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historia-clinica-obstetrica

11 pag.

Descargado por Noelia Araujo Conde

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 HCP es un instrumento diseñado para ayudar en las
decisiones relacionadas con el manejo clínico individual
de la mujer embarazada durante el control prenatal, el
parto y el puerperio y del neonato y/o en el ingreso
por aborto, incluyendo el período pos-aborto hasta el
MINSA: Detallada (4 CARAS)
alta
ESSALUD: Es simplificada (2 CARAS),
informática
Su objetivo es determinar el riesgo H.C. PERINATAL DEL MINSA
del embarazo

 OCUPACIÓN: Predispone a
alguna morbi movilidad,
posición.
 EDAD: < 15 años y > 40
(gestante tardía) mayor
impacto
 ESTUDIOS: En el lenguaje que
se va a usar para poder
comunicarse con el paciente
 ESTADO CIVIL: Gestante
recibe apoyo emocional

 ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS:
Gravidez (Nº total de
embarazos)
Paridad (Nº de partos
compatibles con la vida)  FIN DE LA GESTACIÓN
después de las 20 s de la ANTERIOR:
ANTECEDENTES FAMILIARES: D/M/A  Para poder hallar el
gestación o con un peso > Preguntar a partir del segundo índice intergenésico (PIG) desde
500 gr grado de consanguinidad el fin de la menstruación hasta
- Embarazo ectópico el inicio del actual
considerar dentro de Corto:
rango de abortos a pesar Largo

ANTECEDENTES PERSONALES:
DM, Enf. congénitas, hay crisis
asmáticas durante el embarazo,
en algunas por el medicamento
que reciben, NO cesáreas: Otras
Cx: Miomectomías, etc.

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 TIPO DE SANGRE: Para registrar
PESO Y TALLA: Para poder sacar el
incompatibilidad de RH.
IMC, y ver las variaciones de
Paciente Rh esta sensibilizada: Ac
acuerdo de alas semanas, estado
y si sale los Ac Ig G a través de la
nutricional y controlar cuanto debe
placenta: hemolisis fetal
incrementar este en distintas
gestantes.

FUM: 1er día de la

menstruación, a veces muy
impreciso.
o Ciclos regulares
o Que no haya estado
usando métodos
anticonceptivos
hormonales
o Estar segura del inicio de
su periodo.

EXAMEN FÍSICO:
Inspección de cérvix, palpación
en el canal vaginal,
movilización del cuello uterino,
realizar examen con el
espéculo, prueba visual con
IVAA, IVIL, resultados no
normales realizar PAP y post
una colposcopía (Cuidado en
embarazo)
- No aplica: No es
mandatorio pedir el
examen

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Llenar dos en caso de
embarazo gemelar

Altura uterina estad de acuerdo

al tiempo gestacional
Membranas al ingreso y líquido
Amniótico

Duración, si hay muerte

intrauterino, episiotomía,
desgarros, como estaba la
placenta
Alumbramiento: Manual
Manejo activo del tercer
trimestre de parto

Control min cada 30 min las

primeras 2 horas, después se
pasa a hospitalización, anotar
los cambios.

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Control después de 7 días para
poder llenar si hubo un
H.C. PERINATAL DEL EsSALUD
reingreso.

Hay historia Clínica Informática,

antes se llevaba la H. C.
Convencional Clásica
Contiene los mismos datos,

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1. FILIACIÓN:
Nombre Lugar de procedencia
Edad Dirección
DNI Ocupación actual / Anteriores
Sexo Informante
Idioma Persona de referencia 2. DATOS DE ENFEREMEDAD:
Estado Civil Elaborada por Síntomas
Raza Fecha de elaboración Tiempo de enfermedad
Religión Ingreso Inicio
Grado de instrucción Forma de Ingreso Curso
Historia de enfermedad
- Perdida de Liquido transvaginal
- Sangrado transvaginal
- Ausencia de movimiento fetales
3. ANTECEDENTES: - Contracciones
- Ginecológicos:
 Menarquia
 FUM
 Historia menstrual 4. EXAMEN FISICO:
 MAC
 Activa Sexualmente
 IRS
Generales
 # Parejas sexuales Estado de conciencia – GLASGOW
 ETS Funciones vitales
 Dismenorrea Edemas
 PAP Varices
 Mamografía Reflejos osteotendinosos
IMC
- Obstétricos:
 G# P 1Aterm 2Pret. 3Abor. 4HV. Regionales:
Detallar PESO: Primeras semanas adelgazamiento seguido por
un aumento de peso que se acentúa al final del
 FUM (280d) EG /7 o Gestograma
segundo trimestre, puerperio peso disminuye (se
 FPP: Naegele  +7d - 3m
estabiliza en 3-4 kg por encima del peso pregravico
Whal  +10d - 3m PIEL: MELASMA o CLOASMA (5-4to mes) desaparecen a
Pinard  TFUM +10d -3m las 2 3 sem. De parto, ensanchamiento de la base del
 # Controles prenatales cuello, várices finas y superficiales. Estrías, edema.
 Enfermedades intercurrentes
 Hospitalizaciones Ex Obstétrico: Condiciones materna, fetal o si hay
 Medicación riesgo
 Peso inicial/ actual
 IMC

