Historia clínica-nutricional

Adulto hospitalizado

1. Datos Generales
Nombre __RSJC_ cama__127__ Fecha__19/08/23__ Sexo _M__ Edad _59_
Estado civil _casado__Escolaridad __preparatoria técnica_
Ocupación: __supervisor de mantenimiento __ Originario: _Zacatecas_
Residencia en: _Santa Catarina__ Religión: _católica__

AHF: Padre con antecedente de cardiopatía no especificada, madre con

antecedente de diabetes mellitus e hipertensión arterial sistémica, 1 hermano con
antecedente de cáncer de estómago y 1 hermano con antecedente de cáncer de
mama.

APNP: Niega tabaquismo, alcoholismo, toxicomanías, exposición a biomasa,

cuenta con 2 vacunas contra SARS Covid, última dosis en 2021 y vacuna contra la
influenza, última dosis en 2021.

APP:
Médicos:
- Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticado hace 12 años en tratamiento con
metformina 850 mg c/24 h.
- Hipertensión arterial sistémica diagnosticada hace 14 años en tratamiento
con enalapril 20 mg c/12 h.
- Linfoma no Hodgking de reciente diagnóstico (02/08/23) actualmente sin
tratamiento en espera de primera valoración.
Quirúrgicos:
- Hernioplastia umbilical hace 22 años.
- Colecistectomía laparoscópica hace 1 año.
- Reparación de tendón de segundo dedo de mano izquierda hace 8 años.

Motivo de ingreso: paciente ingresa hace 72 horas presentando oliguria y dolor

en hipogastrio que se irradia hacia testículos de manera bilateral, así como pico
febril no cuantificado, asimismo estreñimiento de 4 días de evolución.

Diagnóstico médico:
1. Lesión renal aguda KDIGO III
2. Anemia normocítica normocrómica grado I OMS
3. Hiponatremia moderada
4. Hiperuremia leve

Signos Vitales: TA: 135/83 mmHg_, FC: _81 lpm_, FR: _18 rpm_, Temperatura:
37.5 °C_

NOTA: En caso de edema, úlceras por presión, amputación, fractura o alguna otra lesión,
especificar el grado y el área del cuerpo en la que se encuentra.
 2. Datos Dietéticos
a) Frecuencia alimentaria a la semana
Leche 3 Mariscos 0 Arroz/pasta 4 Frutas 4 Refresco 1
Queso 2 Embutidos 2 Papa 3 Verduras 4 Sal 5
Carne roja 4 Visceras 0 Pan 3 Azúcares 0 Café 0
Pollo 2 Huevo 2 Tortilla 0 Edulcorante 0
Pescado 1 Cereales 7 Leguminosas 4 Picantes 0

Intolerancia o alergias alimentarias: _El maíz___

Alimentos que le disgustan _Ninguno_
Alimentos que prefiere _Caldos, pepino, jícama, yogurt_

b) Alteraciones del tracto gastrointestinal

Dentadura No Diarrea No Estreñimiento Sí
Problemas de masticación No Náusea Sí Colitis No
Problemas de deglución No Gastritis No Diverticulitis No
Vómito No Úlcera No Otras: Sí
Cuales: _Refiere hiporexia y dolor abdominal_

c) Durante el último mes su ingesta de alimentos ha sido:

Incrementada ( ) Igual ( ) Disminuida ( + ) Limitada ( )
Especificar: _No siente hambre, ha comido menos de lo habitual, alimentos muy
calientes le molestan_
d) Estimación energética de recordatorio de 24 hrs. (ESPECIFICAR ALIMENTOS Y TIPO DE PREPARACIÓN)

DESAYUNO  2 panes tostados con 2 C de mermelada (pan Bimbo

integral)
 Atole de masa (2 ½ C de harina de maíz, agua y canela).
COLACIÓN N/A

COMIDA  Pechuga de pollo en salsa (100 g de pechuga de pollo

deshebrada + ½ taza de salsa de tomate).
 1/2 taza de arroz blanco.
 ½ taza de guisado de lentejas.
 1 vasito de gelatina.
 250 ml de jugo de manzana.
COLACIÓN N/A

CENA  Molletes (1 pan de hotdog, 2 C de frijol molido)

 ¼ taza de pico de gallo
 Papilla de verduras mixta (1 bote)
 250 ml de jugo de manzana.

