Caso Clínico FORMATO SOAP

SUBJETIVO
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Paciente de 38 años con embarazo de 25 semanas peso pregestacional de 49 kg talla 165 cm actualmente con
53,7 kg remitida por ginecólogo por dg hipertensión crónica hace 2 años con mal control de presión arterial
actual.
APF: No refiere.
APP: Anorexia nerviosa atípica en remisión por más de 20 años.
Gustos: Alega casi siempre añadir más sal de la que ya tienen las preparaciones.
Disgustos: Alega todavía tener poca afinidad por los lácteos ya que refiere nauseas por su olor.
OBJETIVO
Antropométrico Clínico
Edad: 38 años Refiere hiperémesis gravídica leve la cual ha ido mejorando a
Peso pre gestacional: 49 kg partir de la semana 22 de embarazo sin embargo
Talla: 165 cm
Peso actual: 53.7 kg.
Aumento de peso semana 22 – 4,7 kg
Bioquímico Dietético
Hemoglobina: 11,2 gr/dl Recordatorio de 24 horas
Colesterol: 180 mg/dl Refiere que desde su dg de hipertensión adoptó una Dieta
Triglicéridos:208 mg/dl Ovolactovegetariana.
Test o Sullivan: CTOG con 75 gramos de Desayuno: 1 taza de aromática de manzanilla con 2 cucharas
glucosa oral de azúcar 2 panes tostados con mermelada
Ayuno 96 mg/ dl – normal Almuerzo: Sopa de lenteja con queso col y papa, 1 ½ taza de
1 hora 205 mg/dl – normal arroz con arveja, 1 maduro frito, ½ taza de menestra de
2 horas 180 mg/Dl – normal garbanzo, Pickles de pepinillo, 1 gaseosa de jengibre
Merienda: Refiere comer lo mismo del desayuno
Frecuencia de consumo actual lácteos 2/7, almidones 7/7,
azúcar 7/7, bebidas carbonatadas 5/7, carnes 0/7, huevos 3/7,
granos secos 7/7, pickles 6/7.
Refiere tomar 6 vasos de agua al día y no controlar la cantidad
de sal utilizada en sus preparaciones ya que generalmente
acude a restaurantes veganos y alega casi siempre añadir más
sal de la que ya tienen las preparaciones.
ANÁLISIS
Antropométrico
49 𝑘𝑔
𝐼𝑀𝐶 𝑝𝑟𝑒𝑔𝑒𝑠𝑡𝑎𝑐𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙 = 1,65 𝑚2 = 17.99 𝑘𝑔/𝑚2 – Bajo peso

SDEG 22 – 4,7 kg

Peso actual: 53,7 kg

Peso pre gestacional: 49 Kg

Aumento de peso esperado: 7.08 kg

SDG 22: 4.7 kg – 7.08 kg= 2.38 kg
Aumento de peso gestacional: 49 kg – 53.7 kg = 4.7 kg
PI = 22.5 × Talla2 = 22.5 × 1.652 = 61.25 kg
Análisis antropométrico: Paciente femenino con estado nutricional preconcepcional presenta bajo peso,
acude en la SDEG 22 con una ganancia deficiente de peso 2.34 kg más de lo esperado, debido a esto su peso
es tan solo de 2.38 kg desde su peso pregestacional.

Bioquímico:
Hemoglobina: 11,2 gr/dl. Los niveles de hemoglobina inferiores a los normales indican anemia. El nivel
normal de hemoglobina en el embarazo es de 12.5 g/dL la zona entre 11 y 12 g/dL se considera de riesgo.
Colesterol: 180 mg/dl. Valores normales son de 290,1mg/dl
Triglicéridos: 208 mg/dl. Valores normales son de 257,4 mg/dl
 Clínico:

Dietético:
Desayuno
3 intercambios de azúcar, 2 de almidón
Almuerzo
26 intercambios de almidón, 1 de leche descremada, 4 verduras, 1 azúcar
Merienda
3 intercambios de azúcar, 2 de almidón
INT DE ALIMENTOS
RECOMENDADOS
Grupo de alimentos int kcal h de c proteina grasa
leche descremada 1 90 12 8 3
leche semidescremada 0 0 0 0
lehe entera 0 0 0 0
frutas 0 0 0 0
verduras 4 100 20 8 0
frutos secos 0 0 0 0
almidones 9 720 135 27 9
azúcar 6 360 90 0 0
carnes muy bajas en grasa 0 0 0 0
carnes bajas en grasa 0 0 0 0
carnes moderas en grasa 0 0 0 0
carnes altas en grasa 0 0 0 0
grasa 0 0 0 0

