Abato González Indira

Antonio Solís M. Fernanda

Venancio Rocha J. Pablo
Primavera 2019

APUNTES DE
OBSTETRICIA
Dr López Díaz
HISTORIA CLÍNICA
CONTENIDO
• Hora y fecha de la realización de la Historia Clínica (HC)
• Ficha de identidad: Nombre, Edad, Fecha de nacimiento,
Dirección, Teléfono, #De afiliación o del expediente
• AHF: DM, HTA, Oncológicos y Cardiopatías (Patologías
crónico-degenerativas heredables y cáncer que pueda
heredarse) * Se interroga sobre familiares de línea directa:
Abuelos, padres, hermanos
• APNP: Lugar de nacimiento, lugar de residencia,
escolaridad, ocupación, estado civil, tipo de casa
(propia/rentada, vive con suegros?, servicios, # de
habitantes), hábitos higiénico-dietéticos (Baño, comida),
zoonosis, inmunizaciones (influenza 1, tos ferina2),
toxicomanías
• APP: Exantemas propios de la infancia, Enfermedades
crónico-degenerativas (Tx de evolución y Tx actual),
Cirugías (edad a las que se realizaron), Alérgico,
Transfusiones, Traumáticos
• AGO: Menarca (Normal: 9-16 años), Regularidad del ciclo
(24-38 días x5 días de sangrado), IVSA (#De parejas
sexuales), FUM 3 (se tomas el primer día de menstruación),
FPP4 (FUM + 7 días + 1 año – 3 meses), #De Gestaciones
(incluye el embarazo actual)
Ejemplo: G6 A2 P2 C1
o Se describen los abortos como: A1, hace 8 años
(hace cuánto tiempo pasó) del 3° trimestre (tiempo
de embarazo), espontáneo/inducido?, legrado?
o Se describen los partos como: P2, (hace cuánto
tiempo), eutócico (tipo), (de cuántas semanas de
gestación, a término?), peso del producto, ocurrió
patología?? (ruptura de membranas…)
o Se describen de las cesáreas: Indicación (tipo de histerotomía), cuándo y dónde.
SE LE DENOMINA CESÁREA CUANDO OCURRE > 28 SDG E HISTEROTOMÍA CUANDO SUCEDE < 28 SDG.
*Durante el embarazo se exacerban
las patologías subcínicas o las no Dx
*La vacuna contra la rubeóla
congénita no se recomienda durante
el embarazo, pero su aplicación no
interrumpe el embarazo
La formación del segmento uterino
ocurre a partir de la semana 28
El itsmo alargado es el segmento
uterino (zona de buena
cicatrización)
La fórmula para estimar la FPP solo
es útil en ciclos regulares de 28
días
La Fase Lútea siempre es de 14
días, la Fase Folicular es la que se
ajusta para ciclos que no son de 28
días
De ahí que, si el ciclo es de 24
días y se desea conocer la FPP
entonces se hace la regla normal,
pero a los 7 días se le restan días
(los que exceda o le falten) si el
ciclo es <28 o se le suman si es
>28

3
Las cesáreas se clasifican de acuerdo con el
tipo de histerotomía en Kerr (segmentaria
transversal, 1), Beck (segmentaria corporal, 2)
2 y Clásica (corporal, 3)
Se indica parto después de la cesárea si la
1
histerotomía fue tipo Kerr
No se indica el parto después de cesárea tipo
Beck o Clásica, por el riesgo de rotura uterina

Ligamentos útero-sacros Ligamentos cardinales

1 Se la aplicaron en la campaña de vacunación?

2 Se aplica durante el 3° trimestre de embarazo
3 Fecha de Última Menstruación
4 Fecha Probable de Parto

1
 • En el embarazo actual se investiga sobre: Amenaza de aborto?, Parto pretérmino?, IVU durante el
embarazo? (Tx), Control Prenatal? (al menos 5 consultas), USG (hallazgos)
• Método de planificación familiar: Hormonal; durante qué tiempo lo utilizó y hace cuánto lo suspendió
(lo suspendió 3 meses previos al embarazo?), se realizó citología exfoliativa? (si no se ha realizado, se
puede tomar una muestra del exocérvix) y exploración para la detección oportuna de cáncer de mama.
• Padecimiento actual:
Interrogar sobre
o 1° Mitad del embarazo: Sangrado, Dolor tipo cólico en
hipogastrio (si es en fosa iliaca considere embarazo
ectópico), Vómitos frecuentes, IVU (preguntar sobre Hallazgos en el USG
disuria, urgencia miccional, tenesmo) y descarga Margen de error en el 1°
vaginal anormal (describir las características del flujo; trimestre: 5 – 10 días
olor, color, consistencia)
Margen de error en el 2°
o 2° Mitad del embarazo: ↓ o ausencia de los
Movimientos Fetales (Normal: cada 30 min(si hay un La mamá percibe el
aumento del intervalo de tiempo entre los mov. movimiento fetal al 5° mes
Fetales, considera que probablemente la glicemia de la
px está baja, de modo que debes interrogar sobre su Auscultar la fx cardíaca fetal al
alimentación en las últimas horas y mandarla a comer 5° mes
algo, luego, repetir la auscultación), Datos de La preclamsia puede aparecer a
Vasoespasmo (acúfenos, cefalea), Sangrado o Descarga vaginal anormal, Presencia de
Constricciones cuando el producto aún no está a término e IVU.

PLACENTA Y ANEXOS

DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO

La gestación es un estado fisiológico cuyo diagnóstico puede realizarse por distintos métodos según el tiempo
de embarazo transcurrido y la disponibilidad de éstos.

Las modificaciones endocrinas, fisiológicas y anatómicas que acompañan al embarazo dan origen a síntomas y
signos que proporcionan indicios de la existencia del embarazo y permiten un diagnóstico de sospecha y de
confirmación

CLASIFICACIÓN

• Dx Presunción 5(sospecha) → Son síntomas y signos inespecíficos (los describe la paciente)

• Dx Probabilidad → Son signos clínicos hallados por medio del tacto vaginal
• Dx Certeza → Corresponde a la visualización del producto y signos producidos por este

DX DE PRESUNCIÓN (SO SPECHA)

Signos y síntomas Comentario

- Retraso menstrual Provocado por la implantación del cigoto, amenorrea hipotalámica

GIN
(por estrés), hipotiroidismo, hiperprolactinemia…

5
Otras patologías pueden presentarlos

2
 - Náuseas y vómitos - De predominio nocturno, por ↑ GCh (1er trimestre, remite en la
12 – 14 SDG)
- Estreñimiento y distensión
abdominal - El ↑ de las [ ] de progesterona → Relajación del músculo liso (IG 7)
→ Tránsito intestinal ↓
GI6 - ↑ Agudeza del olfato y
gusto

- Sialorrea

- Dispepsia y regurgitación

- Polaquiuria - Efecto mecánico del útero sobre la vejiga (1er trimestre y

reaparece en el 3er trimestre, por compresión de la cabeza fetal)
VU - Tenesmo vesical
- Síndrome mecánico de compresión ureteral; mejora con los
- Dolor lumbar en decúbito cambios posturales

- Cloasma - Paño (frente, dorso de la nariz o pómulos)

DMT - Hiperpigmentación - Axilas, genitales, areola, línea nigra (transitorio)

- Estrías - Estrías en el abdomen y las G. Mamarias

- Modificación del apetito - Anorexia o ↑ del apetito; los antojos son de predominio nocturno

- Modificación G. Mam - Mastalgia, secreción de precalostro (12° SDG), ↑ de la actividad

END de las glándulas sebáceas areolares (tubérculos de Montgomery)
- Lipotimia
- Pérdida repentina y pasajera del conocimiento, causado por
hipotensión e hipoglucemia

NEU - Somnolencia - Se presenta en el 1er trimestre

Otros - Astenia
En el servicio social se puede dar un placebo (Vit. B12) para que menstrue la paciente, en caso de no contar
con laboratorio.

• Las cefaleas no son síntomas normales durante el embarazo

• La náusea y el vómito son más intensos en gestaciones múltiples y en la enfermedad trofoblástica.

DX DE PROBABILIDAD

Signo Descripción Cuando aparece

Noble-Budin Ocupación de los fondos de saco laterales por el útero 1 SDG

6
Gastrointestinal; GIN; Ginecológico, VU; Vía urinaria, DMT; Dermatológico, END; Endocrinológico, ME;
Músculo-esquelético, NEU; Neurológico
7
Intestino grueso

3
 Asimetría del útero por la implantación cerca de la trompa de
Piskacek 1 SDG-
falopio

Ladin Aumento del itsmo > 5 SDG

Pinard Peloteo, se palpa, se empuja y se siente cómo choca al bebé 4° - 5° MDG8

Se palpa el pulso de la arteria uterina en el fondo de saco (Por la

Osiander 4° - 6° SDG
hipertrofia de la arteria)

Chadwick - Coloración violácea del epitelio vaginal y/o labios, por aumento de
> 6 SDG
Jacquemier la vascularización

Disociación entre el cuello y el cuerpo uterino (se siente como dos

Hegar > 6 SDG
estructuras diferentes)

McDonald Fácil flexión del cuerpo uterino sobre el cérvix > 7 SDG

Consistencia blanda del cérvix (Mujer grávida; cartílago auricular,

Goodel 6° - 8° SDG
Mujer no grávida; cartílago nasal)

Haller Red venosa visible sobre la G. Mamaria > 8 SDG

Aumento de la movilidad del cuello respecto al cuerpo uterino

Gauss > 8 SDG
(cuello oscilante)

Braun -
Reblandecimiento uterino en la zona de implantación 8° - 10° SDG
Fernwald

Dickinson Se palpa útero globoso (útero ocupado) 8° - 10 SDG

Braxton – Tipo A: 18-28 SDG

Contracción del útero al palparlo
Hicks Tipo B: 28-30 SDG

Loenne La sonda vesical choca rápidamente con el cuerpo uterino

Stheim o
Engrosamiento de los ligamentos útero-sacros y sacro-iliacos
Selheim

• Moco uterino: Patrón de cuentas (al microscopio)

• Diferencia entre Adenomiosis y embarazo (en ambas el útero crece y se reblandece), sin embargo,
cuando se palpa el útero se desencadena una contracción (Signo de Braxton – Hicks)

8
Mes de gestación

4
 MÉTODOS DE LABORATO RIO
• Cuantificación de la fracción beta de la GCH9 Valores de GCH
o Cualitativa: Sangre y orina
o Cuantitativa: Sangre SDG mUI/mL
• Pico máximo: 10 – 12 SDG
• Sólo sirve en el seguimiento de un embarazo muy temprano 3–4 9 – 130
• Falso Positivo en Disgerminoma o tumores
gastrointestinales. 4–5 70 – 2600
• Se considera Positivo en embarazo molar ya que no deja de
ser embarazo o en caso de un ectópico. 7 – 12 11,500 – 289, 000

DIAGNÓSTICO DE CERTE ZA
16 – 29 1,400 – 53, 000
Es la visualización del embarazo mediante USG, Radiografía (>14
SDG) o visualización directa.

DIAGNÓSTICO POR USG

10
Visualización del saco gestacional + producto con latido fetal.
Feto evanescente: La desaparición
• Otros: reacción decidual, líquido amniótico, cordón de uno de los fetos o saco
gestacional con evidencia
OBJETIVO
ultrasonográfica establecida, esto
ocurre en las primeras semanas de
• Determinar el número de sacos gestacionales, el número de
gestación
productos, si están vivos o no.
Feto papiráceo: Feto retenido, con
HALLAZGOS
deshidratación importante de sus
• Saco gestacional11: Es anecoico (se observa a partir de 1,500 tejidos, que no se ha reabsorbido, y
mUI de la fracción beta de la GCH) se observa pequeño y plano,
• Reacción decidual: Anillo hiperecogénico que rodea al saco generalmente en proceso de
gestacional descomposición, fallece en las
primeras semanas de gestación.
Nota: Saco gestacional + reacción decidual + HCG>1,500 = Confirma
embarazo Feto compresus: Feto de mayor
tamaño y volumen que los
Cálculo de la edad gestacional anteriores, por fallecer a una edad
gestacional mayor. Con
• Para calcular la edad gestacional tomas como medida la deshidratación, pero sin datos
longitud céfalo – caudal → > sensibilidad importantes de maceración o
• A partir de la 12° SDG se utilizan las medidas del diámetro descomposición de tejido
biparietal, perímetro cefálico, perímetro abdominal y (momificación).
longitud femoral.
• La edad gestacional se obtiene del promedio de todas las medidas.
• El US Doppler 12se usa a partir de la 12 SDG

USG del 1er trimestre

9
No es específica, se eleva en disgerminoma de ovario y embarazo molar. Los valores de GCH se
incrementan el doble cada 48 hrs.
10
Se puede confundir con mioma con degeneración quística o coágulo en útero
11
Dx diferencial: Coágulo, embarazo ectópico
12
El calor es teratogénico antes de la 12° SDG

5
 • El saco se ve como una imagen anecoica, puede confundirse
con coágulos in-útero, pólipo o un pseudosaco gestacional en Percepción de movimientos
fetales por un experto
embarazo ectópico.
• Multigesta los percibe a partir
• Lo ideal es que cuando aún no se ve el embrión, se combine de la 16 – 18 SDG
esta prueba con una cuantificación de HCG, sus valores son • Primigesta los percibe a partir
>1,500 UI/ml cuando YA se formó el saco. de la 20 SDG
o Si ya hay >1,500 de HCG y no se observa saco Frecuencia cardíaca fetal (110 – 160
gestacional intrauterino → sospechar de embarazo lpm)
ectópico. En el embarazo temprano puede
encontrarse aumentada la
• Otro parámetro que confirma que se trata de un saco frecuencia y a partir del 2°
gestacional es la visualización de la reacción decidual trimestre se normaliza.
(imagen hiperecogénica alrededor del saco). Si la FCF es baja en un producto
• Entre la 11 y 13.6 SDG (primer trimestre) se debe hacer el pequeño, el pronóstico es malo
USG RUTINARIO para ver marcadores cromosómicos, valorar (habitualmente fallecen)
A. Uterinas para el diagnóstico de preclamsia. Se realiza con un
pinar/estetoscopio en el dorso del
producto (ubicado por la 2da
➢ Información
maniobra de Leopold)
• Número de sacos gestacionales.
o Implantación
• Latido Cardiaco: Cuando el embrión mide 5 mm (5.5 SDG aprox.).
• Longitud céfalo caudal: El margen de error en el 1er trimestre para la FPP es de 5 días.
o Lo ideal es que se haga antes de la 10 SDG ya que en este punto el embrión sufre un pequeño
encorvamiento y la medida ya no es tan exacta.

Es importante hacer un seguimiento del saco hasta que se vea el embrión

• USG – Doppler

o Color – Directo sobre el endocardio para ver el latido, puede usarse en cualquier trimestre.
o Pulsado – NUNCA antes de la 11SDG. Ya que genera mucho calor y no es bueno para el producto.

Marcadores cromosómicos ultrasonográficos

Hacer Duotest Si > 14 SDG: Marcador

• Busca trisomía 13, 18, 21. bioquímico cuádruple
Translucencia nucal, hueso • Alfa fetoproteína (AFP)
• Glucoproteína b-1 específica de la
nasal o ductus venoso gestación (SP1) / HCG
Alterado • Estriol no conjugado (E3)
• Inhibina A

>14 SDG: Amniocentesis

• Cultivo de amniocitos
Continuar embarazo • Determina cariotipo
(Trisomía 21) o interrumpir
embarazo

• De forma legal, la interrupción del embarazo se hace hasta la 12 SDG. Si es después de la 12 SDG,
ya no se podría hacer legrado y se requeriría una inducción del trabajo de aborto y complementar con
un legrado.
• El diagnóstico de certeza para alteración cromosómica es el cariotipo fetal.

6
 o En México la biopsia de vellosidades coriales casi no se toma.
o Amniocentésis con cultivo de amniocitos hasta la 14 SDG.

USG DEL 2DO TRIMESTRE: USG ESTRUCTURAL (3D) EN 22 – 23 SDG

• Diámetro biparietal, Circunferencia cefálica, Circunferencia Abdominal y Longitud Femoral. La más

exacta de estas es en DBP para FPP. El margen de error con el promedio de estas es de 7 – 10 días.

USG DEL 3ER TRIMESTRE

• Margen de error con mediciones es de 3 – 4 semanas. A más grande, más se equivoca el USG para la
Edad Gestacional. Lo ideal es transpolar la FPP del 1er o 2do trimestre.
• La medida que mejor valor tendría es
1. Diámetro transverso del cerebelo (aunque no es una medida estándar que se toma)
2. Longitud femoral.

ECOGRAFÍA

Tipo ¿Cuándo? Observación Comentario

Saco gestacional → 4° Nos anticipa el Dx hasta por semana y

Ideal para el 1° SDG media
Endovaginal
trimestre
Embrión → 5.5 – 6° SDG No requiere vejiga llena

Saco gestacional → 6°
Desventaja: Panículo adiposo
SDG
Pélvica A partir de la 7° SDG
• Con vejiga llena13
Embrión → 7° SDG
• Sin vejiga llena (> 2°trimestre)

Trimestre Margen de Error

1° trimestre (<10 SDG) 5 días RAYOS X
2° trimestre 7-10 días Se puede tomar a partir de la 12° SDG (a esa SDG ya se produjo
3° trimestre 3-4 semanas la osificación del esqueleto) o al momento de nacimiento.

NOTA: En 28 SDG cuando el producto ya ocupa los cuatro cuadrantes de la cavidad se puede medir el índice
de líquido amniótico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

PSEUDOCIESIS
Embarazo psicológico. Falso embarazo con cese completo de la menstruación. La paciente tiene los síntomas
y algunos signos de embarazo.

• Epidemiología: Edad promedio 33 años.

• Etiología: Miedo al embarazo, mujeres en edad avanzada con mucho deseo de embarazarse, mujeres
menopáusicas, mujeres estériles.
• Fisiopatología: Por estrés hacen hiperprolactinemia, se bloquea la FSH y se bloquea la ovulación. Por
ello tienen amenorrea y galactorrea. Los estrógenos están bajos.

13
Ventana acústica: Desplaza a las asas intestinales

7
 • Cuadro clínico
o De entrada la paciente parece embarazada por la distención abdominal, al hacer Maniobras
de Leopold sale negativo, al tacto vaginal no se siente útero reblandecido y en el USG no se
ve el saco gestacional.
o Llegan a presentar hiperpigmentación de la cara, crecimiento mamario, amenorrea, nauseas,
cambios en el apetito, aumento de peso.
• Tratamiento
o Demostrarle a la paciente que NO está embarazada + psicoterapia.
o Por lo general la hiperprolactinemia NO necesita tratamiento.

FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO Y

COMPLICACIONES
FPP (Regla de Negele): Primer día de la FUM + 7 días – 3 meses Todos los cambios en el
embarazo son para poder
Durante la gestación, los órganos genitales experimentan una serie de
brindar O2 y nutrientes
modificaciones, provocadas y reguladas por cambios hormonales, con el
24 horas del día, y buscan
objetivo de cubrir la necesidad del espacio para el desarrollo del huevo y
no afectar a la madre
posteriormente permitir el crecimiento fetal, así como la preparación para el
momento del parto y la lactancia.

MODIFICACIONES ANALÍTICAS DURANTE LA GESTACIÓN

RENAL
• Disminución de creatinina sérica, 0.5-0.7 mg/d, por < 0.9 falla renal en la embarazada
• Depuración de creatinina > 100 ml/min (aumentada en un 30%)
• Disminución de BUN
• Disminución de urea y ácido úrico
• Proteinuria <300 mg/dl en 24 HRS y glucosuria <50 mg/dl leves

HEPÁTICA
• Disminución de proteínas
o Albumina NUNCA está <2 d/dL → si baja, sospechar preeclamsia
• Disminución colinesterasa
• Aumento de colesterol
• Aumento triglicéridos
• Aumento fosfatasa alcalina (ligera)

HEMOGRAMA
• Disminución Hb:
o En 1° trimestre la Hb puede llegar a 11 mg/dl.
▪ <9 mg/dl = criterio de transfusión.
o En 2do trimestre puede hasta 10.5 mg/dl.
• Aumento de leucocitos
• Aumento de plaquetas

COAGULACIÓN
• Hipercoagulabilidad
o Aumento factor I, III, VII, VIII, IX, X

8
SISTEMA REPRODUCTOR

Útero

• No gestante: pesa 70 gr, capacidad de 10 ml

• Gestante: pesa 1kg; capacidad de 20-50 lt

CAMBIOS EN EL CUERPO UTERINO

• Crecimiento por hipertrofia muscular (más marcado en el fondo; debido a la presión del producto y al
estímulo hormonal) y distensión mecánica (por presión del producto)
• Semana 12: pierde forma de pera y pasa a forma globosa, el fondo rebasa la pelvis, entonces el FU
se mide a partir de ésta semana.
o La compresión de vísceras abdominales es mayor del lado derecho, y es debido a la presencia
del sigmoides, que provoca una dextrorrotación.
o La compresión del útero en dextrorrotación puede semejar una “hidronefrosis”, pues se dilata
el sistema colector.
o Efecto poseiro: útero puede comprimir vena cava inferior, lo que disminuye el retorno venoso
al corazón y la paciente se hipotensa. Lo ideal es que la paciente duerma en decúbito lateral
izquierdo.
• Contracciones de Braxton Hicks tipo B: inician a las 28-30 SDG
o Aparecen con el objetivo de formar el segmento uterino.
▪ Una Placenta Previa sangra en estas semanas porque se forma el segmento uterino y
se desprende.
▪ Es por eso que la Cesárea se hace > 28 SDG. Con <28 SDG NO hay sitio de corte y
se le llamaría Histerotomía
• Contracciones tipo A (Alvarez): inician a las 18-28 SDG → son menos intensas, menos frecuentes y de
menor duración.

MEDICIÓN DE FONDO UTERINO Lo ideal para saber los parámetros normales es tener gráficas percentilares,
sin embargo, en promedio:

• >12 SDG = Fondo uterino DEBE estar arriba del pubis.

• 18 SDG = A la mitad de distancia entre el ombligo y el pubis.
• 22 SDG = A nivel de la CICATRIZ UMMBILICAL
• 28 SDG = A mitad de distancia entre el ombligo y el Apéndice Xifoides.
• 36 SDG = A nivel del Apéndice Xifoides (punto más alto)
• 38 SDG = <2cm abajo del Apéndice Xifoides por el encajamiento del producto por el canal de salida
• NOTA: de la semana 18-30, las SDG = a la altura uterina..

**El parámetro clínico más importante para buscar restricción de crecimiento del bebé es medir la altura del
FU.

CAMBIOS EN EL SEGMENTO UTERINO

• Istmo uterino se va distendiendo progresivamente → recibe nombre de

segmento uterino inferior.
o A término: mide 10 cm, posee una musculatura más débil
• Circulación materno-placentaria: existe una vasodilatación
o Semana 20: diámetro de Art. Uterina se duplica y ↑ respuesta a
Angiotensina II → evita vasoconstricción.
• Circulación feto-placentaria: se da por crecimiento de los vasos
• Capas del útero: oblicua, intermedia y circular

9
 o En la intermedia discurren los vasos. Las contracciones uterinas son el principal mecanismo
de hemostasia, y provocan el colapso de los vasos
o Atonía uterina = riesgo de hemorragia

CAMBIOS EN EL CUELLO UTERINO

• Formado por tejido conectivo. Solo 5-15% de músculo liso

o Por eso no sirve utilizar BUTILHIOSCINA para iniciar T. de parto.
• Se da una hipertrofia e hiperplasia de las glándulas cervicales → ectropión fisiológico
o Puede haber un manchado indoloro poscoital, debido al ectropión (es normal)
• Aumenta secreción mucosa → la px puede referir flujo: el moco del embarazo es igual al de la
ovulación (por acción de la progesterona).
o Formación del tapón mucoso: evita contacto entre la cavidad uterina y la vagina, además
contiene IgG para protección
▪ El tapón puede colonizarse con bacterias, por lo que se debe pedir exudado y
urocultivo → c/2 meses mínimo (especuloscopía + tira reactiva)
▪ Se expulsa en el trabajo de parto, por el borramiento (cérvix mide 3 cm); y es un
signo prodrómico del T. de parto (hrs a días)

CAMBIOS EN EL OVARIO

• Quiste observado por USG endovaginal: NO TOCAR, si lo tocas provocas un aborto → cuerpo lúteo tiene
función máxima a las 6-7 SDG y puede formar luteomas en el primer trimestre.
o La única indicación de cirugía es la torsión; en este caso se da un suplemento de progesterona
hasta la semana 14 para evitar un aborto.
• Quistes de Teca Luteinica: se pueden formar durante el embarazo molar por la similitud de la HCG
con la FSH y la LH. Tampoco se les da tratamiento quirúrgico, ya que sufren una regresión cuando se
extirpa la mola

CAMBIOS EN LA GLÁNDULA MAMARIA

• Hipersensibilidad: por aumento de tamaño → pezón y areola hiperpigmentados; venas visibles (Signo
de Haller)
• Se forman hipertrofian los tubérculos de Montgomery y pasan a llamarse de Morgagni.
• A partir de 20 SDG inicia precalostro (rico en grasas → excelente para el prematuro)
• En caso de pezón plano o umbilicado, indicar ejercicios de pezón → hay que tener cuidado, si se
estimula en el 3°trimestre puede provocar liberación de oxitocina
o Traccionar la piel, rotar los dedos sin rotar el pezón, usar bra apretado.

CAMBIOS DERMATOLÓGICOS

10
 Estrías gravídicas

•Adelgazamiento de fibras elásticas

•Abdomen
•Glándulas mamarias
•Muslos
•Tratamiento: Luciara

Hiperpigmentación

•Es más común en piel morena

•Cara ( Máscara gravpidica -> frente, pómulos, nariz. Se quita después del embarazo )
•Axilas
•Genitales
•Línea Alba
• Areolas

Arañas vasculares

•Manchas color rojo brillante en cara, brazos, hombros, cuello y escote

Efluvio telógeno

•En el embarazo aumenta la fase anágena (de crecimiento), por lo que hay caida del cabello 1-4 meses postparto.

Encías edematosas

•No es gingivitis. Si hay inflamación en un sitio específico puede sugerir patología.

CAMBIOS METABÓLICOS
• Elevación 20% del metabolismo basal y del consumo de O2
METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS

• Primera mitad del embarazo --- anabolismo

o Hormonas esteroideas facilitan lipogénesis y síntesis de proteínas
o Glucemia puede ser inferior en este periodo
o En el ayuno rápidamente hacen hipoglucemia las px, sumando la hipotensión, afectación
inmediata si no desayunan.
• 2da mitad del embarazo: catabolismo
o Acción anti insulínica de lactógeno placentaria (24-28 sdg) que favorece lipolisis e
hiperglucemia.
▪ Aumenta retención de nutrientes a nivel intestinal
▪ Retardo en vaciamiento gástrico
o Resistencia a la insulina. Porque los requerimientos del feto son mayores. Hormonas y
citoquinas; evitan que se absorba de golpe la insulina.
o Por lo tanto, si una paciente tiene factores de riesgo para DM, el estado prodiabético en el
embarazo puede conducir al desarrollo de una Diabetes Gestacional. Por lo tanto, el test de
TAMIZAJE o Test de O’ Sullivan se hace en la 24 – 28 SDG, ya que corresponde con el pico
máximo hormonal, con sus mayores efectos y repercusiones sobre el organismo de la
paciente.
OTROS

• Balance nitrogenado positivo durante el embarazo, por la producción de proteínas.

• Aumento total de peso en el embarazo de 8 a 12.5 kg considerándose normal, desnutridas hasta 18.
o 1er trimestre: 0.5 kg por mes
o 2do: 1 kg por mes
o 3er 1.5 kg por mes
• Si la mujer aumenta más de peso
o Productos macrosómicos
o Obesidad posparto
o 4 kg pueden quedarse después del parto (el resto del peso repartido en órganos) y en 6 meses
debe recuperara su peso normal.

11
 ▪ Placenta 500 mg
▪ Líquido amniótico: 200 mg
▪ Glándula mamaria: 500 mg
AGUA Y ELECTROLITOS

• Se aumenta por volumen plasmático: sangre circulante normalmente 5 litros en embarazo 7-8 L
• Por acción de ADH
• En trabajo de parto se puede perder de 500 a 800 ml de sangre
• En cesárea se puede perder hasta 1 litro de sangre
• Quedando así el restante de aproximadamente de 1 litro de sangre que ya no es capturada por placenta
y que el cuerpo tiene que adaptar a su circulación, a esto se le llama autotransfusión del puerperio
• Habrá fuga de líquido al 3er espacio generando edema
o Miembros inferiores: + → edema pretibial en la embarazada es normal a partir del 2° trimestre
o Medidas:
▪ Caminar para activar bomba muscular
▪ Usar pantunflas
▪ Elevar las piernas 30 para favorecer el retorno venoso
▪ Dormir del lado izquierdo
• Electrolitos y minerales
o Deben permanecer en valores normales (porque aunque se excretan, se compensa con dieta)
▪ Na 135-145 mEq/L
▪ K: 3.5-5.3 mEq/L
▪ Cl: 95 a 110 mEq/L
▪ Una px que estuvo vomitando puede presentar alteración en los valores (tx
hidratación)
o Minerales: Ca (aumenta al final de gestación)
▪ Mg, P, F., a pesar de que su absorción se ve multiplicada
GRASAS
Elevación de colesterol (es el sustrato para la formación de hormonas esteroideas, > 400 mg/dl aprox) y
triglicéridos (> 300 mg/dl)

DIABETES EN EL EMBARAZO

• Pregestacional: px con diabetes se embaraza

• Gestacional: desarrolla la enfermedad

Diagnóstico diferencial mediante datos de cronicidad; retinopatía (fondo de ojo), neuropatía, nefropatía
(creatinina 24 horas)

DIETA
• IMC <18.5 = Debajo de peso ideal → 35 kcal/kg/día Por trimestre se deben aumentar
kcal a la dieta
• IMC 18.6 – 24.9 = Peso ideal → 30 kcal/kg/día
• IMC 25-29.9 = Sobrepeso → 24 kcal/kg/día • 2do trimestre: Kcal/día + 300 kcal
• IMC >30 = Obesidad → 12 kcal/kg/día • 3er trimestre: Kcal/día + 600 kcal
• Lactancia: 40 kcal/kg/ día
NO MENOS DE 1500 cal por requerimientos del embarazo

DIVISIÓN

• Carbohidratos: 40%
• Proteínas: 30%
• Grasas: 30%, grasas insaturadas

A las Kcal totales, restar el 20%, y eso corresponde a las 2 colaciones, el resto (80%) fraccionar en 5 comidas

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 • 2/5 desayuno
• 10% Colación
• 1/5 comida
• 10% Colación
• 2/5 cena
• Colación a las 00:00, si tiene insulina, para evitar efecto del alba

INSULINA
• 2/3 mañana (2/3 NPH + 1/3 rápida)
• 1/3 noche (½ intermedia + ½ rápida) 1 unidad de insulina
• Metaboliza 4 gramos de glucosa
Margen de error de dextrostix: 15 mg/ dl
• Disminuye glucosa sérica 50 mg.
Peso ideal = (20.9) (talla2)

Dosis → DM gestacional: 0.25 UI/kg | Pregestacional: DM I 0.7 UI/Kg DM II 0.5 UI/kg

MODIFICACIÓN DE LA INSULINA: se hace c/48 horas.

• Acarbosa 50 mg 20 minutos antes de cada alimento. Efectos Adversos: flatulencias

• Metfromina: 250 c/12 horas antes de los alimentos
Objetivo ≤92 en ayuno o ≤140 a las 2 horas postpandrial

Para el control se pide EGO: umbral de glucosuria <140.

SI LA PACIENTE ESTÁ MAL CONTROLADA:

Se tiende a inducir el parto para evitar complicaciones, a la 36-37 SGD se debe hacer una Amniocentésis
para valorar el estado de madurez del feto y determinar el momento óptimo del parto. En nuestro país
habitualmente se pide un Conteo de cuerpos lamelares. Si en la 36-37 SDG no está maduro el producto, se
le administra a la mamá un esquema de inductores de desarrollo antes de sacar al bebé.

• Si el producto no está macrosómico se puede inducir el parto.

SI LA PACIENTE ESTÁ BIEN CONTROLADA:

• Se maneja como un embarazo normal hasta que el bebé llegue a término.

NOTA: Durante el parto NO dejar a la paciente SIN glucosa en ayuno, lo ideal es administrarle Solución
Glucosada IV con Insulina de Acción Rápida y checar continuamente los dextrostixs.

En puerperio, la dieta es de 40 kcal x kg de peso y si está con Insulina, se le baja a la MITAD DE LA DOSIS
DEL EMBARAZO

SOLUCIÓN CON LA QUE SE CANALIZA A UNA PX

• Si no tiene ayuno inicias con una fisiológica y después glucosada.

• Si tiene ayuno inicias con glucosada y esquema de insulina de acción rápida.

DIAGNÓSTICO
TAMIZAJE: Test de O’Sullivan

• Se practica a toda embarazada entre 24- 28 SDG

• Se administran 50 gramos de glucosa oral
• Se determina glucosa una hora post ingesta.
• Valores

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 o Normal = < 95 mg/dl en ayunas y <140 mg/dl posprandial
o Diabetes= > 180 mg/dl posprandial
o 140- 180 mg /dl: hacer curva de tolerancia oral a la glucosa
CURVA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA
• Hace el diagnóstico de certeza. Se puede hacer según los criterios de la ADA/Carpenter
• Se da una carga oral de 75 gr de glucosa (para criterios de la ADA)
o 1 valor alterado = diagnóstico
SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA → Para criterios de Carpenter-Coustan

• Medir la glucosa basal y administrar 100 gr de glucosa.

• Medir la glucosa una vez cada hora durante las 3 horas siguientes a la administración
o 2 valores alterados = diagnóstico
o 1 solo valor alterado = Intolerancia a los carbohidratos

Valores recomendados Valores recomendados Carpenter Coustan

(mg/dl) por ADA, criterios (mg/dl), 100 gr, 2
actuales dx, 75 gr. 1 valores alterados para
National Diabetes Data
solo valor alterado. hacer el dx
Group
Ayunas 105 92 95
1 hr 190 180 180
2 horas 165 153 155
3 hrs 140/145 NO aplica 140

DIABETES GESTACIONAL
No era diabética, es ocasionada por el embarazo, se comporta como una DM2 (principal problema es en el
pospandrio)

CUADRO CLÍNICO

Fetopatía diabética: La glucosa atraviesa la barrera placentaria, por lo tanto el producto está en un estado
hiperglicémico y aumenta su anabolismo. Por lo tanto, puede haber:

• Macrosomía
o Cuando madre tiene hiperglucemia, el feto también, que conducirá a un aumento en la síntesis
Hidrops fetalis

de insulina, y al ser una enzima anabólica hará macrosomía (cx trauma obstétrico, distocia de
hombros, hemorragia obstétrica)
• Hipoglucemia, hipocalcemia, poliglobulia, hipomagnesemia al nacimiento
• Polihidramnios
o Glucosa excesiva en sangre del feto→ poliuria, diuresis osmótica.
▪ NOTA: El líquido amniótico en el 1° Trimestre es un ultrafiltrado del plasma de la
madre, a partir del 2° trimestre viene del feto, y lo produce por la orina
• Insuficiencia respiratoria
o Retraso en maduración de órganos (por hiperglucemia) especialmente en pulmón, con
insuficiencia en producción de surfactante---enfermedad de membrana hialina (SDR tipo I)
• Muerte (óbito) del producto, por aceleración apoptosis celular.

Nota: en DM está justificado administrar inductores de maduración pulmonar fuera de las 24-34 SDG, si
demuestras que no está maduro el producto, (SDG 37; producto con peso normal y maduro: parto; maduro y
macrosomía: cesárea; fetopatía inmadurez: esteroides). ¿Generalmente por amniocentesis? Como se
descompensó la glucosa, internas a la px para vigilar.

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Si durante el embarazo se controla la Db. gestacional esta será reversible; de ahí la importancia de la detección
oportuna.

No se asocia a preclamsia

PROFILAXIS

• Control óptimo de la glucosa.

• Ayuno: <92 mg/dl ; 1 hora posprandial: 140 mg/dl ; 2 horas posprandial: 120 mg/dl ; HbA1c: <
6.5%
• Para corroborar un buen control se debe complementar con EGO para valorar la excreción urinaria
de glucosa, ya que se comporta como la DM 2.
• En una paciente normal, el umbral renal para la excreción urinaria de glucosa es de 180 mg/dl. En
la embarazada, hay excreción urinaria a partir de 140 mg/dl de glucosa en el plasma. Por ello,
se tiene un umbral de ‘aceptación’ de glucosuria leve de <50 mg/dl.

DIAGNÓSTICO

• TAMIZAJE: Test de O’Sullivan

• CURVA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA
• SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA → Para criterios de Carpenter-Coustan

TRATAMIENTO

• 1ro instaurar dieta + ejercicio

• 2do metformina o insulina dependiendo de los valores.
• Insulina: 0.25/kg sobre peso ideal.

POSTPARTO: Hacer curva de tolerancia y de ser necesario, reclasificar.

DIABETES PREGESTACION AL
Px con DM se embaraza → más comúnmente DM tipo 2

Para valorar control de la DM:

• Pedir una HbAc1.

o Punto de corte es <6.5 %
• Pedir análisis para valorar si hay cronicidad:
o Depuración de Creatinina y Cuantificación de proteínas en 24 horas para valorar el FG
(Función Renal).
o Fondo de ojo
o Electrocardiograma y Rx Tórax para descartar cardiopatía por DM.

CUADRO CLÍNICO

Embriopatía diabética: malformaciones y aborto temprano→ mayor asociación con HbA1c > 8.

• Malformaciones
o Cardiovasculares, la más común; cardiopatía congénita, se debe hacer un ecocardiograma
fetal en 24-28 SDG y un ultrasonido estructural.
o Musculo esqueléticas 12%, sirenomelia
o Urogenitales
▪ Agenesia renal bilateral: Se hace dx >14 SDG, cuando el líquido amniótico ya es
producido por la orina fetal. Antes no, porque el LA es un ultrafiltrado del plasma
materno

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 Lo ideal es una consulta preconcepcional de las pacientes diabéticas para CONTROLAR sus niveles de
glicemia y poder embarazarse sin que el producto tenga muchas repercusiones.
Fetopatía diabética y sus complicaciones: hipoglucemia, hipocalcemia…
• Oligohidramnios
o Temprano, por malformación, lleva a secuencia Potter (hipoplasia pulmonar, malformación
craneofaciales por compresión, malformación de extremidades). Por esto se induce aborto, es
incompatible con la vida.
o Tardío (36-40 SDG): por rotura de membranas o por insuficiencia placentaria
• Insuficiencia placentaria
o Sacrifica órganos no vitales, riñón, disminuye producción de orina por hipoperfusión
placentaria

Predispone a preclamsia

• El órgano choque de la preclamsia es el endotelio, y en este caso cursan con daño a este.

DIAGNÓSTICO

• Glucosa ≥126 mg/dl (2 tomas)

• Glucosa al azar > 200 mg/dl
• Una curva de tolerancia a la glucosa
TRATAMIENTO

• Dieta: de acuerdo al IMC pregestacional.

• Insulina.
o Tipo I: 0.7 UI/kg
o Tipo II: 0. 5 UI/kg

CAMBIOS EN EL APARATO ENDÓCRINO

Hay una triple fuente de hormonas: las de la madre, la placenta y el feto.

HIPÓFISIS.
• Hipertrofia e Hiperplasia (hay aumento de las células lactótropas) por 135% su tamaño y función.
• Se elevan la GH, TSH, ACTH y disminuyen LH y FSH.
• PRL puede aumentar hasta 200 ng/ml. En el parto disminuye su secreción, pero con la estimulación
del bebé en la lactancia suben sus niveles de nuevo. -- Es el motivo de amenorrea de las pacientes.
o Funciones: Favorece la mitosis de la galactopoyesis, a la supresión de la fertilidad, altera la
transferencia de agua, etc.

SX. SHEEHAN

• Etiología: hemorragia obstétrica profusa, que produce necrosis hipofisiaria, produciendi

panhipopituitarismo.
o Agalactia (primera manifestación), amenorrea. Tx. Reposición de las hormonas de por vida.
• En parto puede haber hemorragia de hasta 500 ml y en parto de hasta 1 l.

TIROIDES
• Hiperplasia glandular e incremento de la vascularidad, aunque normalmente la embarazada no
cursa con bocio.
• Aumenta la producción de hormonas de 40 – 100%: En el embarazo hay niveles un poco más altos
de T3 y T4 libres y TSH normal, ya que la HCG tiene similitud con TSH y por lo tanto, estimula la

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 producción de T3 y T4. Sin embargo, la embarazada NO cursa con hipertiroidismo porque la
globulina fijadora disminuye su actividad.

HIPOTIROIDISMO EN EL EMBARAZO: Tratamiento con Levotiroxina ya que no pasa la placenta PERO se tiene
que hacer un USG ultraestructural para detectar posibles malformaciones fetales. Si es necesario se podrían
usar B-bloqueadores si aumenta mucho la FC de la embarazada.

GLÁNDULAS PARATIROIDEAS.
Aumentan su función elevando los niveles de Ca.