Grupo de Alimentos Cantidad Energía HC (g) Prot (g) Grasa (g)

Equivalentes (kcal)
Leche 0 0 0 0 0
Descremada 0 0 0 0 0
Semidescremada 0 0 0 0 0
Entera 0 0 0 0 0
Con azúcar 0 0 0 0 0
Frutas 4 240 60 0 0
Verduras 4.5 112.5 18 9 0
Azúcar 0 0 0 0 0
Sin grasa 6 240 60 0 0
Con grasa 0 0 0 0 0
Leguminosas 1.5 180 30 12 1.5
Fórmula 1
Cereales 0 0 0 0 0
Sin grasa 3 210 45 6 0
Con grasa 0 0 0 0 0
Fórmula 2
Alimento origen animal 0 0 0 0 0
Muy poca grasa 3.5 140 0 24.5 3.5
Baja en grasa 0 0 0 0 0
Moderada grasa 0 0 0 0 0
Alto en grasa 0 0 0 0 0
 Grasa c/proteína 0 0 0 0 0
Fórmula 3
Grasa s/proteína 0 0 0 0 0
Total 1,122.5 258 51.5 5.0
Requerimiento 2,050 246 123 63.7
% de Adecuación 54.75% 104.87% 41.86% 7.84%
Interpretación Deficient Excelent Deficient Deficient
e e e e

3. Exploración física
Pelo Lengua Ext. Sup. Piel +
Conjuntivas Encías Abdomen + Edema
Boca Cuello Ext. Inf. Deshidratación
Especificar: _Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando y
depresible, doloroso a la palpación, se observa deshidratación de piel._

4. Datos antropométricos y bioquímicos

Talla__1.75 m__ PH__80__ P. Ideal _69.65 kg_ Complexión __mediana___
Fechas

Valor Interpretación y Fuente

Antropometría
Peso actual (kg) 82 N/A
IMC (kg/m2) 26.77 Sobrepeso (OMS, 2006).
CB (cm) 26.5 P <5, Riesgo de desnutrición
(Frisancho, 1990)
PcT (mm) 7.6 P 25, Grasa promedio (Frisancho,
1990).
PcB (mm) 6.0 P 10, Grasa promedio (Frisancho,
1990).
Cir. Muñeca (cm) 17.5 Complexión mediana (Lee y Nieman,
2007).
CMB 241.13 mm P 10, Grasa debajo del promedio
(Frisancho, 1990).
AMB 36.29 P <5, Musculatura reducida.
Valor Actual Valor Normal (Hospital)
Bioquímicos
Leucocitos 6.50 <20 mg/dL
Neutrófilos 5.08 2.6 a 8.5 x109 células/L
Linfocitos 2.9 0.77 a 4.5 x 109 células/L
Hemoglobina 10.6 14 a 17 g/dL en hombres
VCM 74.60 80 a 100 fL
HCM 24.5 28 a 32 pg
Hematocrito 32.2 41 a 51% en hombres
Plaquetas 367 150 a 350 x109 /L
Glucosa 65 70 a 105 mg/dL en ayunas
Urea 116 18 a 55 mg/dL en hombres
BUN 54.2 8 a 20 mg/dL
Creatinina 9.4 0.7 a 1.2 mg/dL en hombres
Albúmina 2.8 3.5 a 5.4 g/dL
Na 129.3 136 a 145 mEq/L
K 5.6 3.5 a 5 mEq/L
Cl 96 98 a 106 mEq/L
CK 30 30 a 170 U/L
CKMB 7 0 a 25 U/L
Troponina T 0.022 <0.03 ng/mL
Bilirrubina directa 0.4 0 a 0.3 mg/dL
Bilirrubina indirecta 0.3 0.2 a 1.2 mg/dL
ALT 12 <35 U/L
AST 27 <35 U/L
Fosfatasa alcalina 81 36 a 150 U/L
pH 7.30 7.35 a 7.45
PCO2 43.4 35 a 45 mmHg
PO2 41.3 80 a 100 mmHg
HCO3 21.6 23 a 28 mEq/L

5. Factores de riesgo nutricional

Infecciones ( ) Anemia ( + ) Otros __________________
Pérdida de peso durante el último mes __No sabe_ kg. % de variación
_N/A_____
Tratamientos especiales que está recibiendo:
Quimioterapia ( ) Radioterapia ( ) Otros: __N/A_____________________

