ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA Y CRONICA.

IMPORTANCIA

Las enfermedades diarreicas son una causa principal de mortalidad y morbilidad en la niñez en
el mundo, y por lo general son consecuencia de la exposición a alimentos o agua
contaminados. Es por eso que durante la última década se ha visto la importancia del estudio
de los factores de riesgo relacionados con esta enfermedad ya que más del 70 % de las
muertes por diarrea pueden evitarse si se hiciera adecuada promoción y prevención con
respecto a estos factores y así mejorar la condición de salud del niño y su familia, a través de
componentes educativos y de promoción de la salud.

DIAPO :

Se define a la diarrea como a la alteración de las características de las heces y del ritmo
evacuatorio ,esto medido de manera objetiva significa un gasto fecal mayor a 200 gramos al
dia o de tres o mas deposiciones de heces sueltas o liquidas en las ultimas 24 horas.

Figura 1: como podemos ver las heces normales se caracterizan por presentar una
consistencia solida de forma alargada en algunos casos con presencia de grietas en la
superficie

Fig 2: en cambio en la diarrea las heces son acuosas y no presentan una forma definida.

DIAPO:

Epidemiología

LA DIARREA AGUDA ,ES UN PROBLEMA DE SALUD PUBLICA IMPORTANTE,SOBRE TODO LOS

CASOS PERSISTENTES .EN TANTO QUE LA PREVALENCIA DE LA DIARREA CRONICA ES
DESCONOCIDA ES DESCONOCIDA .Las enfermedades diarreicas son la segunda mayor causa
de muerte de niños menores de cinco años, y ocasionan la muerte de 525000 niños cada
año. Los niños malnutridos o inmunodeprimidos son los que presentan mayor riesgo de
enfermedades diarreicas potencialmente mortales tal como lo señala la Organización
Mundial de la Salud el grupo etario más afectado son los niños y ancianos en el Perú los
departamentos que registran mayores casos de enfermedades diarreicas agudas .

Cómo podemos ver en esta tabla del boletín epidemiológico del Ministerio de salud
( interpretar cuadro)

se concentran las tasas de incidencia más elevadas de EDA y según la Encuesta Nacional de
Hogares , estos mismos distritos tienen el mayor porcentaje de viviendas que se abastecen
de agua diferente a la red pública (pilón, camión cisterna, pozo, rio, etc.), y manifiestan que
cuentan con servicio de agua por red pública, solo el 66% cuenta con agua potable.

DIAPO:

Ahora con respecto a la clasificación vamos a tomar dos puntos de vista 1 el tipo de Diarrea y
2 el tiempo que ocupa esta diarrea primero tenemos a la