G. SUPRARRENAL.
Se elevan los niveles de cortisol, testosterona y aldosterona.

PÁNCREAS.
• Hipertrofia e Hiperplasia de los islotes de las Células Beta.
• En la primera mitad del embarazo la paciente cursa con Hiperinsulinemia postprandial y retardo
del vaciamiento gástrico, con ello, la glucosa se ocupa en forma más progresiva y se asegura la
nutrición del feto, pero la glucosa sérica no está elevada (en una paciente sana es de 140mg/dL a
la hora y 120mg/dL a las dos horas).
• En las mañanas puede cursar con Hipoglicemia en ayuno, si la paciente comienza a tener estos
problemas, se le fracciona la dieta a 5 comidas por día.
• Hay Resistencia a la insulina por hormonas placentarias (lactógeno placentario, cortisol, etc.),
para que la paciente no absorba tan rápido la glucosa y se garantice la nutrición del bebé. Por ello
el embarazo se considera un Estado Diabetogénico si la paciente tiene los factores de riesgo y es
necesario hacer un tamizaje.

CAMBIOS EN EL APARATO DIGESTIVO

BOCA.
• Edema gingival
o ≠ Epulis (angiogranuloma gingival) es patológico → sangrado, hiperemia e hipertrofia gingival
• Sialorrea ácida
o Predispone a caries dentales → interconsulta a estomatología.
o Predispone a vómitos → tx con galletas saladas para secar la boca.

ESTÓMAGO E INTESTINO
• Desplazamiento de los órganos por el crecimiento uterino.
• Retraso del vaciamiento gástrico de 3 – 4 horas.
o Por aumento de los requerimientos nutricionales; ya que permite mayor absorción de
nutrientes
• Reflujo, pirosis y acidez gástrica
o Relajación del esfínter esofágico inferior (EEI) por efecto de la progesterona
o Por compresión mecánica del útero sobre el estómago (especialmente en 3° trimestre)
o Tratamiento:
▪ Dieta: fraccionada, en menor cantidad y evitando comidas grasosas o irritantes; cenar
temprano, caminar después de cenar.
▪ Bloqueadores H2, Inhibidores de la bomba de protones, Melox (hidróxido de aluminio),
Riopan (magaldrato con dimeticona) o metoclopramida pueden ayudar, y no están
contraindicadas en ningún trimestre.

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 • Estreñimiento: por disminución del peristaltismo intestinal (efecto de relajación del ML por
progresterona)
o Tx: Mandar una dieta rica en fibra y con más líquidos. Si no mejora, recetar Metamucil, si aún
NO mejora, senósidos A-B c/12 hrs hasta que vaya al baño.
• Náuseas y vómitos por HCG, hasta 14 – 16 SDG; mejora después del primer trimestre
o ≠ Hiperemesis gravídica.
▪ Hay un desequilibrio hidroelectrolítico de la paciente (CL, Na y K bajos) = desequilibrio
ácido-base.
▪ Tratamiento de HG:
▪ HIDRATACIÓN: Sol. Mixta (Sol. Glucosada + Sol. Fisiológica) + 2 ámpulas de KCl si no
tolera vía oral en 8 horas. Si tolera la vía oral, se da esquema de hidratación Oral con
Vida Suero Oral. → LA FLUCOSA AYUDA A TRANSPORTAR LOS ELECTROLITOS
• En caso de hipotensión: Hartmann, ya que aumenta el Vol. Circulante, pero
no hidrata.
▪ ANTIEMÉTICO: Ondansetrón → antagonista de receptor de serotonina 5-H3
• Metoclopramida: evita relajación de EEI = disminuye vómito.
o Tratamiento de náuseas y vómitos.
▪ ANTIEMÉTICOS:
• Metoclopramida IV (aumenta el tono del esfínter esofágico y es un
antiemético).
• Bonadoxina VO (25 – 50 mg c/24 horas).
• Dexametasona IV
• Ondansetrón IV: Última opción (4-8 mg c/12 horas)
• MEDIDAS HIGIENICO/DIETÉTICAS:
o Reiniciar la dieta progresivamente (fraccionarla en 1/5) con alimentos
secos.
o Consumo de galletas saladas en la mañana para evitar sialorrea.

Si NO se controla después del primer, pedir perfil tiroideo y descartar embarazo molar.

También se le puede mandar una endoscopía para descartar otras causas de HG.

ANO
Es común la aparición de hemorroides por reducción del retorno venoso (debido a la compresión mecánica del
útero gestante) a partir de 2do trimestre.

• Tx solo en px sintomática:
o 1ro tratar estreñimiento, dieta.
o Cremas locales de hidrocortisona + lidocaína;
o Otras opciones: castaño de indias en cuadro agudo;
o Caminar.

APÉNDICE
El punto apendicular se desplaza hacia el flanco derecho a partir del 2do trimeste. Se puede confundir con
una Colecistitis.

VÍAS BILIARES.
• Vesícula tiene tono reducido por acción de la progesterona.
• Aumento de la viscosidad de la bilis por el estancamiento. Favoreciendo:

COLELITIASIS: formación de cálculos

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 • Tratamiento de la colelitiasis: Laparoscópico en 1er y 2do trimestre. En 3er trimestre debes esperar
al nacimiento, a menos que se agudice el cuadro.

PRURITO GESTACIONAL / COLESTASIS INTRAHEPÁTICA:

Prurito generalizado (signo pivote) + tinte ictérico + elevación de transaminasas y bilirrubinas leve.

• Hacer dx diferencial con patología obstétrica (Preclamsia, Sx. Hellp, etc. )

• Tratamiento: El embarazo no debe exceder a la 37 SDG porque las transaminasas son fetotóxicas.
Después del diagnóstico se debe administrar esquema de inductores de maduración.
• Tratamiento en lo que se da parto a la paciente: Ac. Ursodesoxicólico 500 mg c/8-12 horas +
Antihistamínicos (Loratadina 10 mg c/12 horas) + Medidas locales ( baños coloides, cremas) +
Monitorizar niveles de transaminasas, si son > 100 se debe interrumpir el embarazo.

HÍGADO
PFH normales, sólo hay un ligero aumento de Fosfatasa Alcalina.

La albumina NUNCA está <2 d/dL. Es importante ya que valores muy bajos se asocian a preclamsia, tener
cuidado y pedir estos valores en pacientes que están muy edematizadas.

CAMBIOS EN EL APARATO RESPIRATORIO

• Aumento de Frecuencia Respiratoria para sacar CO2 de madre y feto

o Esto genera una Hiperventilación = ALCALOSIS RESPIRATORIA por aumento en la excreción
del CO2.
o Se compensa con una disminución en la producción del HCO3 para que el pH sea normal.
• Disminuye la resistencia pulmonar por la relajación bronquial causada por la Progesterona y el
volumen residual (VR: volumen que se queda después de espirar) debido al cambio diafragmático:
o Aumenta el Perímetro torácico 6 cm para compensar la elevación diafragmática de 4 cm,
lo que disminuye la altura de la caja torácica, ya que las vísceras abdominales son empujadas
hacia arriba por el producto. El ángulo subcostal se ensancha 2 cm.

En el 2do trimestre son comunes las palpitaciones y la disnea por los cambios cardiorrespiratorios, es
necesario valorar si se trata de síntomas causados por los cambios fisiológicos o si la paciente tiene una
patología que se está manifestando.

CAMBIOS EN EL APARATO CARDIOVASCULAR

Empiezan desde la 5 SDG, EVIDENTES HASTA LA 8 SDG

• El volumen vascular aumenta más a partir del 2do trimestre porque es cuando se ha establecido la
placenta. Es común encontrar Eritema Palmar.
o La placenta secuestra 1 lt sangre/minuto → por esto la paciente se puede vaciar en
hemorragia obstétrica
• Aumenta en gasto cardiaco a partir de la 5° SDG por hipervolemia
o Hay hiperplasia medular con aumento de EPO en un 33%, para evitar hemoconcentración se
hace una hemodilución con aumento de producción del plasma = Hb 11 gr Hto 34%
• Aumenta FC en reposo de 10 a 15 lpm para que se pueda mover más rápido la sangre → palpitaciones
y disnea
• Disminuyen las resistencias vasculares periféricas (por progesterona y relaxina) a partir del 1er y
2do trimestre, y es cuando se puede presentar hipotensión (Efecto poseiro: ↓ de TA por compresión
de vena cava inferior). Por ello no es raro que la paciente tenga síncope. Se normaliza en el 3er
trimestre.

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RETORNO VENOSO REDUCIDO POR EFECTO POSEIRO. A partir del 2do trimestre se debe tomar la presión
SENTADA para no tener errores en la toma. NO en decúbito supino.

• Cambios en la posición del corazón a principios del 3° trimestre

o Horizontalización y rotación a la izquierda del corazón por elevación del diafragma = desplaza
punta del corazón hacia el 4to espacio intercostal
o Eje eléctrico del corazón se desvía a la izquierda en EKG
▪ En D3 puede haber inversión de la onda T
• Rx Tórax: aparente cardiomegalia por ligero derrame pericárdico benigno
o NOTA: Si hay sospecha de cardiopatía se debe hacer un estudio completo con Rx Tórax, EKG
y Eco.
• Auscultación
o Desdoblamiento del 1er ruido, 3er ruido, soplo sistólico multifocal de baja intensidad.
o Puede aparecer un soplo sistólico funcional, características es de baja intensidad II- IV, es
por volumen y trabajo cardiaco excesivo, es multifocal
o El soplo diastólico NUNCA es normal. Sólo aparece en un 20% de la embarazada.

3 periodos de descompensación cardiovascular

•2° trimestre: disnea y palpitaciones
•Periodo expulsivo
•Puerperio: madre se queda con excedente de volumen circulatorio y debe compensar.

ESTADO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO

SUELE INICIAR EN EL 2° TRIMESTRE DEL EMBARAZO, PUES ES DONDE HAY MAYOR VOLUMEN CIRCULANTE

• TA 140 o 90mmHg sistólica/ diastólica (con un valor alterado es diagnóstico).

o Se hace en 2 tomas con diferencia mínima de 4 horas y máxima de 7 días, si en la 2da toma
no salen valores alterados, mantener a la paciente en vigilancia.
• En embarazadas cardiópatas lo más común es que sea de origen congénito y debute en el embarazo
por todas las modificaciones que ocurren durante el mismo. Es una causa importante de muerte
materna. Actualmente las medidas que se toman es internar a las embarazadas a partir del 3er
trimestre hasta que nazca el producto para evitar descompensaciones.
o Lo que se debe hacer en embarazadas es clasificar de acuerdo a la NYHA su cardiopatía y
decidir su manejo. Habitualmente Clase IV (insuficiencia cardiaca grave) de la NYHA y
Embarazo Temprano es una INDICACIÓN PARA INTERRUMPIR EL EMBARAZO.
o La simple presencia de una Cardiopatía NO es indicación de cesárea. Se considera mejor el
parto ya que en cesáreas se usan bloqueos epidurales y oxitocina (ambos causan hipotensión).

Le va mucho mejor a una cardiópata con un parto que con una cesárea.

CAMBIOS HEMATOLÓGICOS
AUMENTO DE VOLUMEN SANGUÍNEO:

• 1er trimestre 15% y

• 2do – 3er trimestre alcanza > 45%: Este aumento cubre las demandas metabólicas del útero, aporta
abundantes nutrientes al feto y a la placenta, actúa como protección a la disminución del retorno
venoso y la pérdida sanguínea en la concepción.
o > del volumen circulante = debut de hipertensión
• Hiperplasia medular por aumento de la EPO: El riñón aumenta de tamaño, el SRAA aumenta su
función, por ello se elevan los niveles de Aldosterona, aumenta la reabsorción de Na y H2O y se
eleva el volumen plasmático en relación 2:1 o 3:1.

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 • Hemodilución: Hay más plasma que glóbulos rojos para que la sangre pueda fluir más rápido. NO HAY
ANEMIA FISIOLOGICA, ES HEMODILUCION. El Hto sigue siendo relación 3:1 con Hb.
o En 1° y 3° trimestre la Hb puede llegar a 11 mg/dl.
o En 2do trimestre puede hasta 10.5 mg/dl.

¡VALORES MÁS BAJOS SON INDICATIVOS DE ANEMIA!

CAMBIOS EN LA COAGULACIÓN

• Aumenta en un 50% en fibrinógeno. En embarazada se eleva de 300 a 600.

• El Tiempo de Protrombina y el Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado están disminuidos. Sus
tiempos de coagulación están reducidos, el embarazo es un estado de hipercoagulabilidad.
• Los valores de Plaquetas son normales, aunque puede cursar con Trombocitopenia Gestacional por la
hemodilución fisiológica que se ha causado. Los niveles bajan sobre todo en 1er trimestre. Aunque en
todo el embarazo NUNCA deben bajar de 70 mil. A la trombocitopenia gestacional NO se le da
tratamiento porque no tiene repercusión sobre el feto.
o Trombocitopenia gestacional: >70,000 plaquetas
o Púrpura trombocitopénica idiopática: <70,000 → tx: metil-prednisolona, prednisona.
▪ <20,000 plaquetas: indicada tranfusión → riesgo de hemorragia obstétrica.
o Pseudotrombocitopenia: Cuando el anticoagulante del tubo en el que se guarda la sangre hace
que se adhieran. Por ello, cuando se hace estudio de BH en embarazada siempre pedir
Recuento Manual de Plaquetas o BH con Citrato (tubo azul).
• Ejemplos de enfermedades en los que está indicado anti coagular en el embarazo:
o Válvulas cardiacas mecánicas
o FA
o Trombosis
o Sx. Antifosfolípidos con historia de trombosis
• En el 1er trimestre está contraindicada la Warfarina porque es teratogénica y en el 3er trimestre
genera riesgo de hemorragias. Lo ideal es usar Heparina de Bajo Peso Molecular:
o Profilaxis: 40 mg / día
o Tx: Enoxaparina 1 mg/kg de peso – En caso de que lleguen con TVP. También se le puede
administrar AAS.

En la Patología Obstétrica es muy común que la paciente pueda hacer CID y entre sus criterios diagnósticos
están: Fibrinógeno <100mg/dL, Plaquetas <100,000 y Prolongación de los tiempos de coagulación.

Ejemplos de enfermedades obstétricas que ocasionan CID:

Hígado graso Embolia de

Sx. Hellp Sepsis Preclampsia agudo del líquido
embarazo amniótico

ANEMIAS

ANEMIA FERROPÉNICA
• Es la anemia más común en el embarazo → (Anemia microcítica hipocrómica arregenerativa)

Los requerimientos de Hierro son de 1000 mg en embarazo normal, por lo tanto, TODAS las embarazadas
necesitarán Suplemento con Fumarato Ferroso desde el 1° trimestre:

• 1er trimestre 300 mg

• 2do trimestre 200 mg
• 3er trimestre 500 mg

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NOTA. Usualmente si la BH no nos reporta anemia, con un suplemento de 200 mg es suficiente para
complementar la dieta rica en hierro.

REPERCUSIONES EN LA MADRE Y EL FETO

• MADRE: Incrementa el riesgo de ruptura prematura de membranas (Ya que hay deficiencia de
nutrientes y minerales -Vit. C, Selenio, etc- lo que vuelve más frágil la estructura de las membranas),
parto pretérmino, favorece las infecciones y se hace más susceptible a las hemorragias ya que la
compensación estaría comprometida.
• FETO: La placenta es capaz de suministrar suficiente Hierro al producto a pesar de que la mamá
tenga anemia, sin embargo, se ha relacionado con bajo peso al nacer, menor desarrollo cognoscitivo
y predisposición de anemia al nacimiento.
o Anemia = restricción de O2 → restricción del crecimiento intrauterino
• NOTA: Si la embarazada ya tenía anemia, ésta se acentúa, como se trata de un proceso crónico, su
única manifestación clínica evidente serían datos de bajo gasto si los niveles están muy bajos.

PROFILAXIS

• Debe darse EN TODAS LAS EMBARAZADAS:

• En 2do trimestre se le administra 200 mg/día VO de Fumarato Ferroso a pesar de que su
alimentación sea correcta ya que tiene demandas mayores por el producto.

TRATAMIENTO A PACIENTES CON ANEMIA

• Oral: 1 tableta (200 mg) c/12 hrs + cítricos an ayuno

o Fisiofer® jarabe. 1 vial c/12 grs → mayor tolerancia y absorción
• Sacarosa ferrosa IV / Hierro dextrán IM profunda en plazos de 48 horas, con técnica en Z (2 ml).
o Se colocan entre 3 y 5 dosis de Hierro Dextrán, tarda entre 15 a 20 días una elevación de Hb
y el tratamiento dura alrededor de 3 meses.
• Renegy® IV es un preparado que se coloca en infusión durante 30 min y eleva 2 gr/Hb en 15 días
o Es el tratamiento ideal
o El problema del tratamiento VO son los efectos secundarios (estreñimiento y deposiciones
negras). Lo ideal es una dosis cada 12 horas, en ayuno con cítricos para mejorar su absorción.
• Transfusión: Indicada en pacientes con <7 mg/dl de Hb. En embarazada de transfunde por <9 mg/dl
de Hb con el fin de proteger al producto.
o DOSIS: 1 paquete globular = 200 – 250 cm3 y eleva Hb 1 – 1.5 gr

Tratamiento integral: Renegy IV + Fisiofer® x 3 meses

Si no es Anemia aguda se pasa en 3 horas, si es Aguda se pasa rápido. NO se hace dilución.

ANEMIAS MEGALOBLÁSTI CAS

La segunda Anemia más común en el embarazo. Se debe principalmente a deficiencia de Ac. Fólico o
Complejo B12. Es arregenerativa.

La deficiencia de Ac. Fólico es la causa más común de Pancitopenia en el embarazo

PROFILAXIS

• Ac. Fólico se debe dar 3 meses antes del embarazo de 0.4mg/día ya que se asocia a defectos de
cierre del tubo neural.

TRATAMIENTO

• Ac. Fólico 5 mg /día

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ANEMIAS DE LOS PADECIMIENTOS CRÓNICOS → NORMO-NORMO
Se presenta en patologías crónicas (insuficiencia renal crónica), parasitosis o hemorragias. Si la paciente
tiene Anemia severa siempre se le tiene que derivar con el hematólogo.

El tratamiento con Eritropoyetina únicamente sería en pacientes con Insuficiencia Renal.

El Síndrome de Hellp causa de Anemia Hemolítica microangiopática en embarazo. La preclamsia es una de

sus causas. El tratamiento es el de la patología obstétrica.

NOTA: Las principales causas de muerte materna es preclamsia y hemorragia obstétrica.

CAMBIOS INMUNOLÓGICOS
INMUNIDAD CELULAR

• Reacción leucemoide fisiológica, aunque NO debe exceder a 16 000 leucos en embarazo, en parto
y puerperio de 25 000 - 30 000.
• Neutrofilia leve.
• NO CONFUNDIR CON INFECCIÓN:
o Leucocitosis > 16 000 + Bandemia: >500 bandas.
▪ EJEMPLO: Px con 14,800 leucos Y 85% de neutrófilos, de los cuales 6% son bandas
→ 800 bandas
• Los leucos están aumentados pero NO hay rechazo del producto por la falta de expresión antigénica
de la placenta y se suprime la función de los NK a nivel sistémico. Únicamente funcionan a nivel
placentario para limitar la reacción decidual.
• Los CD4 disminuyen y los CD8 aumentan. (Una paciente con VIH NO desarrolla SIDA durante el
embarazo por la compensación de CD8). Se hace una inmunosupresión fisiológica para evitar el
rechazo al producto. Es por ello que ES NECESARIO VACUNARLAS, porque son más susceptibles a
cuadros infecciosos graves.
• Los estrógenos hacen que la diferenciación a Th1 se inhiba y disminuyen, los Th2 aumentan, por ello
las enfermedades autoinmunes mejoran.

INMUNIDAD HUMORAL

Aumenta la actividad de LB por estrógenos. Se incrementa ligeramente la producción IgG e IgA.

VIH EN EL EMBARAZO

La GPC establece que se DEBEN hacer 2 pruebas rápidas de VIH:

• Al 1er contacto con la embarazada → PRIMERA CONSULTA

• En el 3° trimestre.
• En caso de que las pruebas rápidas salgan positivas, se hacen otros estudios como ELISA o Western
Blot para hacer un diagnóstico confirmatorio.

EL EMBARAZO NO MODIFICA LA EVOLUCIÓN NATURAL DEL VIH.

RIESGOS PARA EL FETO:

• NO existen FETOPATIAS por VIH. Sólo está relacionado con ruptura prematura de membranas,
parto pretérmino y transmisión vertical → parto, lactancia
o Sin ninguna intervención el riesgo de infección vertical es de 15 – 25%
▪ Causas: microtransfusiones sanguíneas durante el TRABAJO DE PARTO, contacto con
secreciones por el canal vaginal, corioamioitis, etc.
o En la lactancia materna es de 7 – 22%.

23
TRATAMIENTO
Se da la Terapia Antiretroviral a partir de semana 14 * para disminuir la carga viral y disminuir el riesgo de
transmisión al bebé (Disminuye riesgo hasta un 50%)

Durante todo el tratamiento, se pide carga antiretroviral y CD4. Éxito en la terapia = carga viral
indetectable.

*Se espera hasta esta semana porque son categoría B/C y son teratogénicos en el 1er trimestre.

• Terapia antiretroviral
durante todo el embarazo:
inhibidores de la transcriptasa
inversa
o Zidovudina
o Lamivudina
o Ritonavir
o CONTRAINDICADOS:
zalcitabina
o Objetivo: CD4 >200 + carga
viral indetectable
o Efectos adversos:
náusea,vómitos.
• Cesárea programada reduce
en un 50% el riesgo de transmisión
vertical.
• Tratamiento periparto:
Zidovudina (2ml /kg peso/IV de 1 a 3 horas antes de la cesárea), transcesárea (1ml/kg peso /IV) y
después del nacimiento se le complementa con antiretroviral (zidovudina en jarabe) al RN. *Estos
antiretrovirales también podrían darse VO.

Si la paciente ya llega embarazada, con SIDA y con tx antiretroviral únicamente se tiene que hacer el ajuste
por los fármacos que no son teratogénicos y continuar con el tratamiento hasta que finalice el embarazo.

CAMBIOS EN EL SISTEMA GENITOURINARIO

CAMBIOS ANATÓMICOS
• Riñón aumenta de tamaño 1.5 cm aprox.
• Pseudo hidronefrosis, por dilatación del sistema colector (más del lado derecho, por la
dextrorrotación)
• Disminución en eficacia del esfínter ureteral: incontinencia

CAMBIOS FUNCIONALES
• Aumento de Flujo Plasmático Renal de hasta 50% con un Aumento de hasta 50% del Filtrado
Glomerular por la hipervolemia (hemodilución), lo que causa polaquiuria (y por tanto ↓ de la presión
oncótica) y mayor excreción de azoados.
• Aumenta la producción de eritropoyetina (EPO)
• Disminuye ácido úrico
• Aumenta la uresis y hay vaciamiento vesical incompleto
o 1° trimestre: por la progesterona
o 3° trimestre: por compresión de la vejiga
• Umbral renal de glucosa: 140 en la embarazada(lo normal es 180)

24
 • Proteinuria <300 mg/dl en 24 HRS y glucosuria <50 mg/dl leves
• PREECLAMPSIA: se elevan los valores de Creatinina Sérica (1.1 -1.4) y de ácido úrico.
• LA LEUCOCITURIA Y HEMATURIA NUNCA SON NORMALES.
• Péptido natriurético: aumenta, para la reabsorción de Na y excreción de HCO3 a nivel renal y aumentar
la producción de plasma.

INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS

Son las infecciones bacterianas más comunes en el embarazo, donde destaca la bacteriuria asintomática.

*Ideal: Pedir al menos 1 urocultivo + antibiograma por trimestre → o urocultivo cada 2 meses.

LAS IVUS AUMENTAN RIESGO DE

• Amenaza de aborto
• Rotura prematura de membranas Si sucede esto, buscar intencionalmente
• Parto pretérmino bacteriuria asintomática, ya que NO da síntomas,
• Sepsis, neumonía neonatal y aumenta el riesgo de esto.

La causa más común de fiebre puerperal y en la px embarazada posquirúrgica es la IVU, por el uso de
sondas. Siempre usar guantes y lavar a la paciente, al poner y cambiar la sonda.

FACTORES PREDISPONENTES
• Mujer: anatomía de la uretra 3-4 cm
• Distancia ano-uretra (introito)
• Inmunosupresión por el embarazo
• Sondas: que se usan en parto vaginal y cesárea, son el principal F. riesgo.
• Vaciamiento vesical incompleto y relajación vesical

ETIOLOGÍA
La mayoría de las veces es de origen bacteriano, siendo E. coli responsable del 80% de las IVUS

• pH alcalino (no es hallazgo normal) + Abundantes nitritos: sospechar de Proteus spp.

TAMIZAJE Y DIAGNÓSTICO
• Urocultivo c/2 meses para seguimiento; si la px tiene la posibilidad
o Si no, usar tira reactiva cada cada que vaya a consulta
• EGO
o Se pide a partir de la 12 SDG y repites a la 18-20 SDG o 32 y 34 SDG
o El dx se hace con leucocitosis: >10,000 x campo = infección. O 5-10 leucos + síntomas
o Nitritos = proteus

TRATAMIENTO
Se debe dar tratamiento en bacteriuria asintomática a partir de EGO > 40, 000 a 100, 000 UFC/ml si la paciente
refiere síntomas de TUI.

● TMP-SMX
○ 1er tri. altera síntesis de folatos
○ 3er tri. ictericia fetal por competencia por albúmina = ↑ bilirrubinas
○ SOLO usar en 2do tri
○ Dosis: 2 tabletas de 80 mg/400 mg c/12 hrs x 10 días
● Nitrofurantoína (MACRODANTINA®)
○ Si en 1er y 2do trimestre
○ No en 3er trimestre: ICTERICIA FETAL
○ Dosis:100 mg c/6h x 10 días

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 ● Amoxicilina: en caso de que no es alérgica a la penicilina
○ CLAVULIN® 12H (amoxicilina 850 mg + 125 mg clavulanato), c/ 8 - 12 horas por 7 días.
○ Sólo si es en 1er y 2do trimestre, Ácido clavulánico en 3er trimestre causa ictericia
● Ampicilina: 1 gr c/ 6 horas x 10 días; ya hay resistencia
● Cefuroxima: VO
● Fosfomicina
○ 3 g, VO DU o 2da dosis separadas por 3 días.
○ 300 mg c/12 x 7 días
● Aminoglucósidos, clase C, riesgo-beneficio
○ Última opción
○ Evitar en 1er trimestre, < 16 SDG, porque es la formación del sistema auditivo del producto.
○ En finales de 2do trimestre y en 3er trimestre es más seguro, y es buena opción en px con
alergia a la penicilina.
○ Gentamicina: 1.5-2 mg/k c/8 horas por 14 días
○ Amikacina
● Fenazopiridina, es tx sintomático con analgesia local. Dar por 3 a 5 días en lo que el ATB hace efecto.
Orina naranja. → seguro en todos los trimestres
● Quinolonas NO, Clase D, altera hueso y cartílago; tampoco cloranfenicol ni tetraciclinas.
En caso de pielonefritis:

• Es una infección sistémica, por lo que se da tx IV con cefalosporinas + internar al hospital para
vigilancia.
o Cefuroxima
o Cefalexima
o Ampicilina + gentamicina *3° trimestre
• Cuadro clínico
o Ataque al estado general
o EGO patológico
o Fiebre
o Leucocitosis

OTROS

SISTEMA MUSCULO -ESQUELÉTICO

• Lordosis por desplazamiento del centro de gravedad.
o NO es recomendable usar zapatos altos o hacer ejercicios aeróbicos con brincos.

SNC
• Hipersomnia en 1° trimestre y conforme avanza el embarazo puede ser más difícil conciliar el sueño
por movimientos fetales/tamaño de la panza.
o Se deben acomodar en decúbito lateral izquierdo.

ATENCIÓN PRENATAL
Procesos y consultas seriadas para

• Detectar enfermedades subclínicas de la mamá y tratarlas.

• Diagnóstico, prevención y tratamiento de posibles alteraciones.
• Vigilancia del crecimiento y la vitalidad del feto.
• Preparación y tratamiento de las molestas que van surgiendo durante el embarazo.
• Información sobre signos de alarma durante el embarazo.
• Su finalidad es tener a un bebé sano al final de la concepción.

26
 Mínimo 5 consultas. Idealmente, se deberían hacer 8 consultas.

CONSULTAS PRENATALES
CONSULTA PRECONCEPCIONAL (ESTO ES EXCEPCIONAL, CASI NUNCA PASA)

• Se evaluaría el Papanicolaou (anotar que está embarazada ya que existen cambios propios del
embarazo en la citología. No hacer cepillado endocervical.), revisión de pechos, BH, QS, pruebas
rápidas de VIH y Hepatitis B si la paciente no sabe si está vacunada, EGO. Se le da suplementos a la
paciente (Hierro y Ac. Fólico).

Consultas mensuales hasta la 32 SDG, luego quincenales de la 32 -36 y semanales de la 36

al nacimiento

En cada consulta el médico debe:

En cada consulta el médico debe:

1. Resolver dudas e inquietudes de la embarazada

2. Hacer interrogatorio dirigido a los signos de alarma e identificarlos
3. Realizar medición, registro e interpretación de:
i. Peso
ii. Talla
iii. Presión arterial
iv. Temperatura
v. Frecuencia cardiaca
vi. Frecuencia respiratoria
vii. Fondo Uterino: >12 SDG
viii. Maniobras de Leopold >28 SDG
ix. FC fetal:
i. A partir de la semana 20 con Pinard y 14 con Doptoner. VN: 110-160.
ii. Auscultación, POR UN MINUTO COMPLETO
1. < 28 semanas y es cefálico en la parta baja y si es pélvico en la parte de
arriba
2. >28 semanas Maniobras de Leopold de lado del dorso, foco fetal. Y
dependiendo de si es pélvica
x. Ultrasonido.
i. 11 – 14 semanas
ii. 18 – 22 semanas
iii. 29 – 30 semanas
4. Interpretar y valorar resultados de exámenes de laboratorio y estudios de gabinete solicitados.
5. Valorar estado dental.

Normalmente:

1era: 11 – 13.6 SDG 2da: 18 – 22-23 SDG 3era: 37 SDG 4ta: 42 SDG.

1ERA CONSULTA (11 – 13.6 SDG)

Es muy importante ya que hay múltiples enfermedades fetales/maternas que pueden ser detectables y a las
que se puede dar seguimiento y tratamiento temprano.

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Nos sirve de cribado para detectar a las pacientes de bajo riesgo (en las que se harán sólo 2 – 3 consultas
prenatales más hasta el final del embarazo) y a las pacientes de alto riesgo, en las que se debe tener un
control más estricto.

1) Historia clínica obstétrica

2) Riesgo obstétrico
3) Aplicación de vacunas
a. Toxoide tetánico
i. Primera dosis: <14 SDG
ii. Segunda dosis: 4-8 semanas después de la primera aplicación
b. Tdpa
i. Dosis única a partir de la semana 20 del embarazo (segundo trimestre)
c. Influenza estacional
i. Dosis única en cualquier trimestre del embarazo
d. Hepatitis B
i. Embarazadas con más de 1 pareja sexual
ii. Pareja sexual con ETS o HBsAG positivos.
4) Signos de Alarma
a. Dolor tipo cólico, síntomas urinarios, hipertensión arterial, pérdida de la conciencia,
convulsiones, epigastralgia, cefalea intensa, hemorragia transvaginal, palidez intensa, fiebre,
pérdida transvaginal de líquido o sangre.
5) Exploración Física
a. Peso, talla, TA
b. Fondo Uterino: >12 SDG
c. Maniobras de Leopold >28 SDG
d. FC fetal:
i. A partir de la semana 20 con Pinard y 14 con Doptoner. VN: 110-160.
ii. Auscultación, POR UN MINUTO COMPLETO
1. < 28 semanas y es cefálico en la parta baja y si es pélvico en la parte de arriba
2. >28 semanas Maniobras de Leopold de lado del dorso, foco fetal. Y
dependiendo de si es pélvica
6) USG transvaginal
a. Se realiza por trimestre
i. 11 – 14 semanas: evalúa FCF, edad gestacional, FPP, saco amniótico y número de sacos
ii. 18 – 22 semanas:
iii. 29 – 30 semanas
b. Confirma gestación intrauterina
c. Valora morfología uterina y gestación múltiple
d. Determina vitalidad del embrión: Latido cardiaco.
e. Determina edad gestacional con la máxima precisión a través de la medición de la CRL
(Longitud craneocaudal)
f. Detección de Trisomías (13, 18 y 21) y otros datos de cromosomopatías en USG*
7) BH, QS parcial, Grupo ABO y rH
a. Coombs, si es RH –
8) Tamizaje: VDRL y VIH
9) Prescribir ácido fólico (0.4 mg) y hierro (200 mg/día) durante todo el embarazo y mínimo 3 meses
previos a primera consulta.

DETECCIÓN MALFORMACIONES FETALES TEMPRAN AS

• Defectos del tubo neural (Anencefalia)
• Gastrosquisis (Se debe a trombosis de la A. Mesentérica)
• Onfalocele (se asocia más a alteraciones cromosómicas)

28
 • Mega vejiga

RIESGO PARA PRECLAMS IA

• Se calcula de acuerdo a las características de la paciente (obesa, primigesta, antecedentes de
preclamsia en la familia o en el embarazo anterior, cambio de pareja sexual, etc).
• Se le suma el USG temprano de Art. Uterinas, ayuda el uso del Doppler.
• Se busca un aumento en el índice de pulsatilidad de la A. Uterina. Normalmente la onda de la A.
Uterina hace una muesca que tendría que desaparecer en estas semanas y en estas pacientes NO
desaparece.
• También puede calcularse en base a marcadores bioquímicos de lesión endotelial.

TRATAMIENTO

Se administra a la paciente Aspirina, reduce el riesgo de preclamsia severa-temprana: 100 mg, empezar
antes de la 13 SDG.

MEDICIÓN DE LONGITUD CERVICAL

• Si la paciente tiene un Cuello Corto se le administra Progesterona Micronizada vía vaginal 200 mg
al día hasta la semana 34 – 36 para reducir el riesgo de parto pretérmino.
• Incompetencia ístmico-cervical (se empieza a tomar en cuenta este factor en el 1er trimestre y en el
2do trimestre esta entidad se confirma).
o Se caracteriza por la dilatación progresiva del cuello uterino en ausencia de contracciones
uterinas dolorosas. Esta condición es causa de aborto de 2do trimestre y parto prematuro.
o Se asocia a antecedentes de legrados uterinos previos, conización cervical, partos
concomitantes vaginales, etc. aunque no es raro en primíparas.
o Historia clínica característica: abortos repetidos de segundo trimestre secundarios a dilatación
cervical pasiva.

DIAGNÓSTICO:

1. Historia clínica compatible

2. Dilatación progresiva, caracterizada por protusión de las membranas ovulares a través del
orificiocervical esterno (en reloj de arena).
3. Sondeo cervical
4. Introducción y retiro de sonda Foley con balón inflado.
5. USG transvaginal:
a. Cuña cervical / funnel: Dilatación del orificio cervical interno.
b. Longitud cervical entre el OCExt y OCInt: < 25 mm entre 14 – 20 SDG si tienen el antecedente.
Sin antecedentes de aborto espontáneo el punto de corte se reduce hasta <15 mm.
6. Otros datos sugerentes son: acortamiento cervical ecográfico o antecedente de parto prematuro.

TRATAMIENTO

• Cerclaje cervical en forma electiva entre la 12 – 14 SDG o en el transcurso de la evolución de la

dilatación (cerclaje de urgencia 22 SDG como máximo)

RESTRICCIÓN DEL CREC IMIENTO FETAL INTRAUTERINO

• Fetos pequeños por insuficiencia placentaria. Se debe dar tratamiento.

PEQUEÑO PARA EDAD GESTACIONAL

• Solo están por debajo del peso y talla de su percentil. No es grave ya que no hay patología subyacente

29
Cálculo del riesgo para parto pretérmino espontáneo (antes de 34 SDG)

El riesgo se calcula para parto pretermino ESPONTANEO (no a causa de enfermedades obstétricas en la que se
tiene que extraer al producto antes del tiempo por las complicaciones que podrían ocurrir). En este caso, la
ventaja sobre el feto es que se está ‘preparado’ para el parto y se le puede administrar un esquema de
inductores del desarrollo para prevenir / evitar complicaciones futuras.

CÁLCULO DE RIESGO OBSTÉTRICO

• Edad materna
• Talla <1.50 m
• Peso
• Antecedentes obstétricos
• Cesárea anterior: 4 puntos
• Isoinmunización Rh
• Enfermedad previa / patología que complique el embarazo.

Se llenan unos formatos, si la paciente suma >4 puntos = Embarazo de alto riesgo = Referir con el especialista.
NOTA: Por norma TODAS las embarazadas en la 34SDG tienen que regresar con el especalista para un chequeo.

2DA CONSULTA (22 – 23 SDG)

1) Checar laboratorios, si hay alteraciones → dar manejo

2) EF
a. Peso y talla
b. Maniobras de Leopold
c. FU (<30 SDG; FU = SDG)
3) Signos de alarma: sangrado, cefalea, acúfenos, fosfenos, epigastralgia, fiebre, edema
4) Test de O’ Sullivan 24-28

2DO USG ESTRUCTURAL

EDAD GESTACIONAL
o Promedio de Diámetro Biparietal (>28 SDG su curva de crecimiento se va deteniendo), Perímetro
Cefálico, Perímetro Abdominal y Longitud Femoral; se usa hasta el nacimiento. Longitud femoral (la
más exacta) Margen de error 7 – 10 días.

INSERCIÓN PLACENTARIA
• Placenta de inserción baja (a menor edad gestacional el útero es más pequeño y se puede encontrar
inserciones bajas), sólo hay que hacer seguimiento (ideal vía endovaginal) para observar si la placenta
se va desplazando o no.
• ≥28 SDG hay riesgo de que sangre la placenta previa, por las contracciones de Braxton-Hicks

MARCADORES BIOQUÍMICOS:
• Cuádruple marcador de 16-18 SDG de
o hCG total + inhibina A + uE3(estriol libre) + alfafetoproteína.
• Alfafetoproteína*: detecta
o 95% anencefalia
o 85% defectos de pared abdominal y otros defectos disruptivos
• En ocasiones pueden dar falsos positivos, el margen de error aumenta en el segundo trimestre
• Si se detecta alguna anomalía se refiere a la paciente con el especialista y este determina la frecuencia
de las mismas. Si todo bien, se cita a la paciente hasta la 37 SDG.

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 • Anomalías que podemos encontrar: Displasias esqueléticas, anomalías cerebrales, hidrocefalia,
agenesia del cuerpo calloso, etc. Lesiones pulmonares, Malformaciones renales.
• Si el riesgo de aborto espontáneo y muerte fetal está ausente, la probabilidad de que esto ocurra
durante lo que resta del embarazo es casi nula.

3RA CONSULTA

• Evalúa peso fetal y crecimiento

• 3er USG: Edad gestacional por el promedio de DBP, PA, PC y LF + Diámetro Transverso del Cerebelo;
se toma generalmente solo en restricción de crecimiento o en infecciones.

BIOPSIA DE VELLOSIDADES CORIÓNICAS

• Está indicado si hay alteraciones importantes
• Ya no es necesario los accesorios o bien si estos salen positivos.
• Realizar de 11- ¿13-14? SDG
• No tomar antes de las 11 semanas porque está asociado a defectos de extremidades.

CORDOCENTESIS
• ≥ 18 SDG
• Punción de la vena del cordón umbilical
• Indicaciones: oligohidramnios o anhidramnios, estudio de enfermedades hematológicas o infecciosas

MEDICIÓN DEL FU
Es de forma tangencial desde pubis, no vello pubico, a partir de la 12 SDG. DEBES CONOCER LA EDAD
GESTACIONAL.
Si sale por arriba o por debajo de la percentiles buscar las causas.

• Por arriba: polihidramnios, embarazo múltiple, obesidad, macrosomia, embarazo mayor a la

amenorrea (lo más común)
• Por debajo: RCIU (>al percentil 3), oligohidramnios, que el embarazo sea menor

CÁLCULO DEL PESO FETAL

• FU x 100 en las semanas 18-30
• Regla de Johnson: - 12 si el producto está libre -11 si está encajado

𝑃𝑒𝑠𝑜 = (𝐹𝑈 − 12 𝑢 11) ∗ 155

EDAD GESTACIONAL:
• Los cm entre las semanas 18-30 corresponden a la edad gestacional
• Regla De Mcdonald
𝐴𝑈 ∗ 8
𝐸𝑑𝑎𝑑 𝐺𝑒𝑠𝑡𝑎𝑐𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙 =
7

DATOS DE ALARMA OBSTÉTRICA

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 Primer trimestre Segundo Trimestre Tercer trimestre

•Sangrado •Vigilancia del edema •Vigilancia con EGO, cultivo y

•Dolor tipo cólico •Sangrado tamizaje de diabetes a la sem
•Descarga vaginal •Salida de líquido 27-28
•Datos de IVU •Datos de vasoespasmo:
•Vómitos en exceso* cefalea, acúfenos, fosfenos
•Percepción de movimientos
fetales
•Dolor tipo obstétrico
•Fiebre

NUTRICIÓN EN EL EMBARAZO

• Alimentos que no debe consumir la embarazada:

o El café no se recomienda porque puede ser abortivo, también existe la teoría de la canela.
o Hígado por las toxinas
o Evitar vitamina A a dosis altas porque es teratogénico
o Evitar alimentos fritos.
• Dieta equilibrada baja en carbohidratos.
• Los suplementos alimenticios la mayoría ya vienen con los requerimientos para una embarazada,
Regenesis Max (nombre comercial). A nivel institucional sólo hay Hierro, Ác. Fólico y Vitaminas. Los
mejores son los que tienen Omega-3.
o Ác. Fólico:
▪ Dosis preconcepcional: 0.4 mg
▪ Dosis concepcional: 4 mg
o NOTA: nutrivida (embarazadas) y nutrisano (para <5 años) son suplementos proteicos que se
crearon para la desnutrición.
• Dosis de alcohol diaria para que repercuta en el feto.

