Historia Clínica de

Ginecología y
Obstetricia

RIVALDO VERGARA
CESPEDES

Detallada (4 CARAS) : Es
simplificada (2 CARAS), informática
Su objetivo es determinar el riesgo
del embarazo
HCP es un instrumento diseñado para ayudar en las
decisiones relacionadas con el manejo clínico individual
de la mujer embarazada durante el control prenatal, el
parto y el puerperio y del neonato y/o en el ingreso
por aborto, incluyendo el período pos-aborto hasta el
alta
H.C. PERINATAL

 OCUPACIÓN: Predispone a
alguna morbi movilidad,
posición.
 EDAD: < 15 años y >
40 (gestante tardía)
mayor impacto
 ESTUDIOS: En el lenguaje que
se va a usar para poder
comunicarse con el paciente
 ESTADO CIVIL: Gestante
recibe apoyo emocional

 ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS:
Gravidez (Nº total de
embarazos)
Paridad (Nº de partos
compatibles con la vida) FIN DE LA GESTACIÓN
 después de las 20 s de ANTERIOR:
la gestación o con un peso ANTECEDENTES FAMILIARES: D/M/A  Para poder hallar el
> 500 gr Preguntar a partir del segundo índice intergenésico (PIG) desde
grado de consanguinidad el fin de la menstruación hasta
- Embarazo ectópico
considerar dentro de el inicio del actual
Corto:
rango de abortos a pesar
Largo
ANTECEDENTES PERSONALES:
DM, Enf. congénitas, hay
crisis asmáticas durante el
embarazo, en algunas por el
medicamento que reciben, NO
cesáreas: Otras Cx:
Miomectomías, etc.
PESO Y TALLA: Para poder sacar
el IMC, y ver las variaciones de
acuerdo de alas semanas, estado
nutricional y controlar cuanto debe
incrementar este en distintas
gestantes.
TIPO DE SANGRE: Para registrar
incompatibilidad de RH.
Paciente Rh esta sensibilizada:
Ac y si sale los Ac Ig G a través
de la placenta: hemolisis fetal

FUM: 1er día de la

menstruación, a veces muy
impreciso.
o Ciclos regulares
o Que no haya
estado usando
métodos
anticonceptivos
hormonales
o Estar segura del inicio de
su periodo.

EXAMEN FÍSICO:
Inspección de cérvix, palpación
en el canal vaginal,
movilización del cuello uterino,
realizar examen con el
espéculo, prueba visual con
IVAA, IVIL, resultados no
normales realizar PAP y post
una colposcopía (Cuidado en
embarazo)
- No aplica: No es
mandatorio pedir el
examen
Llenardosencasode embarazo
gemelar

Altura uterina estad de

acuerdo al tiempo
gestacional Membranas al
ingreso y líquido Amniótico

Duración, si hay muerte

intrauterino,episiotomía,
desgarros, como estaba la
placenta
Alumbramiento:
Manual Manejo activo del
tercer trimestre de parto

Control min cada 30 min las primeras 2 horas, después se pasa a hospitalización, anotar los cambios.
 Control después de 7 días para
poder llenar si hubo un
reingreso.
H.C. PERINATAL

Hay historia Clínica Informática, antes se llevaba la H. C. Convencional Clásica

Contiene los mismos datos,
 1. FILIACIÓ
N: Lugar de procedencia
Nombre Dirección
Edad Ocupación actual / Anteriores
DNI Informante DATOS DE ENFEREMEDAD:
Sexo Persona de referencia Síntomas
Idioma Elaborada por Tiempo de enfermedad Inicio
Estado Civil Fecha de elaboración Curso
Raza Ingreso Historia de enfermedad
Religión Forma de Ingreso Perdida de Liquido transvaginal
Grado de instrucción
Sangrado transvaginal
Ausencia de movimiento fetales
Contracciones

ANTECEDENTES:
Ginecológicos:
Menarquia
FUM
Historia menstrual
MAC
Activa Sexualmente
4. EXAMEN
IRS
FISICO:
# Parejas sexuales
ETS Generales
Dismenorrea Estado de conciencia – GLASGOW Funciones
PAP vitales
Mamografía Edemas Varices
Obstétricos: Reflejos osteotendinosos IMC
G# P 1Aterm 2Pret. 3Abor. 4HV. Detallar Regionales:
FUM (280d) EG /7 o Gestograma
PESO: Primeras semanas adelgazamiento seguido
FPP: Naegele  +7d - 3m por un aumento de peso que se acentúa al final del
Whal +10d - 3m Pinard  TFUM +10d -3m segundo trimestre, puerperio peso disminuye (se
# Controles prenatales estabiliza en 3-4 kg por encima del peso pregravico
Enfermedades intercurrentes PIEL: MELASMA o CLOASMA (5-4to mes)
Hospitalizaciones desaparecen a las 2 3 sem. De parto,
Medicación ensanchamiento de la base del cuello, várices finas
Peso inicial/ actual y superficiales. Estrías, edema.
IMC
Ex Obstétrico: Condiciones materna, fetal o si
hay riesgo
 Feto Mamá
Conducta obstétrica
EXAMEN FISICO - Terminar embarazo
- Conducta expectante
OBSTÉTRICO
Gestacional