 diarrea inflamatoria Dónde hay una lesión por supuesto en la mucosa con alteración
de la absorción este tipo de diarrea  persiste con el ayuno y va a ser muy frecuente la
presencia de productos patológicos en las heces qué es lo que sucede es como
cualquier herida verdad nosotros nos rasguñamos quizas  nos caemos que si nos
pinchamos con una aguja la primera reacción que tenemos por naturaleza es la
inflamación.Y peor las mucosas que son mucho más irrigadas entonces tienen a tener
una inflamación significativa esto Por ende afecta a la absorción Y por supuesto que
puede haber sangre porque puede haber una hemorragia puede haber pus porque hay
este microorganismos piogenos  que están en el organismo.
 ahora una diarrea osmótica por el otro lado significa que hay una presencia de
solutos no absorbibles o que no son absorbidos por una lesión en la mucosa ojo aquí
que se pueden combinar puede ser inflamatoria y pues ser osmótica  verdad, estos
solutos no absorbibles pueden ser osmóticamente activos en la luz intestinal. Qué es
la ósmosis es el paso la difusión pasiva Qué hay de solutos este tipo de diarrea  ahí ya
tenemos que ver le decimos a nuestro paciente ha desayunado hoy ?, nos dice NO
porque como y  directamente voy al baño y ha tenido ganas de ir después de que no
ha desayunado? y me dice NO hasta ahora estoy tranquilo pues es posible que
estemos enfrentando a una diarrea osmotica pero si este paciente se refiere que no ha
estado desayunando ,no ha estado coemindo estos dias y aun asi tiene su
diarrea .aqui ya nos orientamos que puede ser inflamatoria  OJO como les digo unca
vez mas se puede combinar.
Una diarrea Secretora como su nombre lo dice hay un aumento de la secreción
verdad una disminución en la absorcion en una mucosa normal este tipo l de diarrea
también va a persistir a pesar del ayuno y va haber una pérdida de Agua que va a ser
igual a la de sodio a veces nuestros pacientes en general la pérdida en sus heces van
a tener superior a un litro diario entonces hay que hacer un balance hidrico conforme
lo q pierden hay que rehidratarles normalmente por una via si la perdida es demasiado
significativa sino puede ser oral . 
Y ahora por ultimo puede ver una diarrea por una alteracion de la motilidad intestinal
este tipo de diarrea se va a ver a productos intrinsicos o sistemicos q van alterar la
motilidad del tubo digestivo si la motilidad va a estar aumentada se va a producir una
diarrea por disminucion de tiempo de contacto del contenido intestinal con la superficie
de la absorcion ,como habiamos dicho antes el peristaltismo es tan inteligente que
tiene por asi decirlo que tiene su propia velocidad para que se absorba el agua ,q si se
absorbe el sodio el hierro todos los nutrientes,verdad ? y si la motilidad en contraparte
esta intenticida puede producirse tambien una diarrea pero esto va a ser por sobre
crecimiento bacteriano.
si las heces se quedan por mucho tiempo en dentro de nuestro organismo pues
tambien van a provocar una proliferacion bacteriana .

ahora desde el punto de vista del tiempo nuestras diarreas pueden ser agudas que
van hacer hasta los 14 dias puede ser una diarrea persistente q va a durar mas de 14
dias o puede ser una diarrea cronica que puede ser mayor a cuatro semanas .
DIAPO :

Ahora con la diarrea aguda la mayoría de las diarreas agudas van a ser autolimitadas de corta
evolución y generalemtne se van a presentar en un comienzo brusco q es lo q pasa aca ,por
ejm comemos una hamburguesa en la esquina de mi casa o de un kiosko en el colegio aquí
seria una mala elección, al final nos despertamos en la madrugada con vomitos ,diarreas
porque? Porq las condiciones no eran las mas salubres posibles pero por el mismo hecho que
tienen un comienzo bien subito q asi nos depsertamos y estamos bien mal ,tambien van hacer
de corta evolución con un ayuno optimo cuidándonos una dieta blanda voy a estar mejor ,por
ejm en la sierra las personas tienen sus hierbitas ya saben q hacer en estos casos porque es
muy común y listo. Y justamente van hacer autolimitadas porq empiezan y terminan rápido no
hay mayor problema .

pero aun asi tambien podemos tener una diarrea aguda q es infecciosa las infecciones
diarreicas q bueno son infecciosas pueden tener un origen viral ,bacteriano o parasitario
tambien fúngico . estos agentes patógenos van a estar en las heces por lo q la higiene personal
van a ser la mejor forma de prevenir este problema.

Ahora el reservorio de los agentes de las diarreas infecciosas va a ser el hombre con la
excepción de la bacteria salmonella q tambien se va allar en los animales ,la fuente de
infección van hacer las deposiciones de las personas infectadas de esta forma el mecanismo de
contagio clásico es el ciclo ano- boca ya q los agentes patógenos se van alojar en las heces y
luego van al organismo de otra persona por via bucal (porq no se lavan las manos van a
manipular la comida) .

Ahora una diarrea aguda y iatrogénica van a ver varios medicamentos q pueden causar un
proceso diarreico en otros pacientes principalmente y por su puedsto primero en la lista estará
los laxantes y algunos pueden pueden producir diarrea tipo osmotico como la sal de magnesio
o tambien puede ser de tipo secretor como lo q puede provocar bisacodilo y demás. Los
antibióticos tambien después de un tx largo ocn antibióticos por neumonía por ejm se ha
administrado betalactámicos en antibióticos de alto espectro tambien un inhibidor de la
betalactamsasa,amoxicilina, cefalosporina en todos esos pueden llegar a producir una diarrea
en nuestros apcientes y lo q va a pasar ees lo q va a ver una alteración de la flora bacteriana y
pueden profilerar otra vez alguna cepa de las enterobacterias mas comunes. Normalmente la
primera en proliferar puede ser la Clostridium difficile o la echericha coli, tambien esto varia
según la epidemiologia va a producir una diarrea conocida como colitis pseudo membranosa el
costridium dificile OJO ya q va acompañada de un exudado adherente a la mucosa del intestino
, las heces aparte de ser acuosas van a tener esta apariencia q tienen tambien un poco de
moco q le tapa como una membrana .