Interacción medicamentos-nutrimentos:
MEDICAMENTO INTERACCIÓN FÁRMACO EFECTOS ADVERSO
NUTRIENTE
Omeprazol 40 No se han observado Los más frecuentes son
mg IV interacciones con alimentos. cefaleas, diarrea,
estreñimiento, dolor
abdominal, náuseas, vómitos
y flatulencias.
Ondansetron 8 Interacciona con el alcohol. Las más frecuentes son
mg IV cefalea, sensación de
enrojecimiento o calor y
estreñimiento.
Enalapril 20 mg Incrementa las Los más comunes son
c/24 VO concentraciones de K. tomar mareos, cefalea y tos.
el fármaco 2h antes o 2h
 después de los alimentos.
Puede originar deficiencia de
zinc.
Furosemida 20 Inhibidor de la Aumento de la excreción de
mg IV c/12h diamionooxidasa, enzima electrolitos y agua,
que metaboliza histamina deshidratación, hipovolemia,
produciendo reacción tipo hipotensión, náuseas,
alergia. Algunos alimentos vómito, diarrea, fiebre,
que contienen histamina son: prurito, urticaria, etc.
lácteos, legumbres,
champiñones, col blanca,
berenjena, espinacas,
aguacate, carnes curadas o
encurtidas, pescados,
embutidos, bebidas
alcohólicas, chocolate,
vinagre. Consumir alimentos
2h después.
Enoxaparina 40 - Hemorragia, anemia
mg c/24h hemorrágica,
trombocitopenia,
trombocitosis, dolor de
cabeza.
Tramadol 100 - Vértigos, cefaleas, confusión,
mg IV en dolor náuseas y sudoración.
intenso
(Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, 2020).

6. Diagnóstico nutricional (de acuerdo al PCN de la ADA)

Clave Problema Etiología Signos y síntomas

Ingestión energética Relacionado a Evidenciado por reporte de

NI 1.2 deficiente administración ingestión energética del 55%
insuficiente de del GET reportado en R24H.
alimentos tras
ingreso a
hospital
NC 2.2 Valores de Relacionado a Evidenciado por BUN 54.1
laboratorio alterados trastorno renal mg/dl, K 5.6 mEq/L, PO2 41.3
BUN +, K+, PO2 -, (LRA) mmHg,, glucosa 65 mg/dl, Hg
glucosa -, Hg -, VCM 10.6 g/dl, VCM 74.60 fL, HCM
-, HCM -, Hto -, Na -, 24.5 pg, Hto 32.2%, Na 129.3
albúmina -, creatinina mEq/L, albúmina 2.8 g/dL,
-, y urea +. creatinina 9.4 md/dl y urea
116 mg/dl.
NC 3.3.1 Sobrepeso Relacionado a Evidenciado por IMC 26.77
 ingesta excesiva kg/m2 (Sobrepeso adultos).
de energía
previo a ingreso
a hospital

7. Objetivos y Estrategias Nutricionales

Objetivos
Ingestión energética adecuada
Regulación de valores de
laboratorio alterados relacionados
con la nutrición
Reducción de peso de
aproximadamente 10 kg a
mediano plazo para evitar
complicaciones por sobrepeso
(lograr peso ideal).
Estrategias
Mediante un plan de alimentación
ajustado a las necesidades
específicas de energía, proteínas,
grasas y carbohidratos.
Mediante tratamiento
multidisciplinario con médicos y
enfermeros, así como la
administración de un plan de
alimentación individualizado a las
necesidades específicas de
macro y micronutrientes.
Mediante plan alimenticio
ajustado a las necesidades
energéticas del paciente.
 8. Tratamiento nutriológico