PARTES
FETO ÚTERO PELVIS
BLANDAS

SITUACIÓN:
POSICIÓN:
Relación del eje long. Del feto
Relación que existe del dorso fetal con
con el eje long. Materno
el flanco derecho u izquierdo de la
• Longitudinal
madre
• Transversa
Estrecho inf. : Punto relacionado con
• Oblicua
hemipelvis derecha o izquierda de la
madre
 Izquierda
ACTITUD:
 Derecha
Postura característica que
PRESENTACIÓN: va a asumir el feto los
Parte del feto que se ofrece últimos meses del
al estrecho superior y va a embarazo
desencadenar un mecanismo • Flexión
de trabajo de parto • Extensión
 Cefálica
 Podálica

VARIEDAD DE POSICIÓN:
En posición ginecológica se evalúa la relación punto con la pelvis materna:
lado anterior, posterior, transversa y derecha e izquierda, en total 8 variedades
 Punto de define la presentación
 Dar nomenclatura:

VARIEDAD DE PRESENTACIÓN: O I I A
Dirección de la cabeza del feto Punto diagnóstico – Función de hueso iliaco - Der/Izq. – Ant/Trans/Post
en relación con el canal pélvico VARIEDADES DIRECTAS:
(hueso iliaco). Punto que define – Ant (Púbica)/Post (Sacra)
 Punto guía:
 Punto de referencia:
 DESIGNACI
PUNTO DIÁMETRO QUE SE
VARIEDADES DE PRESENTACIÓN PUNTO GUÍA/ ÓN PARA
DIAGNÓSTICO OFRECE AL
P. DE VARIEDAD
/ ESTRECHO SUP. EN
REFERENCIA DE
P. DE POSICIÓN ESA VARIEDAD
REPARO
Diámetro sub
Flexionad Vérti Fontanela Occipital Occipito I
occipito
a ce posterior --
bregmático 9,5
cm
CEFÁLIC
En Ángulo anterior Diámetro occipito
AS Breg Bregma Bregma I -
actitud del frontal 12
ma -
interme bregma cm
dia
En Diámetro
Frent Nariz Frente/ Fronto I -
deflexión Sincipito
e Glabela -
pronuncia mentioniano 13,5
da cm
En Mento I -
Cara Nariz Mentón
deflexió -
n
comple
ta
Complet Diámetro
PODÁLIC a bitrocantéric
A
Incomple Nalga Sacro Sacro Sacro I - o 9,5 cm
ta s -
Donde está
dirigido la
Huevo
TRANVER cabeza D/I Acromion Acromio I -
axilar y
SA Donde está --
dorso
el dorso
A/P/S/I
(Cesárea)

MANIOBRAS DE
LEOPOLD
ORDEN Y ¿CÓMO SE HACE? ¿QUÉ EVALÚA?
MANIOBRA
Se palpa zona pélvica con el pulgar
Altura de
por una parte y el índice y el medio
1. Tercera maniobra presentación y
por la otra. La cabeza se aprecia así
presentación
muy bien y puede intentarse hacerla
pelotear.
Frente a la cara de la embarazada,
hunde los bordes cubitales de ambas
2. Primera maniobra Posición y presentación
manos en la parte superior del
abdomen, tratando de
abarcar por completo el fondo del útero
Ambas manos siguen las partes laterales
 del abdomen, a la derecha e izquierda,
3. Segunda maniobra mientras una se mantiene inmóvil, Situación, posición y
ejerciendo una ligera presión para actitud
poner
más en contacto con la otra
Altura de presentación y
variedad de presentación
De espalda, con ambas manos tratar
4. Cuarta maniobra (Signo del hacha): El
de entrar las manos a la excavación
dorso el mango y la
pélvica.
cabeza deflexionada
 Planos de Lee Planos de Hodge
Punto de referencia las
espinas ciáticas  0 I Insinuada II Fija
Encajada
Profundamente encajada

MANIOBRA MENSURADORA DE PINARD TACTO IMPRESOR DE MULLER

Si hay proporcionalidad entre la cabeza fetal y la

pelvis
Mano en el punto de reparo del borde superior de
Hacer un tacto vaginal con una mano y con la otra palpar
sínfisis pubiana
el borde superior de la sínfisis de pubis y empujar para
 No hay desproporción: Hace un declive y
palpar la sutura sagital
se encuentra el parietal Parto vaginal
 No hay desproporción: Sutura se mantiene en el
 Desproporción leve: Hay una pequeña
medio Parto vaginal
depresión antes de llegar al parietal P. de
 Desproporción leve: Sutura se va al sacro P. Trabaj
trabaj. De parto
de parto
 Desproporción moderada: No hay depresión
 Desproporción marcada: Sutura se dirige a la
(línea recta) P. de trabaj. De parto
sínfisis pubiana Parto por cesárea
 Desproporción marcada: Parietal más alto que