Ahora tambien los medicamentos peristálticos q aumentan la motilidad del intestino pueden
causar una diarrea ,otros fármacos tambien estas los diuréticos la teofilina ( la teofilina puede
ser si porque el paciente dira mire dr como chocolate voy al baño es por la teofilina . tambien
tenemos los inhibidores de la colinesterasa ,colchicina ,misoprostol,tiroxina ,etc

Por su puesto q a todos los pacientes no le va a dar una diarrea por la administración de esto
es probable si es que estamos con un px por ejm con neumonía o esta en post operatorio le
están administrando antibioticso llegan a tener diarrea .

Podemos llegar a tener una diarrea aguda osmótica q va a pasar aquí esto es por el contenido
del instestino por ejm puede ser hiperosmótico o hipooscmotico . se va a producir la entrada
de agua al intestno se va a permeabilizar a través de la pared intestinal y este liquido va
ingresar en el lumen si q esta contenido ahí y va a recuperar su estado isoosmótico a
consecuencia de esto se va a producir un aumento del volumen intraluminal esto va a inducir
una sobrecarga y esto se va a traducir a un estimulo de motilidad del intestino ósea va a entrar
tanta agua q el intestino no va a decir eso no son heces solo es agua no se va a ir distendiendo
y van a decir hay q sacar todo rápido entonces sale como diarrea .

Ahora tambien va hacer frecuente q tras una infección amplia de alimentos mas q nada de los
carbohidratos se sobrepase esta capacidad digestiva y absortiva q tenemos entonces va a
aprecer tambien un tipo de diarrea q es osmótica pero tambien va a ser conocida como diarrea
por indigestión es una de la mas frecuetne puede ver diarrea aguda causada por gaseosas que
llevan endulcorante q van hacer carbohidrato como son el sorbitol y el manitol. Incluso q
sufren de estreñimientos y toman cocacola lo calienta se lo toman y van al baño es por estos
compuestos q les mencione por sus carbohidratos.
DIAPO: ahora con lo q respectas a las diarreas agudas infecciosas tenemos q saber cuales son
los agentes etiológicos , tenemos saber que bacteria,virus hongo ,parasito que esta causando q
el px tenga un diarrea y asi poder llevar su tx entonces dentro de las bacterias tenemos :
(mencionar lo del cuadro)_

DIAPO:

