HISTORIA CLINICA

Wildert Vásquez A.
Enfermero Profesional.
Universidad Libre de Colombia.
Funciones
Médico-legal: Es
más importante
Gestión y administración: La
historia clínica es el elemento
fundamental para el control y
gestión de los servicios médicos
de la instituciones sanitarias.
DEFINICION
La clínica o
historia
expediente clínico es un
documento médico legal, el
cual surge en el contacto entre
el equipo de salud y los
usuarios
Funciones
Docencia e investigación: A partir de la
información que aporta la historia clínica
pueden realizarse decisiones sobre
estudios e investigaciones para definir la
existencia de determinadas patologías.
Epidemiología
Regulación legal
Cada nivel de atención tiene un formato
Cada grupo etario también tienes su
propio formato
Dentro de cada establecimiento de salud
también hay un formato para cada
servicio (Emergencia, consulta externa,
sala de hospitalización)
TIPOS DE HISTORIA CLINICA
De EMERGENCIA
De CONSULTORIO
De HOSPITALIZACION
Nota: debido a la situación de los
pacientes que ingresan por emergencia la
historia clínica es dirigida y obvia
algunos puntos innecesarios para el
momento
En consultorio también.
HISTORIAS CLINICAS
ESPECIALES
De Medicina
De ginecoobstetricia
De pediatría
De Cirugía
De Traumatología
Anamnesis: Puede ser directa/indirecta/
mixta.
Datos de filiación
Enfermedad actual
Funciones biológicas

PARTES DE LA HISTORIA
CLINICA
Antecedentes
◦Generales
◦Personales fisiológicos
◦Antecedentes
ginecoobstétricos
◦Personales patológicos
◦familiares
PARTES DE LA HISTORIA
CLINICA
Examen físico
Diagnósticos
◦Sindrómicos
◦etiológicos
Plan de trabajo
evolución

PARTES DE LA HISTORIA
CLINICA
Nombre
Edad (fecha de nacimiento)
Sexo
Lugar de nacimiento
Religión
Estado civil
Grado de instrucion
Persona responsable (parentezco)

DATOS DE FILIACION
Forma de ingreso a la sala
Fecha de ingreso al hospital
Fecha de ingreso a la Sala
Fecha de Historia Clínica

DATOS DE FILIACION
Nombre y Apellidos
Edad:
◦en la infancia: los trastornos
gastrointestinales, enfermedades infecciosas
◦En la pubertad: se encuentran trastornos
relacionados con el desarrollo de las funciones
sexuales.

DATOS DE FILIACION
 ◦ En la edad madura: trastornos nerviosos,
enfermedades venéreas y del metabolismo.
El cáncer es más frecuente después de los 40
años, aunque puede aparecer desde edades
tempranas de la vida.
◦ En la vejez: la aterosclerosis y sus
complicaciones, el enfisema pulmonar y la
hipertrofia prostática, entre otras

DATOS DE FILIACION
Sexo:
◦En la mujer Así podemos señalar la mayor
frecuencia del bocio exoftálmico, la histeria, la
corea, la hemicránea, la obesidad y la litiasis
biliar.
◦ en el hombre son mucho más usuales
ciertas enfermedades

DATOS DE FILIACION
Ocupación:
◦los que trabajan de pie (estomatólogos,
dependientes): las várices de las extremidades
inferiores en y la obesidad en las profesiones
sedentarias.
◦las personas sometidas a grandes tensiones
emocionales, entre ellos, los médicos: ebe
citarse la frecuencia con que sufren de infarto
del miocardio.

DATOS DE FILIACION
Estado civil: Ofrece un interés
diagnóstico pues numerosas
enfermedades infecto-contagiosas
dependen del continuo contacto entre las
poblaciones de ambos sexos,
especialmente en la mujer, cuyas
afecciones genitales dependen en un alto
porcentaje de las relaciones sexuales

DATOS DE FILIACION
Esta es la parte más
importante de la historia
clínica.
En esta sección se precisa qué le ha
pasado al paciente. Se mencionan en
forma ordenada los distintos síntomas que
la persona ha presentado