ACTIVIDAD FISICA DEL EMBARAZO

NO debe hacer ejercicio si no está acostumbrada a hacerlo. Se aconsejan 20 - 30 minutos al día de ejercicios
aeróbicos (caminatas). NO es ideal brincar por la pérdida del punto de equilibrio.

Puede hacer yoga para embarazada, etc.

RELACIONES SEXUALES EN EL EMBARAZO

En general, el embarazo no es contraindicación.

Únicas contraindicaciones:

• -Placenta previa • -Cerclajes cervicales

• -Sangrado del 3er trimestre • -Diagnósticos de actividad uterina precoz
• -Amenaza de aborto/parto pretérmino • -ETS
• -Ruptura prematura de membranas

VIAJES EN EL EMBARAZO
En 1er trimestre no hay problema de vuelos en avión.

En vehículos, hay que tener cuidado de no hacer viajes largos a partir de la semana 32. Se recomienda que si
son viajes largos en auto, parar cada 3 horas para hidratarse y caminar un poco.

32
PRUEBAS DE LABORATORIO
Estudios prenatales de rutina en el 1er control:

• -Pruebas de coagulación • -VDRL

• -BH • -VIH
• -QS • -EGO

Adicionales

• -Determinacion de AB0 si no lo sabe

• -Determinacion de Rh
• Prueba de Coombs sólo si es Rh NEGATIVO

COOMBS DIRECTO: Detecta Ac’s pegados en la membrana del eritrocito.

COOMBS INDIRECTO: detecta Ac’s contra eritrocitos en el suero materno. (presencia de Ac’s anti-D)

ISOINMUNIZACIÓN MATE RNO-FETAL

Grupo AB0 y Factor Rh

Ag en la membrana de los eritrocitos. Son Ag (D,E,e,C y D). Dependiendo de su presencia se considera positivo
o negativo.

Incompatibilidad = Mamá Rh – y Bebé Rh +

Si llega a haber intercambio de sangre entre madre Rh – y Rh + , habrá una respuesta de sensibilización. En el
proceso primario se forma IgM y en la respuesta secundaria IgD.

Por eso en el primer embarazo no corre peligro el bebé, sino hasta el segundo, cuando ya hay Ac
circulantes.
Excepción: cuando la mamá recibe una transfusión antes de su primer embarazo o por la teoría de la
abuela.

Teoría de la Abuela:

La mamá de la mamá (abuela) era Rh + y la mamá Rh -. Al nacimiento, hay un intercambio de sangre entre
estas dos, y la abuela le transfiere sus Ac a la mamá.

Isoinmunizacion = Cuando la mamá ya ha generado Ac Anti-Rh, es una patología del embarazo en el cual
se le pasan anticuerpos al producto.

CAUSAS

• -Transfusión sanguínea Rh + a mamá Rh –

• -Primer parto
• -Hemorragia transplacentaria
• -Aborto
• -Toma de muestra de vellosidades coriónicas
• -Cordocentésis
• -Embarazo ectópico
• -Hemorragia / muerte fetal anteparto

33
FISIOPATOLOGÍA

Coombs indirecto Positivo = Ac’s están pasando al producto → hemólisis

CI ( + ) Hemólisis (fetal) Anemia

Compensación (↑ EPO)
HIDROPS INMUNE:
Falla cardiaca (por ↑
Hepatoesplenomegalia,
trabajo cardiaco)
ascitis, edema

DIAGNÓSTICO EN EL EMBARAZO

1) Prueba de Coombs indirecta

• Primigesta Rh - con Coombs negativo y papá Rh + = Repetir el estudio c/4 semanas.
• Si entre la 24 – 28 SDG permanece negativo, se le administra Profilaxis con 300 mcg de Ig- Anti D. *
o Hay autores que recomiendan que en el 3er trimestre se le repita el Coombs y se le administre
una 2da Profilaxis, sino, se puede esperar al nacimiento y…
2) Al nacer: Determinar RH del producto y el Coombs directo del bebé.
• Si el bebé es Rh negativo y CD ( + ) no haces nada.
• Si el bebé es Rh positivo y el CD ( - ), se le aplica la profilaxis a la mamá EXCEPTO si se considera que
el intercambio sanguíneo fue mayor
o ejemplo: desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
3) Secundigesta con aborto previo y sin profilaxis en embarazo anterior: Hacer prueba de Coombs, si
sale negativo se repite cada 4 semanas y se maneja como si fuera un primer embarazo.
4) Paciente con Coombs Indirecto negativo que de pronto sale positivo
a. (1:8 ) se consideran bajos; repetir c/2-3 semanas.
b. 1:4 se vigila, mientras no sean títulos altos
c. (1:32) se repite el Coombs cada 2 semanas. Si en un momento se incrementa significa que el
producto se está hemolisando. Cuando llega a valores muy altos se hace el diagnóstico sobre
el bebé:
i. DOPPLER DE A. CEREBRAL MEDIA. Si el producto tiene Anemia, habrá una dilatación
de esta arteria. Se busca la velocidad de flujo y si está alterada, es diagnóstico. Es la
herramienta diagnóstica actual.
ii. Antes se realizaba AMNIOCENTESIS con tubo oscurecido con papel carbón y se
graficaba a 450 nm. Según la zona en la que aparezca, se evalúa si el producto está
teniendo hemolisis grave:
1. ZONA ALTA : Hemolisis importante
a. Repetir la amniocentesis cada 2 semanas
2. ZONA INTERMEDIA :
3. Baja: Repetir amniocentesis cada 3 semanas

34
 iii. DETERMINAR HTO FETAL CON CORDONOCENTÉSIS. Si el Hto era <10% se procede a
transfusión intrauterina. El problema de esta técnica es que es muy invasiva.

PRONÓSTICO

• Estudio fotométrico del líquido amniótico: detecta la bilirrubina indirecta.

TRATAMIENTO

• Profilaxis con Ig Anti-D: 300 mcg de Ig-Anti D protegen a 30 ml de sangre. Si se calcula que es mayor,
se le aumenta la dosis. → SOLO SI BEBÉ ES RH + y COOMBS DIRECTO ES NEGATIVO
o Lo que se pretende es bloquear la respuesta primaria (IgM) para evitar la formación de IgG.
o NOTA: Ante todo evento de aborto, mola, embarazo ectópico se le debe poner la profilaxis
a la paciente.
• El trabajo de parto NO está contraindicado. Se debe evitar en medida de lo posible un intercambio
de sangre en el parto → en cuanto nace el bebé se pone a la altura de la pelvis para evitar el
intercambio sanguíneo y se pinza el cordón inmediatamente. Se debe ordeñar el cordón y se evita el
alumbramiento manual y la revisión de cavidad si la placenta está completa.

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA POR ISOI NMUNIZACIÓN

Destrucción anormal de eritrocitos fetales por Ac maternos, lo que provoca una Anemia Hemolítica.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS IN UTERO

• Anemia severa
• Hydrops fetal inmune (si se deja evolucionar):
o Aumenta la producción de eritrocitos en el feto en bazo e hígado = -Hepatoesplenomegalia
• Aumenta el GC y puede llevar a falla cardiaca derecha
• Se favorece el edema de producto en todo el tejido blando
• Óbito
• Polihidramnios

35
TRATAMIENTO

• Corregir anemia
• Administrar esquema de inductores de maduración y extraer el producto si ya pesa >1 800 gr
• Transfusión fetal in útero
• Ictericia → fototerapia, Ig anti-D a la mamá, exanguinotransfusión

PROPEDÉUTICA OBSTÉTRICA
SITUACIÓN

Relación del eje longitudinal de feto con el eje longitudinal de la mamá: Longitudinal, Transversa, Oblicua
(transitoria).

Multiparidad 45%
Placenta previa Inestable
90%
Polihidramnios Casi siempre se transforma
Anormalidades uterinas en longitudinal o transversa

PRESENTACIÓN FETAL

La parte anatómica del feto que se presenta/aboca en el estrecho superior de la pelvis y que DESEMBOCA un
mecanismo de trabajo de parto: Cefálica, Podálica.

La presentación transversa NO se considera porque el hombro NO desencadena un mecanismo de trabajo de

parto, a menos que el producto sea muy prematuro o en el óbito: Conduplicato corpore.

Punto toconómico: Punto anatómico que guía el trabajo de parto, casi siempre corresponde al dorso fetal.

36
MECANISMO DE TRABAJO DE PARTO
Movimientos que realiza el producto con el fin de ser expulsado. Van según la modificación de diámetros y
curvaturas de la pelvis.

• MP de cabeza
• MP de hombros
• MP del resto del cuerpo

CONDUPLICATO CORPORE

Presentación en la que el hombro desencadena el trabajo de parto. En caso de

óbitos o productos muy pequeños, prematuros. Habitualmente se introduce un
hombro.

El parto ocurre con la cabeza presionada contra el abdomen, la cabeza y el

abdomen pasan por la cavidad pélvica al mismo tiempo y el feto se “dobla
sobre sí mismo”

ACTITUD FETAL:

Relación de las partes fetales entre sí.

• Flexionada, normal
• Deflexionada
• Flor de loto, inmunización materno fetal
• Perdida de actitud fetal = muerte, pierde tono, redactar se encuentra producto único con pérdida de
la actitud fetal.

POSICIÓN FETAL:

Relación del punto toconómico con la mitad derecha o izquierda de la pelvis.

VARIEDAD DE POSICIÓN :

Se genera cuando el producto se encaja, se va modificando conforme el producto rota durante el trabajo de
parto. Relación del punto toconómico con la porción anterior (Pubis) o posterior (Sacro) de la pelvis. El bebé
debe acomodar sus diámetros más grandes en los más grandes de la pelvis. En el ES casi siempre estará en el
diámetro Transverso u Oblicuo (más raro). Por lo tanto, casi siempre se encaja viendo hacia un muslo materno.

37
En el Estrecho Medio de la pelvis, los diámetros se invierten por las espinas ciáticas, por lo tanto, el diámetro
más ancho es el AP y no el Transverso como en el Estrecho Superior, es por eso que el bebé rota para acomodar
sus diámetros mayores en AP.

ROTACIONES:
• 45 (Oblicuo – Anterior)
• 90 (Transverso – Anterior)
• 135 (Posterior – Anterior)

La forma más fácil de determinar la posición y variedad de posición es tocando la fontanela anterior, ya que
posterior a esta se encuentra el occipucio. El occipucio indica si la posición es derecha o izquierda.

ENCAJAMIENTO

• Punto toconómico a nivel de las espinas ciáticas, estaciones de Lee

• Diámetro biparietal a nivel del estrecho superior de la pelvis, planos de Hodge
• Diámetro de encajamiento = diámetro biparietal

38
CABEZA FETAL
DIÁMETROS TRANSVERSALES
Son el diámetro biparietal y bitemporal = NO MODIFICABLES

DIÁMETROS ANTEROPOSTERIORES
Se basan en el grado de flexión-deflexión = MODIFICABLES.

TIPOS DE PRESENTACIÓN CEFÁLICA:

VÉRTICE / OCCIPUCIO

La más común. El mentón y el tórax están en contacto. Presenta el grado máximo de flexión
de la cabeza fetal para disminuir sus diámetros AP, ya que los diámetros Transversales NO
son modificables.

-Diámetro de presentación: SUBOCCIPITOBREGMATICO 9.5 cm

Punto toconómico : OCCIPUCIO

39
 MILITAR/INDIFERENTE/SINCIPUCIO

Es transitoria

-Diámetro que presenta es: FRONTOOCCIPITAL 12.5 cm

Punto toconómico : SINCIPUCIO

La cabeza fetal se encuentra deflexionada. El feto encaja sus diámetros más grandes en
los diámetros más grandes de la pelcis materna, en este caso el producto se encaja mirando
hacia un lado de la pelvis.

FRENTE

• Diámetro de presentación: OCCIPITOMENTONIANO 13.5 CM : = NO PASA EL BEBÉ

• Punto toconómico: HUESO NASAL

No es transitoria, puede permanecer. No se le da parto natural.

CARA
Es el grado máximo de deflexión. Tiene buen diámetro, pero el problema es el trauma
obstétrico de la cara. Indicación de cesárea.

Diámetro de presentación: SUBMENTOBREGMATICO 9.5 CM

Punto toconómico: MENTON

Posición y variedad de posición:

• Mento anterior D/I

• Mento posterior D/I
• Mento transversa D/I

TIPOS DE PRESENTACIÓN PÉLVICA

No sigue la ley del continente y contenido. No se le suele dar parto, porque hay riesgo de asfixia fetal. Sólo
se atiende parto vía vaginal cuando es Franca de nalgas o Completa y que no te da tiempo de hacer una
cesárea (periodo expulsivo), porque aunque salga rápido, saldrá asfixiado.

Punto toconómico: SACRO

40
 FRANCA DE NALGAS.

Contacto de los pies y cabeza del feto.

Completa : Muslos flexionados sobre abdomen,

piernas flexionadas sobre el muslo.
Incompleta Descienden uno o los dos pies.

Completa | Incompleta

Completa Muslos y piernas flexionados

Presentaciones pélvicas en
Franca de nalgas
México Incompleta
Podálica

3 R’s de la PRESENTACIÓN CEFÁLICA 3 I’s de la presentación pélvica

• Regular • Irregular
• Redondo • Impreciso
• Resistente • Irritable
MANIOBRAS DE LEOPOLD
Madre en posición supina, con abdomen descubierto, a la derecha del paciente. Se pueden efectuar >28 SDG
y durante el trabajo de parto.

Difíciles en: Obesas, Polihidramnios, Placenta con implantación anterior.

De la 1° a la 3° miras hacia la cara del paciente, en la 4° te giras hacia los pies

PRIMERA
• Fondo uterino: para determinar edad gestacional
• Presentación ¿que ocupa el fondo?
o Cabeza: 3R, redondo, regular y resistente: es una presentación pélvica
o Nalgas: 3I, irregular, impreciso, no rota: es una presentación cefálica

ALTURA UTERINA

Se mide a partir de la sínfisis del pubis y es tangencial. No revisar FU durante la contracción, ya que se eleva.
A partir de la medición del FU se pueden hacer tres cálculos:

• ESTIMACIÓN DE EDAD GESTACIONAL

o ≥30 SDG → FU = SDG
• CÁLCULO DEL PESO FETAL | Regla de Johnson
o Peso fetal = (AU – 11 o 12) x 155
o 11(si está libre) o 12 (si está encajado)
• CÁLCULO DE EDAD GESTACIONAL | Regla de McDonald
o SDG = (AU x 8) / 7

SEGUNDA
• Situación fetal : Longitudinal, transverso u oblicuo.

41
 • Posición, determinación del dorso fetal hacia derecha o izquierda. Como la presentación más común
es la cefalica de vertice, normalmente del lado que esté el dorso va estar el punto toconomico, pero
no se puede saber si anterior o posterior (variedad).
• Bajamos las manos del FU y lo que se sienta regular habitualmente es el dorso, la parte irregular es la
parte anterior del producto

Foco fetal donde está el dorso→ El hombro fetal es el punto más cercano entre la pared uterina y el corazón.

TERCERA
Se valora el encajamiento. Se realiza con una mano en forma de C. Se realiza la maniobra del peloteo, si la
masa es móvil, no está encajado.

Se confirma presentación fetal.

CUARTA
Evalúa la actitud. Aunque se detecta mejor en el tacto vaginal.

• Te giras hacia los pies de la paciente

• Actitud fetal Colocas las manos abajo y tratas de hundirlas; del lado que está el punto toconómico se
van a hundir menos

Cefalica de vertice: se hundirá + del lado de la cara, menos del occipucio

NOTA: La única posición que es transitoria es la cefálica de sincipuicio, las demás ya no se modifican, sobre
todo si es después de la 34 SDG. *Si llega un pélvico en expulsivo, hay que descartar hidrocefalia.

TACTO VAGINAL

42
En gestación temprana (1er y 2do) se hace un tacto ante sangrado para descartar amenaza de aborto, pero
en 3er trimestre si hay sangrado está contraindicado ya que es sinónimo de placenta previa hasta no
demostrar lo contrario.

Si hay sospecha de ruptura prematura de membranas, es ideal primero tomar muestras de líquido y luego
tomar muestras para cristalografía SIN jalea, ya que si se deben tomar muestras nuevamente, la jalea
modificaría el resultado.

En el trabajo de parto, si hay contracciones, se debe hacer el tacto para sentir el borramiento, la posición y
la dilatación del cuello, evalúa la pelvis ósea y la presentación, el encajamiento y la variedad de posición del
bebé (por el tacto de la fontanela anterior). En la GPC, está indicado cada 1 – 2 horas.

• SIEMPRE se debe hacer con lavado de manos previo, guantes estériles y acompañados.
• Lo ideal es hacerlo con la vejiga vacía.
• Se realiza con la mano dominante, se puede usar jalea (lubricaína).
• La posición del cérvix depende de la etapa del trabajo de parto:
o INICIO: posterior -> Por eso lo ideal es meter los dedos hacia posterior.
o AVANZADO: central / anterior / lateralizado.

Puntaje: ≤7 puntos: Madurar cuello | ≥7 puntos: Cuello maduro | ≥9 puntos: Conducción exitosa

La multigesta borra y dilata al mismo tiempo, la primigesta primero borra y después dilata.

NOTA: La butilhioscina NO sirve en el trabajo de parto, el cérvix sólo tiene un 5-15% de músculo liso. Lo que
causa el borramiento del cérvix son las contracciones.

Consistencia: Blanda / resistente

Borramiento: porcentajes. Si un cuello tiene una longitud de 3 cm, cuando está en 1.5 cm se dice que se ha
borrado en un 50%.

Desventaja: el tacto es subjetivo.

CONTRAINDICACIONES
• Sangrado transvaginal

43
 • Px núbil: Si se requiere palpar, por ejemplo, un quiste ovárico, hacer tacto rectal.

Px con sangrado Sangrado de cavidad

USG
transvaginal uterina

•Espejo vaginal •Descartar placenta previa •Si no hay PP, se puede

realizar el tacto

Diámetro de
Presentación cefálica Imagen Punto toconómico
presentación

DE VÉRTICE U
OCCIPUCIO

Suboccipito-bregmático
Occipucio
La más común
9.5 cm
Es el grado máximo de
flexión, del mentón
hacia el pecho.

DE SINCIPUCIO, MILITAR
Occipito frontal
O INDIFERENTE Sincipucio
12.5 cm
*transitoria

DE FRENTE

Occipito mentoniano
*transitoria Hueso nasal
13.5 cm

44
 Submento bregmático
DE CARA Mentón
9.5 cm

Tipos de
Imagen Característica PT
presentación pélvica

Muslos flexionados sobre Sacro

Completa abdomen y piernas
flexionadas sobre muslos

Las piernas no están

Franca de nalgas,
modalidad de
incompleta en México,
completa en EU.
flexionadas sobre muslos
Sacro
Pies se hallan en la
proximidad de la cabeza

Uno o ambos pies se

Podálica, modalidad de encuentran en la parte
Sacro
incompleta en México más baja del conducto
de parto.

45
PELVIS ÓSEA
El ES divide a la pelvis en Mayor (FALSA) y Menor (VERDADERA). La importante en obstetricia es la Pelvis
Menor, ya que constituye el canal óseo durante el trabajo de parto.

Eje de la Pelvis: de atrás hacia adelante y de arriba hacia abajo, y posteriormente cambia de atrás hacia
adelante y de abajo hacia arriba = Curva de Carus. Es importante ya que cuando se usan los fórceps, se
debe traccionar de acuerdo con la curva.

Cuando se hace una pelvimetría, lo que se valora son los diámetros más cortos, ya que serán el obstáculo al
paso del bebé.

Excavación: Cilindro o tonel limitado por ambos estrechos. Todos sus diámetros miden 12 cm.

ESTRECHOS DE LA PELVIS:

ESTRECHO SUPERIOR:
Borde superior de sínfisis púbica, eminencias pectíneas, crestas pectíneas, promontorio. El diámetro menor
es el Anteroposterior por el Promontorio.

• Conjugado anatómico / verdadero:

o PROMONTORIO-SUPRAPUBIANO
o Promontorio - borde superior de la
sínfisis del pubis.
o Clínicamente NO interesa. ~11 cm
• Conjugado obstétrico
o Promontorio - eminencia posterior del
pubis.
o Interesa porque es el MÁS CORTO. =
10.5 – 11 cm.
• Conjugado diagonal: Promontorio - borde
inferior del pubis.

PROMONTORIO SUBPUBIANO

46
Clínicamente se mide mediante tacto vaginal. Al restarle 1.5-2 cm dará la longitud del conjugado obstétrico
= 12 – 12.5 cm.

Otro parámetro clínico para sospechar que el ES está reducido en longitud es que en una primigesta de 36
SDG, el producto aún no esté encajado. NO aplica en la multigesta.

Usamos la Maniobra mensuradora de Pinard: Mide por palpación abdominal la distancia entre el producto y
el pubis. Si es > 2 cm, sospechas que el ES está disminuido ya que indica que el bebé está libre. NO es regla.

DIÁMETROS TRANSVERSOS

o Transverso: Diámetro entre la línea innominada.

Es el que utiliza el producto
para encajarse. 13 – 13.5 cm
o Es equidistante del promontorio y pubis,
empleado por la presentación en su
descenso.
o Oblicuos: Eminencia ileopectínea – Articulación
sacroiliaca.
o También pueden ser usados. Se nombra
derecho o izquierdo de acuerdo a la
eminencia ileopectínea de la que se
origina.

ESTRECHO MEDIO:
En este estrecho, la formación que reduce el tamaño de los
diámetros Transversos son las espinas ciáticas. Es por ello
que cuando el bebé se encuentra en el III Plano de Hodge, nos
indica que ya rotó para acomodar su diámetro de
encajamiento en AP. Si ya estuviera en el IV plano, sería una
distocia.

Clínicamente, las espinas ciáticas se miden por tacto vaginal.

• En la pelvis ginecoide deben medir < 2cm.

• Hay inversión de los diámetros respecto al ES.
o Diámetro interespinoso: 11.5 cm (10 cm)
o AP: 13 cm

El espacio que queda entre el ES y el EM es el plano de la

CONCAVIDAD PÉLVICA, en ese sitio TODOS los diámetros son
iguales. Miden 12.5 cm.

47
ESTRECHO INFERIOR:
Estrecho de salida. Límites: Coxis, borde inferior del arco púbico, ramas isquiopubianas y ligamentos
sacrociáticos. La formación anatómica que reduce los diámetros transversos son las tuberosidades isquiáticas.

• Diámetro bi-isquiático/transverso: 10 cm
o Clínicamente se mide colocando el puño entre las tuberosidades isquiáticas, tomando en
cuenta que el puó mide aproximadamente 10 cm, si el puño cabe dentro de las tuberosidades,
el diámetro sería correcto.
• Diámetro AP: 11.5 – 12 cm (otros marcan de 9-12 cm por retroversión del coxis)
o Otras valoraciones clínicas: Paredes pélvicas paralelas, lo que indican una pelvis ginecoide.
• Diámetro oblicuo: 11 cm
o Desde la parte media del lig.sacroilíaco hasta la parte media de la rama isquiopúbica opuesta.

Cuando se tienen dudas sobre la proporción cefalo-pélvica, lo que

se puede hacer es una PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO:

Se dan de 2 – 3 horas para que el parto evolucione.

Requerimientos:

1. Amnios roto
2. Analgesia obstétrica
3. Fase activa del trabajo de parto: Dilatación > 4 cm.
4. Contracciones regulares.

NOTAS: La pelvimetría se hace idealmente en fase activa del trabajo de parto ya que hay relaxina.

DISTOCIAS
Distocia = Parto difícil. Se presenta cuando hay una evolución anormal en las contracciones uterinas, dificultad
de descenso de la presentación o no progreso de la dilatación. Son la principal causa de cesárea.

Las distocias del canal óseo se deben a desproporción pelvi – fetal,

DILATACIÓN
originadas por:
• Primigesta= 1 cm/hr
• -Pelvis pequeñas • Multigesta= 1.5
• -Cabezas grandes cm/hr
• -Ambos

CLASIFICACIÓN:
SIMETRICAS
• Platipeloide: Es muy raro, es una pelvis plana, diámetro transversal muy largo. El producto no rotaría
y si nace, nacería en posición transversa.
• Antropoide: NO se puede dar parto. Espinas ciáticas son prominentes.
• Ginecoide: La más frecuente en las mujeres, ideal para el parto. Ángulo subpúbico abierto (90 grados)
mejora el paso del feto.
• Androide: NO se puede dar parto. Espinas ciáticas son MUY prominentes

48
ASIMETRICAS
Luxación congénita de cadera
Pelvis coxálgica
Las dimensiones pélvicas más importantes desde el punto
de vista obstétrico son 3:
• CONJUGADO OBSTÉTRICO O VERDADERO: 10.5-11 cm
• DIÁMETRO TRANSVERSO: 13.5 cm
• DIÁMETRO INTERESPINOSO: 10-11.5 cm → El más
pequeño de la pelvis.
49
50
Nota→ Según el Dr., en la pelvis platipeloide las paredes laterales divergen.

PLANOS DE LEE / SIST EMA DE ESTACIONES

0 = ENCAJAMIENTO
Punto toconómico a nivel de las espinas ciáticas.

51
PLANOS DE HODGE

Se relaciona el ecuador de la presentación fetal (diámetro biparietal) con formaciones anatómicas de la pelvis.

• Primer plano coincide con el estrecho superior (promontorio)

• Segundo plano: S2
• Tercer plano: coincide con el estrecho medio, espinas ciáticas. Aquí YA DEBE HABER ROTADO.
• Cuarto plano: Si sigue en transverso/occipitoposterior ya es una DISTOCIA. Para resolver la
distocia, es necesario hacer el giro al momento en que “venga” la contracción.

RESUMEN | VALORACIÓN CLÍNICA DE LA PELVI S

Valorar cuando esté en trabajo de parto

• Tocar las paredes, deben ser paralelas.

• Revisar espinas ciáticas. No deben ser prominentes <2 cm
• Revisar concavidad del sacro
• Medir distancia entre las tuberosidades isquiáticas.

Nota→ Recomendación de leer valoración de pelvis en el Williams.

52
Plano I: ENCAJAMIENTO: Diámetro Biparietal a nivel del Estrecho Superior. *Rotación externa/restitución

Diámetro biacromial se acomoda al diámetro AP de la pelvis. Restitución porque regresa a la variedad de

posición con la que se encajó. Si se encajó en derecha, rota hacia la derecha y así.

53
PARTO
FISIOLOGÍA UTERINA

DEFINICIÓN

Parto: Expulsión o salida del feto y de anexos de la cavidad uterina hacia el exterior, ya sea por vía vaginal o
ab8dominal.

Trabajo de parto: Progresiva expansión y dilatación del cuello uterino, que culminará con la expulsión del
feto y sus anexos.

CLASIFICACIÓN

• Pretérmino: 28-37 semanas, Pretérmino tardío 34-37 SDG, Pretérmino temprano <34 SDG, 20-28
prematuro extremo
• Término: 38-42 SDG
o Término temprano 37-39 SDG T Completo 39-41 SDG T tardío 41-42 SDG.
• Postérmino: >42 semanas
• Eutócico: sin complicaciones
• Distócico: “Parto difícil” implica realizar maniobras extras a las normales para el nacimiento o
extracción del producto.
• La distocia es determinada por la indicación
o P.e: parto pélvico eutócico o con fórceps(distócico)

CONDICIONES PARA TRABAJO DE PARTO:

1. Movimientos fetales
2. Contracciones uterinas (potentes y dolorosas), aumentan en frecuencia, intensidad y duración para
producir modificaciones en el cuello uterino.
3. Canal de parto permeable

TEORÍAS DE INICIACIÓ N DEL TRABAJO DE PAR TO

Pérdida de factores que mantienen el embarazo

Síntesis de factores que inducen el parto

Feto fuente de señal que inicia trabajo de parto

Las teorías no se contradicen, sino que se complementan.

TEORÍA POR INDUCCIÓN DE UTEROTONINAS

• Oxitocina
• Prostaglandinas E2 y F2→ Estimuladas por E2 y oxitocina, inhibidas por P4.

OXITOCINA

• Secretada en núcleos supraópticos y paraventriculares.

• Actúa a nivel de músculo liso del miometrio, aumenta la contrabilidad.

54
 o Aumenta la expresión de GAP junctions
o Intracelularmente favorece la liberación de Ca++
o En la membrana celular favorece la expresión de canales de Ca++

Reflejo de Fergusson: La cabeza del feto estimula el ganglio de Lee-Frankenhausen en el cérvix y se

estimula un reflejo en el que se secreta oxitocina, lo cual causa a su vez mayor distensión del cuello.

TEORÍA DE LA SUPRESIÓN A LA PROGESTERONA

Hormona que se encarga de mantener un estado quiescente del músculo. En cierto momento del embarazo los
niveles de progesterona reducen e incrementan los niveles de estriol a partir del cortisol fetal. Esto permite
el incremento de receptores de oxitócicos. Las contracciones inician cuando los niveles de progesterona bajan.

TEORÍA DE LA SOBREDISTENSIÓN UTERINA

Cuando el útero se distiende comienza a contraerse, esto no concuerda con un parto pretérmino.

TEORÍA DE LA SEÑALIZ ACIÓN FETAL

El cortisol fetal producido por la glándula suprarrenal es una señal para el inicio del trabajo de parto.

FACTORES IMPLICADOS

• Factores uterinos
o Miometriales: aumentan receptores de oxitocina, uniones GAP, capacidad de respuesta a
oxitocina y PG’s.
o Cervicales: maduración cervical → cuello se acorta, se vuelve más flexible y se dilata.
• Factores uterotróficos
o Estrógenos: promueven cambios miometriales que incrementan la capacidad de generar
contracciones enérgicas y coordinadas
▪ Hipertrofia de células miometriales → Progesterona ↓ y ↑ receptores de oxitocina
▪ Síntesis de proteínas contráctiles
▪ Aumentan Calcio intracelular
▪ Aumentan receptores miometriales de oxitocina
• Factores uterotónicos
o Oxitocina: Libera depósitos de calcio e incrementa síntesis de PG’s → fundamental para
periodo expulsivo y postparto
o PG’s: aumentan Calcio intracelular, maduración cervical…
o Endotelina-1: contracción de músculo liso miometrial.
o PAF: aumenta concentración de calcio IC y contracciones uterinas.
• Factores fetales
o Eje hipófisis suprarrenal: feto produce cortisol, favoreciendo síntesis de PG’s.
o Oxitocina:

ETAPAS DEL MIOMETRIO

1. Quiescencia
a. Dura el 95% del embarazo
b. No hay receptores de oxitocina en el miometrio porque se forman a finales del 3er trimestre
pero principalmente en el trabajo de parto
c. A partir de semana 30 contracciones de Braxton-Hicks, son frecuentes pero no dolorosas,
sirven para formar el segmento (adelgazar el istmo), mide 10 cm al final del embarazo.
d. Es la “etapa de falta de respuesta contráctil”
2. Activación: preparación uterina para trabajo de parto, maduración del cuello
3. Estimulación: contracción uterina, dilatación del cuello expulsión fetal y placentaria
4. Involución

55
**Antes de empezar el trabajo de parto, el útero se prepara para esto (semanas antes)→ ligamentos pélvicos
y tejidos blandos se alargan y reblandecen, cérvix se acorta y dilata (madura)

FASES DEL TRABAJO DE PARTO

Proceso fisiológico y bioquímico de las fases.

Quiescencia Activación Estimulación Involución

Fase I: QUIESCENCIA

• Dura 95% del embarazo.

• No hay receptores de oxitocina en el miometrio porque se forman a finales del 3er trimestre pero
principalmente en el trabajo de parto.
• A partir de las 30 SDG se presentan contracciones de Braxton-Hicks, son frecuentes pero no dolorosas,
sirven para formar el segmento (adelgazar el istmo), mide 10 cm al final del embarazo

“Etapa de falta de respuesta contráctil”

Fase II: ACTIVACIÓN O PREPARACIÓN

• Preparación uterina para trabajo de parto, maduración del cuello.

• En el tercer trimestre (últimas 6-8 semanas del embarazo). Ya están presentes los receptores de
oxitocina y se modifica el cérvix.
• La cantidad de receptores de oxitocina van aumentando con los receptores. A partir de esta etapa se
puede hablar de trabajo de parto.

Fase III: ESTIMULACIÓN O DE PROGRESO

• Contracción uterina y dilatación del cuello

Involucra los PERÍODOS DE TRABAJO DE PARTO:

Dilatación Borramiento Expulsión fetal Alumbramiento

Fase IV: INVOLUCIÓN O RECUPERACIÓN

Puerperio en sus 3 etapas

1. Inmediato
2. Mediato
3. Tardío

INICIO DEL TRABAJO DE PARTO

Se presentan los siguientes datos:

Primigesta 2 cm de dilatación, 50% borramiento

Multigesta 3 cm de dilatación, 50% borramiento

56
Falso trabajo de parto: Cuando las contracciones no tienen la intensidad, duración y frecuencia requeridas
para iniciar un borramiento y dilatación del cuello uterino.

Previo a estos números es fase prodrómica, puede haber modificaciones cervicales, reblandecimiento, algo de
borramiento y 1 cm de dilatación.

En una primigesta primero se borra el cérvix y luego se dilata. Cuando el cérvix comienza a adelgazarse, el
tapón de moco cervical es expulsado. Es un dato prodrómico de trabajo de parto.

MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO

Movimientos que realiza el producto con el fin de ser expulsado

• MP de cabeza
• MP de hombros
• MP del resto del cuerpo

¡¡Los mecanismos del trabajo de parto comienzan desde la fase activa!!

MÉTODOS DE INDUCCIÓN

MECÁNICOS
Sondas de globo (efecto de peso) a nivel uterino y otro a
nivel vaginal.

Maniobra de Hamilton: Método natural de inducir el parto,

cuando la px tiene 1 cm de dilatación metes el dedo y
desprendes las membranas.

MEDICAMENTOS OXITÓCI COS

• Prostaglandinas
• Oxitocina
• Ergonovina o endometrina

EFECTOS

• Liberación de Ca++ intracelular

• Apertura de canales de Ca en la membrana celular.

Ca + caldmodulina→ Activación de MLCK → Fosforilación de la miosina→ Contracción uterina

• NOTA→
o Aborto de 9 SDG, no administrar oxitocina porque NO HAY RECEPTORES de oxitocina. Los
abortos se inducen con el uso de PGs como el misoprostol.
o Óbito de 32 SDG requiere PGs para madurar el cuello aunque ya hay receptores.
• NOTA 2→ Composición del cérvix
o El cérvix tiene un 3-5% de músculo liso, por ello la butilhioscina no sirve en inducción del
trabajo de parto.

FÁRMACOS TOCOLÍTICOS /UTEROINHIBIDORES

Medicamentos que inhiben la contracción uterina.

57
ANTIPROSTAGLANDINAS | AINES (COX-1)
INDOMETACINA

• Uteroinhibidor más usado.

• Efectos secundarios
o Irritación de mucosa: Gastritis, enfermedad ulceropéptica, proctitis.
o Nefropatía por AINES: La indometacina se ha utilizado en el manejo de polihidramnios, debido
a que puede tener este efecto a nivel fetal y reduce la producción de líquido amniótico.
o Cierre del conducto arterioso→ Después de las 32 SDG. El C.A. es un cortocircuito de derecha
a izquierda, debido a que es requerido desviar parte de la sangre del lado derecho (circulación
pulmonar) al lado izquierdo (circulación sistémica). Si cierro el C.A. en la vida uterina provoco
una hipertensión arterial pulmonar fetal.
o Recordar los 3 cortocircuitos fetales: Conducto venoso de Arancio, conducto arterioso,
foramen oval.
• Contraindicaciones
o No administrar después de las 32 SDG.
• Dosis
o Uteroinhibidor→ 2 mg/kg/día dividido en dosis cada 6-8 hrs.
o Polihdramnios→ 3 mg/kg/día
• Presentaciones
o Supositorio 100 mg
o Tabletas 25 mg

Entonces…

• Px 70 kg
• Dosis de úteroinhibidor
o 70 kg x 2 mg= 140 mg/día
o Administración 1 supositorio DU por su rápida absorción.
o Posteriormente completar con 1 tableta de 25 mg c/6 hrs o dos tabletas c/8 hrs esquema
durante más de 5 días.
o Total→ 150 mg/día
• Dosis polihidramnios
o 70 kgx 3 mg= 210 mg
o Administración 1 supositorio c/12 hrs

BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

Nifedipino, verapamilo. amlodipino.

NIFEDIPINO (ADALAT ®)

• Efectos secundarios: Hipotensión, vasodilatación, cefalea.

• Presentación
o Tabletas 10 mg
• Dosis
o 20 mg VO (dos tabletas) como dosis de inicio. Posteriormente 10 mg c/8 hrs.

BETA-MIMÉTICOS
Terbutanol, salbutamol, orciprenaline “Alupent”

• Mecanismo de acción

58
 o Estimula proteína Gs→ Adenilato ciclasa→
o AMPc---ATP→ Secuestro de fósforo→ La MKLC no se fosforila→ No hay contracción.
• Receptores
o Beta 1 en corazón y vascular periférico
o Beta 2 en útero y bronquios
• Efectos secundarios
o No son beta-2 selectivos: Taquicardia, ansiedad, vasodilatación periférica (contraindicado en
placenta previa), edema agudo pulmonar.
• Presentación
o Ampolleta 0.5 mg
• Dosis
o Uteroinhibición→ 5 mcg/minuto, posteriomente es dosis-respuesta.
• Dosificación
o Colocar 5 ámpulas en 500 ml de solución
o Es decir: 5 amp x 0.5 mg= 2.5 mg/500 ml= 0.005 mg/ml ó 5 mcg/ml
▪ Se inicia con 20 gotas/min (es decir, 1 ml=5 mcg en un minuto) por 10 minutos.
▪ Si persisten contracciones subo de 10 en 10 gotas.
▪ Vigilar FC≤140 lpm y que se uteroinhiba la paciente.
▪ Si la FC aumenta, modificar el úteroinhibidor.
▪ Si ya se uteroinhibió, bajar dosis hasta llegar a la menor dosis donde mantenga el
efecto. Normalmente se mantiene esta dosis mínima por 24 hrs.
▪ Terminadas las 24 hrs paso al esquema de una tableta cada 8 hrs.

COMPETIDOR DE CANALES DE CALCIO

SULFATO DE MG

• Competidor selectivo del canal de calcio

• Efectos secundarios: Intoxicación y paro
cardiorespiratorio.
• Esquema Zuspan modificado
• Presentación
o 1 ámpula= 1 g/10 ml
• Dosificación
o Impregnación= 4 ámpulas/250 ml de solución IV en 30 min.
o Mantenimiento= 10 ámpulas/900 ml sol.
▪ Pasar 100 ml/hr IV. Es decir 1 g/ hora
• Vigilancia de niveles séricos de Mg
o Niveles séricos normales: 4-7 mEq/L
o Niveles terapéuticos en preeclampsia:
o Abolición del reflejo patelar: 8-10 mEq/l
o Paro respiratorio: 12 mEq/L
o Paro cardiorespiratorio:
• Diuresis por hora
o Monitorizar volumen urinario con sonda vesical, medir líquidos.
o Niveles esperados→ 0.5 ml/kg/hr o 30 ml/hr aproximadamente.
• Antídoto de intoxicación por magnesio (abolición de reflejo patelar y paro CR)= Gluconato de calcio
o Admin. 1 ámpula en 1 ml, la disuelvo en 9 ml y se la paso en un minuto????
• Ventajas
o Buen úteroinhibidor
o Neuroprotector fetal en RNPT para evitar hemorragias intraventriculares.
• Deventajas
o Efectos adversos importantes

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COMPETIDOR RECEPTORE S OXITOCINA
ATOSIBAN (TRACTOCILE)

• Presentaciones
o Amp 0.9 ml - En bolo
o Amp 5 ml - En solución
• Dosificación
o Dosis impregnación con 0.9 ml en bolo y luego 2 amp de 5 ml en 90 ml solución.
o Primero paso 24 ml/hr en 3 hrs
o Bajo a 8 ml/hr por 45 horas
o En total son 48 hrs de manejo y vas a requerir aprox 4-5 ampolletas de Atosiban.
o Un esquema cuesta aprox 16-18 mil pesos por paciente.

No tiene efectos secundarios, no se ocupa después de las 34 SDG por su costo elevado.

Notas→ Se estudia inhibidores del NO como nitroglicerina o COX-2.

CONTRACCIONES UTERIN AS

Contracciones tipo A/ Álvarez Contracciones tipo B/ Braxton Hicks

Muy baja intensidad, muy baja frecuencia. Hay un aumento de receptores de oxitocina a partir
Imperceptibles para la paciente, y si se llegan a de las 30SDG, que es cuando se forma el segmento
sentir son en la parte baja del abdomen y en la ingle, uterino. Su objetivo es la formación del segmento
no deberían doler. Entre las 18-30 SDG uterino.

