sí y la función que tienen. La
anomia es común en las demencias. Se puede facilitar que diga la palabra proporcionando una
clave que atienda a la función del objeto («el objeto sirve para pintar», por ejemplo,
tratándose de un pincel), o una clave fonológica (proporcionar la primera sílaba: «pin…»). Los

pacientes con anomia son incapaces de realizar la tarea incluso con la presencia de claves.
TODAS LAS AFASIAS TIENEN ANOMIA. Es el proceso más común a todas ellas

—LECTURA Y COMPRENSIÓN LECTORIA.

—ESCRITURA: espontánea, copia (visual) y dictado (auditiva). En pacientes con AFASIA DE

BROCA, tienen mucha dificultad en la escritura espontánea (donde se le pregunta, por
ejemplo, que escriba lo que ha hecho el fin de semana) y el dictado, pero no en la copia. Esto
se debe a que la realización de la copia la hacen accediendo a la memoria visoespacial, y no a
la de lectura-escritura en sí (léxica).