 factores de riesgo dentro de los factores de riesgos tenemos la edad mientras menor
sea la edad hay mayor riesgo de contraer alguna infección o alguna intoxicación y que
esto genere la diarrea en nivel socioeconómico bajo también ya la mala higiene la
desnutrición también viajes a zonas endémicas en la sierra o selva en esas regiones 
dónde la amebiasis es tan presente en casi todos los casos son de diarrea y otras .En
dónde está la giardasis. Entonces cuando nosotros tengamos un paciente que acude
por diarrea Hay que preguntar también si es hecho un  viaje y a dónde ha viajado
Porque esa puede ser también la causa de la diarrea ya la contaminación del agua o
un  mal lavado de manos como vivos en el esquema ahora en el 2020 los casos de
diarrea fue disminuido ya que el tema de contagiarse del covid  está puede ser debido
a que no querían ir al hospital o simplemente como la recomendación era lavarse las
manos de una forma seguida las personas se empezaron a lavarme las manos y los
casos de diarrea ddisminuyeron no se sabe muy bien las causas Pero puede ser está
entonces Aquí vemos que un mal lavado de manos es el factor más importante para
tener diarrea ,la contaminación de alimentos también la automedicación sobre todo
con antibióticos es otro factor muy importante y esto es un caso muy común siempre te
llegará emergencia pacientes que vienen por diarrea y te hice hace unos días me dolía
la garganta y me tomé amoxicilina para mi dolor de garganta ,al parecer para ellos la
amoxicilina  es un antiinflamatorio y un analgésico antibiótico Pero esto qué es lo que
causa que toda tu microbiota intestinal Toda flora intestinal este sea eliminada y eso
también es una causa de diarrea exposición alimentos Marinos mal  lavados ya eso
también es muy importante porque como sabemos todos los desagües desembocan
en los ríos en los lagos o en los mares entonces todo alimento Marino oeste hay que
lavarlo bien y el hacinamiento también es un factor de riesgo .
DIAPO : (MENCIONAR LO DE LA DIAPO)
DIAPO: MENCIONA DIAPO
DIAPO: MENCIONAR DIAPO
DIAPO: ahora con respecto al dx tenemos q tener en cuenta q nosotros podemos el
dx de una forma sencilla o al menos sospechar del posible dx solo con la anmnesis del
paciente ya,el examen físico tambien aporta pero mas importa la amnanesis en todo
px con diarrea nostoros q realizar una amnanesis muy minuciosa para saber cual
puede ser la posible causa entonces lo q importa es el tiempo,las características de las
heces y el grado de la deshidratación porq hago énfasis en estos tres debido ya q el
tiempo debido el tiempo ya podemos ver cual es la etiología sobre todo si es una
diarrea aguda ppoq? Porq se ha visto q las infecciones por virus son las primeras q
causan la diarrea q es a unas 6 horas de la infección ya luego las intoxicaciones
alimentarias son mas o menos a partir de 24 horas las infecciones bacterianas a
partir de los 2 dias salvo a casos excepcionales como el estafilococo aureus q se da a
partir de las 6 horas tambien y luego tenemos q las infecciones parasitarias
generalmente son después de una semana debido a q ellas tienen q cumplir un ciclo
de vida para recién producirse la diarrea , luego aparte de eso tambien tenemos q
preguntar si hay antecedentes de de cancer en la familia esto es sobre todo en las
diarreas de tipo crónicas porq? Porq se ha visto q todo paciente q tiene un familiar de
primer grado mama papa hermano con cancer tiene una alta predisposición a tambien
realizar cancer y ahora ojo con esto si tiene un familiar con un antecedente de cancer
también es importante porq hay mutaciones de ciertos genes q asocian tambien el
cancer de colon con esos otros como la mutacion del gen del bcra2 entonces no solo
hay q preguntar si alguien de su familia tuvo cancer de colon sino q tambien preguntar
si tuvo cualquier otro tipo de cancer sea el órgano q sea , la actividad laboral tambien
es impontante esto se da sobre todo en personal de salud debido a q están expuestos
a material contaminado ,los viajes recientes tambein tenemos q preguntar cuando viajo
a donde viajo y nosotros averiguar cuales son las casusas endémicas en esa
zona ,preguntar sobre los fármacos q toma el paciente ,preguntar sobre el uso de
antibiotico ,tambien indagar sobre la perdida de peso esto es importante en px
pediátricos sobre todo en neonatos y lactntes base a la perdida de peso corporal
vamos a dar una adecuada hidratación o rehidratación .
Con respectos a las características de las heces tenemos q preguntar la
forma,color,consistencia,frecuencia .
Si es q hay un aumento de temperatura eso ya es sintoma sistémicos ,si es q hay
signo de deshidratación y tambien si es q hay signos peritonial debido a q si es una
diarrea por diverticulitis pero ese divertículo ya se rompió ya esta abscedado y aun asi
el px tiene diarrea el px tiene q entrar a sala.
DIAPO:
Entonces aquí tenemos las pruebas de laboratorio ya una vez acalarado q la amnaesis
es el mas importante de toda evaluación el px con diarrea pasamos a esta pruebas de
laboratorio en la cual lo podemos dividir en pruebas sanguíneas y exámenes fecales .
Dentro de las pruebas sanguineeas de cabeza tenemos q pedir electrolitos para ver si
hay alguna perdida de estos ,el px puede hacer una hiponatremia una hipocalemia o
incluso hay casos de diarrea sobre todo de tipo osmótica en cual hay hipernatremia
entonces es importante ver si hay una alteración hidroelectrolítica para q el medico lo