• Tono basal del útero 8-12 mmHg

• C Braxton Hicks- 10-15 mmHg

TRIPLE GRADIENTE DES CENDENTE

La contracción inicia en el fondo, es más intensa y de mayor duración. Se dirige hacia abajo. En una
contracción hay tres parámetros importantes:

• Duración
• Intensidad
• Frecuencia

60
PARÁMETROS PARA EVALUACIÓN CLÍNICA DE LAS CONTRACCIONES
FASE ACTIVA (4 cm de dilatación)
Frecuencia: 3-4 cont/ 10 min.
Cada contracción tiene una DURACIÓN
CLÍNICA y una FISIOLÓGICA.
• D.clínica: 40-70 seg
• D.fisiológica: 120-180 seg
Intensidad: 40-70 mmHg
En el útero se encuentra un marcapasos fisiológico, aunque
cada célula miometrial tiene la capacidad de ser un
marcapasos. Está localizado en los cuernos uterinos y se
alternan las contracciones.
No son iguales las contracciones durante la fase de latencia
(dura 90 seg) del trabajo de parto que durante la fase activa.
• Si <4 c/10 min= Distocia hipodinámica, resuelve con
oxitócicos.
• Si >5 c/10 min= Polisistólica.

DISTOCIAS DE CONTRACCIÓN
Hay tres tipos

Disdinamias
Hipodinamias Disdinamias (incoordinacione
s)

POR CAMBIOS EN LA INTENSIDAD, FRECUENCIA Y DURACIÓN: HIPO E HIPERDINAMIAS

• Poli/taquisistólica= Muchas contracciones
• Bradisistólica= Pocas contracciones
• Hipersistolia= Mucha intensidad
• Hiposistolia= Poca intensidad
• Hipertonía
• Hipotonía

DISTOCIA HIPODINÁMICA
• Factores: Abuso de oxitocina y saturación de receptores, infecciones, no maduración cervical. Si las
contracciones están disminuidas no habrá progresiva dilatación y borramiento del cuello. Riesgo de
hipoxia fetal por un parto prolongado.

DISTOCIAS HIPERDINÁMICAS
• Factores: Oxitocina, PGs, desproporción cefalopélvica, situaciones transversas (hacen contracciones
de lucha). Si está acortada la frecuencia, el feto puede sufrir de hipoxia fetal. En el mejor de los casos
se asocia a un parto precipitado, en otros puede causar desprendimiento de placenta e hipoxia fetal.
• Parto precipitado→Cuando la fase activa y el periodo expulsivo se llevan a cabo en menos de 4 hrs.
o Riesgos de un parto precipitado: Ruptura uterina, desgarro del canal de parto.

DISDINAMIAS O INCOORDINACIONES
Son las más difíciles de diagnosticar. Se asocian a saturación de receptores.

• Primer grado: Un marcapasos

• Segundo grado: Tres o más marcapasos
• Tercer grado: Inversión de triple gradiente descendente.

FORMACIÓN DE ANILLO PATOLÓGICO

• El anillo fisiológico se forma de manera normal donde está ubicado el segmento uterino.

61
 • Si el anillo se marca mucho provoca una forma en “reloj de arena” del útero y no permite el descenso
de la presentación.
• En mujeres delgadas a veces se puede observar.

Fase latente Aceleración

Dilatación y
borramiento
Fase activa Pendiente Máxima
Quiesencia
Desaceleración
Activación y
preparación
Encajamiento

Fases del trabajo de parto

Estimulación
Flexión
Parto

Descenso
Mecanismos de
Expulsivo
trabajo de parto
Rotación interna
Alumbramiento
Extensión
Inmediato
Rotación externa
de restitución
Puerperio Mediato

Tardío

ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO

Un trabajo de parto dura aproximadamente 30 hrs.

• Dilatación y borramiento
• Expulsivo
• Alumbramiento

PRIMERA ETAPA: DILATACIÓN Y BORRAMIENTO DEL CÉRVIX

• Contracciones, dilatación y borramiento del cérvix.

• Termina con la dilatación cervical de 10 cm.
• Se divide en tres fases: De latencia, fase activa y de desaceleración.

FASE LATENCIA
• Desde que hay contracciones regulares hasta alcanzar 4 cm de dilatación.
• Las contracciones van empujando al cérvix y dilatándolo.
• Duración
o Multigesta: 8-12 hrs
o Primigesta: 12-20 hrs

TEORÍAS DEL DOLOR EN LAS CONTRACCIONES

• Hipoxia generada

62
 • Compresión de los ganglios nerviosos (Lee Franken-housen)
• Distensión del peritoneo posterior
• Estimulación de las contracciones
• Por reflejo de Ferguson
• Por ruptura de membranas que liberan más PGs

Bolsa de las aguas: Es el líquido que antecede

a la presentación, este líquido ayuda a la
dilatación del cuello.

Segmento inferior del útero: Proviene del

istmo, cuando el útero abre sus paredes. Se
genera el anillo fisiológico, una delimitación
entre el músculo y el anillo inferior.

La madre comienza a pujar en la segunda

etapa, ya que en la primera no se ha dilatado
el cérvix.

FASE ACTIVA
Comienza con 4 cm de dilatación
(actualización 6 cm de dilatación).

• Primigesta: dilata 1-1.2 cm/hr

• Multigesta: dilata 1.5-2 cm/hr
• Primigesta: 6 hrs
• Multigesta: 4 hrs

Fase de aceleración Fase de pendiente máxima Fase de desaceleración

•Aumentan niveles de •Dilatación de 1-1.5 cm/hr •Se retrasa la dilatación

oxitocina y se dilata rápido •Llega a 7-9 cm •Desciende más rápido el
•4-6 cm de dilatación producto
•Llega a 9-10 cm de dilatación

En la primigesta el producto va descendiendo conforme dilata.

En la multigesta desciende rápidamente.

SEGUNDA ETAPA: PERIODO EXPULSIVO

Comienza desde los 10 cm de dilatación cervical hasta la expulsión del producto.

• Primigesta: 2 hrs
o Con analgesia obstétrica: 3 hrs
• Multigesta: 1 hr
o Con analgesia: 2 hrs

INVOLUCRA LOS MECANI SMOS DE TRABAJO DE PARTO

63
Movimientos que realiza el producto con el fin de ser expulsado
1. Encajamiento
2. Flexión
Se subdivide en:
3. Descenso
• Parto de la cabeza 4. Rotación interna
5. Extensión
• Parto de los hombros
6. Rotación externa
• Parto del resto del cuerpo
de restitución
¡¡Los mecanismos del trabajo de parto comienzan desde la fase activa!! 7. Expulsión

1 | Encajamiento

• El producto entra flexionado, aunque no con el grado máximo de flexión. Por ello algunos autores no
colocan la flexión como el primer paso del mecanismo del trabajo de parto.
• La parte de encajamiento, flexión y descenso se hacen prácticamente al mismo tiempo.
• En la primigesta es común que el producto ya esté encajado.

3 | Descenso

Depende de 4 fuerzas:

• Presión que ejerce el líquido amniótico

• Presión del fondo del útero
• Pujo
• Extensión del cuerpo fetal

Asinclitismo: La sutura sagital del feto se encuentra desviada hacia el promontorio o hacia la sínfisis púbica,
es decir, hacia anterior o posterior. Durante el trabajo de parto debe existir un ligero asinclitismo para que
se ajuste a las curvaturas de la cavidad pelviana. Cuando entra es asinclítico. Si llega al estrecho inferior con
asinclitismo se corrige con un fórceps para evitar la distocia.

Sinclitismo: Se aprecia un paralelismo entre el diámetro biparietal y los planos de la pelvis. La sutura sagital
se encuentra equidistante del pubis y el promontorio.

Cuando llega hasta abajo debe de estar sinclítico. → Si llega a estrecho inferior asinclítico, corregir con ,
considerando curvatura de Carus.

64
2 | Flexión

Dos vectores: Fuerzas que lo impulsan al descenso VS fuerza del piso pélvico como resistencia.

La fuerza del músculo recae sobre la columna del producto y la fuerza del piso pélvico sobre la cabeza.

4 | Rotación interna

Cuando llega al estrecho medio de la pelvis, donde los diámetros se invierten.

Teorías de rotación interna

Clásica o latina Es la más aceptada.

→El producto rota porque el diámetro biacromial requiere acomodarse al
diámetro transversal del estrecho superior de la pelvis.
Selheim Debido a la curvatura de la pelvis. La flexibilidad lateral de la columna
cervical es menor que la dorsal.
Rydberg Debido a la forma ovoide de la cabeza fetal.

Borrel Por inserción de los músculos elevadores del ano, el occipucio rota a anterior
atraído por el lugar de menor resistencia.
El occipucio siempre queda en la sínfisis del pubis, los grados que rota dependen de la presentación y variedad
de presentación.

5 | Extensión

Debido a la forma de la pelvis (curvatura de Karus)

6 | Rotación externa de restitución

Regresa a la variedad de posición que tenía (derecha o izquierda).

Cuando sale la cabeza comienza la atención del parto, lo importante es vigilar FCF, asfixia del RN y que
progrese en condiciones normales.

65
En el estrecho inferior el diámetro más grande es el AP, por ello los hombros salen así.

Una vez el producto está perineando, se valora realizar una episiotomía.

Sale cabeza> Aspiro secreciones (si hay meconio espeso no se aspira) >Roto la cabeza> Bajo o desciendo para
que nazca el hombro anterior> Subo para sacar el hombro posterior.

7 | EXPULSIÓN DEL BEBÉ

Aquí se involucra la tercera etapa:

ALUMBRAMIENTO (30 MIN).

“Es el conjunto de fenómenos de la tercer etapa del parto que tienen por objeto DESPRENDER, DESCENDER Y
EXPULSAR tanto la placenta como las membranas ovulares.

Abarca desde la expulsión del producto hasta la expulsión de membranas.

DURACIÓN DEL ALUMBRAMIENTO

• Tiempo corporal: Periodo durante el cual toda la placenta está dentro del cuerpo uterino.
• TC normal: <10 minutos
• TC prolongado: 10-30 minutos
• Retención placentaria: >30 minutos.

Respecto a duración→ Si supera 30 min descartar patologías como

• Acretismo placentario
• Encarcelamiento
• La placenta sigue fija

TIPOS DE ALUMBRAMIEN TO
• Espontáneo: No se realiza ninguna maniobra, concluye en 30 minutos. Aumenta riesgo de hemorragia
obstétrica.
• Dirigido: Cuando se ocupan oxitósicos. El riesgo de este tipo es que puede hacer un encarcelamiento
placentario cuando se contrae el útero. Por ello se cierra la oxitocina cuando sale la placenta.
• Manual: Bajo anestesia. Se mete la mano a la px y se despega la placenta, no jalar sin despegar porque
hay riesgo de invertir el útero. NO HACER EN PACIENTE RH- por riesgo de isoinmunización; en este
caso es necesario ordeñar el cordón, jalar la placenta hasta que se desprenda y revisar que esté
completa para evitar revisión de cavidad.

Manejo activo de la tercera etapa→ Consiste en traccionar el cordón con el fin de acelerar el alumbramiento.
Favorece la contracción uterina y evita hemorragia obstétrica.

Si se jala en exceso el cordón puede haber ruptura de cordón umbilical o inversión del útero.

PERIODOS DEL ALUMBRAMIENTO

• Reposo clínico
• Desprendimiento
• Descenso: 2-5 min
• Expulsión: 1-2 min

66
1 | REPOSO CLÍNICO

Ocurre a continuación de la expulsión del feto.

2 | DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO

Al momento en que el útero se contrae similarmente en intensidad y frecuencia, comienza a formarse un

hematoma. De acuerdo al sitio en que se forme el hematoma será el mecanismo de alumbramiento observado.

Tipo Schultze Tipo Duncan

• Más frecuente • Menos frecuente

• Desprendimiento central de placenta con • Desprendimiento de los bordes de la placenta
formación de hematoma retroplacentario con una hemorragia previa a la salida de la
• Nace primero la cara fetal y después la materna placenta
que se acompaña con la salida del hematoma • Nace primero la cara materna de la placenta.

SIGNOS CLÍNICOS DE DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO

• Signo de Schröeder: El útero llega a nivel del

ombligo o 2-3 cm por debajo. La consistencia varía,
desde dura (contracciones) hasta elástica (en las
pausas). Se lateraliza a la derecha.

Pérdida sanguínea normal: 500 ml.

3 | DESCENSO

Es favorecido por las contracciones uterinas, el peso de la

placenta y el mecanismo de desprendimiento.

SIGNOS SEGMENTARIOS DE DESCENSO PLACENTARIO

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Signo de Fabre o del pescador: Se hacen movimientos suaves y cortos sobre el cordón. Se palpa fondo si se
perciben o no las trepidaciones.

Signo de Ahlfeld o de descenso del cordón: Se coloca una pinza de Kocher en el cordón y se observa que se
aleja del lugar primitivo.

Signo de Künstner o ascenso: Se comprime hipogastrio para ascender el fondo uterino. Si el cordón asciende
es Kunstner (-), si el cordón no asciende es Kunstner (+).

Signo de Strassman: Mientras se sostiene el cordón, se deprime el fondo uterino. Si se percibe una propagación
de trepidaciones, es Strassman positivo.

4 | EXPULSIÓN

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MANIOBRAS DE ALUMBRAMIENTO

• Maniobra de Brand-Andrews
• Maniobra de Dublin

SIGNOS DE EXPULSIÓN PLACENTARIA

Signo de descenso mayor del fondo uterino: Cuando la

placenta está en vagina, el útero se encuentra 5-6 cm
infraumbilical.

Signo del globo de seguridad de Pinard: Por aprisión de

los vasos, consistencia leñosa. Evita hemorragias.

ATENCIÓN DEL PARTO NORMAL

SIGNOS PRODRÓMICOS
Abarca todos lo sucedido antes de entrar a la fase de latencia

1. Contracciones irregulares e inespecíficas

2. Se arroja el tapón mucoso por borramiento no por dilatación
3. Dura indefinidamente

CRITERIOS DE INTERNALIZACIÓN
• Dilatación de 4 cm (fase activa)
• Ruptura de membranas
• Alteraciones en la dinámica: distocia hiper e hipo dinámica
• HAS o sospecha de síndrome hipertensivo (síntomas sugestivos)
• Taquicardia, hipoxia o sufrimiento fetal
• FCF: >160 LPM por 10 minutos. SE DEBE AUSCULTAR ANTES, DURANTE Y DESPUÉS DE LA CONTRACCIÓN
o Causas de taquicardia: 1) movimientos fetales, 2) fiebre materna, la más común, 3) uso de
betamiméticos y 4) hipertiroidismo

Signo de Tarnier: movilización transabdominal del feto habrá salida de líquido

LAVADO
El barrido del lavado debe ser de AFUERA hacia DENTRO (de lo no contaminado a lo contaminado).

Orden: de lo no contaminado a lo contaminado

• Muslos • Glúteos

Contaminado

• Monte de Venus • *Vulva

• Labios • Ano
• Vagina

MANEJO DEL PRIMER ESTADIO → FASE DE DILATACIÓN

1. Ayuno de 8 horas
a. Dolor en hipogastrio = no ingesta de alimentos por probable cesárea

69
 2. Administrar solución glucosada al 5% (diabéticas: + insulina) o mixta para cada 8 horas
3. FCF: 120 LPM
4. Ruptura de la bolsa de las aguas
a. Bolsas de las aguas: líquido que queda por delante de la presentación (protrusión en la vagina
de las membranas del producto cuando el cuello está dilatado)

Amniorrexis o amniotomía = rotura de membranas

• Tipos
o Prematura
o Precoz < 1 hora.
• Utilidad
o Para acelerar y liberar prostaglandinas
• Indicaciones: sólo fase activa, o sea > 4 cm de dilatación

Se rompe membrana sin contracción; 5-6 cm de amniotomía.

Maniobra de Hamilton: se introduce el dedo, localizas la presentación y luego giras el dedo dando una vuelta
completa, para despegar membranas

• Utilidad: Favorece maduración cervical e inicia contracciones

Verificar que no haya prolapso de cordón mediante tacto, si hay:

● Rechazar cordón y presentación hacia la cavidad abdominal, sin sacar la mano, mientras se sienta
pulso está vivo; si se deja de sentir es óbito.

Nota:
• Procúbito de cordón: bolsas de las aguas está integra, el cordón está delante de la presentación pero
no se asoma en la vagina
• Procinesia de cordón: la bolsa de las aguas está rota y el cordón está por delante de la presencia y
sale a la vagina.

MANEJO DEL SEGUNDO ESTADIO → PERIODO EXPULSIVO

Consiste en el nacimiento de la cabeza, los hombros y el resto del cuerpo

EPISIOTOMÍA
• Tipo de insición
o Mediolateral: dirección de 45° desde la horquilla
o No a 90° por el paso de la arteria perineal superficial
• Se realiza cuando el introito se distiende 3 cm, en un solo corte
• Infiltración
o Lidocaína peridural
o Siempre aspirar, si hay sangre retiramos porque puede haber paro
o Siempre encapuchar aguja

MANIOBRA DE RITGEN MODIFICADA

Esta maniobra consiste en tomar con una mano una gasa o compresa y ejercer una presión anterógrada sobre
el mentón fetal a través del perineo, mientras con la otra mano controlamos la velocidad del nacimiento de
la cabeza al colocarla en el occipucio.

70
 • Utilidad
o Facilita extensión de la cabeza
Es modificada porque se hacía ángulo
o Secundariamente protege el periné
recto
o Puede iniciarse con 3 centímetros
• Mano derecha arriba y adelante
• Cabeza sale completa
o Limpio cabeza
o Aspiro secreciones, las veces necesarias si no hay disminución de datos de depresión. En los
carrillos, si lo haces en la orofaringe puedes activar el reflejo vagal
• Rotación externa o de restitución
o Extracción de cabeza abajo para liberar hombro
o Extracción de hombro :
▪ Espontánea
▪ Asistida: después de la rotación externa se hace una tracción descendente hasta el
nacimiento del hombro anterior y luego ascendente para el nacimiento del hombro
posterior.
o Extracción del resto del cuerpo: : normalmente es espontáneo, de lo contrario sólo se ejerce
una ligera tracción

CORTE DE CORDÓN
• Entre dos pinzas
• Dejas 10 cm aproximadamente
• No dejar pasar sangre por intercambio materno- fetal

PUJO
• Pujar solo durante la contracción
• Si no puja usar fórceps o cesárea
• Caput: edema del cuero cabelludo ocasionado por la presión de pujar sin dilatación, puede
acompañarse de cefalohematoma en el periostio.
• No se recomienda la dilatación digital por el riesgo de desgarro de cuello

Nota: La butilhioscina no tiene efecto para inducción de trabajo de parto, mejor poner oxitocina. Útero solo
músculo liso de 5.15%

FRECUENCIA CARDIACA
Revisar FCF c/30 minutos, antes, durante y después de una contracción
Puede haber bradicardia
• Embarazo de riesgo
o Revisar FCF c/15 minutos
• Embarazo de alto riesgo
o Revisar FCF c/ 5 minutos

ÚTERO PÉNDULOS
Horizontalizarlos para que el VECTOR sea recto y favorezca el nacimiento
Aplica analgesia a todas las pacientes con 4 cm de dilatación(para no prolongar el trabajo de parto), si aplicó
analgesia tambien hacer conducción, ya que la analgesia alenta el periodo expulsivo.

Distocia de hombros: NUNCA PRODUCTO DEL PLEXO BRAQUIAL ¿?; pélvico de pies o pelvicos (iliaca)

MANEJO DE TERCER ESTADIO → ALUMBRAMIENTO

71
Inicia con el nacimiento completo del producto y termina con la expulsión de la placenta y sus anexos. En este
periodo es importante monitorizar el tono uterino, así como el sangrado. Existen signos del desprendimiento
placentario: -
• Útero globular y firme.
• Borbotón de sangre.
• El útero asciende en el abdomen.
• El cordón umbilical sale un poco más de la vagina.

ALUMBRAMIENTO DE LA PLACENTA
Revisar:
• Placenta: cotiledones
• Membranas + integridad del cordón (arteria umbilical, única cromosomopatías)

REVISIÓN DE CAVIDAD
Se pide a la px que respire con la boca abierta tan rápido como pueda “como perro cansado”, para evitar
reflejo vagal.
• Para esto se requiere cambio de guantes
• Contraindicado en isoinmunización por Rh
• 1ro se hace sin gasa para identificar, cotiledones y membranas. Si encontramos restos, se realiza
nuevamente con gasas
• Tacto vaginal, para sacar coágulos y verificar que no haya gasas.

MANIOBRAS DE EXTRACC IÓN DE LA PLACENTA

MANIOBRA DE DUBLÍN
Una vez que se asoma la placenta en el introito vaginal, se
toma y se gira sobre su propio eje longitudinal mientras se
hace una leve tracción. Esto evita que se rompan las
membranas y haya retención de restos placentarios y
sangrado

Se coloca la mano sobre la sínfisis del pubis (los dedos) al

mismo tiempo que traccionas el cordón en varias direcciones
para desprender parcialmente de todos lados la placenta y
para evitar la inversión uterina.

MANIOBRA DE BRANDT – ANDREWS

Con la pinza se realiza una tracción leve del cordón
umbilical en 45° de forma descendente, al mismo tiempo,
con la otra mano, se hace una compresión suprapúbica
para detener el fondo uterino y que no haya inversión
uterina.

Una vez que comienzas a sacar la placenta, rotas la

placenta para que las membranas se enreden.

↑ riesgo de inversión uterina y rompimiento de

cordón

EPISIORRAFIA

Posterior a todo lo anterior, se procede a cerrar la episiotomía.

72
INDUCTO CONDUCCIÓN
Inducción: Consiste en la maduración cervical, para provocar contracciones uterinas que desencadenen el
trabajo de parto
Conducción: Regularización de las contracciones Cuello < 25 mm (por USG
Inducto – conducción 14: uso de oxitócicos a dosis bajas para favorecer
endovaginal) ↑ la Probabilidad
la maduración cervical y luego se incrementa la dosis para provocar la
regularización de las contracciones de inducción favorable a pesar
del índice de Bishop.
INDUCCIÓN

• Mecánica: Dilatador de Hegar* en desuso, solo se utiliza para

legrados Nota: Antecedente de cesárea
• Natural: Amniotomía o maniobra de Hamilton → requiere tipo Kerk + 1 año y 6 meses →
cuellos parcialmente dilatados Parto
• Medicamentos: Análogos de PG’s (Misoprostol, dinoprostona),
isosorbide.

Maniobras mecánicas Empleo Comentarios

Maniobra de Hamilton Introducir un dedo en Orificio
(despegamiento de Cervical → Mov. 360° para despegar - Estimula la producción PGF2 alpha
membranas) el polo anterior de la bolsa
- No requiere tracción
Sonda 1 → Se infla en el útero
Sonda de doble balón - Mejor que la sonda Foley
Sonda 2 → Se infla en la vagina
- Se valora cada 6 hrs
- Son hiperosmolares → (↑ Retención
Dilatadores de agua)
hidroscópicos/osmóticos - Bajo costo
- Orgánicos y sintéticos
- Dilatación mecánica
Sonda Foley de 14 – 17 F a través del
Sonda transcervical - Infusión de solución salina → Separa
OCI
(método de krausse) la decidua del amnios
Volumen de inflación: 30 – 80 mL
- Complicación: ↑Riesgo de infección

INDICACIONES PARA LA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

• Embarazo prolongado • Muerte fetal/óbito
• Ruptura prematura de membranas15 • FCF alterada
• Estado hipertensivo del embarazo • Isoinmunización
o Leve no > 36 SDG • Oligohidramnios
o Severo no > 34 SDG

CONTRAINDICACIONES
• Placenta previa • 2 cesáreas previas
• Inmadurez fetal • Hipertonía uterina
• Sufrimiento fetal • CACU, VIH + o herpes genital activo
• Presentación distócica

14
Se usan oxitócicos en vez de prostaglandinas porque están contraindicadas, a pesar de que la oxitocina es
menos eficaz para la maduración cervical
15
Ruptura de membranas > 12 hrs → (↑ Riesgo de amnionitis)

73
LÍQUIDO AMNIÓTICO Si hay buena dinámica uterina no
• < 14 SDG → Ultrafiltrado del plasma materno usar oxitocina
• 14 SDG → Orina fetal
1. Si ↓ Liq. amniótico (oligohidramnios) pensar en Muerte fetal tiene que salir por parto
sufrimiento fetal, debido a que el riñón no es vital y se
sacrifica por órganos vitales (corazón, glándulas
Patologías presentes que pueden
suprarrenales y cerebro)
alterar el embarazo (a partir de la 37
2. Oligihidramnios en trabajo de parto → Romper
SDG): Lupus, Sx antifosfolípidos
membranas en etapa temprana para valorar la calidad del
líquido amniótico
Una vez iniciada la inducción,
a. Claro → Monitorizar el parto
mantener monitorización cercana
b. Meconial → Sufrimiento fetal (Requiere cesárea)

Índice de Bishop

0 1 2 3
Altura de la -3 -2 - 1/0 1/2
presentación
Borramiento 0 – 30% 40 – 50% 60 – 70% >80%
Consistencia Firme Media Blanda -
Dilatación 0 1–2 3–4 >5
Exposición Posterior Medial Anterior -
> 7 pts → Conducción (Oxitocina) | < 7 pts → Inducción (PG)

Fármacos
Presentación Dosis Comentarios
p/inducción

Tabletas 200 ugr - Via oral → Max: 3 dosis/día

16 - Vía oral: 25 ugm
(Cytotec en *Riesgo de ruptura uterina y
c/6 hrs
Misoprostol México) y de 100 sufrimiento fetal >50µgr
- Vía vaginal: 100
(Cytotec) µgr (USA) - Mysspes: Vm de 12 – 24 hrs, se valora la
ugr c/24 hrs
Óvulos17 inducción c/6 hrs con el test de Bishop
(Mysspes) - Útil en inducción del óbito o aborto
- Libera 0.3 ugr/hr
- Posee una Vm de 12 hrs
Dinoprostona 18
Óvulos - Vía vaginal: 10 ugr - Valorar c/6hrs19
(Prospest)
- Después de retirar el dispositivo → 30 min – 1
hr (comenzar conducción con oxitocina)
- No tiene el mejor efecto
- Vía vaginal: Una
- Aplicación intracervical
jeringa de 2.5 ml
Dinoprostona - Es el que hay en el IMSS
Gel (0.5 mg de
(prepidil) - Max 3 dosis (según la gpc)
dinoprostona) c/6
- Valorar cada 6 hrs → Si no madura →
hrs (Max 4 dosis)
Inducción fallida

Vía vaginal: 20 mg - Los donadores de NO (isosorbide) no está

Óvulo
Isosorbide Vía oral: 10 mg aprobado, pero ha tenido resultados positivos
Tabletas
2 óvulos c/8 hrs - ↓Riesgo de distocias hiperdinámicas

16
Cortar en 8 partes
17
Se colocan en el fondo del saco de Douglas
18
Dispositivo vaginal de liberación prolongada
19
Modificar la dosis a las 12 horas si es necesario

74
MECANISMO DE ACCIÓN
• Maduración: Se favorece por las Metaloproteinasas 1 y 2 (degradan los haces de colágeno) y ↑
Proteoglucanos (retienen agua)
• PGE1 → Misoprostol, PGE2 → Dinoprostona

Eficacia → Mispest > Prospert > Prepidil

EFECTOS SECUNDARIOS DEL USO DE LAS PROSTAGLANDINAS

• Fiebre, náusea, vómitos, diarrea

CONDUCCIÓN

Objetivo: Regular las contracciones uterinas en fuerza y frecuencia.

Fármacos
Presentación Régimen Indicaciones Comentarios
p/conducción
1.- Siempre en infusión
continua -Estímulos que
2.- No se coloca en solución inducen secreción:
- Dosis baja
en “Y” porque se diluye Succión del pezón,
(Recomendada,
5 UI/mL más distensión del cuello
Oxitocina por tener menos
(México) 3.- Usar soluciones de 1000 y estimular los
complicaciones)
mL genitales
- Dosis alta
4.- Canalizar en antebrazo - Dosis fisiológica: 1
para evitar el cese del flujo – 20 mUI/min
5.- Nunca en bolo
• Si sucede una Ruptura de membranas, el 80% de
Tiempo
las veces se producirá un trabajo de parto dentro Régimen Inicial ↑ Gradual
(min)
de las primeras 24 horas Dosis
• Soluciones: Se puede usar la que se tenga (NaCl, 0.5 – 2 1–2 15 – 40
baja
Glu, Hartmann) Dosis alta 6 3–6 15 – 40
• Dosis baja: 2 mUI/min a dosis respuesta

EJERCICIO
o Se diluyen 5 UI en 1 Lt. de solución → se obtiene una concentración Maniobras de reanimación
de [5,000 miliunidades/Lt] in útero
o De modo que en 1 mL de disolución hay 5 mUI de oxitocina ↑ Hidratación (Hartman),
o Si 1 mL son 20 gotas, entonces por cada 20 gotas hay 5 mUI de Útero – inhibidores,
oxitocina Oxígeno (mascarilla),
o De ahí que por cada 4 gotas (dividimos 20 entre 5) hay 1 mUI de Decúbito lateral izquierdo
oxitocina o semi fawler
o Si el régimen a dosis baja de oxitocina se comienza con 2 mUI de
oxitocina, se tendrán que pasar 8 gotas/min
o Administrar esta dosis y valorar la dinámica uterina 20durante 10 min Si tiene analgesia, poner
→ No mejora → Subir la dosis a 4 mUI de oxitocina (16 gotas) 21 oxitocina, debido a que la
analgesia ↓ contracción
Suspender la administración de oxitocina si:
o Nace el producto: Por riesgo de encarcelamiento placentario

20
Número de contracciones: > 4 contracciones /10 min, de intensidad suficiente y de 40 – 70 seg de duración
21
El incremento de la dosis se ajusta c/20 min. Max: 20 mUI

75
 o Distocia hiperdinámica → si sucede, comenzar maniobras de reanimación in útero → Valorar si se
reinicia la conducción (siempre y cuándo se recupere la FCF)

COMPLICACIONES
• Distocia: Hiperdinámica, Hipodinámica → por saturación de los receptores a oxitocina
• Ruptura uterina: Cesárea
• Intoxicación hídrica
• Hiperbilirrubinemia

CONDUCCIÓN NO FARMACOLÓGICA
• Maniobra de Hamilton: introducir dedo en OCI y mover en 360° para despegar bolsa (estimula
liberación de PG’s)
• Relaciones sexuales
• Estimulación del pezón: Reflejo de Teobando
• Se deben obtener 3 contracciones/10 min en los siguientes 40 min

OPERACIONES, AMPLIACIONES DEL

CANAL DEL PARTO
ANATOMÍA

LÍMITES
• Delante: arco púbico,
• Lateralmente: ramas isquiopubianas y las tuberosidades isquiáticas Forma romboidal

76
 • Atrás: ligamentos sacrociáticos mayor y menor.

TRIÁNGULO
ANTERIOR/UROGENITAL Sínfisis del pubis

• Diafragma urogenital (plano

medio)
• Planos superficial y profundo

Tuberosidad isquiática Tuberosidad isquiática

• Fosas isquiorrectales
• Conducto anal y esfínteres
• Vena y Nervio pudendo interno
(rama de S2-S4)
• Vasos y nervios hemorroidales

Cóccix TRIÁNGULO POSTERIOR/ ANAL

PLANOS MUSCULOAPONEURÓTIOS
PLANO PROFUNDO: DIAFRAGMA PÉLVICO
Músculos que sujetan a las vísceras pélvicas y abdominales. Está formado por:

• Músculo elevador del ano: ramas ileorrectales, pubococcígeas y puborrectales.

o Se fija a la pelvis en las ramas descendentes y horizontales del pubis, espina ciática,
aponeurosis del obturador interno y bordes del cóccix. Sus fibras se dirigen a la línea media y
se entrecruzan con las del lado opuesto.
• El músculo coccígeo se inserta en la espina ciática y sus ramas se abren en abanico fijándose en las caras
laterales de los segmentos sacros inferiores y cóccix.

PLANO MEDIO: DIAFRAGMA UROGENITAL

Se encuentra atravesado por la uretra y la vagina. Está formado por:

• Músculos perineales profundos, que se originan en la rama isquiopubiana y terminan en el triángulo

rectovaginal.
• Esfínter externo de la uretra y los vasos y nervios pudendos.

PLANO SUPERFICIAL
• Esfínter anal externo → se encuentra en el triángulo anal
• Músculos isquiocavernosos
o Inserciones: en las tuberosidades isquiáticas y en los pilares del clítoris
• Músculos perineales transversos superficiales
o Inserciones: en tuberosidades isquiáticas
o Forma parte del rafe anovulvar: es fibroso porque es la reunión de todos los tendones de este
sitio
• Músculos bulbocavernosos, que rodean el orificio inferior de la vagina y la terminación de la uretra.

77
 o Inserciones: por delante al cuerpo del clítoris y por detrás al cuerpo perineal
o Se continua con el esfínter anal externo

EPISIOTOMÍA
Ampliación del canal del parto a través de una incisión perineal durante el periodo expulsivo del trabajo de
parto. (El expulsivo constituye la segunda fase del parto, comienza con la dilatación completa y termina con
el parto del feto).

• Ampliación quirúrgica de la porción final del canal blando del parto.

• Objetivos: ensanchar el tercio inferior de vagina, anillo vulvar y periné, para de esta manera acortar
el expulsivo y evitar desgarros de III y IV grado. También evita prolapsos pélvicos o perineales por
sobredistensión del M. elevador del ano.

INDICACIONES

Maternas: Fetales:

•Periné poco elástico. •Prematuridad.

•Periné corto (<4-6 cm de diámetro •Macrosomía.
anopubiano). •Distocia de hombros.
•Musculatura atrófica •Presentaciones de nalgas, occipito-sacras o
•Múltiples estrías. deflexionadas.
•Necesidad de extracción rápida fetal.
•**Constituyen un alto riesgo de desgarro •Parto instrumental.

Sólo debe realizarse en caso de que esté indicado, y se realiza durante la contracción, cuando la presentación
está coronando/perineando (presentación distiende el introito 3-4 cm).

BENEFICIOS

Maternas: Fetales:

•Disminuye desgarros perineales •Acortamiento del periodo de expulsión

•Evita incontinencia urinaria y fecal •Previene asfixia
•Previene disfunción sexual •Previene traumatismos
•Mejor recuperación que los desgarros

MATERIAL
• Tijeras
• Analgésicos: infiltración con lidocaína → se hace durante la contracción.

CLASIFICACIÓN

MEDIA
Incisión en comisura posterior, dirigida al ano.

Riesgo: desgarros de 3° y 4° grado

NO SE CORTA NINGÚN MÚSCULO, SOLO EL RAFÉ ANOVULVAR

MEDIO-LATERAL
Incisión desde la horquilla vulvar en un ángulo de 45° hacia la tuberosidad isquiática.

78
 • Se cortan los músculos transverso superficial y bulbocavernoso y ramas de la ar. perineal superficial
• CUIDADO CON LA ARTERIA PERINEAL SUPERFICIAL

Media Medio-Lateral
Reparación quirúrgica Sencilla Compleja
Cicatrización deficiente Infrecuente Frecuente
Dolor Post-Operatorio Mínimo Frecuente
Resultado anatómico Excelente Deficiente?
Pérdida de sangre Menor Mayor
Dispareunia Infrecuente Ocasional
Extensión del desgarro Frecuente Raro

REPARACIÓN

Tras el alumbramiento, se procede a hacer la revisión de la placenta, de la involución uterina y del canal del
parto, es en este momento cuando se sutura la episiotomía.

Reparación

Siempre de adentro hacia afuera.

• Con catgut 2 ceros o vicryl: siempre absorbible

• Mucosa: sutura continua o anclaje
o Se colocan en sentido de corte si no quedara chueca
o Se sutura hasta el ángulo en carúnculas (vestigio del himen)
• Músculo: suturas separadas con puntos simples
• Piel: nudos por dentro para favorecer la cicatrización y no moleste el hilo de sutura, no subdérmicos
de izquierda a derecha

También se revisan genitales externos, vagina y cuello uterino, con el fin de diagnosticar eventuales desgarros
o hematomas.

Se comprueba la integridad vesical mediante sondaje vesical y la integridad del esfínter anal y de la mucosa
del recto, mediante tacto rectal.

MANEJO

Se debe recomendar a la mujer en el puerperio el aseo de la vulva de la porción anterior hacia la posterior
(de vulva hacia ano)

COMPLICACIONES
NOTA: como tal, las complicaciones ya forman parte del puerperio patológico.

Complicaciones tempranas

Desgarros Hematoma Hemorragia Infecciones Dehiscencia

Complicaciones tardías: dispareunia, adherencias, endometriosis, fístulas recto-vaginales.

79
DESGARROS

La tasa de desgarros de III y IV grado es inferior al 1 % en los partos con episiotomía medio-lateral, y oscila
entre un 4-5 % en la episiotomía central (medial).

Constituyen la segunda causa de hemorragia postparto. Suelen estar asociados a partos instrumentados que
lesionan el canal blando del parto, aunque también pueden aparecer en partos espontáneos muy rápidos, por
macrosomía fetal o prolongación de episiotomía.

CUADRO CLÍNICO
El sangrado escaso, pero constante, de sangre roja y puede comenzar después de la expulsión del feto y antes
del alumbramiento de la placenta, o bien tras el alumbramiento, de manera que el útero está contraído, pero
persiste el sangrado

Desgarros Desgarros Desgarros Desgarros

cervicales vaginales vulvares perineales

DESGARROS PERINEALES
Es el desgarro que se produce en las partes blandas del canal del parto, afectando el periné (rafe medio y
musculatura del periné, así como de vagina).

*Sangrado >500ml, sospechar de desgarros cervicales o vaginales

CUADRO CLÍNICO
El signo principal será la hemorragia, cuya intensidad varía en función de la longitud del desgarro y del
calibre de los vasos afectados, así como la visualización de una solución de continuidad en el periné, que
permitirá realizar el diagnóstico y establecer el grado del desgarro.
CLASIFICACIÓN DE SULTAN

•Afecta piel y •Afecta piel y •Afecta piel, •Afecta todo lo

Primer grado

Cuarto grado
Segundo grado

Tercer grado

mucosa vaginal músculos músculos anterior +

•Expone perineales perineales y epitelio anal
músculos •Esfínter anal esfinter anal (mucosa
superficiales íntegro •A) <50% EAE rectal)
•Lesiona •Afecta arteria •B) >50% EAE •Riesgo de
comisura transversa •C) Afección fistulizarse.
posterior de la profunda total •Se extiende a
vulva y mucosa la luz
vaginal anorrectal
•Rompe tanto
EAE como EAI

Reflejo Clitoridoanal: al tocar el clítoris, se contrae el ano.

TRATAMIENTO
• El principal tratamiento debe ser la profilaxis:
o Protección adecuada del periné y la realización de episiotomía cuando sea necesaria.
o Se debe llevar a cabo la asepsia adecuada
o Evitar múltiples tactos (>5) y partos distócicos

80
 o Ruptura Prematura de Membranas: AB profiláctico
o La episiotomía presenta más ventajas que los desgarros, ya que en éstos últimos, la extensión
no puede precisarse y la sutura es más difícil, con peor resultado.
o No es infrecuente la coincidencia de episiotomía y desgarros de III y IV grado.
• Una vez se ha producido el desgarro, el tratamiento es la sutura del mismo.
o Las suturas pueden ser continuas o con puntos separados
▪ Puntos continuos son mejores en desgarros de segundo grado en adelante
▪ Menor dolor, menor dispareunia

Nota: En los desgarros grado III y IV se aconseja el uso de antibióticos, así como antisépticos intestinales,
laxantes, antiinflamatorios y una buena limpieza diaria de la zona.

Clasificación Tratamiento

3A Cefuroxima 500 mg c/12 hrs x 5 días

Cefuroxima 500 mg c/12 hrs x 5 días +

3B
metronidazol/gentamicina x 5 días

3C
Cefuroxima 500 mg c/12 hrs x 5 días +
metronidazol/gentamicina x 10 días
4

Desgarros grado I
•Se afrontan los bordes de la herida mediante puntos separados (En U) que tomen todo su espesor.

Desgarros grado II
•Se suturan en dos planos
•Uno que abarque el tejido músculo-aponeurótico
•Otro para el tejido subcutáneo y piel.
•Es importante que la sutura no deje espacios muertos y que los puntos no ejerzan una presión excesiva.

Desgarros grado III

•Es esencial identificar los extremos retraídos del esfínter anal y unirlos entre sí por medio de dos puntos, con
material de sutura no reabsorbible.
•Técnicas
•Término-terminal (end to end)
•Reparación con superposición (overlaap)* más recomendada
•La sutura correcta del esfínter se reconoce por el restablecimiento posterior de la foseta anal.

Desgarros grado IV:

•Incluye reparación del esfínter y de la pared rectal
•Para la sutura de la pared rectal se utilizan puntos de refuerzo, invaginando los bordes de la herida hacia la luz
del intestino.

• AINES
• Analgésicos tópicos → benzocaína + ketanserina22
• Hidrocortisona
• Laxantes: previene la dehiscencia de episiotomía.
• Medios físicos: toallas físicas
• Aseo diario
• Cefuroxima 500 mg c/12 hrs x 5 días +/- Gentamicina 80 mg c/8 hrs por 5-10 días.
o Alérgicas: clindamicina/eritromicina

22
Ketanserina: antagonista selectivo de receptores de serotonina S2, ayuda a la cicatrización al promover la
granulación y epitelización.