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 Mamá
Conducta obstétrica
- Terminar embarazo
- Conducta expectante
Feto Gestacional

EXAMEN FISICO
OBSTÉTRICO

PARTES
FETO ÚTERO PELVIS
BLANDAS

SITUACIÓN:
POSICIÓN:
Relación del eje long. Del feto
Relación que existe del dorso fetal con
con el eje long. Materno
el flanco derecho u izquierdo de la
• Longitudinal
madre
• Transversa
Estrecho inf. : Punto relacionado con
• Oblicua
hemipelvis derecha o izquierda de la
madre
 Izquierda
ACTITUD:
 Derecha
Postura característica que va
PRESENTACIÓN: a asumir el feto los últimos
Parte del feto que se ofrece meses del embarazo
al estrecho superior y va a • Flexión
desencadenar un mecanismo • Extensión
de trabajo de parto
 Cefálica
 Podálica

VARIEDAD DE PRESENTACIÓN: VARIEDAD DE POSICIÓN:

Dirección de la cabeza del feto en
relación con el canal pélvico (hueso
iliaco).
 Punto guía:
 Punto de referencia:
En posición ginecológica se evalúa la relación punto con la pelvis materna:
lado anterior, posterior, transversa y derecha e izquierda, en total 8 variedades
 Punto de define la presentación
 Dar nomenclatura:
O I I A
Punto diagnóstico – Función de hueso iliaco - Der/Izq. – Ant/Trans/Post
VARIEDADES DIRECTAS:
Punto que define – Ant (Púbica)/Post (Sacra)

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 DESIGNACIÓN
PUNTO DIÁMETRO QUE SE
VARIEDADES DE PRESENTACIÓN PUNTO GUÍA/ P. PARA
DIAGNÓSTICO/ OFRECE AL ESTRECHO
DE REFERENCIA VARIEDAD DE
P. DE REPARO SUP. EN ESA VARIEDAD
POSICIÓN
Diámetro sub occipito
Flexionada Vértice Fontanela posterior Occipital Occipito I - -
bregmático 9,5 cm
En actitud Ángulo anterior del Diámetro occipito frontal
Bregma Bregma Bregma I - -
intermedia bregma 12 cm
CEFÁLICAS
En deflexión Diámetro Sincipito
Frente Nariz Frente/ Glabela Fronto I - -
pronunciada mentioniano 13,5 cm
En deflexión Mento I - -
Cara Nariz Mentón
completa
Completa Diámetro bitrocantérico
PODÁLICA
Incompleta Nalgas Sacro Sacro Sacro I - - 9,5 cm
Donde está
dirigido la cabeza
Huevo axilar y
TRANVERSA D/I Acromion Acromio I - - -
dorso
Donde está el
dorso A/P/S/I
(Cesárea)

MANIOBRAS DE LEOPOLD

ORDEN Y MANIOBRA ¿CÓMO SE HACE? ¿QUÉ EVALÚA?

Se palpa zona pélvica con el pulgar por
Altura de presentación y
una parte y el índice y el medio por la
1. Tercera maniobra presentación
otra. La cabeza se aprecia así muy bien y
puede intentarse hacerla pelotear.
Frente a la cara de la embarazada, hunde
los bordes cubitales de ambas manos en la
2. Primera maniobra Posición y presentación
parte superior del abdomen, tratando de
abarcar por completo el fondo del útero
Ambas manos siguen las partes laterales del
abdomen, a la derecha e izquierda,
3. Segunda maniobra mientras una se mantiene inmóvil, Situación, posición y actitud
ejerciendo una ligera presión para poner
más en contacto con la otra
Altura de presentación y
variedad de presentación
De espalda, con ambas manos tratar de
4. Cuarta maniobra (Signo del hacha): El dorso el
entrar las manos a la excavación pélvica.
mango y la cabeza
deflexionada

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 Planos de Lee Planos de Hodge
Punto de referencia las
espinas ciáticas  0 I Insinuada
II Fija
III Encajada
IV Profundamente encajada

MANIOBRA MENSURADORA DE PINARD TACTO IMPRESOR DE MULLER

Si hay proporcionalidad entre la cabeza fetal y la pelvis

Mano en el punto de reparo del borde superior de sínfisis
Hacer un tacto vaginal con una mano y con la otra palpar el
pubiana
borde superior de la sínfisis de pubis y empujar para palpar
 No hay desproporción: Hace un declive y se
la sutura sagital
encuentra el parietal Parto vaginal
 No hay desproporción: Sutura se mantiene en el medio
 Desproporción leve: Hay una pequeña depresión
Parto vaginal
antes de llegar al parietal P. de trabaj. De parto
 Desproporción leve: Sutura se va al sacro P. Trabaj de
 Desproporción moderada: No hay depresión (línea
parto
recta) P. de trabaj. De parto
 Desproporción marcada: Sutura se dirige a la sínfisis
 Desproporción marcada: Parietal más alto que la
pubiana Parto por cesárea
sínfisis de pubis. Parto por cesárea