pueda reponer los electorlitos q faltan .
El perfil renal ya q e urea y creatinina lo vamos a pedir solo en px q vienen muy
deshidratados q vienen en shock para ver si hay un posible injuria renal aguda de tipo
pararenal ,el hemograma si es importnate debido aquí podemos diferenciar la etiología
de una diarrea de tipo infecciosa si están aumentados los segmentados ya con
abastonados pensamos en una diarrea de etiología bacteriana si los linfocitos son los
q están aumentados pensamos en una tipo vírica si los eosinófilos son los q están
aumenteados pensamos en una infección parasitaria ,aquí vuelvo a recalcar la
eosinofilia ya q muchos no la ven a la hora de la hemograma pero en px con diarrea
cobra mas importancia ,podemos ver si es q hay marcadores preinflamatorios como la
proteína c reactiva o en caso si tenemos dudas diagnostica y queremos confirmar si es
q es una diarrea debido a una infección bacteriana podemos pedir la procalcitonina
esto nos va a confirmar si es una infección bacteriana o no , ahora porq es imporatne
diferenciar si la diarrea es debido a un organismo infeccioso ¿ debido a que el manejo
es distinto .
Con respecto a los exámenes fecales los leucocitos fecales o la reacion inflamatoria
en heces es una de las formas mas sencillas y baratas y rápidas de ver si es q la
diarrea es de causa infecciosa se tiene q ver mas de 20 leucocitos por campo ,luego
tenemos la calprotectina fecal este marcador cobra mucha importancia en px con
diarrea crónica debido q esta se va aumentar ,la microscopia directa tambien tenemos
q hacerlo debido a q ahí podemos ver infeccions parasitarias podemos diferenciar si es
una diarrea por amebiasis por giardiasis enter otros , el coprocultivo es muy importante
debido a que hay diarreas q son resistentes algunos antibióticos y por ultimo la
reacción en cadena polimerasa.
DIAPO:
Para el tx nos vamos a acordar de R A D la r de va por rehidraticion oral q es lo q
sucede como no esta absorbiendo agua ,no esta absorbiendo nutrientes no esta
absorbiendo nada nuestro px esta perdiendo mas q nada AGUA ,no solo le vamos a
dar agua y ya , nuestro px tiene q toamr sales de rehidratación oral esto puede venir
en sobres que un sobre rinde para un litro y esto tiene q ir otmando uno o dos sobres
al dia dependiendo q tan deshidratado esta ,hay q fijarse las mucosas inclusive
pierden coloración todo eso. O bebidas q contengan electorlitos
Ahora la A es atacar al agente etiologico esto tenemos q remotarnos a la primera parte
donde les decía q normalmente puede ser autolimitadas durante 3 -4 dias , siempre
tenemos q reuir a los antibióticos ,los parasitos no se pueden combatir por si solos por
ejm las giardias y nuestro sistema inmunologico es incapaz de eliminarlas por si solo
ahí si se utiliza antiparasitarios pero solo en esos casos .
Ahora la d por ultimo va estar aca por la dieta astrigente o antidiarreica a q se refiere
esto a q nosotros seguimos dando una rehidratación por via oral tenemos q darle al
principio porq va esta unos 6 a 24 sin comer nada ,si el px no tiene hambre no hay q
darle nada porq será peor entonces le daremos aguita de arroz ,aguita de
canela ,zanahorias hervidas .
DIAPO :
. (Hablar hidratación )
. dieta : la dieta BRAT es una dieta blanda recomendada para adultos y niños. Los
beneficios de utilizar la dieta BRAT para tratar el malestar estomacal y la diarrea
incluyen:Los alimentos que se utilizan en la dieta hacen que las heces sean más
firmes. Eso es porque los alimentos se consideran alimentos «espesantes». Son
alimentos bajos en fibra, blandos y con almidón.
. agentes antidiarreicos dentro de los mas comunes esta la loperamida q es un opiode
q se da a una dosis inicial d 4mg y luego de 2mg cada 8 horas x 3 dias .
Este medicamento tiene cierta contraindicaciones por ejm en diarrea crónicas esta
contraindicados porque? Porq porq si damos una dosis mayor a 3 dias podemos
causar una pseudo obstruccion intestinal y complicamos al px o tambien una
intoxicación por loperamida entonces lo ideal es q la loperamida se de en px con
diarrea aguda ,ahora para nosotros indicarle loperamida al px tenemos q estar seguro
de 2 cosas numero 1 q no hay ningún tipo de infección ya sea bacteriana ,viral o
parasitaria y tambien q no haya presencia de sangrrado.
Luedo tenemos los probióticos esto se da en px q han recibido un tx antibiotico previo
y han barrido con toda su flora y tambien se da en niños ya la marca comercial es
PERENTERYL . esto tambien q es toxina degradada de crostidium deficile q se va a
dar a una dosis de 250 mg cada 12 horas x 3dias .
Tambien tenemos este medicamento que lo pongo aquí en fines de conocimiento porq
esto lo utilizan mas los especialistas gastroenterólogos entonces el subsalicilato de
bismuto la dosis es de 30ml cada hora máximo de 8 dosis x día (no recetar x mas de 2
días) .
DIAPO: sin embargo aquí estoy poniendo las enfermedades entéricas su dx y su tx
para conocerlo y en el caso creamos q sea prudente dar el tx .
DIAPO: ahora ya pasamos lo q es la diarrea crónica La diarrea crónica es un
síntoma de presentación frecuente, tanto en las consultas de medicina de familia
como en las de digestivo. Se estima que >5%. de la población sufre diarrea
crónica y que cerca del 40% de estos sujetos son mayores de 60 años se da en
los viejitos ya por el paso de la paso ya su organismo incluido el intestino no
funciona bien como un joven.

