UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL

CUSCO
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA
FILIAL DE ANDAHUAYLAS

TEMA: HISTORIA CLÍNICA

INTEGRANTES:
● Ccasa Quispe, Flor de Violeta.
● De la Cruz Moreno, Yaneth.
● Quispe Moreno, Luz Esmeralda.
● Rojas Oscco, Hermenegilda.
● Talaverano Huamani, Liset.
 HISTORIA CLÍNICA

Es un documento médico
legal donde se hace un
registro de datos derivados
del interrogatorio sistemático
y diversas exploraciones
afectadas al paciente.
 HISTORIA CLINICA OBSTETRICA

● Es el conjunto de documentos surgidos de la relación obstetra y el

paciente o también entre el usuario y el hospital.
● Es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal en el
consignamos todos los datos de la gestante.
● Se elabora de acuerdo al tipo de atención o servicio que se va a brindar.
● Es un documento principal de un sistema de información hospitalario.
● Se origina en el primer control de embarazo.
 CONTIENE
● Desde la anamnesis, es decir, el
interrogatorio sistemático
efectuado al paciente desde su
ingreso, hasta los informes de las
exploraciones realizadas.
● Incorpora datos de sus antecedentes
personales y familiares, sus
hábitos, y todo aquello vinculado
con su salud.
Incluye también el proceso
evolutivo, tratamiento y
recuperación del paciente.
● Documentos
● Radiografías
● Ex. De laboratorio
● Procedimientos
● Hoja de evolución
La historia clínica, sea
cual fuere la situación
clínica y el lugar donde
se recoge, consta de dos
componentes primarios:
el interrogatorio y el
examen físico.
CONTENIDO DEL INTERROGATORIO

● Motivo de la consulta
● Antecedentes familiares
● Antecedentes personales patológicos
● Antecedentes personales no patológicos o
psicosociales
● Padecimiento actual
● Interrogatorio por aparatos y sistemas
 DATOS DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL

❏ Nombre completo y Identificación para evitar confusiones en la

administración de medicamentos y realización
Apellidos de exámenes
❏ Domicilio
❏ Estado civil Localización de la paciente y/o familiares.
❏ Ocupación
Conocimiento del estado socioeconómico y
❏ Grado de instrucción cultural tonto de lo pocente como de la famille

Realizar un estudio hormonal o no por infertilidad o

Ejemplo: trastornos menstruales de acuerdo con la etapa de la
EDAD vida en que se halle la paciente Precisar si las
sintomas que presento son propias de una etapa
PERIMENOPÁUSICA

DEBE INCLUIR :

★ Tipo de entrevista
★ fecha de elaboración
★ religión
★ fecha y lugar de nacimiento
MOTIVO DE LA CONSULTA

● Se pregunta y consigna solo la

sintomatología que trae al paciente
a consulta es decir las
• manifestaciones clínicas.
● Aquí nunca se deberán
consignar diagnósticos
nosológicos.
ANTECEDENTES FAMILIARES

● Enfermedades padecidas por

el esposo o compañero sexual.
● Enfermedades crónicas de los
padres sobre DM, HTA y
cáncer de mama.
● Datos de edad de la
menopausia de la madre o de
la abuela.
ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLÓGICOS Y MEDICACIÓN:
PATOLÓGICOS Y MEDICACIÓN:
● DM, HTA, cáncer, TBC, alergias,
● DM, HTA, cáncer, TBC, alergias, operaciones,
operaciones, etc. Descartar o relacionar
etc.
● Enf. Padecidas
● Enf. Padecidas enen la infancia,
la infancia, tanto lastanto sus antc. Patológicos;
las trasmisibles
transmisiblescomo otras
como agudas o crónicas.
otras agudas estos pudieran ser el
● Uso de fármacos?
o crónicas. causante o el factor
● Uso de fármacos? contribuyente de los
trastornos que presenta
actualmente.
 ANTECEDENTES PERSONALES