81
 o El tratamiento será de inicio endovenoso y una vez retirada la vía venosa se puede continuar
vía oral, completará el tratamiento de forma domiciliaria o ambulatorio según el caso**.
o Deben ser administrados dentro de los 60 minutos antes de la atención obstétrica, si se
encuentran Factores de Riesgo (Infección genital previa, exploraciones vaginales múltiples,
trauma perineal)

PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES
Bueno para desgarros de grado I y II

Desgarros de grado III y IV se aconseja un seguimiento posterior para detectar precozmente la aparición de
incontinencia de heces que puede estar asociada a estos dos grados de desgarros perineales.

HEMATOMAS

Derrames sanguíneos que se producen en el espesor del tejido conectivo durante los partos, por desgarro de
los vasos, sin rotura de los planos superficiales.

La sangre derramada puede infiltrarse en el tejido celular y extenderse hasta el espesor de los labios mayores,
periné, ano o fosas isquiorrectales, provocando dolor.

CC: tumoración dolorosa rojo-azulada + signos de pérdida de volumen (signos vitales)

La px refiere mucho dolor, y aumenta a la palpación

TRATAMIENTO: antiinflamatorios +/- incisión y drenaje

INFECCIONES

ETIOLOGÍA: Gram – (estreptococos del grupo B, estafilococos), anaerobios (G. vaginales, S. aureus).

Sospechar en caso de:

• Dolor en sitio de episiotomía

• Secreción purulenta
• Edema
• Fiebre

En caso de sospechar, realizar una EF para corroborar integridad del piso pélvico o lesiones del mismo.

TRATAMIENTO
• Cefalosporinas de primera y tercera generación (cefuroxima/cefotaxima/ceftriaxona), alérgicas:
clindamicina/eritromicina
• Metronidazol: en casos de contaminación con materia fecal.

DEHISCENCIA

Apertura espontánea de una herida quirúrgica

En caso de dehiscencia, se deberá:

• Retirar suturas quirúrgicas

• Desbridar
• Limpieza de la herida al menos 2 veces/día
• Antibioticoterapia
• Resuturar cuando esté libre de infección, celulitis o exudado, y la herida esté cubierta de tejido de
granulación.

82
PUERPERIO
PUERPERIO NORMAL
Período posparto en el que los cambios fisiológicos del embarazo, trabajo de parto y parto se resuelven y se
retorna al estado pre-gravídico, excepto las glándulas mamarias que se estimulan para la lactancia.

Período que comprende desde el final del parto hasta la aparición de la primera menstruación

Dura 6 semanas (42 días)

Involuciona: 0.5 – 1 cm/día
Inmediato → primeras 24 horas

Mediato → 2° - 7° día

Tardío → 8° - 42° día

CAMBIOS ANATÓMICOS

Tras el parto, se desarrollan simultáneamente varios cambios fisiológicos en la mujer, con la finalidad de:
Retornar gradualmente al estado pre-gravídico y establecer la lactancia.

INVOLUCIÓN UTERINA
• Tras la expulsión placentaria → Contracción uterina (Mec. Hemostático por compresión de arterias
uterinas) → El útero se sitúa a nivel de la cicatriz umbilical
• En 24 hrs → Formación de coágulos intracavitarios
• El útero desciende 0.5 – 1 cm/día
o 1° Semana: Entre el ombligo y sínfisis del pubis (1,000 gr)
o 2° Semana: Sínfisis del pubis (Intrapélvico, 300 gr)
o 6° Semana: logra su tamaño definitivo (Pregravídico, 60 – 100 gr)
• Se acompaña de contracciones uterinas dolorosas (entuertos) por el estímulo oxitócico (2° - 3° día
de involución)
o Más frecuente en multíparas y durante la lactancia, desaparecen al 3° post parto
• El útero se encuentra firme a la palpación (por la contracción tónica que mantienen sus fibras
musculares lisas)
• ↓ Longitud de las fibras miometriales*

REGENERACIÓN ENDOMETRIAL
• Capa superficial: Se necrosa y se desprende como parte de los loquios
• Basal: Regeneración del nuevo endometrio, excepto en el sitio de implantación (regenera casi a la 3°
semana)

LOQUIOS
• Son secreciones (exudados) transvaginales posparto: Compuesto de hematíes, células deciduales,
restos epiteliales, moco y leucos, en proporción variable.
• Se pierden entre 300 – 500 ml (Normal: 300 ml en 24 hr); Son más abundante al inicio y disminuyen
progresivamente. Duración: Dos semanas hasta 33 días
• Tipos
o Hemáticos: 2 – 3 días (3 - 5 días), compuestos por sangre, decidua y bacterias
o Sero-hemáticos: (5 – 7/10 días), ↑ Producción de moco
o Serosos: ↑ Leucocitos (10 – 40 días)

83
 • No son fétidos* → PROHIBIDAS las relaciones sexuales = infección

INVOLUCIÓN CERVICAL
• Tras el parto → Cuello cervical es permeable a 2 dedos (facilita la evacuación de los loquios)
• Orificio cervical externo más ancho y con depresiones
• Desgarros en comisuras > 2 cm → Reparar <2 cm → Normal, y cierra solo
• La unión escamo-columnar retrocede
• La zona de transformación ahora es exocervical (las lesiones de bajo grado desaparecen)

INVOLUCIÓN VULVOVAGI NAL

• La vagina se encuentra edematosa,, hipervascularizada y friable (~ 3 semanas)
• Involución completa a la 6 ° semana
• Los restos del himen se cicatrizan → Carúnculas mirtiformes23
• Se puede desgarrar tras exploraciones no cuidadosas o se practica el coito
• La episiotomía cicatriza en una semana

CAMBIOS SISTÉMICOS

TEMPERATURA
• NUNCA > 38°C
• Elevación térmica fisiológica (37°C – 37.9°C)
o Escalofrío fisiológico (En las primeras 2 hrs post- parto)
o Aguja febril (2 – 24 hrs post-parto)
o Subida de leche (en el 3er día)
o Constipación puerperal: Dilata la ampolla rectal y favorece la retención de loquios

HEMODINÁMICOS
• Gasto cardíaco es elevado durante las primeras 24 hrs
• Luego disminuye la frecuencia cardíaca (a 60 – 70 lpm) y el gasto cardíaco
• La tensión arterial se mantiene en cifras normales
• 1° semana posparto el volumen sanguíneo se torna pre-gestacional

HEMATOLÓGICOS
• Pérdidas sanguíneas durante el parto + Reabsorción de líquidos intersticiales → Anemia (por dilución
en los primeros días post-parto)
• Cifra media de; Hb : 12 gr/dL, Hto: 35% (aumento leve)
• Leucocitosis: 20,00 – 25, 000 cél/mL, a expensas del ↑PMN (se normalizan en 1 semana)
• Plaquetopenia + Activación de los sistemas fibrinolíticos (los principales factores de la coagulación se
reestablecen en poco tiempo)
• Tendencia a la hipercoagulabilidad: ↑ Tiempos de coagulación

PESO
• Se pierden 5 Kg tras el parto + 2 – 3 Kg (puerperio), por la eliminación urinaria del líquido (diuresis)
procedente del espacio extracelular acumulado durante el embarazo
• ↓ 5 – 6 Kg por evacuación uterina

23
Excreciones fibrosas

84
 • Cerca del peso habitual ~ 6 meses

SISTEMA URINARIO
• La diuresis debe ocurrir en las siguientes 2 – 3 hrs post parto
• ↑ de la diuresis para eliminar el exceso de líquido (Diuresis de 3,000 cc/día)
• 2° – 3° día → (↑ el nitrógeno por la involución uterina)
• Tono vesical ↓ en las primeras horas (por la hiperdistensión durante el parto y los efectos de la
anestesia epidural) → Puede evolucionar a Globo vesical (incremento del volumen de la vejiga
secundario a la retención de la orina)
• El trabajo de parto puede provocar un trauma en la vejiga por presión positiva → (↓ sensibilidad del
M. detrusor) → atonía vesical (favorece las IVUs)
• Vejiga retencionista: Debido a traumatismo y por la acción de la progesterona
o Principal factor de riesgo para IVU (1° causa de fiebre en puerperio)
o Medicamento que favorece la contracción vesical: Neostigmina o Fisostigmina

Las lesiones peri ureterales + Sondajes vesicales frecuentes durante el parto predisponen a disuria y
cistitis

SISTEMA DIGESTIVO
• Reducción del volumen uterino → Favorece la distensión intestinal → Provoca estreñimiento (50%) y
espasmos cólicos (pos excitación del sistema parasimpático)
• Movimiento precoz: Parto (después de la analgesia) y Cesárea (después de 8 hrs)
o Tx: Plántago, senósidos
• Las hemorroides son favorecidas por el pujo (solo se tratan si están agudizadas)
o Tx: Fabroben

SISTEMA ENDÓCRINO
• Los niveles de estrógenos, progesterona, FSH y LH disminuyen tras el parto y durante la lactancia se
mantienen estos valores
• Con el destete se restablece la función ovárica y la ovulación aparece entre 1 – 3 meses después
• Se produce una regresión del estado anabólico
• El colesterol, los TG y las proteínas ↓ hasta alcanzar sus valores normales

PIEL Y MUCOSAS
• Las estrías cutáneas adquieren tonalidad nacarada
• Si existen petequias faciales u subconjuntivales (por los esfuerzos del parto), estas desaparecen en
unos días
• Las zonas de hiperpigmentación palidecen lentamente

CLÍNICA Y ASISTENCIA AL PUERPERIO

OBJETIVOS
• Vigilancia de puérpera
Baño con agua tibia
• Vigilar cambios
• Atender las molestias
• Detectar patologías Fomentar
Signos vitales (TA, Pulso, T°)
• Control del estado general, las constantes y el sangrado (cuidados Deambulación,
Cada 15 min las dieta
primeras
normal,
2 hrs
de enfermería) tratamiento profiláctico del
Cada 30la min
dolor, en puerperio
retirada de vías
• Vigilar los signos vitales + el sangrado, involución uterina y diuresis inmediato
innecesarias o el alta precoz
• Dar lactancia materna lo antes posible

85
 • Si no existe evidencia de metrorragia anormal → Suspender venoclisis oxitócica
• Se aconseja que la puérpera se encuentre acompañada por un familiar 24

VISITA MÉDICA
Hacer repaso de la historia clínica (antecedentes personales y obstétricos, complicaciones de la gestación
actual, el partograma, el puerperio inmediato, la fecha y el tipo de parto, si han existido desgarros, atonías,
fiebre, retención de membranas, el estado del recién nacido, si se ha iniciado la lactancia materna y
comprobar si se ha administrado inmunoglobulina anti-D en los casos que esté indicado)

Control del estado general de la puérpera

Evaluar el estado general de la puérpera: Estado de conciencia, presencia de dolor o fiebre, coloración de
la piel y estado de hidratación, además de su estado de ánimo.
T° > 2 picos febriles (> 38°C) → Estudio de la fiebre puerperal
Si la puérpera alcanza las 48 hrs apirética tras presentar fiebre durante el parto → Retirar
la antibioterapia IV25
T°: Fiebre en las primeras 24 hr → buscar foco infeccioso previo (por ejemplo:
corioamnioitis) → Si no es foco infeccioso → Congestión mamaria
TA - TA ↓ + Taquicardia + Fiebre → Posible infección
- TA ↓ + Taquicardia → Deshidratación – anemia
- TA ↓ + Mareos (en relación con el ortostatismo) + Marcada palidez mucocutánea →
Anemia severa
- En caso de anemia excesiva → Solicitar hemograma y recomendar hidratación abundante
Tratamiento
- Se puede aumentar la dosis de hierro oral
- Si existe anemia con Hb<9 y Hcto<28% valoraremos la posibilidad de transfusión de
concentrados de hematíes sólamente si existe manifiesta sintomatología asociada o el uso
de hierro intravenoso si se encuentra asintomática (Venofer® 1 ampolla de 100 mg IV
diluida en 150 cc de suero fisiológico al 0,9% en perfusión lenta a pasar en hora y media
en los días 1 y 3 o 1, 3 y 5 del puerperio)
- Si presenta ↑TA → Investigar la causa y descartar preclampsia
Hemorragia Sangrado vaginal: Desgarro, retención de restos, útero subinvolucionando
Dolor - El dolor abdominal puede aparecer en el puerperio normal como consecuencia de los
entuertos, de la distensión abdominal por la acumulación de gases o de la cicatrización.
Tratamiento para el dolor
- Analgesia cada 6 – 8 hrs, en Vía oral o supositorios
- Se utilizan analgésicos del 1er escalón de la OMS: Paracetamol, Ibuprofeno, Metamizol 26
* A veces los dolores en hemiabdomen superior o tórax inferior pueden deberse a malas
posturas facilitadas por la anestesia, zonas de apoyo durante la cesárea o a maniobras
realizadas durante el parto.
27
Cefalea - Cefalea tipo migraña (20%) en la primera semana
* Los entuertos pueden responder a espasmolíticos
- El dolor tras punción dural es de tipo migrañoso y aumenta al incorporarse.
- El dolor intenso de características tensionales se considera patológico → Descartar
preeclampsia, trombosis del seno venoso y apoplejía hipofisiaria

24
Para que preste su ayuda y vigilancia.
25
No es necesario reemplazarla por VO
26
Si la TAS < 100, puede provocar cuadros de hipotensión
27
Más frecuente en pacientes con antecedentes de migraña

86
 Alimentación Posparto: Dieta de líquidos claros → Dieta blanda → Dieta normal
Se deben evitar: Lácteos, pan dulce, irritantes y condimentos

Exploración Descripción
Mamas Vigilar la aparición de grietas, ingurgitaciones, nódulos o signos de inflamación
Útero Se comprueba su altura y tono
Loquios - Se comprobará su aspecto y olor
- Si se sospecha de subinvolución uterina + loquios malolientes → Descartar la retención de
componentes ovulares o la presencia de endometritis (si hay fiebre)
- Si se realizó extracción manual de la placenta → Descartar si se retuvieron componentes
de ésta
Realizar una ecografía
Episiotomía Si se practicó se buscará la presencia de dehiscencias, signos de infección y hematomas
Tratamiento
Es suficiente lavar la zona con agua y jabón, manteniéndola siempre seca
La maceración de la zona aumenta la frecuencia de infecciones de la herida → Lavado
antiséptico con clorhexidina 28
Hematomas pequeños → Hielo local (2-3 aplicaciones/día durante 10 minutos y siempre
dentro de una bolsa para evitar abrasiones) + antiinflamatorios
Hematoma perineal a tensión → Realizar un tacto vaginal y rectal para comprobar el nivel
de extensión
Si se extiende en profundidad o aumenta rápidamente → Revisión en quirófano
Si existe infección → Desbridamiento en quirófano
Los puntos se reabsorben en 10 días
Tacto vaginal Realizar antes del alta, para descartar la presencia de hematomas o compresas olvidadas
Extremidades inferiores
Descartar síndromes varicosos o signos de trombosis venosa profunda → Si los hay, iniciar
anticoagulación

Si persisten restos → Valorar el tratamiento médico (Syntocinon® 20 UI en 500 cc de suero fisiológico IV cada
8 horas y/o Methergin® XX gotas cada 8 horas po) o el tratamiento quirúrgico (legrado puerperal) en función
de la cantidad de restos, su localización y la dilatación cervical.
RITMO INTESTINAL Y MICCIONAL
La micción espontánea debe aparecer en las primeras 8 horas post-parto → Si no, realizar un sondaje vesical
→ Si persiste la retención urinaria → Se deja un sondaje permanente

Para recuperar el ritmo intestinal debe fomentarse la deambulación precoz, la hidratación abundante y la
dieta rica en fibra insoluble.

ASPECTOS ESPECIALES DEL PUERPERIO TRAS LA CESÁREA

Las 8 – 12 primeras horas → Ayuno con sueros de mantenimiento → Dieta de líquidos claros29

CUIDADO DE LA HERIDA

28
Evitar la yodo povidona, por el riesgo de inducir hipotiroidismo severo en el lactante
29
Según la tolerancia hídrica, si la tolera, se retira la sonda vesical

87
 • Antes y después de cualquier manipulación → Lavado de manos
• El apósito estéril se levantará a las 24 horas
• Vigilar la aparición de dehiscencias, supuraciones, signos de inflamación y reacción alérgica a las
grapas o material de sutura.
• Curaciones habituales con clorhexidina
• Si aparecen pequeños seromas 30 se pueden retirar 1 o 2 puntos para facilitar su drenaje y poner un
apósito hidrocoloide estéril para ayudar a la cicatrización.
• Si se sospecha infección → Tomar muestras para cultivo de los exudados
• Se pueden retirar la mitad de los puntos o grapas de forma alterna antes del alta y el resto a los 7 –
10 días.

PUERPERIO PATOLÓGICO

INFECCIÓN PUERPERAL

Infección bacteriana del aparato genital después del parto.

Se define como: T° > 38°C que aparece del 2° al 10° día, con al menos 4 picos febriles al día en dos días
(no necesariamente consecutivos).

LA INFECCIÓN ESTÁ EN EL TRACTO GENITAL O ASOCIADA AL EVENTO QX (CESÁREA/HISTEROTOMÍA).

Infección puerperal → infección del tracto genital → Endometritis, anexos o IVUS* más común

FACTORES PREDISPONEN TES

• El tipo de parto (por cesárea) constituye el principal factor de riesgo para la infección uterina.
• No es necesario administrar AB profiláctico en todas las px→ Solo reduce incidencia del 6 al 2%
o Indicaciones de AB profiláctico
▪ Cirugía electiva: 60 minutos antes de la Qx
• Cefalosporinas de 1° Gen
• Si la Qx dura >4 hrs, administrar una segunda dosis a las 12 hrs
• Tactos vaginales repetidos, TP prolongado, alumbramiento manual

Locales Isquemia y regresión del útero postparto → Productos de degradación proteica ↑ + Acidosis
→ Desarrollo de un medio de cultivo
Heridas (placentaria, episiotomía, desgarros perineales) + hemorragia → Contribuyen a la
contaminación bacteriana
Corioamnionitis, rotura prematura de membranas, partos prolongados y exámenes vaginales
repetitivos
La cesárea (sobre todo las urgentes más que las electivas) → Cesárea: triple esquema AB
Generales ↓ inmunidad: Anemia, déficits nutricionales, obesidad, diabetes
Bajo nivel socioeconómico (malnutrición, escasa educación, cuidados sanitarios e higiene)

EPIDEMIOLOGÍA
• La frecuencia de endometritis en cesáreas oscila entre 6 – 27%, mientras que por parto es del 1 – 2%.
• La mayor parte de las infecciones pélvicas en la mujer se produce por microbiota endógena del
aparato genital femenino → infecciones por contigüidad.
• En general las infecciones son polimicrobianas
• La causa más frecuente fiebre en el puerperio son las IVUs (E. coli*)

30
Acumulación de líquido debajo de la piel

88
 o Otras: Patología mamaria, Neumonía.
• Chlamydia trachomatis: Es poco frecuente pero se asocia a prematuridad, rotura prematura de
membranas y corioamnionitis (causa endometritis post-parto)

PATOGENIA
Microbiota de la vagina
• El cuello uterino y la vagina presentan la microbiota
Cocos Streptococo B hemolítico 8%
implicada en la metritis, debido a que la cavidad aerobios Streptococcus agalactiae
uterina suele ser estéril antes de la rotura del saco gram Streptococo D y enterococos
amniótico. positivos 14%
• La infección puerperal después de un parto vaginal S. aureus
generalmente se asienta en el sitio de implantación Bacilos E. coli 9%
de la placenta (lecho placentario). gram Klebsiella sp., Proteus sp.
negativos Pseudomonas aeruginosa
• La infección puerperal después de una cesárea Gardnerella vaginalis
corresponde a la de una incisión quirúrgica Anaerobios Peptostreptococcus sp. 45%
infectada. Bacteroides sp. 9%
Clostridium sp. 3%
MICROBIOTA DEL CUELLO UTERINO Y VAGINA → LIQ.
AMNIÓTICO (DURANTE EL TRABAJO DE PARTO) → INVADEN EL TEJIDO UTERINO DESVITALIZADO

Fuentes de contagio
El hemograma no
contribuye al
o Exógena (heteroinfección); Instrumentos, ropa, personal sanitario diagnóstico:
o Endógena (autoinfección)*: Microbiota vaginal* (MÁS COMÚN), foco
infeccioso (Menos grave ya que el organismo está parcialmente inmunizado)

Propagación
o Vía mucosa: Por contigüidad* (MÁS COMÚN: primero afecta el endometrio y luego se disemina por
contigüidad)
o Vía linfática: Soluciones de continuidad que exponen el tejido conjuntivo → Los microorganismos
invaden los espacios pelvianos y ocasionan celulitis.
• Vía de entrada Cérvix → Parametritis
• Periné/Vagina → Paracolpitis y/o abscesos de la fosa isquiorrectal
• Cavidad uterina → Triángulo de Scarpa o región glútea (los vasos femorales o glúteos)
o Vía hemática: Los Streptococos o Staphylococos invaden los vasos venosos y forman trombos →
Tromboflebitis séptica (Dolor + fiebre), se trata con HBPM.

CUADRO CLÍNICO
• Los síntomas suelen aparecer ≥ 3 días post-parto31
• La fiebre es el signo cardinal
• Las pacientes se quejan de dolor abdominal y existe hipersensibilidad parametrial durante la
exploración abdominal bimanual
• Otros: Astenia, malestar general, dolor abdominal, subinvolución y dolor a la palpación uterina,
loquios purulentos y malolientes, que se asocian a dehiscencia de la episiorrafia.
• Anemia

SIGNOS Y SÍNTOMAS ESPECÍFICOS

Formas localizadas Descripción

31
Si aparecen antes los síntomas es probable que una infección adquirida o el agente responsable posee mayor virulencia

89
 Vulvitis - Etiología: Traumatismos (desgarros y episiotomía)
- Infección de la episiotomía: Dolor local, rubor, tumefacción, supuración + malestar
general e impotencia funcional para la marcha
- Palpación (externa y vaginal): Zona indurada
* Fascitis necrotizante: Edema de rápida progresión + necrosis de piel y aponeurosis
(precisa drenaje quirúrgico extenso)
Vaginitis - Etiología: Traumatismos (desgarros y episiotomía) o una gasa olvidada
- CC: El mismo que en la vulvitis pero los síntomas son más graves (dolor intenso),
fiebre alta e incluso disuria y retención de orina.
Cervicitis - Secundaria a vaginitis o endometritis. También puede deberse a desgarros cervicales
que se infectan.
- Exploración: El cérvix está edematoso y sangra con facilidad
Infección de la - Cursa con la misma sintomatología que la infección de la episiotomía
herida quirúrgica - ↑ el riesgo de dehiscencia
de la cesárea
Endometritis - Es la localización más frecuente de la infección puerperal
- Los síntomas se presentan en el día 3° - 5° del puerperio; Fiebre, dolor en
hipogastrio, útero sub-involucionado, blando y doloroso a la presión y movilización.
Útero aumentado de tamaño (por sub-involución y retención de loquios)
- Presencia de loquios achocolatados, sero-purulentos (pueden tener restos de
membranas), fétidos
Si su expulsión se interrumpe → se acumulan en el interior del útero:

TRATAMIENTO
Postcesárea, revisar la integridad de la histerotomía. Si está infectada…
a) Solo el tejido celular subcutáneo: AB + oxitócicos + corregir anemia + legrado
a. Si en 48 hrs no mejora → histerectomía
b) Aponeurosis: Si está abierta (eventrada) = riesgo de evisceración.

DIAGNÓSTICO
• Tinción Gram de una muestra de cavidad endometrial para identificar al tipo de bacteria
• USG uterina es útil para demostrar abscesos pelvianos, también como seguimiento de la involución
uterina y visualización de restos puerperales
• Antes de comenzar el tratamiento → Hacer cultivos de vagina, útero, orina y hemocultivos
• Solicitar antibiograma

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
• Reposo en cama, balance hidroelectrolítico correcto, control de diuresis, corrección de los estados
anémicos o hipoproteinémicos mediante el aporte de hierro, concentrado de hematíes o suplementos
proteicos. La involución uterina correcta se favorecerá con los oxitócicos parenterales y para evitar
posteriores secuelas administrar antinflamatorios.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
• Profiláctico: 1 gr de ampicilina → NO es necesario en todas las px, solo en las de cirugía electiva:
administrar 60 minutos antes de la Qx
• FIEBRE Postparto: ampicilina 2 gr c/6 hrs IV + aminoglucósidos (Genta* 80 mg/8 hrs IV o amikacina)
• FIEBRE Post-cesárea: ampicilina 2 gr c/6 hrs IV + clindamicina 600 gr/8 hrs IV o metronidazol 500
mg/8 hrs IV

Mantener el tratamiento hasta remitir la fiebre al menos 48 hrs y se reemplaza por tratamiento VO
Quitar legrado por LUI, si no mejora en 48 hrs → Histerectomía

90
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Está encaminado al drenaje de los posibles abscesos formados
• Legrado para quitar la decidua., y si no mejora, en 48 hrs, histerectomía.
• Cuando la infección se complica con abscesos miometriales, miomas infectados o degenerados →
Considerar histerectomía

Se le puede dar de alta a la paciente una vez que permanece afebril durante al menos 24 hrs.
Tratamiento específico
- Realizar limpieza y asepsia de la zona
Vulvitis, vainitis
- Administrar antinflamatorios
e infección de
- Si existe dehiscencia de la episiotomía → Aplicación tópica de pomadas con acción
la episiorrafia
enzimática
- Reposo y elevación de los miembros inferiores
Tromboflebitis
- Aplicación de vendas elásticas
superficiales
- Administración de antiinflamatorios VO
Tromboflebitis - Tratamiento anticoagulante con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular por
profundas 7 – 10 días → Anticoagulantes orales (durante 3 meses mínimo)

COMPLICACIONES
Infección de las heridas, Dehiscencia de las heridas, Fascitis necrosante, Peritonitis, Infección de los anexos,
Flemón parametrial, Absceso pélvico, Tromboflebitis pélvica séptica

PROFILAXIS
• Evitar tactos innecesarios, los partos muy traumáticos, pérdidas hemáticas excesivas y sondajes
urinarios innecesarios
• Realizar suturas cuidadosas de los desgarros y de la episiotomía con hilos reabsorbibles
• Reposición de la sangre perdida de manera inmediata
• Profilaxis antibiótica perioperatoria (Dosis única de cefalosporinas de primera generación o
ampicilinaIV), en el momento de pinzar el cordón
• Las mujeres que están colonizadas por Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina reciben
vancomicina además de una cefalosporina
• Deambulación precoz
PATOLOGÍA MAMARIA

• Agrietamiento del pezón → Indica mala técnica de lactancia

o Corregir técnica: meter un dedo en el borde de la boca del bebé para que suelte el pezón.
o Limieza del pezón antes de la toma, con un algodón húmedo.
o Tratamiento: Perlas de Vit. E en la zona agrietada para favorecer cicatrización + hidratación
▪ Al terminar de lactar, lubricar el pezón con una gota de la propia leche.
o Si sangra, suspender la lactancia hasta que cure
• Congestión mamaria
o Aparece del segundo al 3° día
o Típicamente: px sin lactancia → acumulación de leche
o MAMAS DURAS CONGESTIVAS, DOLOROSAS SIN FIEBRE
o Tx: extracción de leche
• Alteraciones de la secreción láctea
o Agalactia: sospechar de Sx de Sheehan
o Hipogalactia
o Hipergalactia

MASTITIS PUERPERAL
Infección del parénquima de la mama

91
FR: grietas del pezón, lactancia por largos periodos

ETIOLOGÍA: S. aureus*, Steptococo B, Candida → Provienen de la boca del bebé

PATOGENIA: Los gérmenes pasan a los conductos galactóforos o capilares linfáticos durante la lactancia.

CUADRO CLÍNICO
• Mama dura, roja, caliente y dolorosa, generalmente UNILATERAL.
• Comúnmente aparece en la primera semana de lactancia

DIAGNÓSTICO. Clínico,USG, punción mamaria + cultivo + antibiograma

TRATAMIENTO.
Antibioticoterapia General Quirúrgico → Abcesos
1. Dicloxacilina → 1°elección En caso de abscesos, dejar que se
Hielo
2. Vancomicina reabsorban
Analgesia local
3. Clindamicina >5 cm: drenarlo
ESTADOS MENTALES DEL EMBARAZO

• Melancolía: tristeza y liabilidad

• Depresión: de la 4-6° semana postparto. Tx con antidepresivos
• Psicosis postparto: estados graves y peligrosos

TEP PUERPERAL

FACTORES DE RIESGO.
• Antecedente de TVP: dolor, edema, hipertermia, hiperemia.
o TX: reposo + vendaje + anticoagulantes (Enoxaparina 1 mg/kg c/24 hrs intraarterial o SC).
• El embarazo cursa con 2 de 3 FR de TEP → Triada de Virchow: Estasis sanguínea + daño endotelial
+ hipercoagulabilidad → común en px con preeclampsia.

CUADRO CLÍNICO. De inicio súbito

• Disnea • Angustia
• Taquipnea • Signo de Hoffman: dolor a la palpación de
• Dolor pleural la pantorrilla.
• Tos
TRATAMIENTO. Trombolisis + estreptocinasas + uroquinasas

HEMORRAGIA DEL ALUMBRAMIENTO Y POST-PARTO INMEDIATO

• Pérdida de sangre post – parto ≥ 500 mL o ≥1000 ml en caso de
cesárea Clasificación de Shock
o Grave si es > 1500 mL I. < 750 mL
• ↓ del Hto ≥ 10% II. 750 – 1500 mL
III. 1500 – 2000 Ml
• Clasificación
IV. > 2000 mL
o Primaria o precoz → Primeras 24 hrs
o Secundaria o tardía → 14 hrs – 12 semanas
• 1° Causa de muerte
• 2° Causa de muerte: Hemorragias; Puerperal, Placenta previa y Embarazo ectópico

ETIOLOGÍA. Generalmente la causa es única → 4 T’s

92
 Tono (atonía uterina:
Trauma Tejido Trombina
80%)
•Sobredistención uterina •Desgarros del canal •Retención de restos •Hemofilia
•Agotamiento del M. liso blando •Placenta: acretismo •Enfermedad de VW
•Corioamnioitis •Prolongación de placentario •Plaquetopenia,
•Alteración histerotomía •Coágulos •CID (preeclampsia, PTI,
anatómica/funcional •Rotura uterina infección severa)
del útero •Inversión uterina
•Inducción/conducción

CONCEPTOS
• La pérdida sanguínea normal tras el parto es variable; Vía vaginal 500 mL y por Cesárea 1,000 mL
• Hemorragia post-parto tardía: Ocurre 24 hrs – 6 semanas del parto (es menos frecuente y la pérdida
sanguínea es menor)
• Hemorragia post parto precoz: Pérdida sanguínea > 500 mL en las primeras 24 hrs (esta definición no
es práctica). Se utilizan criterios clínicos y analíticos
• Aparición de signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica o necesidad de transfusión sanguínea)
+ (↓ > 10% Hto) entre una determinación realizada a la admisión y durante el periodo post-parto

93
ALGORITMO: MANEJO GENERAL DE LA HEMORRAGIA
1. Vendaje + Sonda vesical
o Sonda: Lo que entra debe de salir
o Líquidos: Controlar la dosis (no > 1,000 Compresa empapada (30 x 30) 140 mL
mL) Gasa empapada (10 x 10) 60 mL
Gasas juntas (1,000 gr) 1,000 mL
2. Tacto → Retirar coágulos
Sábana empapada 1,000 mL
o Canalizar una 2° vía
Sangre cae en ~ 1 m radio0 1,500 mL
o Cuantificar el sangrado
3. Administrar oxitócicos
Fármaco Dosis Efectos secundarios Contraindicación
Oxitocina 10 U IM/Miometrial (MM) Contracciones dolorosas, Hipersensibilidad al
náuseas, vómitos, fármaco
5 U IV en bolo lento por
intoxicación acuosa
1-2 minutos
Ergonovina (Metil- 0.25 mg IM/MM o 0.125 Vasoespasmo periférico, Hipertensas
Ergometrina) mg IV cada 5 minutos hipertensión, náuseas,
(MAX 5 dosis) vómito
Carboprost (análogo de 250 µg IM/MM cada 15 Broncoespasmo, Enfermedad hepática o
PG F2α minutos (MAX 8 dosis) enrojecimiento, diarrea, cardiaca, asma,
nausea, vómitos hipersensibilidad.

Otros:
a) Carbetocina (Nonactene®) → se usa como profilaxis de hemorragia en cesáreas a dosis de 100
µgr DU IV lento. → Se diluye 9 cm + 1 ámpula de1 cm y se pasa en 1 minuto.
b) Gluconato de Ca
c) Misoprostol: MAX 1000µg (5 tabletas)

o Reposición de sangre: 1:1 → por cada paquete globular, agregar 1 paquete de plasma fresco
y otro de congelado.
▪ Si HTO <21% = Transfundir
▪ TA segura: 80 – 100 sistólica
o VALORAR: Vaciar sonda y valorar volumen
4. Revisión Quirúrgica de cavidad y canal blando: Labios, fondos y paredes
5. Técnica secundaria:
o Balón de Bach: Sangrado venoso (taponamiento)
o Técnica Zea: Método oclusivo de sangrado arterial
▪ Pinzas + Valvas (espejo desarticulado)
▪ 2 curvas (pinzamiento a nivel de cada fondo de saco)
▪ 2 rectas (pinzar labios del cérvix)
o HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
▪ Sangrado > 1500 mL + Compromiso hemodinámico + Hto ≥ 10%
6. Si no responde → Técnica Qx
o Compresión venosa con suturas: B-Lynch → Px tiene que tener histerorrafia post-cesárea
o Compresión externa (Hayman): Solución fría sobre el útero + vendaje compresivo
o Ligadura de arterias hipogástricas
o Histerectomía

94
TONO

ATONÍA UTERINA
Es la causa más frecuente de hemorragia post-parto temprana y corresponde a la ausencia de contracción
como mecanismo hemostático post-parto → Pérdida continua de sangre a través de la zona de implantación
de la placenta

ETIOLOGÍA.
• Sobredistensión uterina: embarazo múltiple, polihidramnios, macrosomía fetal
• Agotamiento del M. liso: trabajo de parto prolongado, multiparidad, parto precipitado
• Fármacos inducto-conducción:
• Corioamnioitis: RPM, fiebre
• Anomalías uterinas: miomatosis, placenta previa
Importante*: antecedente atonía uterina

DIAGNÓSTICO.
• Hemorragia abundante que aparece tras la expulsión placentaria y no cede.
• El sangrado por atonía ↑ al comprimir el fondo uterino
• Se palpa un útero blando y que no se ha retraído hacia la pelvis menor.
• Se deben descartar desgarros del canal de parto y la existencia de restos intracavitarios

TRATAMIENTO.
1. Medidas Físicas
a. Masaje uterino bimanual: Primera maniobra a realizar. Como medida adyuvante el
vaciamiento vesical puede conseguir una adecuada contractilidad uterina)
i. Consiste en masajear el útero, primero en dirección céfalo-caudal desde el abdomen
a la vagina y luego en sentido contrario. (Es más efectivo el masaje intermitente que
una presión mantenida)
b. Taponamiento uterino: Puede utilizarse en la atonía uterina, hemorragia por placenta previa
o acretismo placentario. (se puede encubrir el sangrado)
2. Medidas Farmacológicas
a. Oxitocina: Produce contracción intermitente preferentemente a nivel del fondo uterino
i. Vía IM, Intramiometrial o IV; se prefiere esta última diluida en suero a razón de 10 –
20 UI en 500 mL. (La velocidad de goteo se regula en función del grado de atonía y la
evolución del sangrado)
ii. - Si la paciente estaba recibiendo oxitocina como inductor del parto, se aumentará el
número de unidades en el suero y/o la velocidad de infusión (la infusión IV continua
de oxitocina no tiene contraindicaciones y casi ningún efecto secundario)
b. Metilergonovina: es un uterotónico potente que se utiliza vía IM, Intramiometrial o IV (0. 2
mg, no es necesario su dilución).
i. Suele utilizarse como coadyuvante a la oxitocina
ii. Contraindicada en pacientes hipertensas.
iii. Efectos adversos secundarios; Hipertensión arterial, hipotensión, náuseas, vómitos y
espasmo arterial coronario.
c. Carboprost: Derivados de las prostaglandinas. Dosis de 0.25 mg vía IM o Intramiometrial,
repetidas cada 15 – 90 min (no > 8 dosis)
i. Contraindicaciones absolutas en pacientes con enfermedad cardíaca, pulmonar, renal
o hepática activas. Contraindicaciones relativas: Asma bronquial, glaucoma,
hipertensión arterial

95
 d. Dinoprostona: dosis de 1.5 mcg/ml en solución Ringer lactato a 5 ml/min los primeros 10 min
y luego 1ml/min durante 12 – 18 hrs.
i. Por vía IV no se utiliza hasta que hasta no haberse corregido la pérdida sanguínea y la
TA
ii. Se pueden utilizar en comprimidos de 20 mg vía intrarrectal o vaginal
iii. Efectos secundarios: Vasodilatación, exacerbación de la hipotensión
iv. Puede ser de utilidad en pacientes con enfermedad cardíaca o pulmonar, cuando la
PGF2 alfa está contraindicada
e. Misoprostol: dosis de 5 comprimidos (1,000 mcg) por vía intrarrectal, tras el fallo de oxitocina
y metilergonovina.
3. Medidas Quirúrgicas
a. -Se utilizan cuando los pasos anteriores no tienen efecto
b. La acción temporal de estos procedimientos preserva la fertilidad de las pacientes
c. Ligadura bilateral de las arterias hipogástricas: Consiste en acceder por vía transperitoneal
a la bifurcación iliaca y la ligadura se realiza a 2cm por debajo de la bifurcación
d. Ligadura bilateral de las arterias uterinas: Es una técnica sencilla, rápida y fácil de
reproducir. Se realiza antes de practicar una histerectomía.
e. Embolización: Los requisitos para esta técnica son; Paciente hemodinámicamente estable,
equipo de radiólogos que puedan practicar el cateterismo arterial intervensionista y presencia
de un anestesista-reanimador.
f. Plicaturas o compresiones uterinas
g. Técnica de B-Lynch: consiste en realizar una sutura mediolateral en banda alrededors del
cuerpo uterino con el objetivo de comprimir de forma duradera el útero.
h. Histerectomía de hemostasia: Motivos de realización: placenta acreta, rotura uterina con
gran destrucción uterina.

PREVENCIÓN DE ATONÍA UTERINA

• Valorar FR • Cuadro clínico

• Manejo activo en la 3° fase del parto • Sangrado
• Uso de útero-tónicos • Útero subinvolucionado (supraumbilical)
• Pinzamiento, tracción suave y controlada
del cordón

TRAUMA

DESGARROS DEL CANAL DE PARTO

• 2° Causa de hemorragia post-parto Clasificación:
• Están relacionados con partos instrumentales que lesionan el canal •Desgarros vulvares
blando del parto, con productos macrosómicos o prolongación de la •Desgarros cervicales
episiotomía •Desgarros vaginales
•Desgarros perineales
F.R.:
• Producto muy descendido: se puede evitar rechazando la presentación desde el cérvix
• Parto instrumentado en útero no completamente dilatado y borrado.

CUADRO CLÍNICO. Sangrado rojo intenso, escaso y constante que comienza desde la expulsión del feto y antes
del alumbramiento de la placenta.

TRATAMIENTO. Reparar desgarros mediante suturas que comiencen por encima del vértice del mismo, para
asegurar la hemostasia de las arteriolas retráctiles. *SE PREVIENEN CON LA EPISIOTOMÍA, PERO TAMBIÉN
PUEDEN SER LA CAUSA

96
 *Si a pesar de la reparación sigue sangrando: taponamiento vaginal x 24 hrs o ligar Art. Hipogástricas
en caso de mucho sangrado

*SIEMPRE DRENAR Y LIGAR vaso sangrante; si no lo encuentras dejar drenaje o ligar Art. Hipogástricas.

COMPLICACIONES. Las laceraciones profundas pueden provocar la formación de un hematoma

• Los hematomas más frecuentes son los vulvo–vaginales, si son < 4 cm y son estables, pueden tratarse
mediante taponamiento vaginal, hielo local
• Cuando los hematomas son > 4 cm o se encuentran en expansión, debe realizarse drenaje y hemostasia
quirúrgica.

INVERSIÓN UTERINA
Prolapso del fondo uterino a través del cérvix, exponiendo la cavidad endometrial. Es una complicación rara.

CLASIFICACIÓN.
I. Llega a cérvix pero no lo rebasa
II. Llega a vagina sin llegar a introito
III. Llega a introito pero no a vulva
IV. Rebasa el introito (prolapso total).

F.R. Macrosomía fetal, placentación fúndica (Insertada en el fondo uterino), anomalías uterinas, uso de
oxitocina, anestesia, atonía uterina, acretismo placentario y maniobras de tracción del cordón (en el tercer
período del parto)
*Se previene con la Maniobra de Andrews

DIAGNÓSTICO. Hemorragia + Masa que protruye en el introito, vagina o cérvix + Dolor y datos clínicos de
estado de choque + No palpación del FU.

El diagnóstico es inmediato, en el alumbramiento y revisión de cavidad.

TRATAMIENTO.
• Maniobra de Johnson: Consiste en colocar los dedos dirigidos al fondo del saco posterior, recolocar
el útero por encima de la pelvis sosteniéndolo en la cavidad abdominal por encima del ombligo
(mantener esta posición por 3 – 5 min)
o Después de la maniobra, colocar oxitócicos (oxitocina/ergonovina): cuando se contrae, se
empieza a retirar el puño progresivamente
• Histerectomía: Si no se restituye al momento.