total 1270 257 43 12

% de adecuacion 2240 252 168 62
can 56,70 101,98 25,60 19,35

Análisis dietético: Paciente presenta bajo consumo de energía total evidenciado con los porcentajes de
adecuación 56,70% energía total, proteína 25,60%, Grasa 19,35%, también presenta exceso consumo de CHO
evidenciado con su %de adecuación 101,98%.
 CÁLCULO DE NECESIDADES NUTRICIONALES
Formula:
GEB = 8,126 ∗ Peso kg + 845,6
GEB = 8,126 ∗ 61,25 kg + 845,6= 1343
VCT = GEB × FA + energia del embarazo = 1343 × 1.4 + 360kcal
VCT = 2240kcal
45 % CHO
100% 1008𝑘𝑐𝑎𝑙
2240𝑘𝑐𝑎𝑙 𝑥 = = 252𝑔𝑟
45% 4
30 % Proteínas
100% 672𝑘𝑐𝑎𝑙
2240𝑘𝑐𝑎𝑙 𝑥 = = 168𝑔𝑟
30% 4
25% Grasa
100% 560𝑘𝑐𝑎𝑙
2240𝑘𝑐𝑎𝑙 𝑥 = = 62𝑔𝑟
25% 9
INT DE ALIMENTOS
RECOMENDADOS
Grupo de alimentos int kcal h de c proteina grasa
leche descremada 3,5 315 42 28 10,5
leche semidescremada 0 0 0 0
lehe entera 3 450 36 24 24
frutas 3 180 45 0 0
verduras 4 100 20 8 0
frutos secos 1 70 3 3 5
almidones 6 480 90 18 6
azúcar 3 180 45 0 0
carnes muy bajas en grasa 1 35 0 7 1
carnes bajas en grasa 3 165 0 21 9
carnes moderas en grasa 2 150 0 14 10
carnes altas en grasa 0 0 0 0
grasa 0 0 0 0

total 2125 281 123 65,5

% de adecuacion 2240 252 158 62
 can 94,87 111,51 77,85 105,65

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

P: NC – 3.1 Bajo peso

E: Relacionado con inadecuado hábitos alimentarios y dieta ovolactovegetariana
S: Evidenciado por el IMC 17.99 𝑘𝑔/𝑚2

P: NI – 1.4 Ingesta energética deficiente

E: Relacionado con la inadecuada hábitos alimentarios y dieta ovolactovegetariana.
S: Evidenciado con el porcentaje de adecuación de acuerdo al recordatorio de 24 horas (Energía 56,70% -
CHO 101,98 – Proteína 25,60% – Grasa 19,35%.

P: NC – 2.2 Valores de laboratorio alterados (Hemoglobina, colesterol)

E: Relacionado con el cambio fisiológico del embarazo
S: Evidenciado por la Hemoglobina: 11,2 gr/dl y el Colesterol: 180 mg/dl.

PLAN

Intervención 1: Prescripción Dietética:

ND,1,1 Dieta general Saludable
ND – 1.2 Modificar de la distribución, tipo o
cantidad de alimentos y nutrientes entre
comidas o a una hora especifica.
ND – 3.2.4 Suplementación de
minerales/hierro/ácido fólico.
C – 2.2 Planteo de metas.
C- 2.3 Auto – monitoreo
Dieta normal de 2240 kcal, CHO 252gr, proteínas 168 gr,
grasas 62gr. DHA 200mg, calcio 1300mg, Fe 27mg, acido
fólico 400mg
Líquidos 3 litros diarios, fibra 28gr.
Cheltin izung-10 am con jugo de fruta durante 1 mes
Acido fólico 5g/día con almuerzo.
Objetivos
 Objetivo Antropométrico
• Mantener en el peso normal hasta la semana de edad
gestacional para evitar complicaciones en el embarazo.
Objetivo Bioquímico
Hemoglobina → 11g/d
Colesterol → SDEG
Triglicéridos → SDEG
Mantener los valores bioquímicos dentro de los valores
normales según el ciclo vital.
Objetivo Dietético
incrementar la ingesta calórica 8,5 kg, proteína 30%, grasa
25%.
Consumir 200 mg DHA
Suplementar tabletas de hierro/ácido fólico
Evaluar peso Sullivan a la semana 24
MONITOREO/EVALUACIÓN
Antropométrico
S 1.1.1 Índice de masa corporal (kg/m2)
S 1.1.4 Peso / cambio de peso ( cada 15 dias)

Bioquímico
S – 2.5.2 Glucosa (cada mes)
S – 2.5.3 HgbA1c (cada 3 meses)
S – 2.6.1 Colesterol (cada mes)
S – 2.6.4 Triglicéridos (cada mes)
S – 2.8.1 Hemoglobina (cada mes)
S – 2.8.2 Hematocrito (cada mes)

Dietético
Cada 15 dias
ANEXOS

INTERCAMBIOS

OPCIONES DE MENÚ – OFERTAS ALIMENTARIAS 3 MÍNIMO

PREPARACIÓN DESGLOCE PESO EN MEDIDA INTERCAMBIO

GRAMOS CACERA
DESAYUNO

MEDIA MAÑANA
RECOMENDACIONES MÍNIMO 5 CON FUNDAMENTOS BIBLIOGRÁFICOS