¿CÓMO SE TOMA? VARIABLES

Estetoscopio de Pinat: Ubicar el foco FRECUENCIA CARDIACA: 110 – 160 l.p.m.
auscultatorio fetal : Ubicar dorso (el hombro FRECUENCIA CARDIACA FETAL BASAL
anterior) Diferenciar con el pulso materno (4 tomas de 15 s en promedio)
Ultrasonido : FAF VARIABILIDAD
Ecografía ACELERIDAD
DESACELERACIONES
 EXAMEN
FISICO
OBSTÉTRICO
ÚTERO PARTES
FET PELVI
BLAND
O S
AS
Existe correlación entre la edad
gestacional y altura uterina entre la
semana 20 y 34
 Cinta perinatal
 Medida referencial
 ¿Cómo se toma la altura
uterina?
Borde superior de sínfisis pubiana = 0
y con el borde cubital de la mano
llegar al fondo uterino de manera
perpendicular
Medir con los números abajo para
evitar sesgo de medición
AU (P10 – P90) Barriga pequeña/
grande  Determinar causas

 Blanda
 Peso estimado del bebé
 Útero hipertónico: Duro
 No doloroso a la palpación  JOHNSON: Ecuación para ponderado
fetal estimado
o …AU - (11- 12) X 155

 Palpar por 10 minutos:

VARIABLES CUANTITATIVAS VARIABLES CUALITATIVAS

Frecuencia: n de contracciones en 10 min (2-5) TGD: Triple gradiente descendentes
Duración 30- 90 ´´ - Propagación Descendente
Tono 8 -12 mmHg - Gatilla contracción de cuerdo derecho ,
Intensidad 30- 50 mmHg duración de faso sitolica de contraccion mayor
Intensidad de amplitud 12- 70 en fondo
Actividad uterina: I X F en U. Montev - Intensidad sea mayor en fondo q cuerpo
UMBRAL DE DOLOR: 25 mmHg uterino
UMBRAL DE PALPACIÓN: 20 mmHg
 +1: Preclamsia / por cada parto +1: RPM Pre/ Nulípara/
vaginal postermino
Estado de maduración:
o Borramiento (Acortamiento)
o Dilatación
o Posición
o Consistencia
o Altura de presentación
SCOR DE BISHOP
Puntaje min: > 7

EXAMEN
FISICO
OBSTÉTRICO
PELVIS PARTES
FET ÚTER
BLAND
O O
AS
PELVIS INFERIOR O VERDADERA:

ESTRECHOS DELIMITACION DIÁMETROS MEDIDA

ESTRECHO Promontorio, los alerones del sacro, ANTEROPOSTERIOR
SUPERIOR: art. Sacro iliaca, línea innominada,  Promontosuprapúbico 11 cm
eminencia iliopectinea  Promontoretropúbico / 10.5 cm ( CD –
CO 1,5) 12 cm
 Promontosuprabúbico /
CD
ESTRECHO MEDIO Sacro, espina ciática y termina en el  Bi ciático 11 cm
borde inferior de sínfisis pubiana

ESTRECHO INFERIOR Triang. Posterior: Isquiones (bases)  Bi isquiatico 11 cm

punta de coxis
Triang. Anterior: Ramas del pubis y
borde inferior de sínfisis pubiana

Los pulgares siguen las ramas del

isquion hasta formar un ángulo
que se medirá con un
transportador
 Clínicamente debe medir > 8 cm

PARTES
EXAMEN FISICO
BLANDAS
OBSTÉTRICO

FETO ÚTERO PELVIS

 Periné
 Himen característica
 Tabiques
 Procesos infecciosos
 Problemas de cuello
 Varices
 Distopias canal vaginal

ANÁLISIS RUTINARIOS

BIOQUIMICA BIOQUÍMICA DE ORINA ECOGRAFIA

HEMATOLOGICOS SANGUÍNEA SEROLOGICOS MONITOREO,
TRAZADO
ELECTRONICO

Hb, Hemograma Glucosa y creatinina Sedimento urinario VIH, HB, VDRL, COVID
completo, TP, TPT,
INR, Fibrinógeno y

DIAGNÓSTICOS

PELVIS/ TRABAJO
GESTACIÓ PARIEDA AR FET
CANAL DE
N D O O
DE PARTO
Ginecoide,
PARTO
androide,
platipeloide
Canal de parto
permeable para el
bebe
 Si/ No
Causas de Único/ múltiple Gestaciones >
alto riesgo – vivo/ muerto 22 sem.
obstétrico