*De preferencia, la restitución se hace bajo anestesia, para disminuir riesgo de Reflejo Vagal.

ROTURA UTERINA
Grave, pero de baja incidencia

ETIOLOGÍA.
• Internas: cicatriz previa en útero (cesárea previa, miomectomía).
• Externas: trauma punzocortante, desinserción del cuerpo uterino por caída de gran altura *raro

El diagnóstico se hace durante el Trabajo de Parto o la revisión de la histerorrafia.

CLASIFICACIÓN.
• Total

97
 o DOLOR MUY INTENSO en histerorrafia previo a la rotura
o Al romperse, DISMINUYE EL DOLOR → Px inicia con datos de bajo gasto
o Pérdida de la presentación = No se palpa el fondo
o Sufrimiento fetal agudo = URGENCIA
• Parcial
o Puede haber un parto normal, pero al palpar, la histerorrafia está abierta

TRATAMIENTO. Reparar la rotura. Se debe valorar la paridad y el tipo de rotura

• Rotura transversal s/paridad satisfecha: suturar

• Rotura longitudinal o paridad satisfecha: histerectomía

NOTA: La multiparidad no es un FR para rotura, generalmente.

NOTA 2: La analgesia obstétrica puede enmascarar el cuadro, ya que quita el dolor.
NOTA 3: Después de una rotura parcial, la px debe esperar 2 años para poder embarazarse de nuevo.

TEJIDO: RETENCIÓN DE RESTO S PLACENTARIOS

Ausencia de alumbramiento de la placenta luego de 15 – 30 min.

CLASIFICACIÓN.

Acretismo placentario

Total
Incarceración Uso de oxitócicos antes
placentaria del alumbramiento*

Restos de membranas o
Parcial Sangrado instantáneo
ccotiledones

ETIOLOGÍA.
a) Incarceración32 de la placenta desprendida (permanece en cavidad uterina o parcialmente en la
vagina por espasmo del itsmo uterino)
b) Acretismo placentario: unión anormal entre el útero y la placenta. La decidua se encuentra
adelgazada o inexistente (No existe membrana de Nitabouch).
a. Se diferencian 3 grados según la profundidad alcanzada por las vellosidades:
i. Acreta (vellosidades llegan al miometrio, sin invadirlo)
1. Total: Afecta toda la unión útero-placentaria
2. Parcial: Limitada a 1 o varios cotiledones.
ii. Increta (vellosidades perforan miometrio, respetando la serosa).
iii. Percreta (vellosidades perforan la pared uterina, llegando a cualquier sitio)

Los restos placentarios retenidos impiden la adecuada contracción del útero.

F.R. Multiparidad, placenta previa* (EN CASO DE PP, SIEMPRE BUSCAR ACRETISMO), legrado puerperal
previo, histerotomía, Asherman, legrados de repetición.

DIAGNÓSTICO. USG endovaginal (Lagos venosos en Queso Roquefort” o con doppler color (↑ vascularidad).

El dx definitivo es histopatológico: post-histerectomía, se manda a patología.

32
Proceso de atrapamiento de alguna víscera

98
TRATAMIENTO.
• En caso de que la placenta esté encarcelada → Sondaje vesical y cese de la estimulación uterina
• Retención total: Alumbramiento manual bajo anestesia
• Retención parcial: revisión de cavidades y limpieza.
• ACRETISMO PLACENTARIO
1. Cesárea: Se debe hacer cesárea en toda px. Con
acretismo. Posterior a la cesárea, se saca el bebé y
se puede dejar la placenta, se hace ligadura de
arterias hipogástricas y luego la mandas a
histerectomía.
▪ Técnica cesárea-histerectomía:
Sobre la histerotomía
exteriorizas útero, ligas ligamentos En el acretismo placentario, la
superiores (redondo, útero-ovárico) y cesárea debe hacerse corporal
trompas, luego pinzas arterias uterinas y (histerotomía corporal), evitando
sacas al bebé. Luego completas la sacar la placenta, para disminuir el
histerectomía riesgo de sangrado.
▪ Técnica Rodriguez-Bosch: Haces cesárea,
NO SACAS LA PLACENTA e inyectas Posterior a eso, luego de sacar al
Metrotexate al cordón. Se empaqueta la bebé, debe realizarse una
paciente y la cierras. 72 hrs después haces histerectomía
la histerectomía.
• El MTX reabsorbe la placenta, aún RECORDATORIO:
percreta, y permite su expulsión. Dar AB profiláctico en triple
2. Balón intra-aórtico: disminuye flujo. Se coloca esquema a la embarazada, para
después de que nace el bebé. evitar infecciones.
• ACRETISMO PARCIAL: única con manejo conservador →
Legrado en el sitio de implantación.

TROMBINA

Coagulopatías hemorrágicas

• Congénitas: Enfermedad de V.W.

• Adquiridas: CID (Preeclampsia, HELLP, Embolia de Líquido amniótico, sepsis, feto muerto, hemorragias
graves que agotan factores de coagulación)

DIAGNÓSTICO DE CID. Fibrinógeno <100 Plaquetas <100,000 Tiempos prolongados

Prueba de fibrinógeno: En un tubo seco de 5 mL de sangre → Coagulación en 10 – 15 min → Sí

TRATAMIENTO. Debes hacer el dx. Lo más pronto posible.

• Reposición de productos sanguíneos: plasma, crioprecipitados

• Factor VIIa recombinante: forma complejos con factor tisular, favorece hemostasia en los sitios de
lesión vascular al generar grandes cantidades de trombina, activa las plaquetas y estimula formación
del tapón de fibrina. → ES UN TX DE RESCATE.

99
ABORTO
Finalización de la gestación de un feto <500 gr (OMS) o de un feto de edad gestacional <22 SDG (SEGO)
independientemente del carácter espontáneo o provocado del mismo.

FACTORES DE RIESGO

• Edad materna (<14 o >40) → disminuye calidad del ovocito

• Tabaco
• Alcoholismo materno
• ¿Estrés?

CLASIFICACIÓN

Inducido Maniobras directas destinadas a interrumpir el embarazo

Espontáneo Sin intervención humana de forma intencionada

Amenaza de aborto Sangrado vaginal antes de las 22 SDG

Aborto inevitable Ruptura de membranas antes de 20 SDG

Aborto en Inminente: no reversible

evolución
Incipiente: Reversible
Aborto diferido El producto muere y se retiene >8 semanas tras la interrupción del embarazo
(retenido)

Aborto habitual Pérdida de ≥3 embarazos consecutivos o ≥5 no consecutivos

(recurrente)

Completo El producto es expulsado en su totalidad

Incompleto El producto no es expulsado en su totalidad, quedan restos en cavidad uterina

Aborto séptico Cualquier variedad de aborto, a excepción de la amenaza de aborto, que presenta
datos de infección (Fiebre, leucocitosis …)

Temprano (huevo <12 SDG (alteraciones cromosómicas)

muerto retenido)

Tardío (óbito) >12 SDG (Incompetencia cervical)

100
ETIOLOGÍA

Factores fetales Factores maternos

•Alteraciones genéticas •Uterinos

•Alteraciones del embrión y la placenta •Inmunológicos
•Endrócrinos
•Infecciones

ALTERACIONES GENÉTICAS

causa más común de aborto espontáneo (del 50 al 70%) y del aborto temprano (<12 SDG)

ALTERACIONES DEL PRIMER TRIMESTRE: trisomía 16

ALTERACIONES DEL SEGUNDO TRIMESTRE: trisomías 13, 18*, 21, monosomía 45 X0.
ALTERACIONES ESTRUCTURALES: Lesión, traslocación, inversión.
• Antes de la 14 SDG → El duo-test y los marcadores USG, son los estudios predictivos más
confiables, valoran alteraciones cromosómicas y el riesgo de preeclamsia
• Después de la 14 SDG → El cuádruple marcador y amniocentesis.
NOTA: En el aborto de repetición las anomalías más frecuentes son las translocaciones.

ALTERACIONES DEL EMBRIÓN Y LA PLACENTA

HUEVO ANEMBRIONICO / HUEVO HUERO

Asociado a alteraciones espermáticas (cabeza, cuello, cola). Es un embarazo clínicamente reconocido, en el
que se observa un saco gestacional vacío sin señales de que exista un embrión en su interior

• Diagnóstico: USG
o Criterios mayores
▪ Por USG endovaginal y pélvico, diámetro medio del saco de 25 mm debería verse
embrión con embriocardio.
o Criterios menores
▪ Reacción decidual incompleta, hematomas retrocoriales y forma irregular del saco.
• Tratamiento: Legrado por aspiración, no importa la edad gestacional

MOLA HIDATIFORME
Muchas veces molas incompletas asemejan aborto de huevo anembriónico.

ALTERACIONES UTERINAS

ANATÓMICAS
• Congénitas: variación en la fusión de los conductos de Müller → útero bicorne, bicolis, bidelfos,
septado.
• Adquiridas:
o Leiomiomatosis: Leiomiomas submucosos pueden causar restricción del crecimiento o
desprendimiento de placenta.
o Sinequias (Sx. Asherman): Afectación de la placentación y vascularización insuficiente por
escaso endometrio sano.
▪ Tratamiento: Romper adherencias con histeroscopio + DIU porque previene las
adherencias.

101
 ▪ Es más común su asociación con esterilidad.
o Incompetencia cervical: Responsable de abortos tardíos o partos pretérmino. Puede ser
congénita o adquirida (más común) por dilataciones cervicales previas, conizaciones
cervicales, etc.

INCOMPETENCIA CERVICAL
• Cuadro clínico
o No presenta dolor ni sangrado, sólo el prolapso (signo de reloj de arena)
• Diagnóstico de prevención
o En no embarazadas: Prueba de dilatadores (test de Palmer) o histerosalpingografía.
o En embarazadas: Hacer medición de longitud cervical en el USG de 1er trimestre.
▪ Sin FR: (<15 mm)
▪ Con FR (<25 mm) para indicar el tratamiento.
• Tratamiento: Cerclaje cervical
o Lo ideal es hacerlo a la 14 – 18 SDG. (PROFILÁCTICO). Porque el en USG del 1er trimestre se
valora si el bebé tiene malformaciones congénitas.
o A las 22 – 26 SDG (TERAPÉUTICO / EMERGENCIA).
▪ Si llega con las membranas prolapsadas, lo ideal es colocar a la paciente en posición
Trendelemburg para ver si las membranas se logran regresar y hacer cerclaje de
emergencia.
• TÉCNICA DE CERCLAJE (MC DONALD)
1. Tomar laboratorios a la paciente (BH, QS, EGO, Cultivo). Si hay infección cervical se debe tratar
primero.
2. Indicar duchas vaginales la noche previa y el día del procedimiento.
3. Internar a la paciente. Anestesia general o locorregional & asepsia y antisepsia (clorhexidina)
4. Posición de Trendelemburg
5. Colocación de valvas y pinzamiento de labios cervicales, se mete una sonda Foley para inflar el
globo y rechazar las membranas. Se hace una jareta, lo ideal es hacerlo con cinta de Mersilene.
6. Se da indometacina preoperatorio 100 mg 5 días y Ab profiláctico, Ampicilina por ej.
7. Posterior al cerclaje, se le debe hacer un cultivo cada mes (porque es un cuerpo extraño y se debe
descartar infección) y se debe recetar Progesterona Profiláctica hasta la 34 SDG.
• Contraindicaciones
o Ruptura de membranas, corioamnoitis, malformaciones fetales, contracciones uterinas.

Se retira en 36 – 37 SDG si va a ser parto normal, bajo anestesia.

Existen otras técnicas como la Técnica Shirodkar (más traumática, ideal cuando no se puede poner
el McDonald, ante un cuello más difícil), el Espinoza Flores y el cerclaje abdominal (Benson) se
puede hacer ante paciente con muchas conizaciones, por ejemplo.

INMUNOLÓGICAS

Autoinmunes Aloinmunes Trombofilias

•LES •Antitrofoblastos •Mutación del factor
•SAF •Antiplacenta V de Leyden
•Antiembrión

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

• El aborto se produce por una insuficiencia utero-placentaria debido a los trombos que se producen por
la actividad inmune de la enfermedad.
• Lo ideal es que sea una paciente ya diagnosticada y tratada. Se incrementa el riesgo de DM Gestacional
por el uso de Prednisona.

102
 • Si la mamá tiene anticuerpos Anti RO y AntiRa (+) puede dar paro cardiaco fetal, por lo tanto, está
indicado un ECG fetal en la 24 SDG para valorar el riesgo cardiaco.
• Diagnóstico: Valoración de actividad lúpica:
o Complemento C3, C4, CH50, BH y depuración de creatinina 24 horas
• Cuadro clínico:
o Artromialgias , lesiones cutáneas, pleuritis, pericarditis, endocarditis, valvulopatías y
fenómeno de Raynaud
o Hipertensión (asociada a preeclampsia grave), nefropatía, TVP, ACV, neuropsiquiátricas
(convulsiones, migraña), hematológicas (anemia, trombocitopenia, leucopenia), fatiga,
alopecia, fiebre, pérdida de peso, eritema malar, ulceras orales.
• Tratamiento:
o AINES: interrumpir AAS hasta la 34 SDG (se usa para la prevención de preeclampsia),
hidroxicloroquina, prednisona y ciclosporina

SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDOS*
• Enfermedad autoinmune con trombofilia adquirida, caracterizada por trombosis venosas y arteriales,
trombocitopenia, complicaciones obstétricas y títulos elevados de Ac Antifosfolipídicos. En la placenta
genera trombosis y da un cuadro de preeclampsia severa temprana, por ello puede ocasionar aborto
o muerte fetal.
• Clasificación:
o Primario: Idiopático.
o Secundario (Asociado a LES, por ejemplo).
• Para que el aborto sea considerado consecuencia de SAF, debe cumplir (1 o más criterios clínicos y al
menos 1 de laboratorio de) los siguientes criterios diagnósticos:
o CRITERIOS DE SAPPORO: Trombosis vascular + abortos de repetición + laboratorios (AAC tipo
IgG o IgM, anticoagulante lúpico +)
o CRITERIOS DE SIDNEY
• Tratamiento
o Aspirina 100 mg / día (para tratar el riesgo de preeclampsia)
o HBPM: Enoxaparina 40 mg/ día para evitar la formación de trombos.

ENDÓCRINAS
• Insuficiencia del cuerpo lúteo: paciente con abortos tempranos, ciclo menstrual corto
o Hipomenorrea (<30 ml) + Oligomenorrea (<2 días) y hasta Proiomenorrea (ciclos muy
acortados) + Aborto temprano + Medición de Progesterona en el día 21, <5 ng/dL.
o Tratamiento: PROGESTERONA MICRONIZADA 200 mcgr vía vaginal o vía oral. Se maneja hasta
la 14 SDG cuando ya está establecida la placenta.
• DM- pregestacional
o Mal controlada: HbAc1 >7% → fetopatía diabética y aborto.
o Produce aborto porque la glucosa en exceso favorece la apoptosis fetal.
• Hipotiroidismo

INFECCIONES
• Abortos de repetición: Sífilis*

OTRAS
• Radiación ionizante teratogénica: > 5 rads
o En una Rx se utilizan 0.02 Rads

PUNTOS CLAVE

103
 ▪ Presencia de dolor en hipogastrio en ausencia de sangrado transvaginal → descartar colitis, cistitis
(IVU), etc.
▪ Dolor en fosas ilíacas o hipogastrio a la 6-7° SDG → Pb. Embarazo ectópico
o No se observa saco gestacional al US endovaginal
o Cuantificas β-hCG y repites la prueba a las 48 hrs
▪ Duplica + el CC cede: embarazo normal
▪ Si >1,500 UI y sigue sin observarse saco → sospechar de embarazo ectópico
▪ IVU o Infecciones Vaginales → primera causa de aborto.
▪ Presencia de sangrado en ausencia de dolor, revisar cuello cervical y descartar pólipos, etc.
▪ Si la paciente presenta un hematoma → Manejar como una amenaza de aborto (esperar a que se
autolimite)

ALGORITMO ANTE UN SANGRADO TRANSVAGINAL POR PB. AMENAZA DE ABORTO

Tacto
•¿No presenta
Sangrado modificaciones
transvaginal cervicales? Tratamiento

Especuloscopía US endovaginal
•Corroborar que el •Verificar si el
sangrado proviene producto está vivo
del útero

CONDUCTA TERAPÉUTICA

➢ < 12 SDG → Inducir el aborto

➢ > 12 SDG → Legrado, aspiración o instrumentado

PUNTOS CLAVE
Legrado + OTB: Primero legrado y luego OTB

• Px < 12 SDG y sangrado grave → Legrado

• Px > 12 SDG → Inducción

CRISTALOGRAFÍA
• Se realiza a partir de las 14 SDG (el feto produce el Liq. amniótico)
• Se observan cristales en helecho (formados de NaCl)

RECORDAR EN FUNCIÓN DEL TIPO DE ABORTO

• Aborto diferido
o Solicitar Bh, tiempos de coagulación y fibrinógeno
• Aborto incompleto
o Tacto, al US se observa un endometrio engrosado e irregular (ecos mio… finos, son sólido y
líquido; sangre)
• Si se presenta un aborto en curso (fase incipiente)
o Dar progesterona
• Aborto completo
o No hay tx

Mifepristona (antiprogestágenos) + Misoprostol

104
PASOS PARA REALIZAR EL LEGRADO
1. Lavar y poner sonda vesical
2. Tacto bimanual (Para determinar el volumen del útero). Complicación: Perforación uterina
3. Pinzar labios
4. Histerometría indirecta; Se utiliza un histerómetro
5. Dilatar cuello; Dilatador de Hegar (no > 7)
6. Se introduce la legra más gruesa (con extremo cortante, no romo)

PERFORACIÓN UTERINA
• CC: Dolor abdominal + antecedente de legrado
• Dx: Rx de abdomen de pie (buscas niveles aéreos)
• Tx: Manejo conservador + Laparotomía
o Manejo conservador: Oxitocina, PG + Ergonovina (si presenta hipotensión → Internar)
o Manejo quirúrgico: Laparatomía; colocar un punto al útero (si presenta lesión a otro órgano
→ Traer a cirujano)

FORMAS CLÍNICAS DEL ABORTO

ABORTO ESPONTÁNEO

El diagnóstico se hace mediante exploración física, por lo tanto, TODA

variante de aborto amerita una exploración vaginal para valorar si
hay modificaciones cervicales o no, y se complementa con USG.

Incluye: Amenaza de aborto, aborto inminente, aborto incompleto,

aborto séptico

AMENAZA DE ABORTO

CUADRO CLÍNICO
• Hemorragia leve - moderada con horas/días de evolución rojo
claro. La sangre proviene de vasos sanguíneos maternos
paraplacentarios rotos.
• Dolor hipogástrico tipo cólico de leve a moderada intensidad,
puede irradiarse a la región lumbar.
• SIN modificaciones cervicales (no dilatación ni borramiento, no maduración, cérvix cerrado.)
• FCF normal.

DIAGNÓSTICO
• USG endovaginal confirmatorio para confirmar vitalidad, si el bebé se encuentra bien, se le debe dar
tratamiento. En caso de ver saco gestacional, se deben evaluar los criterios de saco gestacional para
huevo anembriónico o para embarazo.
• Si aún no se observa nada, pedir HCG-B y repetir a las 48 horas.

TRATAMIENTO
• Reposo una semana, interrumpir relaciones sexuales mínimo dos meses (ya que el semen posee PG’s)
• Dolor: Indometacina (supositorio de 100 mg) y/o tabletas x 3-5 días

ABORTO EN CURSO

Existen dos variedades

105
EN EVOLUCIÓN
• Incipiente
o Aún es reversible, saco implantado, membranas integras, FCF, al tacto ya hay modificaciones
cervicales.
o Manejo: Antiprostaglandinas + Progesterona para intentar retrasar un poco el parto.
• Inminente
o Saco desprendiendo, acabará en aborto completo o incompleto.
o Cuadro clínico: Abundante sangrado, dolor importante, modificaciones cervicales (OCI abierto
como consecuencia de la dinámica uterina)
o Manejo: Depende de la edad gestacional:
▪ 1er trimestre: Aspirado, legrado o Prostaglandinas.
▪ 2do trimestre: Inducción del aborto con Oxitocina + Legrado complementario

INCOMPLETO
Las contracciones uterinas han terminado con expulsión parcial del producto, por lo tanto, el útero NO está
vacío.

CUADRO CLÍNICO
• Hemorragia profusa, puede disminuir pero es persistente
• Presencia de coágulos y restos de tejidos
• Dolor persistente, porque el tejido aún no está expulsado
• Modificaciones cervicales.

DIAGNÓSTICO
• USG: saco gestacional incompleto, endometrio irregular y engrosado, ecos mixto; líquido (coágulos) +
sólido (tejido)

MANEJO
• 1er trimestre: Misoprostol para ayudar a la expulsión completa o ir directo al Legrado o Aspirado en
caso de sangrado profuso.
• 2do trimestre: Sacar placenta con Misoprostol (CITOTEK) y hacer legrado complementario.

NUNCA hacer el legrado en el 2do trimestre cuando hay feto ya que se va a sacar en pedacitos y hay más
riesgo de perforar el útero.

ABORTO COMPLETO

• La paciente refiere haber tenido ANTECETENDE de: Dolor, sangrado, presencia de tejido pero
actualmente no refiere molestias
• DIAGNÓSTICO: US; Se observa un endometrio lineal y delgado
• TRATAMIENTO
o 1er trimestre: Pedir niveles de HCG-B. En 15 días debería normalizar la HCG-B y cuadro
remitido cuando el aborto es completo.
▪ Se recomienda únicamente vigilancia.
o 2do trimestre: Hacer legrado para retirar la decidua.

ABORTO RECURRENTE

• Común en 1ero y 2do trimestre. Es pérdida recurrente.

• Se debe buscar incompetencia cervical e insuficiencia de cuerpo lúteo, estudio de cariotipo materno
o paterno, enfermedades inmunológicas LES, SAP, Hipotiroidismo, DM, etc.

106
 • 3 abortos consecutivos o 5 abortos en la vida de la paciente
o -Primario
o -Secundario: Cuando ya ha nacido un bebé.

ABORTO DIFERIDO/RETE NIDO

Retención de una gestación no evolutiva en el útero durante varias semanas. Se retarda el diagnóstico más de
8 semanas. Puede favorecer una CID

• Huevo muerto / retenido aplicaba a todo huevo muerto antes de las 12 semanas o su ausencia (huevo
huero) antes de que comience un aborto en curso.
• Óbito Fetal: Si el producto fallece >12 semanas y no se retarda el diagnóstico más de 8 semanas.
Puede favorecer una CID.

CUADRO CLÍNICO. Puede o no haber hemorragias o dolor + OCI cerrado

DIAGNÓSTICO. US: Ausencia de latido cardiaco en embrión con CRL >5mm o un saco gestacional con diámetro
>20 mm sin evidencia de polo embrionario o saco vitelino en su interior.

• Otros: Tiempos de coagulación, fibrinógeno < 100, dímero D y BH

TRATAMIENTO.
• 1er trimestre: Madurar cuello con Prostaglandinas (Misoprostol 200 – 400 mcg) y se hace AMEU (<12
SDG) o Legrado.
• 2do trimestre: Si se trata de un óbito fetal, lo ideal es inducir el trabajo de parto (Misoprostol 800
mcg c/4 horas) + legrado.

ABORTO SÉPTICO

Complicación en cualquier variedad clínica de aborto, excepto la amenaza de aborto. Se da en todos las demás
variantes clínicas.

• Se utiliza el método de Krause (irrigación). Se asocia mucho a abortos incompletos

• Puede provocar CID.
• 3era causa de muerte materna.
• Infección de útero y los anexos. Flora mixta.

CUADRO CLÍNICO. El cuadro se presenta una semana después del aborto.

• Datos de infección: Fiebre, leucocitosis con bandemia, descarga fétida o purulenta, dolor a la
palpación, aumento del tamaño del útero y consistencia blanda.
• Se debe descartar otro foco infeccioso.

TRATAMIENTO.
1. Impregnar de antibióticos, triple esquema como en puerperio patológico: Ampi + Aminoglucosido
(checar riñon) o Cefalosporina de 3era o 4ta generación + Metronidazol / Clindamicina y descartar
restos en el útero.
2. Administrar PG
3. Legrado: Se debe tener cuidado al hacer el legrado porque el útero puede quedar muy friable.
4. Si en 48 horas el cuadro no remite, o hay perforación uterina → HISTERECTOMÍA.

Complicaciones:

• Hemorragia por aborto en evolución o incompleto.

• Perforación uterina (por legrado): provoca un sangrado leve.

107
 o Tratamiento: Retirar la legra sin hacer movimientos hacia arriba, completar el legrado con
mucho cuidado y lapatorotomía con sutura.
o Si le hicieron la perforación en otro lado, y nosotros sospechamos que perforaron a la paciente,
se solicita una placa de abdomen y se busca aire sub-diafragmático
o Si hay mucha duda, laparotomía exploradora.
o El AMEU reduce el riesgo de perforación.
• CID por hemorragia o aborto diferido
• Lesiones vaginales o cervicales.

NOTA: Antes de hacer legrado se debe hacer un tacto con la paciente antestesiada, además de una
histerometría.

ADMINISTRAR ANTI-D EN TODAS LAS PACIENTES RH NEGATIVO.

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
El término engloba una serie de patologías en donde hay una proliferación anormal relacionada con la
gestación. El trofoblasto invade el miometrio en busca de oxígeno, la ausencia de vasos linfáticos permite
que se acumule líquido extracelular, por lo tanto, el tejido adopta una disposición quística = La ETB es
quística y avascular.

La mola es la única que manejan los ginecólogos. En cualquier evento obstétrico donde hubo trofoblasto se
puede generar una enfermedad troboblástica (embarazo a término, aborto, embarazo ectópico, mola, etc.).

CLASIFICACIÓN
• Mola hidatiforme (la más común).
o Parcial: triploidia (69XXY* o XXX) → 2 espermas con un ovocito
o Completa: cariotipo 46XX* → espermatozoide duplica material genético
• Mola infiltrante
• Coriocarcinoma (neoplasia trofoblástica)

EPIDEMIOLOGIA
• 2.4 casos por 1.000 embarazos
• 80% de la ETG es benigna porque se trata de mola.

MOLA HIDATOFORME
Resultado de fecundación anómala, da como resultado una proliferación anómala del trofoblasto que hace
imposible una gestación normal.

El factor es materno.

FACTORES DE RIESGO
• <20 y >35 años. • Anticonceptivos orales
• Embarazo molar previo • Raza asiática
• Aborto espontáneo previo • Tipo de sangre A y AB

108
ETIOLOGÍA

MOLA PARCIAL
Cariotipo triploide 69XXY (más común) o XYY. Existe tejido embrionario y/o amnios. Existe material genético
materno y el cariotipo se debe a que hay fecundación del óvulo por dos espermatozoides.

ANATOMÍA PATOLÓGICA
• Hay cantidad variable de tejido embrionario
• Características mixtas de placenta normal y de mola.
• Hiperplasia focal en ciertos sitios
• No está tan edematizada (incluso podría similar un aborto espontáneo)

Macroscopicamente tiene aspecto de racimo de uvas, edema leve, aspecto festoneado e inclusiones en las
vellosidades con tejido embrionario.

Dx. Diferencial : Embarazo gemelar porque llega a evolucionar a etapas avanzadas del embarazo.

MOLA COMPLETA
El cariotipo es 46 xx. Fertilización de ovulo anucleado, es decir, se hizo una doble división del espermatozoide
y la información genética es exclusivamente paterna, NO hay participación de cromosomas maternos, NO hay
tejido embrionario. Es la forma más frecuente. También existe el Cariotipo 46 xxy: Dos espermatozoides
con ovulo vacío.

ANATOMÍA PATOLÓGICA
• -Atipia e hiperplasia difusa del trofoblasto
• -Edema intenso.
• -Ausencia de tejido embrionario

CUADRO CLÍNICO

• -Hemorragia escasa, vinosa: Postas o chorros intermitentes y continuos. La expulsión de vesículas es

un signo infrecuente, pero de aparecer, se considera diagnóstico.
• -Mucho tejido: Útero aumentado de tamaño y muy blando, que es mayor al periodo de amenorrea
habitualemnte.
• -Única causa de preeclampsia antes de la 20 SDG. (HTA + Proteinuria)
• -Hiperemesis por HCG-B.
• -Datos de hipertiroidismo o tirotoxicosis.
• -Trombosis.
• INDOLORA, a excepción de que empiece un proceso de aborto. Recordar que en el aborto el signo
pivote es el dolor y el sangrado.
• -Tumoraciones ováricas: Quistes tecaluteínicos.
• -Hemorragia de 1era mitad del embarazo junto con el ectópico.
Dx. Diferencial con placenta previa

DIAGNÓSTICO

Mola Parcial Mola Completa

• USG: Cambios focales en tejido placentario • USG: Ecos mixtos gruesos en IMAGEN EN
en IMAGEN DE QUESO SUIZO TORMENTA DE NIEVE
• Diámetros del saco >1.5 • Sin desarrollo Fetal
• HCG ligeramente elevada del valor normal • HCG con valores muy altos (>20, 000)

109
NOTA: En aborto incompleto se ve engrosamiento endometrial, fino. Ecos mixtos (componente líquido y sólido)
muy finos.

Al sacar el tejido se debe mandar a patología para hacer el diagnóstico confirmatorio. Una vez evacuada la
paciente, se le debe dar seguimiento 1 año porque tiene riesgo de generar una neoplasia trofoblástica. La
mola parcial tiene menos probabilidad de generar neoplasia, por lo tanto, el seguimiento de las pacientes es
de 6 meses

DX DEFINITIVO: HISTOPATOLÓGICO

DX DIFERENCIAL

• Degeneración de un mioma, hematoma subcorial.

MANEJO

1. BH con diferencial y cuenta plaquetaria: Para verificar su Hb antes de evacuación quirúrgica.

2. Tiempos de coagulación.
3. Como la mola puede invadir órganos, de debe pedir: QS (Para valorar función renal), PFH, Rx Tórax
(Pulmón)
4. Niveles de HCG-B para hacer el seguimiento posterior de la paciente y corroborar que van
descendiendo hasta negativizar.
5. Buscar reservas de sangre.

TRATAMIENTO

SIN PARIDAD SATISFECHA

1. Madurar el cuello con PG para que quepa la cánula
2. AMEU
3. Si es Rh negativo, poner profilaxis con Anti-D.

PARIDAD SATISFECHA
1. Histerectomía en bloque con preservación de ovarios: NO se vacía el contenido del embarazo. NO
reduce el riesgo de enfermedad trofoblástica.
2. B-bloqueador evita la taquicardia.

VIGILANCIA POSTEVACUACIÓN
1. Exploración ginecológica completa
2. Evaluación de niveles de HCG a la semana hasta obtener 3 resultados negativos.
3. Posteriormente a obtener los resultados negativos, se cita cada 2 semanas durante 3 meses y luego
cada mes hasta completar 1 año.
4. Esperar 1 año más hasta un nuevo embarazo.
5. Si los niveles de HCG-B mantienen meseta o incrementan, se hace el protocolo de enfemedad
trofoblástica persistente.
6. DIU está contraindicado, se recomiendan anticonceptivos hormonales como método de
anticoncepción.

CRITERIOS DE MALIGNIDAD
1. HCG-B >100, 000 persistente.
2. Crecimiento excesivo del útero
3. Quistes tecaluteinicos >6 cm de diámetro
4. Niveles persistentes en meseta de HCG-B postevacuación en el día 1, 7, 14 y 21 o que tenga aumentos
>10% en el día 1, 7, 14, 21.
5. Niveles de HCG-B que siguen siendo detectables 6 meses postevacuación.

110
QUIMIOTERAPIA PROFILÁCTICA
Cuando el seguimiento no sea posible.

• -ACTINOMICINA D : 1.5 mg + m2 de superficie corporal. Vía subcutánea DU

• -METOTREXATE

NEOPLASIAS TROFOBLÁSTICAS GESTACIONALES

MOLA INVASIVA / CORIOADENOMA DESTRUENS.

Proviene de la mola hidatiforme que avanza mucho, el crecimiento trofoblasitco es excesivo y preserva las
vellosidades, se implanta aún más que una mola normal porque penetra a los vasos y rara vez puede hacer
metástasis. Invade el miometrio y puede llegar al peritoneo. Parecido a acretismo placentario.

Muy raro

Anatomía Patológica: Áreas nomales con áreas de vellosidades hidrópicas

CORIOCARCINOMA

Tumor maligno del trofoblasto, compuesto por sincitio y citotrofoblasto anaplásico con células gigantes
multinucleadas.

Metástasis frecuente y temprana.

EPIDEMIOLOGÍA
• 2-5% de todos los casos de ETG.
• 2 – 3% de embarazos molares sufre transformación a Coriocarcinoma.
• 25% derivado de embarazo normal
• 25% después de un aborto
• 50% proviene de una mola.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• -Sangrado persistente: Por ejemplo, mola que ya ha sido evacuada y que sigue sangrando, con niveles
de HCG-B elevados (hasta >500, 000).
• -Útero muy aumentado de tamaño
• -Síntomas relacionados con metástasis: 80% a pulmón, vagina y vulva, hígado, cerebro y riñón.
• -Hiperemesis gravídica.
• -Hiperplasia endometrial
• -Fenómeno de Arias Stella: Modificaciones en el endometrio con mayor cantidad de glándulas.
• -Quistes tecaluteínicos

DIAGNÓSTICO
• USG:
o -Utero hipervascular
o -Zonas de necrosis
o -Zonas de hemorragia
• -Niveles de HCG:
o Bajo riesgo: <100, 000 mUI en orina
o Alto riesgo: >100, 000 mUI

CRITERIOS PARA INDICAR QUIMIOTERAPIA

• Mediciones de HCG 1,7,14,21 o persistencia de >6 MESES.

111
 • -Bajo riesgo: Actinomicina 1-5 mg x m2 de superficie corporal IV c/2 semanas + Metrotexate 0.4
mg x kg IM.
• -Alto riesgo: Poliquimioterapia.
• -Metastasis a SNC: Metrotexate intratecal a dosis altas.
• -Remisión: <5 mUI/L en 3 determinaciones semanales consecutivas.
• -Anticoncepción oral por 1 año.

-Tumor del sitio placentario

• Originado en sitio de implantación, derivado del trofoblasto intermedio (encargado de secretar el

Lactógeno Placentario).
• HCG-B niveles normales.
• Lactógeno Placentario elevado
• Cx. Clínico: Amenorrea y sagrado anormal
• Dx.AP
• Tx: Histerectomía por mala respuesta a la quimioterapia.

-Tumor trofoblástico epitelial.

• Originado en el segmento inferior del útero. Muy raro.

EMBARAZO ECTÓPICO
Implantación anormal del blastocisto fuera de la cavidad uterina (del revestimiento endometrial).

EPIDEMIOLOGÍA Y FR.
• Causante de sangrado, dolor y muerte materna en el primer trimestre
• El EE roto es la segunda causa de muerte materna después de la placenta previa
• EPI (causa más común), cirugía tubárica previa, endometriosis tubárica, anomalías
congénitas/funcionales de las trompas, técnicas anticonceptivas (electrocoagulación bipolar*),
alteraciones de la movilidad ciliar (inducción de la ovulación, tabaquismo), reproducción asistida uso
de DIU MIRENA* → 98% de los casos es EE tubárico.

NOTA: Cuando el embarazo ectópico se originó mediante una técnica de reproducción asistida, incrementan
los abdominales, ováricos o cervicales.

Embarazo
ectópico

Tubárico*
Abdominal Ovárico Cervical
98%

Ampular* Intersticial
Ístmico 12% Fimbrial 6% Primario Secundario Primario Secundario
79% (cornual) 2%

112
EMBARAZO ECTÓPICO TUBÁRICO

Implantación del blastocisto en cualquier lugar de la trompa:

Recordatorio anatómico: Las tubas están
• Ampular → Es el más común irrigadas por:
• Ístmico
• Arteria uterina (tubárica interna)
• Fimbrial
o Proviene de la hipogástrica
• Intersticial
• Arteria ovárica (tubárica externa)
o Proviene de la abdominal
CUADRO CLÍNICO
El embarazo ectópico es el gran simulador, y puede llegar a confundirse con muchas otros diagnósticos. Lo
ideal, es detectarlo cuando aún no está roto, para poder dar un manejo conservador.

VARIANTES ANATOMOCLÍNICAS

De resolución Embarazo ectópico

Ruptura tubárica Aborto tubárico
espontánea roto y organizado
•Poco común •Cuadro clínico •Se rompe la tuba •Más común cuando la
•Trofoblasto que florido pero se forma un implantación es
pierde su actividad y •Paciente en edad coágulo en el sitio de fibrial
desciende niveles de reproductiva con ruptura •El ectópico se
HCG dolor abdominal + •El coágulo delimita expulsa a través de
•Trofoblasto se shock hipovolémico el sangrado y lo la fimbria, pudiendo
reabsorbe y tiene vuelve escaso dar un EE secundario
resolución •Paciente que se a nivel abdominal u
espontánea desmaya al momento ovárico
•Asintomático de bañarse (por
•Dx: solo en el caso vasodilatación) +
de hacer dx dolor abdominal
temprano del leve/mod
embarazo •USG: ovarios
flotando en líquido
libre

*Ectópico roto y organizado, el aborto y ruptura tubáricos pueden dar sangrado y podrían ocasionar shock
hipovolémico también.
*Embarazo ectópico heterotópico: cuando tienes un EE intrauterino y un EE extrauterino
*Embarazo ectópico persistente: ya se dio un manejo conservador (médico o quirúrgico) y vuelve a
presentarse el embarazo ectópico por persistencia del tejido trofoblástico

NO ACCIDENTADO: es cuando aún no se ha roto la tuba

• A menudo asintomático
• Sintomático: dolor difuso en hipogastrio o fosas iliacas + retraso menstrual de unas 7-8 semanas con
metrorragia intermitente (sangrado vaginal escaso)
o HABITUALMENTE INICIA ALREDEDOR DE LA 6°-7° SDG
o La metrorragia se da porque los niveles de HCG no se encuentran tan elevados como en un
embarazo normal.
▪ HCG ↓ = no se estimula bien el cuerpo lúteo = ↓ niveles de progesterona →
deprivación del endometrio (METRORRAGIA)
• Dolor a la movilización cervical

ACCIDENTADO: aborto y rotura tubárica

• HABITUALMENTE SE ROMPE ALREDEDOR DE LA 8° SDG

113
 • Aumenta dolor abdominal, con irradiación a nivel costal y subescapular
o Blumberg + → no confundir con apendicitis
o Vientre en madera
• Metrorragia constante que conduce a anemia o shock hipovolémico → palidez de piel y mucosas +
taquicardia + hipotensión
• Dolor al tacto: al tocar el fondo de saco le duele a la paciente (ya que la sangre llena el fondo de saco
posterior)

Entonces…. PACIENTE EN EDAD REPRODUCTIVA CON SHOCK HIPOVOLÉMICO = EE ROTO

DIAGNÓSTICO
Cuantificación de β-HCG ≥1500 + masa anexial + líquido libre en USG = EE

EXPLORACIÓN CLÍNICA
• Dolor a la movilización cervical
• Datos de irritación peritoneal y dolor abdominal
• Shock hipovolémico: hipotensión, taquicardia y palidez de tegumentos

CUANTIFICACIÓN DE β-HCG
• β-HCG ≥1500 en ausencia de saco gestacional intrauterino
o Teóricamente a este nivel de β-HCG, debería poder verse in-utero → SOSPECHA DE ECTÓPICO

US TRANSVAGINAL
• Ausencia de saco gestacional intrauterino y con endometrio
engrosado
• Hallazgo de saco gestacional en tejido anexial (Tuba, cérvix…)
o En el EE no roto, se observa el saco como un halo o anillo
peritubárico en aro de fuego, que corresponde a la
reacción decidual.
• Líquido libre en peritoneo

Para el Dx usualmente combinas US de control + cuantificación de β-HCG seriadas; en caso de duda Dx:
laparoscopía

NOTA: Es importante diferenciarlo del aborto, ya que aquí podría estar presente la β-HCG pero aquí irá
disminuyendo progresivamente, cosa que NO sucede en el E.E, aquí se mantiene elevada sin subir demasiado,
a diferencia de un embarazo normal.

CULDOCENTESIS
• Solo para embarazo ectópico roto, no para el diagnóstico temprano
• Se coloca un espejo vaginal, se localiza labio posterior del cuello uterino, se pinza y se levanta para
exponer el fondo de saco de Douglas, hacer aseo y pinzar con un Punzocat → SANGRE QUE NO COAGULA
= HEMOPERITONEO + EE ROTO
o Otros probables diagnósticos: quiste hemorrágico, ascitis (En este caso: masa anexial + β-HCG
+ ascitis = disgerminoma), pus (absceso pélvico).
o La sangre no coagula porque se consumieron los factores de coagulación en la cavidad
abdominal.

LAPAROSCOPÍA
• Está indicada ante la duda diagnóstica: no se detectan signos directos en US, clínica no es contundente
o las determinaciones de β-HCG ascienden.

114
TRATAMIENTO
INDICACIONES DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR CON METROTEXATE O QX : EE de baja actividad biológica

• Paciente hemodinámicamente estable • EE NO ROTO

• β-HCG <5,000 • Función hemática, hepática y renal estable
• Ausencia de actividad cardiaca fetal • CONTAINDICADO EN: nefropatía, EE ROTO,
• Saco gestacional <5 cm inmunodeficiencia

METROTEXATE: Es un antagonista del ácido fólico que inhibe la síntesis de novo de purinas y pirimidinas,
interfiriendo en la síntesis de ADN y en la multiplicación celular. El trofoblasto, debido a su rápida
proliferación, es un tejido muy sensible a la acción del MTX.