● Relación con
infecciones y
parasitosis por
PATOLÓGICOS Y MEDICACIÓN:
hacinamiento y/o
● Vivienda e higiene. falta de aseo
● Tipos de alimentación personal.
● Estado nutricional en
● Hábitos nocivos, fumar, libar,
que se encuentra
etc.
● Factores de riesgo
para desarrollar Ca,
disminución de la
fertilidad..
 ANTECEDENTES PERSONALES La normalidad indicaría un
equilibrio hormonal y las
alteraciones lo contrario.
GINECO-OBSTÉTRICOS
● Menarquia: fecha de aparición y
características de la misma.
● Características de las Es el dato más
Menstruaciones: Frecuencia, importante para el
Duración, Cantidad, Ritmo de ginecólogo.
eliminación, dolor, Coágulos, Tejidos.
● Dismenorrea: primaria, secundaria,
trans-pre o post menstrual, fecha y
forma de aparición, tipo, sitio,
intensidad, fenómenos que la
acompañan, exacerban y calman. Permite conocer el
● Tensión premenstrual más frec. Son funcionamiento del eje
cefalea, mastalgia, congestión pélvico y hipotálamo-hipófisis ovario-
edema. endometrio
● Fecha de Última Regia.
 ANTECEDENTES PERSONALES

GINECO-OBSTÉTRICOS

Relaciones sexuales: edad de inicio, regularidad, frecuencia, dolor, cambios en lo

menstruación?

Leucorrea: cantidad, color, olor, investigar si causa prurito, ardor y disuria?

Paridad: G P (TER PRE_AB_ VIVO).

Embarazos anteriores: número, tiempo de gesta, complicaciones, tipo de parto, estado del RN.

"Importante por su repercusión

Anticonceptivos: tipo, tiempo de uso, física y psicológica
resultados. "Descartar o relacionar con el
padecimiento actual.

Nos permite conocer el estado de cérvix,

PAP, IVAA saber si requiere o no de estudio.
ENFERMEDAD ACTUAL

➔ El interrogatorio se realiza con

una secuencia lógica y
detallando todos los síntomas
tanto subjetivos como objetivos
que obtengamos de la paciente. Nos permitirá
establecer un
diagnóstico
➔ Hay que recordar que la historia
probable
de la enfermedad actual (HEA)
debe escribirse con las propias
palabras de la paciente, no con
nuestro léxico médico.
INTERROGATORIO POR
APARATOS Y SISTEMAS
 ANTES DE EXAMINAR A UNA
PACIENTE

● VESTIMENTA ADECUADA
● PRESENTACIÓN E
IDENTIFICACIÓN
● SOLICITAR PERMISO
● EXPLICARLE LO QUE VA A
REALIZAR
● RESPETAR EL PUDOR DE LA
PACIENTE
● AGRADECER Y DESPEDIRSE
● Es muy importante tranquilizar a la paciente,
darle las explicaciones que puedan ser
necesarias, y lograr que se relaje y sienta
confianza. Por supuesto la sala de examen
debe tener privacidad.
● Los examinadores hombres conviene que estén
acompañados por una asistente femenina.
● Se debe contar con una mesa ginecológica,
una lámpara con luz focal, espéculos
vaginales de distinto tamaño, guantes, jaleas
lubricantes hidrosolubles que no estén
contaminadas, implementos para tomar
extendidos cervicales (Papanicolaou) y
cultivos
EXAMEN CLÍNICO GENERAL

– ACTITUD
– DECUBITO
– FACIES
– ESTADO GENERAL
– COLORACION DE PIEL Y MUCOSAS
– CONFORMACION CORPORAL (pícnico, atletico,
normotipo)
–
EXAMEN DEL ABDOMEN (inspección, palpación,
percución, auscultación)
 EXAMEN GINECOLÓGICO

Exploración de Mamas:
COMPRENDE :
Inspección y palpación
1.- mamas
examen de abdomen :
2.- abdomen
Inspección, palpación y
3.-vulva percusión del abdomen

4.- perineo
5.- vagina
6.- visualización el cuello uterino
a través del espéculo
7.- tacto bimanual para valorar
las características del cuerpo
uterino y los anexos
Exploración genitales
externos (vulva y periné):
Inspección Palpación
Exploración genitales internas
Vagina: inspección-palpacion
(especuloscopia)
Cervix inspección-palpacion
(especuloscopio)
Utero y anexos por palpacion
ExploraciónMamaria.
 Exploración de mama

● Paciente: si han notado

cualquier masa, dolor,
secreción u otros
cambios en las glándulas
mamarias.