¿CÓMO SE TOMA? VARIABLES

- Estetoscopio de Pinat: Ubicar el foco - FRECUENCIA CARDIACA: 110 – 160 l.p.m.
auscultatorio fetal : Ubicar dorso (el FRECUENCIA CARDIACA FETAL BASAL (4 tomas
hombro anterior) Diferenciar con el de 15 s en promedio)
pulso materno - VARIABILIDAD
- Ultrasonido : FAF - ACELERIDAD
- Ecografía - DESACELERACIONES

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 EXAMEN FISICO
OBSTÉTRICO

PARTES
FETO ÚTERO PELVIS
BLANDAS

Existe correlación entre la edad

gestacional y altura uterina entre la
semana 20 y 34
 Cinta perinatal
 Medida referencial
 ¿Cómo se toma la altura
uterina?
Borde superior de sínfisis pubiana = 0
y con el borde cubital de la mano
llegar al fondo uterino de manera
perpendicular
Medir con los números abajo para
evitar sesgo de medición
AU (P10 – P90) Barriga pequeña/
grande  Determinar causas

 Blanda  Peso estimado del bebé

 Útero hipertónico: Duro
 JOHNSON: Ecuación para ponderado
 No doloroso a la palpación
fetal estimado
o …AU - (11- 12) X 155

 Palpar por 10 minutos:

VARIABLES CUANTITATIVAS VARIABLES CUALITATIVAS

Frecuencia: n de contracciones en 10 min (2-5) TGD: Triple gradiente descendentes
Duración 30- 90 ´´ - Propagación Descendente
Tono 8 -12 mmHg - Gatilla contracción de cuerdo derecho ,
Intensidad 30- 50 mmHg duración de faso sitolica de contraccion mayor
Intensidad de amplitud 12- 70 en fondo
Actividad uterina: I X F en U. Montev - Intensidad sea mayor en fondo q cuerpo
UMBRAL DE DOLOR: 25 mmHg uterino
UMBRAL DE PALPACIÓN: 20 mmHg

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 +1: Preclamsia / por cada parto +1: RPM Pre/ Nulípara/
vaginal postermino
Estado de maduración:
o Borramiento (Acortamiento)
o Dilatación
o Posición
o Consistencia
o Altura de presentación
SCOR DE BISHOP
Puntaje min: > 7

EXAMEN FISICO
OBSTÉTRICO
PARTES
FETO ÚTERO PELVIS
BLANDAS
PELVIS INFERIOR O VERDADERA:

ESTRECHOS DELIMITACION DIÁMETROS MEDIDA

ESTRECHO SUPERIOR: Promontorio, los alerones del sacro, art. ANTEROPOSTERIOR
Sacro iliaca, línea innominada, eminencia  Promontosuprapúbico 11 cm
iliopectinea  Promontoretropúbico / CO 10.5 cm ( CD – 1,5)
 Promontosuprabúbico / CD 12 cm
ESTRECHO MEDIO Sacro, espina ciática y termina en el borde  Bi ciático 11 cm
inferior de sínfisis pubiana

ESTRECHO INFERIOR Triang. Posterior: Isquiones (bases) punta  Bi isquiatico 11 cm

de coxis
Triang. Anterior: Ramas del pubis y borde
inferior de sínfisis pubiana

Los pulgares siguen las ramas del

isquion hasta formar un ángulo
que se medirá con un
transportador

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 Clínicamente debe medir > 8 cm

EXAMEN FISICO
OBSTÉTRICO

PARTES
FETO ÚTERO PELVIS
BLANDAS
 Periné
 Himen característica
 Tabiques
 Procesos infecciosos
 Problemas de cuello
 Varices
 Distopias canal vaginal

ANÁLISIS RUTINARIOS

ECOGRAFIA
BIOQUIMICA BIOQUÍMICA DE
HEMATOLOGICOS SEROLOGICOS MONITOREO, TRAZADO
SANGUÍNEA ORINA ELECTRONICO

Hb, Hemograma Glucosa y creatinina Sedimento urinario VIH, HB, VDRL, COVID
completo, TP, TPT,
INR, Fibrinógeno y

DIAGNÓSTICOS

PELVIS/ CANAL TRABAJO DE

GESTACIÓN PARIEDAD ARO FETO
DE PARTO PARTO

Causas de alto Único/ múltiple Ginecoide, Si/ No

riesgo obstétrico – vivo/ muerto androide, Gestaciones >
en orden de platipeloide 22 sem.
Canal de parto
permeable para el
bebe
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