• Los efectos secundarios más frecuentes del MTX son:

o Dolor abdominal (en los primeros días tras la administración).
▪ Hay que distinguirlo de una posible rotura tubárica.
o Dispepsia,
o Náuseas y vómitos
o Diarrea
• El seguimiento de la paciente:
o Día 4º: β-HCG y anamnesis.
o Día 7º: β-HCG, hemograma para leucocitos y anamnesis.
o Día 14º: β-HCG y anamnesis.
o Días 21,28, 35: β-HCG hasta que su cifra sea <10-
o 20 mUI/ml.
• Posterior al metrotexate, la paciente NO debe embarazarse por al menos 6 meses

Tratamiento médico
Metrotexate
•DOSIS ÚNICA de 25-50 mg/m2 de superficie corporal de MTX IM
•Determinar concentraciones de β-HCG 4-7 días después hasta que llege a [ ] no gestacionales
•Al 4° día es frecuente y esperable que aumente la fracción β-HCG
•Día 7: no disminuye 25% del primer día o 15% del 4° día de β-HCG  repetir dosis
•DOBLE DOSIS
•Día 0: 50 mg/m2 IM
•Día 4: 50 mg/m2
•Día 7: no disminuye 25% del primer día o 15% del 4° día de β-HCG  repetir dosis
•Sigue sin disminuir  manejo Qx
•MULTIDOSIS
•Metrotexate 1 mg x kg de peso IM los días 1, 3, 5 y 7, alternando con Ác. Folínico 0.1 mg x kg de peso IM
los días 2, 4, 6 y 8.

115
 Tratamiento Quirúrgico
Salpingectomía por laparotomía: Laparoscopía
• EE ROTO • Solo en EE NO ROTO
• Hemodinámicamente inestables • SALPINGOSTOMÍA LINEAL
•Conservador
•Inyecta vasopresina en tuba = vasoconstricción
•La trompa no se sutura
•Puede dar ectópico persistente
• SALPINGECTOMÍA BILATERAL
•Paridad satisfecha

EMBARAZO CORNUAL
• Paridad satisfecha: Histerectomía
• Paridad insatisfecha: Resección del cuerno uterino

EMBARAZO ECTÓPICO ABDOMINAL

Es el más común de los extratubáricos. Aquí los embarazos pueden llegar a etapas avanzadas del embarazo
porque permite mayor crecimiento.

CLASIFICACIÓN
• PRIMARIO: Implantación en cavidad abdominal
• SECUNDARIO: Consecuencia de aborto tubárico

CUADRO CLÍNICO
• ¡Síntomas inespecíficos!
o -Dolor abdominal difuso
o -Movimientos fetales disminuídos o ausentes.
• Si se desarrolla, el bebé puede cursar con malformaciones craneofaciales y de las extremidades.

DIAGNÓSTICO
• US: no se encuentra el producto in-utero
• TAC confirmatoria
TRATAMIENTO
Depende de la edad gestacional.

El parto se hace por cesárea (cuando sea viable) + Metrotexate en multidosis hasta verificar que la
placenta ya se reabsorbió, NO retirar la placenta.
*Vigilancia de la placenta con US, hasta involución completa

COMPLICACIONES
Muerte fetal temprana con litopedium.

EMBARAZO ECTÓPICO CERVICAL

DIAGNÓSTICO: USG endovaginal

TRATAMIENTO:

116
 • Paridad insatisfecha:
o Embriocidio selectivo: Inyectar KCl para suprimir actividad cardiaca.
o Entrar en 48 horas para hacer resección histeroscópica.
• Paridad satisfecha: Histerectomía.

EMBARAZO ECTÓPICO OVÁRICO

CLASIFICACIÓN

• PRIMARIO: Fecundación en ovario

• SECUNDARIO: Por aborto tubárico

DIAGNÓSTICO: USG endovaginal

TRATAMIENTO
• Ooforectomía
• Resección de implantación

SUFRIMIENTO FETAL
CONCEPTO: Situación permanente o transitoria de etiología diversa, que se caracteriza por hipoxia,
hipercapnia y acidosis || Pérdida del bienestar fetal (feto que recibe adecuado aporte de oxígeno y nutrientes
necesarios para un correcto crecimiento y desarrollo).

•Equivale a Sufrimiento fetal

Hipoxia Aguda •Cese de O2 y nutrientes de manera súbita
•No hay mecanismos de adaptación.

•Equivale a Restricción del Crecimiento Intrauterino

Hipoxia Crónica •Existen mecanismos de adaptación.
•Se sacrifica M. Esq (↓ Mov. Fetales), luego Riñón (oligohidramnios)

ETAPAS DEL CRECIMIENTO FETAL

• Hiperplasia (0 – 16 SDG)
• Hiperplasia – Hipertrofia (16 – 32 SDG),
• Hipertrofia (32 SDG - Término)

VELOCIDAD DE CRECIMIENTO FETAL DEPENDE:

• Factor genético (1°mitad del embarazo)
• Factor hormonal y ambiental (2° mitad del embarazo)

La única manera de diagnosticar con certeza la pérdida del bienestar fetal es mediante gasometría fetal (no
se realiza).

117
BIENESTAR FETAL

OXIGENACIÓN FETAL
Todo proceso de captación, distribución y consumo de oxígeno, desde el medio ambiente hasta la célula fetal.

• Captación y transporte de O2 por la sangre materna

• Intercambio a nivel placentario
• Transporte de O2 por la sangre fetal
• Transferencia y consumo en los tejidos fetales

Cualquier proceso que altere alguna de estas fases, producirá sufrimiento fetal, manifestándose como
hipercapnia, hipoxia y acidosis:

Transferencia y
Deterioro de la Intercambio utero- Transporte de 02 en
consumo de O2 en los
circulación materna placentario la sangre fetal
tejidos

Hipotensión materna,
Anemia Hipoxia aguda Causan hipoxia crónica
shock hipovolémico

Prolapso, procidencia,
Cardiopatía materna Distocia hiperdinámica procúbito o circular de Hidrops fetalis
cordón
Preeclampsia (hipoxia
EPOC Anemia
crónica) DPPNI

Desprendimientos de
Cardiopatía fetal
placenta

Isoinmunización

TIPOS DE HIPOXIA.
• Crónico: RCIU, oligohidramnios, Enterocolitis necrotizante. El feto lleva a cabo mecanismos de
compensación, NO presenta taqui/bradicardia a menos que se agudice.
• Agudo: No se puede adaptar el feto por la rapidez del cuadro que ocasiona la hipoxia del feto. Hay
taqui o bradicardia. SUFRIMIENTO AGUDO.

CLASIFICACIÓN

• Pequeño para edad gestacional

o Peso entre percentil 3 y 10 SIN modificaciones hemodinámicas (por ejemplo, papás bajitos)
• Bajo peso al nacimiento
o Todo producto pre-término, termino o pos-término que al nacer pesa < 1,500 gr. (Si se trata
de bebés a termino o pos-término, se hablaría también de RCIU)
• RCIU
o <Percentil 3
o <Percentil 10 con alteraciones hemodinámicas en vasos umbilicales.

RESTRICCIÓN DEL CREC IMIENTO INTRAUTERINO

Producto aparentemente normal, pero por diversos factores no alcanzó un mayor peso, que debía alcanzar,
este peso no se puede recuperar

118
TIPO I/ARMÓNICO/SIMÉ TRICO/PRECOZ
• Alteración: Se encuentran modificados el peso, la talla y el perímetro craneal
• RN: Hipoplásicos y de aspecto eutrófico
• Etiología: Ocurre en cromosomopatías o infección in útero temprana (por edema vellositario que
impide un correcto intercambio sanguíneo).
• Afección en etapa temprana de hiperplasia celular (<16 SDG).

TIPO II /NO ARMÓNICA / ASIMÉTRICA / TARD ÍO

• Alteración: Peso → se evalúa en US con el diámetro biparietal.
• Etiología: Se produce por una insuficiencia vascular útero-placentaria
• RN: Con macrosomía, cuerpo distrófico y desnutrido
• Afección después de la semana 28 – 30/32 en etapa de hipertrofia, asociada a insuficiencia placentaria.
• Se considera asimétrica porque el bebé no gana grasa corporal. Lo que demuestra este desfase es el
estancamiento de las medidas del perímetro abdominal.
• El producto pesa 1800 gr a la 32 SDG.
TIPO III: Mixta

DIAGNÓSTICO MÉTODOS DIAGNÓSTICOS PARA

• Historia clínica (factores de riesgo) SOSPECHAR EL RIESGO DE PÉRDIDA DE
• Altura del fondo uterino (AFU) < a lo esperado BIENESTAR FETAL
o Si la AFU es menor a 4 cm de acuerdo a la AFU
según la edad gestacional → Alta sospecha de
restricción del crecimiento
• US
o 1er trimestre: Longitud cefalocaudal y
diámetro del saco gestacional
o A partir de la 12° SDG: Diámetro biparietal,
circunferencia cefálica, circunferencia
abdominal y longitud femoral
La longitud femoral es el mejor parámetro para
calcular la edad gestacional, ya que después de la
28 SDG ya no varía
El diámetro biparietal pierde su valor después de
la 26 – 28 SDG, por el encajamiento y la
desaceleración, por lo que se utiliza el parámetro
de circunferencia abdominal

CLASIFICACIÓN Y MANEJO DE RCIU BASADO EN ESTADIOS

CORRELACIÓN CRITERIOS EDAD GESTACIONAL
ESTADIO MONITOREO
FISIOLÓGICA (alguno de) Y MODO DEL PARTO
IP AY > P 95
Pequeñez severa o 37 semanas
RCP < P 5
I Insuficiencia Semanal Inducción de trabajo
PEF < P 3
placentaria leve de parto
IP ACM < P 5
Insuficiencia AU diástole final ausente 2 veces/ sem 34 semanas
II placentaria severa IA o reverso 2-3 días Cesárea
Baja sospecha de AU diástole final reversa 30 semanas
III Cada 1-2 días
acidosis fetal IP Ductus venoso > P 95 Cesárea
DV flujo auricular reverso
Alta sospecha de 26 semanas
IV CTG c < 3 ms 12 hrs
acidosis fetal Cesárea
Desaceleración FCF

119
EVALUACIÓN DEL BIENE STAR FETAL: GENERALIDADES

GASOMETRÍA FETAL Valores Maternos Fetales

gasométricos
Es el mejor parámetro para valorar el bienestar fetal
pH 7.4 – 7. 45 7.25 - ¿?
(pero no se realiza)
PaO2 ≥ 60 18 – 25
PATOGENIA DE LA PÉRDIDA DE BIENESTAR FETAL PaCO2 35 40 – 48
CRÓNICA
Cuando existe restricción del aporte de nutrientes (↓ del flujo sanguíneo) → Se sacrifica el sistema músculo-
esquelético (↓ Del crecimiento IU e hipomotilidad fetal) → Riñón (Oligohidramnios) → →

MECONIO
Es una mezcla compuesta por líquido amniótico, material de descamación intestinal y metabolitos
(biliverdina). Habla de madurez fetal, le da coloración al líquido amniótico

• Por sí solo no es diagnóstico. Pero si se asocia a variaciones de la FCF y consistencia espesa, es muy
sugerente de pérdida del bienestar fetal
• Es común en productos post-término y en presentación podálica

RECUENTO DE MOVIMIENTOS FETALES:

• A partir de la 28 – 32 SDG
• El feto puede permanecer inmóvil hasta por 40 minutos por el ciclo sueño-vigilia.
• Si el bebé no se mueve, se le debe recomendar a la mamá que coma algo, si pasan 20 minutos y no se
encuentran movimientos realizar el Test de Estimulación Vibroacustica, para despertar al bebé, o esperar
otros 20 minutos
• Si los movimientos fetales se reducen en un 50% en 24 horas o si la mamá dice que su bebé no se mueve:
o Valoración de FCF, Pinard (a partir de la 20 SDG) y métodos electrónicos (tococardiógrafo; 14 SDG)
o Al auscultar la FCF es por 1 minuto completo y si tiene contracciones, se debe medir antes, durante
y después de la contracción.

•Línea base entre 12 -160 lpm

PUNTOS CLAVE •Variabilidad 5-25 lpm
•≥2 aceleraciones en 10 minutos o 4 en
Reactivo
• Bradicardia <120 anteparto y <110 en parto, 20 minutos
•≥5 movimientos fetales en 20 min
mantenida por más de 10 minutos para descartar •SIN desaceleraciones
que se trata de movimiento fetal.
• Taquicardia > 160 lpm •No se cumplen los requisitos citados
La causa más común de taquicardia son No reactivo •Sin aceleraciones transitorias de
duración o amplitud inadecuada
movimientos fetales.
• Causas de taquicardia/bradicardia diferentes •Variabilidad <5 lpm
Patrón •SIN aceleraciones
de evento hipóxico: Fiebre, infecciones, estrés preterminal
(ominoso) •CON desaceleraciones
materno, hipertiroidismo/hipotiroidismo, •Tendencia progresiva a bradicardia
fármacos (beta-miméticos, propanolol y
metoprolol) y convulsiones (eclampsia) No
•Trazado insuficiente para interpretación
Es por ello que se deben checar los signos concluyente
vitales de la mamá.
El reto es saber si las variaciones en la FCF están relacionadas con la hipoxia. Se debe correlacionar
con datos clínicos como: ausencia de movimientos fetales, LA meconial, etc.
• Reactividad: Conexión entre el Sistema musculoesquelético con el SNC y corazón, es reflejo de la
maduración del producto, >28 SDG.
• Espica: Por compresión de la cabeza, hay un descenso en la FCF de poca amplitud (no duran 15 segundos)

120
MÉTODOS DE EVALUACIÓ N DEL BIENESTAR FETAL ANT E-PARTO

PRUEBA SIN ESTRÉS/SI N CONTRACCIONES (PSS )

TEST SIN ESTRÉS
Método de evaluación del estado de salud fetal durante el
embarazo, basado en el estudio de las características de la
frecuencia cardíaca fetal (FCF) en condiciones basales, sin
estrés materno ni fetal. Valor predictivo de 98% de sanos en
7 días, excepto en diabetes descontrolada, estados
hipertensivos del embarazo o así, en el que se repiten cada
3er día.

CARACTERÍSTICAS
• Baja sensibilidad: 20 – 75 % (no traduce malestar
fetal)
• Alta especificidad: 98 %
• Se utiliza un toco cardiógrafo: se obtiene un trazo de 20 min (integridad del trazo >80% para que sea
valorado)

INDICACIONES
• Embarazo de bajo riesgo: Embarazo
≥ 40 SDG
• Embarazo de alto riesgo:
Restricción del crecimiento intra-
uterino, antecedente de muerte
fetal, disminución de los
movimientos fetales, síndrome
hipertensivo del embarazo, diabetes
gestacional, ruptura prematura de
membranas, gestación múltiple,
colestasia intra-hepática del
embarazo, isoinmunización rh,
oligohidramnios y polihidramnios

TOCO-CARDIÓGRAFO
• Se miden 20 min → Si no es
reactivo → Se corren otros 20
minutos (mínimo 2 aceleraciones)
• Normal: FCF basal (120 – 160 lpm) y
variablidad de 6 – 15 latidos

REQUISITOS
• Debe haber comido (comida completa) hace 30 min o 3 hrs
Las cargas de glucosa no sirven según el dpc porque se metabolizan en la placenta y no le llegan al feto

• Horario: 6 am – 11 pm.
• Calibración: Se usa papel milimétrico, calibrado a 1cm/min.
• Se valora: Duración del estudio, integridad del trazo (>80%), FCF basal, variabilidad (reflejo del PS/S;
parámetro de oxigenación fetal), ascensos y descensos

121
VARIABILIDAD VARIABILIDAD: 4 TIPOS DE VARIACIONES

• Silente: Predominio del simpático,

signo de mal pronóstico o de sueño
fetal. Cuando tengamos este patrón, es
necesario otras pruebas.
• Normal
o Ondulatorio bajo (tipo I)
o Ondulatorio amplio (tipo II)
(5-25 latidos).
• Anormal
o Saltatorio (tipo III): También se relaciona a compresiones periódicas del cordón umbilical.
o Sinusoidal: Anemia fetal.
o Taquicardia / Bradicardia: No existe leve o severa.
o Patrón no reactivo desacelerativo: No hay
variabilidad y desacelera, se trata de un PRUEBA SIN ESTRÉS: ALGORITMO
patrón pre-mortem

RESULTADOS
• Patrón reactivo: Normal (2 ascensos33 en 20 min)
• Patrón no reactivo: No hay ascensos.
o Dejar correr otros 20 minutos, hacer
Estimulación Vibroacústica, Mover el
abdomen de la mamá o repetir el estudio en
12-24 horas o hacer un estudio de mayor
sensibilidad. (PTO, PBF).
• Patrón no reactivo ominoso: Bebé enfermo,
únicamente cuando tengamos uno de estos ritmos es
indicación de cesárea.

PTO/PRUEBA DE TOLER ANCIA A LAS CONTRACC IONES INDUCIDAS/PRUE BA DE ESTRÉS/TEST DE

POSE
La prueba de la tolerancia a las contracciones uterinas es un método de evaluación del estado de salud fetal
durante el embarazo, observando si contracciones uterinas de características similares a las de un parto
normal producen o no desaceleraciones de la FCF tardías.

CARACTERÍSTICAS
• Sensibilidad: 60%
• Especificidad: 99%

CONTRAINDICACIONES
Placenta previa, < 28 SDG, riesgo de parto pre-término, cerclajes cervicales, presentaciones fetales
anómalas, polihidramnios, embarazo múltiple, ruptura prematura de membranas y cicatrices uterinas

MÉTODOS
• Oxitocina exógena
• Oxitocina endógena (método de Teobando)
o Estimulación del pezón → En 40 minutos debe presentar contracciones → Se valoran las
desaceleraciones tardías o variables.

33
↑ FC 15 latidos durante 15 segundos

122
FUNDAMENTO ACELERACIONES: NORMAL
• Interrupción de la circulación en el
espacio intervelloso (EIV): Estasis
del EIV por la contracción uterina →
Descenso fisiológico de la PO2 fetal
• Nivel crítico de oxígeno fetal: < 18
mmHg PCO2 fetal → Miocardio-fetal
entra en hipoxia → Estimulación
vagal; produce un descenso
transitorio y tardío de la FCF (Dips II)
RELACIÓN ENTRE LA PO2 FETAL Y LA
para ahorrar 02
PRODUCCIÓN DE DIPS II EN LA FCF
• Reserva respiratoria fetal de
oxígeno: Diferencia entre la P02
fetal en situación normal y el nivel
crítico de 18 mmHg

INDICACIONES
• Mismos requisitos que el PSS
o Deben conseguirse menos de
4 contracciones en 10
minutos para que el test sea
valorable

ACELERACIONES
Normal: Aumento de la FCF 15 lpm o más por 15 segundos o más. Al menos dos.

FISIOPATOLOGÍA

1. Compresión del cordón umbilical

RESULTADOS
2. Oclusión de la vena (con sangre O2) y
deja de llegar O2 al bebé
3. Activación de barorreceptores
4. Leve aceleración compensatoria por la
disminución de O2
5. Oclusión de arterias (ya no sale la
sangre del feto, se retiene), por lo tanto
se censa como HTA y disminuye la FCF

Da un resultado de onda lambda o en

W. Si aparecen en un 30% se considera
que hay compromiso del cordón
umbilical

DESACELERACIONES
< 18 segundos Temprana
• Anormal: Descenso de 15 lpm por más de 15 segundos.
18 – 62 segundos Tardía
• Tipos de desaceleraciones
> 62 segundos Variable

• Desaceleración temprana: En espejo, por compresión de la cabeza fetal

o Se producen por compresión de la duramadre provocado por compresión de la cabeza fetal:
es un proceso fisiológico

123
 • Desaceleración tardía: Por insuficiencia placentaria, primero la contracción y después la
desaceleración
• Desaceleraciones variables34 o de cordón: Son independientes de la contracción. Es la única que
puede presentarse en la prueba sin
estrés, traduce compresión del cordón PRUEBA CON ESTRÉS: ALGORITMO
• Puntos clave
o Manifestaciones de la hipoxia:
Desaceleraciones tardías Así
evita el inicio del metabolismo
anaerobio (dato tardío que
indica insuficiencia placentaria)
→ Puede auscultarse con Pinard
o Desaceleración tardía DIP II
▪ En contracción
▪ ↓ punto crítico (pAo2 <
18 MMHG) → Activación
de los
quimiorreceptores
estimulación del SN →
FCF (↓)→ si persiste el
evento Hipóxico → Taquicardia → Bradicardia → Muerte

TIPOS DE DIPS Y SU INTERPRETACIÓN

• Dips Tempranas (Normal)
o Coinciden tempranamente PBF DE MANNING
con las contracciones.
Imagen en espejo. (pico
máximo de contracción con
pico máximo de
desaceleración). Indica
compresión de la cabeza
fetal, estiramiento de la
duramadre y reflejo vagal.
Únicamente si están
presentes en el 100% se
podrían considerar PBF MODIFICADO
patológicas.
• Dips Tardías (Anormal)
o Comienzan de 18 – 62
segundos después del pico
de la contracción uterina.
Respuesta a la hipoxemia
mediada por los
quimiorreceptores a partir
de los 17mmHg de PO2.
Cuando hay una mala reserva O2 fetal = Insuficiencia placentaria. Presentes mínimo en el 30%
del trazo.
• Dips Prolongadas (Anormal)
o Ligadas a hipoxemia.

34
Son las únicas que se aprecian en una prueba sin estrés: aparecen y desaparecen, respuesta a HTA
mediada por barorreceptores.

124
 CUANTIFICACIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO
RESULTADOS
Positiva: Patológico; Dips variables o tardías
en el 30% del estudio, presencia de
desaceleraciones tempranas o tardías o si
alcanza el 30% con desaceleraciones

Negativa: Bebé normal; no hay

desaceleraciones tempranas ni tardías o no
alcanza el 30% con desaceleraciones

NOTA: Si se decide hacer cesárea, lo ideal es hacer las maniobras de reanimación in útero primero.

El estudio hiperestimulado no es valorable

En la hipoxia aguda se altera la PSS

TRATAMIENTO
Cerrar la oxitocina, terbutalina sc, hidratar, o2 y corregir la posición

PERFIL BIOFISICO FET AL (PBF)

Método basado en la valoración conjunta de una serie de variables biofísicas del feto, relacionadas con el
estado de oxigenación del mismo.

CARACTERÍSTICAS
• Posee mayor sensibilidad que el PTO
• Se realiza a partir de la 28° SDG

VARIABLES
Primeras variantes en aparecer son las últimas en desaparecer: Tono aparece a las 8 SDG, movimientos
respiratorios a las 21SDG, integración de la frecuencia cardíaca fetal a las 28 SDG y el líquido amniótico
(oligohidramnios es indicación de proceso crónico)

FUNDAMENTO
Parámetro Aparición Pérdida
La disminución/supresión de actividades
físicas no esenciales para el mantenimiento Tono muscular 8° SDG
de la vida intrauterina y la redistribución del Mov. Corporales 8° SDG Hipoxia aguda
gasto cardiaco, corresponden a los
Mov. Respiratorios 21° SDG
mecanismos de defensa del feto ante una
disminución de PO2 Liq. Amniótico 28° SDG Hipoxia crónica

• Hipoxia fetal aguda → Cambios en la FCF (primeros estadios de la hipoxemia) y en los movimientos
respiratorios (en hipoxemia profunda y duradera)
• Hipoxia fetal crónica → Pérdida de los movimientos corporales y el tono fetal (redistribución
sanguínea y disminución de la perfusión renal) así como reducción del líquido amniótico

DURACIÓN

La duración mínima por cada variable biofísica es de 30 minutos (si antes de los 30 presenta los requerimientos,
se pasa al siguiente parámetro)

INTERPRETACIÓN

• 8 – 10 puntos: Normal; siempre y cuando no se deba a disminución del líquido amniótico

125
 • 6 puntos: Se debe repetir en las próximas 12 hrs → Indicación de cesárea
• 2 – 4 puntos: Indica asfixia → Indicación de cesárea

Otra indicación de cesárea es la presencia de oligohidrmanios

VALORACIÓN

• Valoración general
o El tono se valora con la mano empuñada, los movimientos corporales con la presencia de
flexión y extensión de al menos 1 miembro, movimientos respiratorios con el movimiento del
diafragma (por 30 segundos)
• PBF de Manning
o Valora el líquido amniótico por el método de Chamberlain
o Medición de la bolsa con mayor diámetro
▪ 2- 8 Normal
➢ 8 cm polihidramnios
▪ < 2 cm oligohidramnios
• PBF modificado
o Mide el LA por el método de Phelan.
o Se mide la bolsa en cada cuadrante y se suman
▪ 7 – 18 cm normal
▪ 5 – 7 cm disminuido
▪ < 5cm oligohidramnios
▪ 18 – 25 cm aumentado
➢ 25 cm polihidramnios
• Anormal: Ausencia de líquido amniótico (hipoxia crónica)
• Métodos para cuantificar el líquido amniótico
o Apreciativo: En embarazos tempranos
o Método de Chamberlani: Medición del pull mayor (igual en etapas tempranas aunque el bebé
no ocupe los 4 cuadrantes.
o Método de Phelan (4 cuadrantes): Hasta que el bebé ocupe los 4 cuadrantes.(ILA)

FLUJOMETRÍA DOPPLER
El Doppler es un método no invasivo que se utiliza para el estudio del flujo sanguíneo de los vasos fetales
durante el embarazo.

▪ Antecede a cambios tococardiográficos hasta por 4 semanas en eventos de hipoxia crónica

INDICACIONES
Anemia fetal, riesgo de preeclampsia y en productos con RCIU

PARÁMETROS MORFOLOGÍA DE LAS ONDAS DE LAS ARTERIAS

Cada feto responde diferente, por lo tanto al
hacer el estudio se deben considerar 4
parámetros: A. Umbilical, A. Cerebral Media,
Ductus Venoso y Arco Aórtico.

FUNDAMENTO
Permite apreciar los fenómenos de
centralización del flujo

126
 • Insuficiencia placentaria
o Invasión trofoblástica insuficiente → Zonas sin A. UMBILICALES
vellosidades/con vellosidades no funcionales →
Autorregulación de la circulación fetal 35→
Disminución del aporte sanguíneo a territorios
periféricos
• Preclamsia
o ↑ Resistencia vascular en el árbol vellositario →
Vasodilatación y aumento del flujo en el ductus
venoso, arteria cerebral media y en las arterias
carótidas (IP 36 disminuido), vasoconstricción de la
aorta descendente (IP elevado) y deterioro
progresivo del flujo en las arterias umbilicales

VALORACIÓN
DOPPLER DE A. UMBILICAL

o Es el vaso más estudiado para predecir el grado de

compromiso fetal.
o La onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical =
Resistencia al flujo del árbol vascular vellositario.
o Primer parámetro en alterarse en los fetos con RCIU

Fundamento

o El IR 37e IP del Doppler en la A. umbilical disminuyen DUCTUS VENOSO

a lo largo de la gestación por un aumento del flujo
placentario, debido al decremento de la resistencia
periférica vascular.
o La onda de la A. umbilical puede apreciarse desde
la 7° SDG
o A partir de la 16° SDG tiene un componente sistólico
y diastólico sin muescas o notch

Hallazgos

Disminución del flujo diastólico (por aumento del IR y del

IP), flujo diastólico ausente y flujo diastólico reverso

Clasificación DUCTUS VENOSO

1. Aumento en la resistencia con onda de flujo

normal = Parto a la 37 SDG
2. Diástole 0 = Parto a la 34 SDG
3. Alteraciones del arco aórtico o alteraciones
toco-cardiográficas = Parto a la 30 SDG
4. Diástole reversa = Parto a la 26 SDG con
inductores de maduración

35
La autorregulación fetal desplaza el flujo de zonas menor o no funcionales a zonas más funcionales,
provocando centralización del flujo
36
Índice de pulsatilidad
37
Índice de resistencia

127
DOPPLER DE A. CEREBRAL MEDIA
ACM
Definición

Consiste en el estudio de las arterias cerebrales fetales (anterior,

media y posterior). Se estudia la ACM porque es la más fácil de
localizar.

Objetivo

Evaluación de la centralización del flujo = Vasodilatación cerebral por

hipoxia

Hallazgos

o La morfología de las ondas de velocidad de flujo en condiciones

normales corresponde a vasos de resistencia elevada
o IR e IP descienden ligeramente a partir de la semana 32: Su
disminución por debajo de los valores normales se traduce en
una vasodilatación cerebral en compensación a una
disminución del aporte de 02

En A. Cerebral lo anormal es <Percentil 10 y en A. Umbilical

>Percentil 90.

DOPPLER DEL DUCTUS VENOSO

Características

La onda de velocidad de flujo del ductus arterioso es trifásica (como en todas las venas centrales)

Hallazgos

Ductus normal: Sístole mayor que la diástole y onda a positiva

Ductus anormal: diástole igual a sístole y onda a negativa

MONITOREO FETAL INTR APARTO

▪ Categoría I, II (Maniobras de reanimación in-útero)
▪ Categoría III (Indicación de cesárea)

128
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL
EMBARAZO
TA > 140/90 mmHg en dos lecturas tomadas con 4 horas de diferencia en no más de 7 días

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

• PRESIÓN ARTERIAL: PA sistólica >140 mmHg

y/o diastólica >90 mmHg, en dos lecturas separadas
Hipertensión
por un intervalo de 4 a 6 horas (1-3), pero no de más
arterial
Proteinuria de 7 días.
• PROTEINURIA:
o Excreción >300 mg proteínas en orina de 24
horas
Edema o EGO >30 mg o >500 (severo)
o ≥1 en la tira reactiva (> 30m g/dl) en dos
muestras urinarias tomadas al azar separadas por un
intervalo mínimo de 4 a 6 horas, pero no de más de
7 días.
o El método de la tira reactiva o el cociente
proteínas/creatinina se puede utilizar inicialmente,
Estado hipertensivo del la confirmación de la proteinuria requiere medir la
embarazo excreción de proteínas en orina de 24 horas.
• EDEMA: No es diagnóstico de la patología

FACTORES DE RIESGO
MATERNOS
Edad materna Embarazo adolescente
No exposición al antígeno paterno (primipaternidad, cambio de pareja sexual
Inmunes
en el siguiente embarazo.) Mala adaptación al factor paterno
Raza: La raza negra tiene mayor predisposición.
Genéticos Historia familiar: Mamá o familares con preeclampsia, o mamá o familiares de
la pareja sexual con antecedente de preeclampsia.
-Edad
-Obesidad
Daño endotelial previo -DM
-HTA
-Nefropatía
Estados de -Sx. Antifosfolípidos
hipercoagulabilidad -Trombofilias
▪ Embarazo múltiple
Masa placentaria: ▪ Mola fetal

FETALES: Fuerte relación con trisomía 13

CLASIFICACIÓN
1. Hipertensión crónica (<20 SDG)

129
 2. Preeclampsia-eclampsia.
3. Hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida
4. Hipertensión gestacional. (>20 SDG)

HTA GESTACIONAL
• Inicio >20 SDG y desaparece máx. 12 semanas postparto
• Se relaciona con la probabilidad de que la px sea hipertensa futuro, por ello el criterio para que
desaparezca se estableció en 12 semanas.

Traduce clínicamente una paciente que tiene FR para desarrollar una HTA a futuro y por las modificaciones
que ocurren en el embarazo, desarrolla una HTA transitoria.

Su diagnóstico se hace después de la 20 SDG. Habitualmente se presenta al 3er trimestre, NO cursa con
criterios de severidad ni proteinuria.

Si se presenta antes de este periodo, se debería hacer el diagnóstico diferencial con HTA Crónica no
diagnosticada previamente.

SX PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
Eclampsia
• Inicio >20 SDG + proteinuria y
Preeclampsia + ✓ Convulsiones tónico-clónicas de
desaparece max.6 semanas establecida primera aparición*
postparto ✓ Coma*
• HTA ✓ Amaurosis*
• Proteinuria >300 mg en orina de 24 *Se considera eclampsia con cualquiera de los 3 añadidos.
horas.
• Tira reactiva >30 mg.
• EGO >30 mg.

Se debe diferenciar en sin criterios de severidad y con criterios de severidad* -Incluido en el apartado de Dx-

EPIDEMIOLOGÍA
• -Patología exclusiva de la especia humana. No es replicable en modelos animales.
• -Presente en 1:10 embarazos.
• Edad <20 años y >40 años

Enfermedad de pobres: Influye mucho el estado nutricional de la paciente. El endotelio necesita

oligoelementos para mantenerse en condiciones óptimas, por ello la alimentación deficiente es un factor de
mal pronóstico.

ETIOLOGÍA
Órgano choque de la preeclampsia es el endotelio. Es una enfermedad sistémica que cursa con disfunción
endotelial generalizada.

Cambios fisiopatológicos comienzan desde la 8 SDG, cuando se diagnostica la preeclampsia lo que observamos
son la tríada característica por cambios tardíos de la patología.

Hay afectación de la segunda oleada de invasión trofoblástica, ya que no se elimina la capa de músculo liso
de los vasos sanguíneos.

1. Factores de riesgo que predispone al desarrollo de Preeclampsia + Teoría Genética/ Teoría

Inmunológica (las más aceptadas)

130
 2. La lesión endotelial favorece a formación de trombos y riego placentario deficiente por la presencia
de trombos y vasoespasmo, lo que da como resultado el Sx. Fetal. Por la fisiopato de la enfermedad,
todos los fetos van a cursar con RCIU, por lo tanto ya NO se considera un criterio de severidad.
3. Alteración en relación de factores vasodilatadores / vasoconstrictores.
4. Teoría del Estrés Oxidativo: Falla inmunológica + Producción de EROS + Paso a la circulación
sistémica de la madre + Daño al endotelio y órganos choque, lo que da como resultado el Sx. Materno.
5. Afectación a órganos choque: Afección renal (disminución de flujo plasmático y filtración
glomerular) + Proteinuria + aumento de Ác. Urico (marcador de preeclampsia que habla de lesión
renal) + Edema por proteinuria + HTA.
6. Lo más grave que le puede pasar a una paciente es que desarrolle una insuficiencia renal aguda. Por
lo tanto, la triada clásica es una manifestación tardía de la enfermedad.
7. Por la Lesión endotelial puede haber Anemia Hemolítica Microangiopática y por el reclutamiento
excesivo de plaquetas por la hipercoagulabilidad hay trombocitopenia. Lo más grave es CID.
8. Afección hepática: En el hígado hay elevación de enzimas hepáticas, falla a hepática, (bilirrubina
es más por la hemolisis que por el hígado).
9. Lo más grave que le puede pasar es el hematoma subcapsular (Tx: Ligadura de A. Hepática derecha
o compresión con balón). Es potencialmente mortal si se rompe.
10. Pulmón puede haber edema agudo de pulmón.
11. En el Cerebro el vasoespasmo severo nos puede llevar a eclampsia y convulsiones. Siempre que se
tiene una eclampsia se debe hacer una TAC para verificar las lesiones existentes, ya que pueden
ocasionar micro/macroinfartos y dejar lesiones de por vida. También hay manifestaciones
neurovisuales: escotomas, amaurosis, convulsiones, cefalea intensa (puede ser dato de inminencia
de eclampsia.

Existe:

• Eclampsia con convulsiones

• Eclampsia con amaurosis
• Eclampsia comatosa

SX. HELLP → Si en la fisiopatología hace la triada de Hemólisis, Elevación de Enzimas Hepáticas y

Trombocitopenia

DIAGNÓSTICO

HTA + Proteinuria >300 mg en orina de 24 horas. Tira reactiva >30 mg. EGO >30 mg. Se debe diferenciar en
sin criterios de severidad y con criterios de severidad.

SIN CRITERIOS DE SEVERIDAD

• HTA leve 140 – 150 o 90 -109.
• Proteinuria >300 mg o Tira reactiva ++
• NO hay datos bioquímicos de preeclampsia
• NO hay datos clínicos de severidad.

CON CRITERIOS DE SEVERIDAD

• HTA 160 o 110.
• Proteinuria 5 gr/24 horas. Tira reactiva > +++ (Aunque ya no es criterio de severidad, y se ve que NO
se ha relacionado con el grado de afectación renal)
• Criterios bioquímicos de preeclampsia:
o -Trombocitopenia <100, 0000
o -DHL >600
o -Bilirrubina total >1.2
o -Creatinina 1.1

131
 o -TGO > 70, TGP >42.
• Datos clínicos de severidad:
o -Cefalea intensa
o -Trastornos visuales, visión borrosa,
o -Acufenos
o -Fosfenos
o -Epigastralgia
o Oliguria o anuria
o Edema agudo de pulmón,
o Vómito en proyectil.

PREECLAMPSIA ATÍPICA
En algunas embarazadas, la preeclampsia y la eclampsia pueden tener una manifestación atípica,
caracterizada por la ausencia de alguno de los dos criterios diagnósticos: hipertensión gestacional o
proteinuria.

Para establecer su diagnóstico es necesario tener alguno de los dos siguientes:

Hipertensión gestacional, más uno de los
siguientes criterios:
•Síntomas de preeclampsia.
•Hemólisis.
•Trombocitopenia (<100 000/mm3).
•Elevación de las enzimas hepáticas (dos veces
el límite superior normal de aspartato
aminotransferasa o alanino aminotransferasa).
Proteinuria gestacional, más uno de los
siguientes criterios:
•Síntomas de preeclampsia.
•Hemólisis.
•Trombocitopenia.
ó •Elevación de las enzimas hepáticas.
•Signos y síntomas de preeclampsia-eclampsia
con embarazo menor a 20 semanas.
•Signos y síntomas de preeclampsia-eclampsia en
las 48 horas posteriores al puerperio.

La manifestación atípica de la preeclampsia puede encontrarse conjunta o aislada con los siguientes
parámetros: edema facial, ascitis, edema pulmonar o proteinuria gestacional, en los que, a su vez, pueden
encontrarse, por lo menos en cada parámetro anterior, síntomas de preeclampsia, hemólisis, trombocitopenia,
elevación de las enzimas hepáticas o signos y síntomas de preeclampsia y eclampsia antes de la semana 20.

SX HELLP
EL diagnóstico es bioquímico, por lo tanto, siempre Síndrome de HELLP
se solicita en un perfil de preeclampsia:
CLASIFICACIÓN DE
• BH CLASIFICACIÓN DE MISSISSIPI
• QS (Glucosa, Urea, Creatinina y Ac. Úrico) TENNESSEE (Se basa en preeclamsia en
todos los parámetros.)
• PFH (TGO, TGP, Bilirrubinas (total, directa e
• Completo: • Tipo I (<50, 000
indirecta), DHL, Fosfatasa Alcalina)
Presenta los 3 plaquetas) GRAVE.
• Pruebas de coagulación parámetros. • Tipo II (50, 000 – 100,
• EGO o Recolección de orina en 24 horas. • Incompleto: 000) MODERADA.
• Frotis de sangre periférico idealmente. Falta uno de los • Tipo III (100 – 150 000)
parámetros. LEVE.
Para encontrar:
• Hemólisis: Bilirrubinas > 1.2 (puede manifestarse con ictericia) , DHL >600 y esquistositos en frotis de
SP.
• ELevación de Enzimas hepáticas:
• LP(Low Platlets = Trombocitopenia): <100, 000.

132
Una vez que ha tenido al bebé y se le da de alta, se debe revalorar a la paciente 10 días después para ir
bajando dosis de antihipertensivos, si no se controla la HTA, se considera HTA Crónica.

HTA CRÓNICA
Paciente que ya se sabe hipertensa crónica antes del embarazo. Tenemos que saber si se trata de una
hipertensión esencial o si tiene una etiología de base.

Se puede dar en las siguientes condiciones

• HTA ya conocida antes del embarazo

• HTA con dx < 20 SDG
o Se detecta en etapas tempranas del embarazo PERO CON DAÑO A ÓRGANO BLANCO (retina,
riñón, corazón) → Se debe hacer examen de fondo de ojo, EGO con depuración de creatinina
y EKG con placa de tórax
• Preeclampsia que se continúa >6 semanas post parto
• Hipertensión gestacional que se continúa >12 semanas post parto
• Paciente con HTA a la que se le agregan datos clínicos o bioquímicos de preeclampsia. Ya que la
HTA Crónica en el embarazo NO cambia tanto su curso clínico con el embarazo y por lo general,
las modificaciones de la preeclampsia agregada aparecen en etapas tardías del embarazo.

HIPERTENSIÓN CRÓNICA CON PREECLAMPSIA SOBR EAÑADIDA (PROTEINURIA O CRIT ERIOS DE P.

ATÍPICA)
Px ya diagnosticada, diferenciar si tiene proteinuria por ser nefrópata. Tendrá proteinuria resistente.