Fechas Indicación Recomendación

/Fuente
Calorías totales (kcal) 2,050 kcal -
Kcal/kg peso 25 kcal/kg/d 25-30 kcal/kg/d
(ASPEN 2016)
Grs proteinas/kg peso 1.5 g/kg/d No TRR 1.2-2 g/kg/d
(ASPEN 2016 y 2021).
%Prot / Kcal / Gramos/ 24% /492 kcal /123 g/ -
g/Kg 1.5g/kg
%HCO / Kcal / Gramos/ 48%/ 984 kcal /246 g 3-5 g/kg/d
g/Kg /3g/kg (KDIGO 2012)
%Lip / Kcal / Gramos/ g/Kg 28%/ 574 kcal/ 63.7 g/ 0.8- 1.0 g/kg/d
0.77g/kg. (KDIGO 2012).
RCNP:N2 79.16 RCNP:N2
Sodio (mg ó mEq/kg) 1,500 mg (Malkina, 2023)
Potasio (mg ó mEq/kg) 3,000 mg (Malkina, 2023)
Fibra (gr totales) 28 g 14 g/1,000 kcal
Líquidos (ml) totales 2.5 L 30-40 ml/kg
(Malkina, 2023)
Vía de administración Vía oral VO
(Yanowsky et al.,
2017).
Rac Dist.
Plan dietético
Leche descremada 2 2 colación 1.
Verduras 5 3 comida, 2 cena
Frutas 4 2 desayuno, 1 colación 1, 1 colación 2.
Cereales 8 3 desayuno, 2 comida, 3 cena.
Leguminosas 1 1 comida.
Carne magra 5 2 desayuno, 1 colación 2, 2 cena.
Carne semigrasa 4 3 comida, 1 cena.
Grasas 6 1 desayuno, 2 comida, 3 cena.
Grasas con proteína 2 2 desayuno.
 9. Cálculo dietético por equivalentes
Calorías totales = % % %
gr gr gr
Grupo No. Equiv. HC (g) Ps (g) Lp (g)
Leche entera 0.0 0 0 0
 Semidescremada 0.0 0 0 0
 Descremada 2.0 24 18 4
Verduras 5.0 20 20 0
Frutas 4.0 60 0 0
Leguminosas 1.0 20 8 1
Azúcares 0 0 0 0
Grasa con proteína 2.0 6 6 10
Total de HC que no son de cereales: 130
Eq. de cereales= (HC prescritos – HC no cereales) /15: (246 – 130) = 116/15 =
7.7
Cereales 8.0 120 16 0
Total de Pts. que no son de carne: 68
Eq. de carne= (Ps prescritos – Ps de carne) / 7: (121-68) = 53/7 = 8
Carne, queso huevo Alto en Gs. 0.0 0 0 0
 Moderado en grasa 0.0 0 0 0
 Bajo en grasa 4.0 0 28 12
 Muy bajo en grasa 5.0 0 35 5
Total de grasa de alimentos anteriores: 32
Eq. de grasa= (Gs prescritas – Gs alimentos anteriores) / 5 = (63.8-32)/5 = 6.36
Grasa 6.0 0 0 30
Total en gramos 250 g 121 g 62 g
Total en calorías 1,000 484 558
kal kcal kcal
% VCT 101.6 % 98.4 97.2 %
%
 10. Menú patrón y menú ejemplo

Vía de alimentación oral con consistencia normal

Tiempo Equivalentes Menú ejemplo
Desayuno  2 Frutas Avena cocida en agua con proteína en
 3 Cereales s/g polvo y manzana
 2 AOA MBAG  ½ taza de manzana cocida
 1 Grasa s/p  1 taza de hojuelas de avena
 2 Grasa c/p  1 ½ C de coco rallado
 6 piezas de nuez tostada
Colación 1  1 Fruta  Yogurt light (2 tazas)
 2 Leche  2 duraznos amarillos
descremada
Comida  3 Verduras Bowl mexicano
 2 Cereales s/g  1 ½ taza de brócoli cocido
 1 Leguminosa  2/3 taza de arroz integral cocido
 3 AOA BAG  ½ taza de lentejas
 2 Grasas s/p  75 g de pechuga de pollo a la
plancha en 1 cdita de aceite de
oliva
 1/3 de aguacate hass
Colación 2  1 Fruta  1 taza de papaya picada
 1 AOA MBAG  3 cdas de queso cottage
Cena  2 Verduras Pescado horneado con espárragos y
 3 Cereales s/g aceite de oliva
 2 AOA MBAG  12 espárragos crudos
 1 AOA BAG  80 g de filete de pescado
 3 Grasas s/p  2 cditas aceite de oliva
 Pimienta
Camote horneado con queso panela
 1 taza de camote machacado
 1 cdita aceite de oliva
 40 g de queso panela

Bibliografía

Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. (2020). Ficha técnica

medicamentos. Centro de Información Online de Medicamentos.
https://cima.aemps.es/cima/publico/home.html#
KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury. Kidney Int Suppl
2012;2:1-138.
Malkina, A. (2023, 3 agosto). Lesión renal aguda. Manual MSD versión para
profesionales. https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/trastornos-
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query=Lesi%C3%B3n%20renal%20aguda#v1054000_es
McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, et al.
Guidelines for the provision and assessment of nutrition therapy in the adult
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S., Velarde, M. Á. Z., Figueroa, F. M. P., & Sánchez, R. I. G. (2017).
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