Enfermedad Actual
El relato es como un cuento en el que se
van narrando lo que a la persona le ha
ocurrido, DETALLADA PERO CONSCISA A
LA VEZ.
La información se ORDENA EN FORMA
CRONOLÓGICA.
◦Por ejemplo, se usan términos como: “Hace
3 meses…”, “Hace tres días…”, “Hace dos
días” “Anoche…”,
Enfermedad Actual
Es importante que el relato esté bien
hilvanado y sea fácil de entender
En ocasiones, es conveniente mencionar
también aquellas manifestaciones que,
pudiendo haber estado presente, no
están.
Si son varios los problemas, se precisan
en párrafos diferentes

Enfermedad Actual
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
 CARDINALES O ESENCIALES: Cuando su
presencia nos sirva para orientar
nuestro criterio diagnostico
 COMUNES, CONCURRENTES O
ACCIDENTALES: Los que sin tener la
importancia de los anteriores, lo
acompañan y sirven para fijar más su
significado.

Enfermedad Actual
 Enfermedad Actual
 SIGNOS PATOGNOMICOS O ESPECÍFICOS: Los
que se presentan invariablemente en determinada
enfermedad y pueden ser el apoyo decidido para
su diagnostico.
 SIGNOS NEGATIVOS: Son aquellos que no se
encuentran en padecimientos que sospechamos y
con lo cual hay motivo para desecharlos y dudar
que existen tales padecimientos
 SIGNOS POSITIVOS: En los que por lo general
se presentan en determinados padecimientos y les
son propios
 SIGNOS PRONÓSTICOS: Los que
encontramos en los padecimientos y nos
orientan en relación con el estado de
gravedad del enfermo.
 SIGNOS ETIOLÓGICOS: Los que nos
orientan para saber el origen del
padecimiento.

Enfermedad Actual
Antecedentes generales
Antecedentes personales
◦Antecedentes fisiológicos
◦Antecedentes ginecoobstétricos.
◦Antecedentes patológicos
(médicos, quirúrgicos,
traumatismos).
◦Hábitos nocivos.
◦Inmunizaciones.
◦Alergias.
Antecedentes familiares.
Antecedentes
Vivienda:
Material: carton, madera, adobe,
ladrillos….
Luz: eléctrica, vela, lámpara a
gas…..
Agua: potable intradomiciliaria o
extradomiciliaria, de río, acequia,
Desagüe:
Nº de habitaciones: 1, 2, 3….
Nº de personas que viven: 1, 2,
3, 5, 10…
Antecedentes
Viajes recientes:
¿En que fecha?, ¿A donde?, ¿Cuánto
tiempo?
 Ej 1999 Arequipa, por tres meses
2004 Paris, por 1 sem
2009 Djibuti, por 3 dias
2010 El cairo, por 15 dias.

Antecedentes generales
Crianza de animales: tipo de animales y
donde los cría.
Ej: 2 perros, viven dentro de la casa,
duermen en el patio.
cría cuyes viven dentro de la casa.
cría vacas viven en el campo

Antecedentes generales
Parto: el paciente nació a termino o
prematuro
Lugar de parto: intradomiciliario o en
hospital, clínica
Tipo de parto: Eutocico (normal) o
distosico (cesárea, circular de cordón, etc)
Control prenal: si/ no. Si lo tuvo donde se
controlo y cuantas veces

Antecedentes personales
fisiológicos
Lactancia: de mama, o con formulas
Hasta que edad lacto: Ablactancia
¿A que edad hablo?
¿A que edad camino?
Desarrollo sicomotriz
Edad de primera relacion sexual
Preferencia sexual
AUnstoedceemdéetondtoes
 sanptieceornscoeopntiavoe
l ses
fisiológicos
menarquia: Edad de la primera
menstruación espontánea (Lo habitual es
que ocurra entre los 11 y 15 años.
Menopausia: Edad en que dejó de
menstruar en forma natural . Ocurre entre
los 45 y 55 años, pero más
frecuentemente, cerca de los 50 años.

Antecedentes personales
ginecoobstétricos.
Características de las menstruaciones:
Duración y cantidad de sangre.
Normalmente las menstruaciones duran 2
a 6 días. La cantidad la evalúa la mujer
según lo que ha sido su experiencia;
cuando es muy abundante lo nota.
También se puede precisar si son
dolorosas.
 Frecuencia. Normalmente se
presentan cada 25 a 28 días.