Operaciones mamarias, la fecha y resultado del

ultimo mamograma, el uso actual y pasado de
hormonas, antecedentes familiares de cáncer de
 Frente al espejo
● Se palpan los ganglio
axilares y
supraclaviculares.

● Pacientes: sentadas o
De pie.
de pie y acostadas en
posición supina
.
● Posición vertical:
simetría de los Acostada
pezones y el pliegue
inframamario.
● Paciente eleva ambos
brazos sobre la
cabeza, se inclina al
frente y luego contrae
los músculos
pectorales con las
manos en las caderas
observar: elevación
del pezón,
aplanamiento de
alguna de las mamas,
formación de
hoyuelos en la piel o
asimetría
● Paciente en posición
supina con un brazo bajo
la cabeza: palpa todos los
cuadrantes de cada
glándula con la parte
plana de las falanges,
también palpar el área
subareolar.
● Se comprimen los
pezones y el tejido
areolar para descartar la
salida de algún líquido por
el pezón.
EXPLORACIÓN DE GENITALES
● Genitales externos:
color y pigmentación,
forma y simetría,
secreciones y lesiones.
● Estructuras vaginales:
integridad de la piel,
posición y forma del
cuello, color,
características del
orificio cervical, lesiones
o secreciones del cuello,
tono muscular vaginal.
● Útero: posición, forma y
consistencia, movilidad,
masas, dolor o
molestias a la palpación.
● Anexos: tamaño,
contorno y consistencia
de los ovarios, masas y
molestias a la palpación.
GENITALES EXTERNOS

Este examen tiene un gran

interés, ya que mediante la
simple observación de la vulva
podemos detectar desde el grado
de desarrollo sexual de la mujer
si esta es muy joven, hasta la
presencia de malformaciones
congénitas o de algún otro
proceso no detectado
anteriormente.
– Debe observar la presencia y la disposición del
vello, el grosor de los grandes labios, el tamaño
del clítoris, la presencia de un himen intacto o no,
las secreciones vestibulares, el grado de
abertura vulvar y la presencia o no de prolapso.
– Se anotará la presencia de leucorrea,
prolapsos, desgarros y otros.
INSPECCIÓN Y PALPACIÓN:
● Observar el vello pubiano y definir si
tiene una distribución femenina o
masculina, si existe algún folículo del
vello infectado o cualquier otra
alteración.
● La piel de la vulva y región perineal
no debe tener decoloración o
dermatitis.
● Entreabrir los labios menores para ver
las características del clítoris.
● Las glándulas de Bartholin, que si se
puede deber a un quiste como
secuela de una infección anterior.
● Observar también la uretra.
Exploración
vaginal
● Se realiza con la ayuda de
un espéculo vaginal
● Primero: relajar los músculos
de la abertura vaginal con la
presión suave hacia abajo
con uno o dos dedos.
● Las hojas del espéculo
deben estar en posición
oblicua en relación con el
introito.
❖ Se rota de inmediato en
un plano horizontal y
luego se abre con
lentitud después de
llegar a la cúpula vaginal.

● Se examina: paredes
vaginales y cuello uterino
● Se valora: volumen,
color, consistencia y
olor de la secreción
vaginal
● Se revisa el moco endocervical
● Se obtienen muestras para citología cervical o
vaginal, cultivos.

● Antes de retirar el espéculo se evalúa cuello uterino

en busca de: erosiones, infección, secreción,
laceraciones, pólipos, ulceraciones
● Mientras se extrae el espéculo: se valora el grado
de relajación de la pared vaginal.
 Examen bimanual
● Se introducen con suavidad los
dedos índice y medio a lo
largo de la pared posterior de
la vagina.
● Coloca la otra mano en la
línea media del abdomen.
● Permite palpar el cuello y
fondo uterino
● Reconocer: posición, tamaño,
forma, consistencia y grado de
movilidad.
● La otra mano sobre el
abdomen se coloca en uno de
los cuadrantes inferiores y se
mueve despacio hacia abajo y
en dirección de la línea media
para encontrarse con los
dedos que exploran dentro de
la vagina

● Se valora: crecimiento,
consistencia, y posición de
ovarios y trompas de Falopio