Ahora podemos tener una diarrea crónica acuosa q esta puede ser osmótica o secretora . la
osmótica puede ser por la administración crónica de laxantes osmóticos ,puede haber una
malaabsorcion por la ingesta excesiva de carbohidratos , tambien puede ser una diarrea
acuosa secretora porque hay una enterotoxina congénita o porque hay una malabsorción d
los acidos biliares.

Podemos tener una diarrea crónica q sea inflamatoria porq ya aquí una enfermedad
inflamatoria intestinal normalmente afecta al colon como colitis ulcerosa, enf. De Crohn,
diverticulitis, etc.

Ahora también por enfermedades infecciosas crónica tambien podemos tener la Shigella,
Salmonella, etc). Colitis isquémica Colitis por radiación.

Ahora una diarrea crónica esteatorreica puede ser de causas entéricas como celiaquia, enf.
De Whipple, giardiasis, linfoma, etc.

Tambien se puede presentar en Sindromes de maldigestión (insuficienciu exocrina del

páncreas, concentración inadecuada de ácidos biliares en luz intestinal.

DIAPO:

(leer diapo)

DIAPO:

Y por supuesto aquí en el tx de las diarreas crónicas va a ser el especifico para la causa q lo
origino ,yo no le puedo decir al px a tienes una diarrea te voy a dar antibióticos q aveces es
lo primero q hacen o te voy a rehidratar y te voy a dar una dieta blanda y te vas a tu casa NO.
Por eso es importante q en la amnanesis nosotros siempre digamos cuanto tiempo ya esta
con la diarrea q si ha ido a consulta antes q si le han dado medicamentos para tratar esto .

DIAPO:

Pero por otro lado tambien hay un tx para esta diarrea crónica esto ya es un poco mas
repetitivo por asi decirlo el tx sintomatológico OJO es el mismo q la diarrea aguda bueno si
es un portador de salmonella tyhi hay q darle Ciprofloxacino 500mg VO c/8h x 4-6 sem.

Bien si un px q no tiene el dx etiologico lo ideal y tiene diarrea cornica lo ideal es mandarlo

con el especialista porq se tiene q averiguar el porque de esa diarrea para q el haga su
colonoscopia y le de un tx mas especifico depende de la etiología .
Y ojo si el px ya tiene su dx no suspender los medicamentos q esta tomando en el caso de
colitis ulcerosa o enf de cron .