A A.ntecedentes


personales
ginecoobstétricos.
Fecha de la última menstruación (FUR
= fecha de la última regla). Esta
información puede ser importante:
determinar posibilidades de embarazo,
momento de la ovulación, toma de
muestras para exámenes hormonales

Antecedentes personales
ginecoobstétricos.
Información sobre los embarazos
Cuántos embarazos ocurrieron.
Si fueron de término o prematuros.
Si los partos fueron vaginales o por cesárea.
Problemas asociados al embarazo
(hipertensión arterial, hiperglicemia, muerte
fetal, etc.).
Antecedentes de abortos (espontáneos o
provocados).
Número de hijos vivos.

Antecedentes personales
ginecoobstétricos.
G3P2A1
corresponde a una mujer que ha tenido 3
embarazos (de gestaciones), 2 partos y
1 aborto.
2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que
ha tenido dos partos de término,
ninguno prematuro, un aborto
espontáneo, ningún aborto provocado
y tiene dos hijos vivos

Antecedentes personales
ginecoobstétricos.
Parto de término: ocurre pasadas las 37
semanas de embarazo.
Parto de pretérmino o prematuro: ocurre
entre las 22 y 36 semanas. El recién nacido
pesa menos de 2.500 gramos.
Aborto: expulsión del feto antes de las 22
semanas (habitualmente presenta un peso
menor de 500 gramos). Con los adelantos de
la obstetricia, estos límites han ido
cambiando.

Antecedentes personales
ginecoobstétricos.
En esta parte se deben precisar las
enfermedades, operaciones y
traumatismos que el paciente ha tenido a
lo largo de su vida. Por supuesto, se
precisarán aquellas patologías que sean
más significativas.

Antecedentes personales
patológicos
Si en la anamnesis se mencionó alguna
enfermedad de la cual el paciente es
portador, en esta sección se entregan los
detalles.
Ej 2006 Paludismo
2007 apendicetomia en hospital “Dos
de mayo”
2008 Diabetes mellitus tipo 2, Clinica
Ante “ScaendBeornjat”e,
g li be n c la m ida
p
satra
to pl ta
ó em
griisecoo
ntns
o airlreegsular con
5mg/d
Ingesta de bebidas alcohólicas.
◦Se debe identificar el licor, la concentración de
alcohol que contiene y las cantidades ingeridas.
◦Cuando empezo y cuando terminó si lo hizo
◦Frecuencia de consumo

Antecedentes personales
HÁBITOS NOCIVOS
CERVEZA 5%

VINO 13- 20º

Antecedentes personales
HÁBITOS NOCIVOS
Uso de drogas no legales (Drogas
recreacionales): consumo de
marihuana, cocaína, etc.

Antecedentes personales
HÁBITOS NOCIVOS
Alergias
Medicamentos:
◦describir el nombre del fármaco
◦Ej. alergia a penicilina o alguno de sus
derivados, a cefalosporinas, fenitoína,
carbamazepina, medios de contraste usados en
radiología, etc.
Alimentos.
◦Algunas personas presentan alergias a
mariscos, pescados, nueces, maní, huevo,
leche, algunos condimentos y aditivos.

Antecedentes personales
Alergias
Sustancias que están en el ambiente. Es
el caso de pólenes, pastos, ambientes
húmedos cargados de antígenos de hongos,
polvo de ácaros, contaminación del aire con
productos químicos, etc. Las personas con
rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar
a estos estímulos.
Sustancias que entran en contacto con la
piel. Puede ser el caso de detergentes,
algunos jabones, productos químicos,
metales, látex y otros.

Antecedentes personales
Alergias
 Inmunizaciones.
En niños habitualmente se sigue un
programa de vacunación mediante el cual se
protege contra sarampión, coqueluche,
tétanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis,
parotiditis, rubéola, neumococos, y
eventualmente hepatitis A y B.
Los adultos podrían recibir vacunas contra
influenza, hepatitis A y B, neumococos,
Haemophylus influenzae, o recibir dosis de
r e f u e rz o de t ox o d i e
An n t t e c e d e n t e s
te tá n ic o.
p e r s o nales

Inmunizaciones.
FIN