Diagnosticar con base en:

• Cifras de proteinuria
• Cifras tensionales
• Datos clínicos o bioquímicos de preeclampsia

DETECCIÓN / PREVENCIÓN TEMPRANA:

1. Score de A. Uterinas con elevación del IP en el USG del 1er trimestre entre la 11 – 13.6 SDG (sugiere aumento de
resistencias, por lo tanto, es un diagnóstico de sospecha).
Si se detecta riesgo de preeclamsia severa, se debe recetar Aspirina de 100 – 150 mg al día (150 en px con alto riesgo) (lo ideal
es empezarlo antes de la 14SDG y suspender a las 34 SDG o en caso de que se induzca el parto antes, suspender 10 días antes
del evento obstétrico.)
Nota> El dr en los audios actuales mencionó que se hace la prevención con aspirina desde las 13SDG y que se suspende la
admin en la 20SDG

Calcio→ Hay poca evidencia de que sea una profilaxis efectiva. Reduce el riesgo de preeclampsia si la ingesta de Ca++ es baja, en
regiones donde el consumo es bajo.
2. Notch de A. Uterinas (diagnóstico confirmatorio): Se trata de una muesca en la zona diastólica que persiste después de
la 24 SDG que indica un aumento de las resistencias. Eso indica que la px puede desarrollar preeclampsia o RCIU. En esta etapa ya
no se indicaría la Aspirina porque no serviría.
3. Marcadores hemodinámicos + Duotest.
4. Marcadores bioquímicos sólo son para diagnóstico de preeclampsia cuando hay duda.

Otra indicación para administrar Aspirina de manera temprana es el antecedente de preeclampsia o eclampsia en embarazo anterior,
HTA crónica, DM, etc.

133
MANEJO INICIAL

CASO CLÍNICO 1

Paciente de 34 SDG que llega asintomática a control prenatal en quien se le detecta HTA 140/90 (sospecha,
tiene que esperarse 4 horas a la segunda toma).

1. Internar en ayuno con Sol. Hartman a 8 horas para expandir un poco el volumen circulante
(recordar que en preeclampsia hay vasoespasmo).
2. Pedir laboratorios
3. Administrar antihipertensivo de rescate sólo si hace crisis convulsiva o alcanza presiones de
160/110. La GPC mexicana indica tx farmacológico desde 150/100 mmHg.
a. Hidralacina bolos de 5 mg c/20 minutos máximo 3 dosis
b. Nifedipino VO tableta (el sublingual está contraindicado) repetir c/20 minutos máximo 3
dosis.
4. Signos vitales por turno y toma de presión horaria o cada 30 minutos.
5. Cuidados generales de enfermería 6. Vigilar FCF o en caso de poder, PBF.

VARIANTE A DEL CASO: SE REPITE A LAS 4 H ORAS Y SE REPORTAN

• Cifras de 140/90
• Perfil preeclámptico normal con proteinuria de 100 mg/dl sin leucocituria
• Estado fetal normal

SE DIAGNOSTICA ESTADO HIPERTENSIVO LEVE.

Indicaciones:

• Alta y citarla cada semana porque se trata de un estado hipertensivo leve.*

• Toma de presión. Se indica registrar la TA tres veces al día y que te reporten las cifras cada semana.
• Laboratorios: BH, QS y EGO cada semana hasta la semana 37.
• Prueba sin estrés 1 vez por semana.**

*Le dejo con datos de alarma clínicos:

• Acúfenos
• Fosfenos
• Cefalea intensa
• Trastornos de visión
• Epigastralgia

VARIANTE B DEL CASO: SI FUERA PREECLAMPSIA .

Indico lo siguiente:

• Test Basal 2 veces por semana**

• Chequeo de presión arterial
• Laboratorios BH, QS. Se quita el EGO.
• USG cada 3 semanas para evaluar el estado y peso fetal
• Inductores de maduración fetal

NO es indicación de cesárea. Aunque es la solución en la mayoría de las situaciones.

134
**Nota→ UPTODATE da las siguientes recomendaciones.

• Preeclampsia leve se recomienda prueba sin estrés 3 veces por semana y vigilar la TA 2 veces por
semana.
• En la hipertensión gestacional se recomienda prueba sin estrés 1 vez por semana

NOTA: Lo ideal es empezar antihipertensivos cuando hay criterios de severidad (HTA 150/100). Porque
en una si se baja demasiado la presión, se puede hipoperfundir aún más la placenta, es por eso que no se
recomienda manejar diastólicas <70.

CASO CLÍNICO 2

Llega px de comunidad Sal si puedes en tu centro de salud de S.S. a control prenatal con 34 SDG y cifras
tensionales 130/90.

¿Cuál es el manejo?

1. Mantener en reposo
2. Vigilar TA cada 30 minutos, posterior a 4 hrs de vigilancia decido el manejo.
3. Se tiene entonces una cifra tensional elevada aislada, pero no un dx preciso.
4. Se refiere la px al siguiente nivel, un 20% de las pacientes convulsionan con cifras de 140/90…
5. Si estoy en en segundo nivel o tengo acceso a laboratorios le indico:
a. BH
b. Tiempos de coagulación
c. PFH
d. Q.sanguínea
e. EGO
f. Bilirrubinas
g. Tiempos de coagulación

Si durante el turno no vuelve a presentar tensiones elevadas y sus laboratorios son normales se puede
egresar con vigilancia en casa. Similar a la variante A del caso 1.

CASO CLÍNICO 3

Llega a control de embarazo una mujer con un antecedente de parto pretermino de 32 SDG. En la última
consulta tuvo 34 SDG y 140/80. Se interna y se reportan nuevas cifras de 140/90 y luego 140/80. Se solicita
perfil preeclamptico, que resulta normal. La monitorización en casa ha sido normal.

Esta px se interumpe la gestación a las 37 SDG, se reportó como una hipertensión gestacional por 2 tomas
elevadas con intervalo de 4 hrs.

¿???

TRATAMIENTO
La única cura de la Preeclamsia es sacar la placenta.

Los fármacos que se dan son para poder llegar a un buen estado de maduración fetal, sin embargo, si las
condiciones maternas no te lo permiten, lo ideal es interrumpir el embarazo a la semana que sea.

FINALIZAR LA GESTACIÓN

Indicaciones para finalizar la gestación: Deterioro materno o fetal.

¿EN QUIÉN PUEDO DAR MANEJO CONSERVADOR?

135
 • Paciente sin alteraciones bioquímicas
• Crisis hipertensiva controlada
• Hemodinámicamente estable
• Ya se le administró sulfato de Mg para prevenir convulsiones
• USG y pruebas de bienestar fetal normales

No dejar hospitalizada más de 1 semana con criterios de severidad.

¿QUÉ INDICO PARA EL FETO?

• USG para peso fetal → Si está reducido indico Doppler para ver la etapa de RCIU
• Líquido amniótico
• Tococardiografía- Prueba sin estrés

Repetir lo anterior 2 veces por semana excepto el peso.

• Inductores de maduración pulmonar si hay oportunidad a las

24-34 SDG

o Dexametasona: En ámpulas de 8 mg/ml se colocan

1.5 ml por dosis
o Betametasona: Ámpulas de 6 mg se colocan 2
ampolletas por dosis
• CESÁREA: Si el peso es <1,500 kg, por riesgo de hemorragia intraventricular

ESTADOS HIPERTENSIVO S LEVES

La interrupción del embarazo no debe exceder de la 37 SDG.

1. Dieta normosódica e hiperproteica (por la pérdida de proteínas que puede estar teniendo por riñón).
2. Reposo ambulatorio
a. 1 hora en decúbito lateral izquierdo por c/ 4 horas de actividad o
b. 15 minutos por cada hora de actividad.
3. FARMACOS: (Únicamente si se trata de Estado Hipertensivo severo o cifras de 150/100 tras un
estado hipertensivo confirmado)

UPTODATE indica de 160/110, las guías mexicanas indican a partir de 150/100. Se comienza a dosis bajas.

FARMACOTERAPIA

• “Fármaco ideal”→ LABETALOL no disponible en México

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO
• Alfa-metildopa: Fármaco de primera elección (fármaco con el
que se debe empezar el tratamiento) • TAS 130-140 mmHg
o Dosis bajas: 250 mg c/12 horas • TAD 80-90 mmHg
o Dosis máxima: 500 mg c/6 horas.
o Efectos secundarios: Altera pruebas de funcionamiento hepático
• Hidralacina: solo si no se controla con dosis máxima de alfametildopa
o Dosis mínima 20 mg c/8 horas
o Dosis máxima: 50 mg c/6 horas.

CONTROL hasta las 36 SDG

• Citar a las 36 SDG para tomar decisión obstétrica: parto o cesárea?

• Ejemplo si el cérvix es <25 mm la inducción tiene mayor probabilidad de éxito. Si en cualquier
momento tengo criterios de severidad interrumpo el embarazo.

136
ESTADOS HIPERTENSIVOS GRAVES:

• TA >160/110 MMhG
• Interrupción del embarazo máximo hasta la 34 SDG. Si la paciente se deteriora antes por criterios
bioquímicos o clínicos, se debe interrumpir en ese momento.

PACIENTE CON PREECLAMPSIA SEVERA:

¡Interno hasta interrupción del embarazo!

1. Ayuno
2. Sol. Hartman 250 – 300 ml en carga y el resto en 8 horas.
3. ¿ CRISIS HIPERTENSIVA? → Administrar fármaco de rescate
a. Hidralazina (Vasodilatador arterial. Dosis 5-10 mg se puede repetir cada 20-30 min con máximo
de 3 dosis)
b. Nifedipino (10 mg VO cada 15-30 min máximo 3 dosis, ya no se indica sublingual) y después
empezar fármacos con horario.
c. Nitroprusiato 0.5-10 g/kg/min en infusión continua. SÓLO COMO ÚLTIMA OPCIÓN, puede
producir amonio. Sólo en terapia intensiva y cuando ya se interrumpió el embarazo.
d. Fármacos contraindicados
i. IECA: Muerte fetal. Malformación CV y del SNC en el primer trimestre.
ii. ARA II: Anomalías fetales, dismorfia, muerte fetal.
iii. Tiazidicos
4. Doble antihipertensivo:(Metildopa: 250 – 500 mg c/8 horas + Hidralazina: 20 – 50 mg c/8 horas).
NUNCA se debe usar triple antihipertensivo.
5. Fármaco para prevenir la crisis convulsiva: Sulfato de Magnesio en cualquiera de sus dos esquemas.
a. ZUSPAN MODIFICADO
b. SIBAÍ:
i. Dosis de impregnación: 6 gr (6 ámpulas) 250 ml
solución (puede ser glucosada o fisiológica) en 20 minutos
ii. Dosis de mantenimiento: 2 – 3 g IV por hora. (300ml
solución + 20 ámpulas a 50 ml por hora pasas 2 g/hr).
Cuando tiene cifras elevadas el Dr prefiere usar el Sibaí
por sus niveles terapéuticos de Mg más elevados.
c. La duración del tratamiento con sulfato de Mg depende
de:
i. Si SE VA A PROSEGUIR CON INTERRUPCIÓN DE EMBARAZO se usa durante cesárea y 24
horas posteriores.
ii. SI SE PIENSA EN UN MANEJO CONSEVADOR, se deja sólo 24 horas y se reinicia previo
a la interrupción del embarazo. (
1. Sólo cuando ya tengo una paciente hemodinamicamente estable, RCIU sin
oligohidramnios, sin alteraciones Bioquímicas, PSS reactivo.
a. Administrar inductores de maduración fetal
b. Monitorizar perfil preeclamptico cada 24 – 8 horas.
c. Si hay deterioro de la paciente, se interrumpe el embarazo.
6. Monitorizar los parámetros clínicos y el volumen urinario con sonda vesical →
a. OLIGURIA 0.5 ml/kg/hr
b. ANURIA 0.3 ml/kg/hr
c. Cuando la paciente orina <0.5 ml x kg x hora:
i. Aumentar el volumen circulante.( NOTA: A TOOOODA paciente que llega con
preeclampsia se debe poner sonda).
ii. Si sigue con oligoanuria: checar reflejo rotuliano. Si está presente, significa que aún
no está intoxicada la paciente.

137
 iii. Indicada la administración de un diurético (sólo indicado en oligoanuria o edema agudo
de pulmón). Bolo de Furosemida 40 mg, se puede repetir hasta un 2do bolo a la media
hora.
iv. Si NO orina, se suspende el Sulfato y se pasa a otro protector.
7. Intoxicación por Magnesio: Parámetros clínicos

Niveles normales 1.5-2.5 mEq/L

Niveles terapéuticos esperados 4-8 mEq/L

Nivel de abolición de reflejo patelar 8-10 mEq/l

Paro respiratorio 12 mEq/L

• Antídoto de intoxicación por magnesio (abolición de reflejo patelar y paro CR)= Gluconato de calcio.
Admon. 1 ámpula de 1 ml, la disuelvo en 9 ml, se pasa en UN MINUTO.
• Fármaco de 2da elección en caso de toxicidad de Sulfato de Mg:
• Difenilhidantoina.
o Ampolleta 250 mg
o Dosis de inicio: Impregnar 10-15 mg/kg (Pej. 3 ámpulas/750 mg en una px de 70 kg) en 100-
250 ml solución fisiológica en 20 min. Mantenimiento: 7-10 mg/kg cada 8-12 h. Ej Px de 70
kg se manejan 50 mg c/8-12 hrs
• 3era elección: Fenobarbital 1 ampolleta de 330 mg cada 12 h sin diluir
• Otras opciones de fármacos son Prazosin o Nitropusiato SÓLO previo a la interrupción del embarazo
porque hipotensa mucho a la paciente y SÓLO SI LA CRISIS HIPERTENSIVA PERSISTE A PESAR DEL USO
DE OTROS FÁRMACOS.
• Una vez que se interrumpe el embarazo, se puede usar cualquier fármaco.

¿CADA CUÁNTO REPITO LOS LABORATORIOS?

• Cada 24 hrs si llevo un manejo conservador.

• Si ya interrumpí embarazo seguir monitorizando hasta que se normalice.

OBJETIVOS DE ESTABILIZACIÓN

1. 1.- Controlar crisis hipertensiva: TAS 140-155 y TAD 90-105

a. El Dr menciona que hasta 130-140 o 80/90
2. 2.- Prevenir las convulsiones
3. 3.- Bienestar fetal

Si llega una paciente con preeclampsia severa se debe estabilizar a la paciente antes de referirla.

1. Estabilizar a la paciente y canalizar, poner bolo de solución Hartman y el mantenimiento a 8 horas.

2. Controlar la crisis: Bolo de hidralazina o nifedipino.
3. Sulfato de Magnesio para prevenir crisis convulsivas.
4. Sonda Foley para controlar uresis
5. Administrar el primer esquema de inductores de maduración
6. En las referencias SIEMPRE anotar horario y dosis de medicamentos que se colocaron.
7. Puedes revisar focos fetales.

TRATAMIENTO DE ECLAMPSIA
NO se puede dar manejo conservador

138
En caso de crisis convulsivas:

1. Estabilizar a la paciente, ya no se usa diazepam. Mantengo vía aérea permeable y evito mordedura de
lengua, la coloco en una posición segura.
2. Sulfato de Mg por 24 rs, se usa esquema de Sibaín
3. Maniobras de reanimación inutero Si ya convulsionó primero estabilizar por unos 20 min con
maniobras de reanimación neonatal para evitar que el bebé nazca con asfixia neonatal.
4. Interrupción del embarazo con cesárea programada

SEGUIMIENTO

Hacer TAC cerebral porque estas pacientes pueden presentar EVC.

TRATAMIENTO DE SX DE HELLP
NO se puede dar manejo conservador.

PROTOCOLO DE MISSISSIPPI.

1. Inicio de Sulfato de Magnesio.

2. Terapia con corticoesteroires: Dexametasona para estabilizar e incrementar recuento
plaquetario. Dosis 10 mg c/8 h. 3 dosis 5 mg c/ 8h.
3. Interrupción del embarazo.
4. Si tiene <50, 000 plaquetas se debe trasfundir concentrado plaquetario.

DX. DIFERENCIAL DE SX. HELLP

• Hígado Graso Agudo del Embarazo (hipoglicemia, falla hepática y trastornos de la coagulación)
• Purpura Trombocitopénica
• Sx. Urémico Hemolítico.

NOTA: La única indicación de cesárea de emergencia es sufrimiento fetal agudo o desprendimiento prematuro
de placenta.

DEBE interrumpirse el embarazo si a pesar de este tratamiento la paciente tiene desequilibrio bioquímico,
hemodinámico o clínico.

CONDUCTA POST-PARTO

• Alfametildopa o hidralacina en dosis ya especificadas.

• Nifedipino de liberación prologada 30 mg c/12 hrs + IECA o ARA2 (losartán 50 mg c/12 hrs)

PRONOSTICO

• Preeclampsia severa antes de las 34 SDG aumenta riesgo de enfermedades CV y metabólicas

• Los fetos con restricción de crecimiento tienen mayor riesgo a síndrome metabólico u obesidad.

139
PLACENTA PREVIA
Inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior del útero, que puede ocluir el orificio
cervical.

Es la principal causa de muerte materna.

• Inserción baja: 2-5 cm por arriba del orificio cervical (Por debajo de 5 cm de los 10cm del segmento)
• Inserción marginal: 2 cm por arriba del orificio cervical (Por debajo de 2 cm de los 10cm del segmento)
*Las inserciones normales ocurren por arriba de 5 cm del orificio cervical (< 10cm y >5)

Diagnóstico temprano: a las 22 SDG: NO es definitivo porque se tiene que esperar si modifica su posición la
placenta [migración placentaria]
Diagnóstico certero: a partir 28 SDG
Diagnóstico definitivo: es hasta la 36 SDG, pues es cuando ya se hizo la migración placentaria. → Por esto
corresponde a una Hemorragia del 3° trimestre.

FACTORES DE RIESGO

• Multiparidad*: un cigoto no puede insertarse en el mismo lugar de un embarazo previo, porque se

forma una cicatriz. Este es el FR más importante
• Edad gestacional: a mayor edad gestacional más posibilidad de que esté baja la placenta, conforme
avanza el embarazo la placenta se va desplazando.
• Cicatriz previa del útero (cesáreas) → está más asociado a acretismo placentario
• Primigestas: Relacionado con anticonceptivos de emergencia
• Embarazo gemelar: a mayor masa, la placenta tiende a irse al fondo
• Legrados previos
• Miomas, pólipos, útero tabicado o didelfo.

CLASIFICACIÓN

Oclusivas No oclusivas

• Parcial • Inserción baja: 2-5 cm por arriba del

• Total orificio cervical
• Inserción marginal: a menos de 2 cm
por arriba del orificio cervical

*Las de inserción marginal puede evolucionar a parcial durante el trabajo de parto, cuando dilata el cuello.

ANATOMÍA PATOLÓGICA
Se presenta sangrado a las 28-30 SDG, y éste proviene del lecho placentario. La placenta previa sangra debido
a las contracciones de Braxton Hicks, que surgen para formar el segmento uterino inferior, donde se encuentra
insertada la placenta previa.

Puede asociarse a vasa previa o inserción velamentosa. En este caso el sangrado es del bebé y cursa con
sufrimiento fetal agudo.

También puede asociarse a RPM (porque en ese sitio las membranas son más rígidas) o a acretismo placentario

140
CUADRO CLÍNICO

• -Hemorragia del 3er trimestre: Rojo vivo o rutilante (claro) por contracciones de Braxton – Hicks
o Indolora
o Aparición súbita
o Tiende a la hemostasia temprana y espontánea: Sangra en la noche y en la mañana ya no
sangra.
o Aumenta en cantidad → En cada episodio el sangrado va a ser mayor que el previo.
o NO COAGULA.
• El sangrado vaginal es proporcional a la estabilidad hemodinámica → Si sangra mucho puede llegar a
Shock hipovolémico
o NO datos de sufrimiento fetal agudo, a menos que la mamá esté chocada.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Tono uterino normal

• Presentación o situación fetal anómala → es habitual encontrar presentación pélvica porque la
placenta está ocupando el sitio de salida
• Especuloscopía: Solo para corroborar que el origen del sangrado sea de la cavidad, NUNCA hacer
tacto.

DIAGNÓSTICO

• USG ENDOVAGINAL → Gold-Standard

o Buscar datos de acretismo placentario: interfase útero-placenta <4 mm, imagen en queso
Roquefort, Doppler con alta vascularización hacia la placenta
o Se busca el borde y permite detectar si es oclusiva o no oclusiva

NOTA: una ves diagnosticada, INTERNAR A LA PACIENTE DESDE LA 28-30 SDG hasta la interrupción del
embarazo. Interrumpir el embarazo hasta la 37 SDG
• En la 35-36 SDG hacer un USG para ver si migró la placenta

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta*: se parece más a la rotura uterina,

• Rotura uterina: en este caso hay SANGRADO + DOLOR + SUFRIMIENTO FETAL, con antecedentes de
cesárea previa. *El dolor inicia ANTES del sangrado, y está sobretodo en el sitio de la histerorrafia.
• Vasa previa: el sangrado indica que se rompió la vasa previa (la sangre es del bebé) e inicia el
sufrimiento fetal agudo, y no muestra datos de choque materno.

TRATAMIENTO
Consiste en controlar signos vitales de la paciente

1. Hacer pruebas cruzadas + laboratorios

2. Colocar sonda vesical
3. Vendaje de miembros pélvicos
4. Checar signos vitales
5. Canalizar una segunda vía
6. Uteroinhibidores: las contracciones son las que causan el sangrado
o Nifedipino
o Indometacina: <32 SDG
o Sulfato de Mg cuando ya va a nacer el bebé
7. Hacer USG endovaginal en la 35-36 SDG para ver si migró la placenta

141
 8. Parto por CESÁREA CLÁSICA CORPORAL, ya que con la tipo Kerr cortas la placenta a partir de la 36-
37 SDG
o Parto natural: solo en inserciones bajas y anteriores
o Inserciones posteriores no, ya que disminuye los diámetros de la pelvis y no podría pasar.
9. PARIDAD SATISFECHA: no haces cesárea y pasas a histerectomía

PRONÓSTICO

• Asociado a restricción del crecimiento: porque el segmento inferior no es un sitio con aporte sanguíneo
normal

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA NORMOINSERTA
Separación total o parcial de placenta con inserción normal, antes de que empiece el periodo de trabajo de
parto y después de la 20 - 22 SDG. ES UNA EMERGENCIA OBSTÉTRICA.

• Es una causa frecuente de hemorragia en el 3° trimestre

ETIOPATOGENIA
Etiología desconocida. Teoría: defectos en la decidua y vasos uterinos → disrupción útero-placentaria.

FACTORES DE RIESGO
• HTA Crónica* • Ruptura prematura de membranas que se
• Preeclampsia asocia a polihidramnios → la presentación
• Trauma abdominal súbita provoca cambios bruscos en la
• Tabaco, Cocaína presión intrauterina, favoreciendo el
o Provocan vasoespasmos desprendimiento.
• Malformaciones uterinas • Iatrogénicos: Abuso de PG y oxitócicos,
amniocentesis.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
Se produce una hemorragia en la decidua basal con la posterior formación de un hematoma que separa la
placenta de la zona de inserción.

El coágulo retroplacentario es el hallazgo principal, está oscuro y firmemente adherido. Alrededor

encuentras infartos hemorrágicos en los cotiledones.

Triada clínica: dolor abdominal + hemorragia genital + hipertonía uterina

GRADO 0: HABITUALMENTE ASINTO MÁTICA Y SOLO SE DX POSTPARTO

• Asociado a partos precepitados

GRADO I: <30% DE DESPRENDIMIENTO

• Metrorragia variable (rojo oscuro o vinoso), sin otros síntomas

• Desprendimientos sin alteraciones hemodinámicas maternas o de FC fetal.
• Dolor leve

142
Generalmente el diagnóstico se hace postparto (al revisar la placenta se observan hematomas en los
cotiledones) o por USG (muy difícilmente, se ve una imagen anecoica en la placenta). Por lo general si se
diagnostica en estas etapas, no se hace nada porque es un cuadro autolimitado.

Podría ocasionar un parto precipitado por la contracción uterina.

GRADO II: 30-50% DE DESPRENDIMIENTO

Feto vivo + dolor abdominal + hemorragia oculta + sufrimiento fetal agudo

• -Hemorragia leve rojo vinoso con afectación del estado materno
o El cuadro clínico de hemorragia no es proporcional a los datos de bajo gasto porque el sangrado
puede estar oculto.
• -Dolor poco intenso, localizado en región abdominal o lumbar
• -Útero en ligera hipertonía.
• -Evidencia de afectación fetal AGUDA. (Variaciones en la FCF)

DX DIFERENCIAL: Rotura Uterina → Dolor y sangrado SIN alteraciones de la FCF; sospechar si hay cicatriz previa
de la cesárea.

TRATAMIENTO: Es una urgencia obstétrica

1. Canalizas
2. Colocas Sonda
3. Cesárea de urgencia
4. Valorar si no evolucionó a grado III y tiene útero de Couvaliere → pasa a histerectomía.

GRADO III: >50% DE DESPRENDIMIENTO

Cuadro clínico Exploración física

• Hipertonía / Útero leñoso 1. Se debería descartar placenta previa antes de
• Variaciones de FCF con sufrimiento fetal hacer tacto vaginal. Al tacto vaginal el cérvix está
agudo o muerte fetal parcialmente dilatado, aunque no es de importancia.
• Sangrado transvaginal 2. Lo ideal es pasar a quirófano a la paciente de
• Dolor abdominal inmediato porque si presenta el cuadro estará en
• Shock un grado II.
• CID
TRATAMIENTO

• Paciente hemodinámicamente estable + muerte fetal: Trabajo de parto.

• Paciente en estado de shock o paciente sin cambios cervicales: Cesárea.
• Hipertonía + datos de hipoxia fetal → PASAR DIRECTO A SALA

COMPLICACIONES
• Apoplejia uterina o Utero de Couvaliere: la extravasación sanguínea se expande hacia el miometrio.
El hematoma comprime el útero durante la cesárea se ve violáceo.
o Una infiltración >50% causa atonía uterina = HISTERECTOMÍA
• ATONÍA UTERINA → La sangre resultante del desprendimiento NO sale hacia el canal vaginal y va
hacia el miometrio. Al haber una infiltración sanguínea miometrial >50% NO se puede contraer
o Tratamiento: Histerectomía, al observar el utero se ve color violeta.
• CID: los restos de placenta pasan a la circulación materna, junto con tromboplastina.

HEMORRAGIAS DEL 1° T RIMESTRE

• Amenaza de aborto

143
 • Aborto inminente
• Embarazo ectópico
• Enfermedad trofoblástica gestacional

HEMORRAGIAS DEL 3° TRIMESTRE

• Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta

• Placenta Previa
• Vasa Previa
• Rotura uterina
• Desgarro del canal anal

Placenta Previa DPPNI Rotura Uterina

Inicio Brusco Brusco Brusco
Desencadenante Toxemia Trabajo de parto
Cesárea previa Frecuente No Frecuente*
Dolor intenso en la
Clínica Indolora Dolor depende del grado
histerorrafia
Varía según el grado
Metrorragia Rojo claro Rojo brillante
Rojo Vinoso
Estado general Bueno Varía según el grado Malo
Pérdida de la
Tono normal, abdomen Hipertonía y dolor *a
Exploración Física presentación, tacto de
indoloro partir del 2° grado
restos
USG Imprescindible Variable Comprometedor
Sólo si la hemorragia es
Bienestar Fetal Comprometido Comprometido
intensa

PARTO PREMATURO
1. Paciente que desencadena trabajo de parto pretérmino, es decir, de la 20 – 37 SDG
2. Cualquier situación que por condiciones obstétricas se tiene que desencadenar el parto (es el más común).

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

5-12% de todos los partos.

• Edad <20 o >35 • Empleo, estrés

• Baja estatura • Tabaco
• Bajo peso materno al nacimiento • Sexo del feto (hombres)
• Baja clase social • Contaminación ambiental
• Sangrado vaginal tardío • Sobredistención uterina: Embarazos
• Historia reproductiva (multiparidad, múltiples, polihidramnios, etc.
antecedente de abortos previos, • Otros: infecciones, anemia, RPM, Vit C.
antecedente de partos pretérminos)

144
PREVENCIÓN
1. . Tratar infecciones: Los más comunes
Oxitocina son por Ureaplasma, Mycoplasma,
• Receptores elevados
en el miometrio Gardnerella, Bacteroides, Trichomonas, etc.
Factores 2. Buena alimentación: Omega-3, Vit. C,
uterinos Cuidados prenatales, Permiso laboral, tratar
PG's ↑
• Alteraciones en
conductos de Muller
anemia.
• Leiomiomas. 3. Signos de alarma: Sangrados vaginales
entre SDG 21 – 25.
Enfermedad CRH: 4. Progesterona micronizada: Sólo es
autoinmune • Ayuda a que se profiláctico NO es tratamiento, de maneja a
• LES eleven niveles de
• SAF PG. diario hasta la 34 SDG. Si ya hay
contracciones, dilatación o borramiento no
sirve de nada.
Infecciones 5. Cerclajes cervicales en
Insuficiencia
cervical • Inflamación estimula incompetencia cervical, <26 SDG.
liberación de PG.
6. Pesario cervical en incompetencia
cervical >26 SDG. Es difícil de conseguir en
1 Etiopatogenia de Parto Prematuro
México.

DIAGNÓSTICO
Contracciones regulares + modificaciones cervicales = PP

1. Clínicamente: contracciones regulares, cambios cervicales, sangrado, dolor discontinuo 20 - 37 SDG

a. Contracciones regulares: 2 cada 10 minutos o 4 cada 20 minutos
b. Borramiento >80%
c. Dilatación del cérvix >2 cm
d. Índice de Bishop >6.

VALORACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL INICIO DE TRABAJO DE PARTO

1. Tocodinamómetro: Contracciones uterinas regulares 2 cada 10 minutos o 4 cada 20 minutos
2. USG endovaginal: Cambios cervicales y longitud cervical → Borramiento >80% y Dilatación del cérvix >2
cm
3. Marcadores bioquímicos: Fibronectina fetal: >50 ng, marcadores de IL-1, IL-6, IL-8, TNF-a.

Si nos llega una paciente con una amenaza real de PPT, lo máximo que aguanta antes de que el bebé nazca
son 7 días, y en ese tiempo se deben dar inductores de maduración fetal y úteroinhibidores. NO se puede dar
de alta una vez que se ha confirmado el diagnóstico, deben tratarse en 3er nivel de atención.

TRATAMIENTO
Depende de la fase clínica

A) FASE PRODRÓMICA: CONTRACCIONES REGULARES, BORRAMIENTO <50 % Y DILATACIÓN <2 CM.

1. REPOSO + HIDRATACIÓN + VIGILANCIA → Vigilar a la hora, si no hay cambios, mantener reposo 48 hrs.
1. UTEROINHIBIDORES

• FARMACO DE ELECCIÓN: ATOSIBAN x 48 horas.

o Antagonista de oxitocina
• 2da elección: B-MIMÉTICOS (ORCIPRENALINA-Contraindicado en DM y Cardiopatía) Dosis: 0.5 mcgr x
min a dosis de ataque y posteriormente dosis-respuesta.

145
 • 3era elección: NIFEDIPINO VO. Dosis inicial: 20 mg Dosis de mantenimiento: 10 mg c/8 horas.
o Bloqueador de canales de Calcio
• 4ta elección: INDOMETACINA Sólo en <32 SDG.
o >32 SDG NUNCA por riesgo de CIERRE DEL DUCTUS ARTERIOSO

Contraindicaciones de la uteroinhibición: trabajo de parto avanzado, pérdida del bienestar fetal, muerte fetal,
preeclampsia o eclampsia, infección o inestabilidad hemodinámica.

2. INDUCTORES DE MADURACIÓN FETAL: Cualquier mujer entre la 24-34° SDG

• Betametasona 12 mg c/24 horas DOS DOSIS

• Dexametasona 6 mg c/12 horas CUATRO DOSIS.
• En 48 horas hace efecto los inductores de maduración pulmonar.
• Además, protegen contra enterocolitis y hemorragia intraventricular. Se manejan <36 SDG.

3. SULFATO DE MG CON ESQUEMA DE ZUSPAN MODIFICADO, en caso de alta posibilidad de que nazca y es
muy prematuro → neuroprotección fetal.

B) FASE ACTIVA: TRABAJO DE PARTO ESTABLECIDO (BORRAMIENTO >80%, DILATACIÓN >2 CM

Entre las contraindicaciones del tratamiento: Malformaciones fetales, Eclampsia, etc.

ATENCIÓN DEL PARTO.

• Producto <1.500 gr: Cesárea por riesgo de hemorragia interventricular, a excepción de que ya se
encuentre en una fase activa.
• Producto con <1200 gr o prematurez extrema: Parto porque el pronóstico no es bueno.

RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS
Solución de continuidad de las membranas ovulares acompañada de emisión transvaginal de LA. Sucede >20
SDG y antes del inicio del trabajo de parto.

CLASIFICACIONES

Alta: Arriba del Pretérmino : Ruptura Ruptura precoz:

OCI <37 SDG prematura: Durante el
•Su diagnóstico A término: >37 Antes de que periodo de
sólo se hace SDG inicie el parto / dilatación en el
si pasa >1 hora parto / si pasa
2
1

con estudios
complejos la para que <1 hora para que
como empiece el empiece el
Cristalografía. trabajo de trabajo de
parto. parto.
Baja: Debajo del
OCI Ruptura tardía: Ruptura
Posterior al tempestiva:
parto. Durante el
periodo
expulsivo.

146
FACTORES DE RIESGO
• Anemia • Infecciones subclínicas : Gardnerella,
• Multiparidad Ureaplasma, Mycoplasma.
• Deficiencia de nutrientes (Vit. C, Selenio, • Iatrogenia: Tactos vaginales,
Zinc) Amniocentésis
• Alteraciones de la colágena • Trauma
• Historia previa de RPM • Raza
• Aumento de la presión intraamniótica: • Edad avanzada
Malformaciones fetales, Polihidramnios, • Tactos vaginales repetidos
Tumores fetales, Sx. De transfusión • Presencia de DIU durante el embarazo
fetofetal.
• Complicaciones maternas: Insuficiencia
cervical, por el prolapso de las membranas
en reloj de arena.

COMPLICACIONES

Fetales Maternas
• Prematuridad • -Infecciones: >6 horas de RPM incrementa el
• -Hipoplasia pulmonar riesgo.
• -Riesgo de pérdida de bienestar fetal • -Necesidad de cesárea
• -Prolapso de cordón
• -DPPNI
• -Riesgo de infección fetal o neonatal: >6 – 8
horas aumenta el riesgo.

DIAGNÓSTICO
ANAMNESIS: La paciente llega al hospital porque siente que le sale agua.
Dx. Diferencial: Infecciones (Candida, ya que la descarga suele ser de consistencia más líquida),
Incontinencia urinaria.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
1. 1.Colocación de espejo vaginal con Maniobra de Valsalva: Observar si hay LA en fondo de saco.
2. Cristalografía/ prueba de arborización: Se toma una muestra de fondo de saco vaginal y se pone
en una laminilla a 40x. El LA al secar da imagen de helechos.
3. 3.Medición de Cambios de pH vaginal con tira reactiva: Alcalinización vaginal es sugestiva (aunque
en una infección también se modificaría el pH. Lo normal es 4.5 a 5.6.
4. Prueba de la flama: La muestra de LA del fondo de saco se al secarse alternando con mechero, secará
dando una apariencia de sarro. Puede usarse en conjunto con tira vaginal para dar diagnóstico si no
contamos con cristalografía.

GABINETE

5. Ecografía: LA normal NO descarta ruptura porque el LA es orina fetal y va a seguirse produciendo. LA

disminuido asociado a la sintomatología si puede confirmar diagnóstico
6. Amniocentésis: Ante mucha duda, se puede hacer amniocentesis y se le mete un colorante a la
cavidad amniótica y se deja con un tapón vaginal 24 horas.
1. Si el tapón vaginal se pinta, significa que si hay LA, el problema es que es un procedimiento invasivo.
2. NOTA: Azul de metileno NO se debe colocar en la cavidad amniótica porque produce
Metahemogloninemia
7. Amniotest: Toallas sanitarias que miden pH vaginal
8. Fibronectina fetal antes de la 34 SDG: Su positividad aumenta la sospecha.

147
ESTUDIOS DE LABORATORIO: Siempre descartar infección subclínica

9. BH: Leucocitosis , Neutrofilia, PCR elevada o Estudio de secreciones cervicales

MONITORIZACIÓN FETAL:

10. PBF
a. Disminución o ausencia de movimientos respiratorios: Sugiere neumonía in útero.
b. Taquicardia fetal.

TRATAMIENTO:

• >33 semanas o >1, 500 gr: Lo ideal es el parto.

• <33 semanas o <1, 500 gr: Cesárea. SIEMPRE Y CUANDO NO HAY INFECCIÓN.

RPM >37 SDG :

a) Inducción del nacimiento con base en las condiciones obstétricas. Si se puede inducir el parto
(cuello favorable) o si no, cesárea.
b) No hacer nada porque en 24 horas se induce trabajo de parto espontáneo. Ésta opción no es tan
buena ya que con la RPM incrementa el riesgo de infección para el bebé o la mamá.

RPM 28 – 34 SDG
Cuando un bebé es pretérmino, sólo el 50% inicia trabajo de parto de 48 horas.

Un bebé de 28 SDG pesa < 1 kg, y el pronóstico mejora >1.800 kg. En esos casos se prefiere un manejo
conservador ya que la mejor incubadora es la mamá. Por lo tanto, se continúa con el embarazo hasta que el
bebé tenga suficiente madurez o hasta que presente datos iniciales de infección.

MANEJO CONSERVADOR:
1. Internar, con dieta normal y muchos líquidos (Sol. IV para 12 horas) para incrementar el LA (si no hay
datos que siguieran que se debe interrumpir el embarazo).
2. Antibioticoterapia para evitar el desarrollo de Corioamnioitis:
a. 1era línea:
i. Clindamicina 600 mg c/8 horas + Gentamicina 80 mg c/8 horas IV x 7 días.
ii. Amoxicilina SOLAAAAAAAAA + Eritromicina VO x 4 días y luego
1. Ampicilina + Eritromicina VO x 3 días.
iii. *Eritromicina 700 mg c/6 horas en USA IV (es el antibiótico que mejor espectro tiene
contra las bacterias vaginales pero en México NO hay en esta presentación)
b. 2da línea:
i. Cefalosporinas de 1era o 2da generación.
c. Si se deja >7 días puede inducirse un cuadro de Corioamnoitis.
3. Reposo absoluto en posición Trendelemburg para evitar fuga de LA.
4. Tromboprofilaxis: Enoxaparina 1 mg/kg de peso/día.
5. Inductores de maduración pulmonar fetal
a. Puede hacerse una amniocentesis para buscar cuerpos lamelares y corroborar madurez
pulmonar. (>40, 000). Si están por debajo de los valores esperados, se introduce un 2do
esquema y completando la latencia, se induce el nacimiento del bebé, dependiendo del peso.
NO están indicados >2 esquemas.
6. PBF cada 3 días: El Oligohidramnios es una indicación de interrupción del embarazo por el riesgo de
secuencia Potter. La abolición de movimientos respiratorios es un dato sugestivo de infección.
7. Laboratorios TODOS los días: BH para evaluar leucocitos con diferencial (aumento de bandemia es
sugestivo), PCR, VSG.

148
 8. USG para calcular peso fetal.
9. Podría intentarse una restitución de LA con Sol. Fisiológica.
10. Si el bebé está muy prematuro y ya se va a sacar, se le puede meter Sulfato de Mg como
neuroprotector.

INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO:

• Indicaciones:
o -Producto maduro >34 SDG
o -Datos de sufrimiento fetal
o -Datos iniciales de infección
o -Oligohidramnios por riesgo de accidentes de cordón.
o NO IMPORTA LA EDAD GESTACIONAL, SE INTERRUMPE DE INMEDIATO.

Si se alteran los valores bioquímicamente o hay datos clínicos de infección por Criterios de Gibbs (fiebre,
sufrimiento fetal, contracciones uterinas, hipersensibilidad uterina, dolor uterino, LA fétido o purulento), se
interrumpe el embarazo en el 3er nivel de atención.

CRITERIOS DE GIBBS PARA CORIOAMNIOITIS

Temperatura axilar ≥38°C acompañada de 2 o más de los siguientes:

• Sensibilidad uterina anormal
• Líquido amniótico purulento o de mal olor
• Taquicardia materna >100 lpm
• Taquicardia getal >160 lpm
• Leucocitosis >15,000/mm3
• Aumento de la contractilidad uterina
• Dolor pélvico al movimiento

NOTAS:

• -Normalmente, un bebé con RPM sólo aguanta 7 días hasta que induzca el parto.
• -Latencia de RPM: Tiempo que tarda desde que se rompieron las membranas hasta que se inició el
trabajo de parto.

RNP <27 SDG

El manejo conservador de la RPM NO se da en <27 SDG porque la producción de surfactante es mala, por el
poco LA hay poca expansión de los pulmones y puede hacer Hipoplasia Pulmonar y terminar desarrollando una
Secuencia Potter por una RPM de larga evolución:

149
Por lo tanto, en bebés <27 SDG se induce el parto y el pronóstico fetal es malo.

SECUENCIA POTTER
Deformaciones ocasionadas por el oligohidramnios
• Hipertelorismo aparente
• Pliegues infraorbitarios
• Nariz ancha y punta aplanada
• Micrognatia
• Pabellones displásicos
• Pie equino varo
• Hipoplasia pulmonar
• Arteria umbilical única (12%)

Después de la cesárea con RPM de alta evolución, está indicado dejarle el esquema de antibióticos a la mamá
para reducir el riesgo de Endometritis o Dehiscencia de Histerorrafia, aunque la mejor vía de nacimiento es el
parto. Sin embargo, la decisión se toma en base a condiciones obstétricas.

DISTOCIAS
Parto difícil.

CLASIFICACIÓN
• Del canal del parto: óseas (pélvicas) y blandas
• Motoras: hiperdinamias, hipodinamias y disdinamias
• Fetales: de hombros; por situación, variedad de posición o presentación anormal

DISTOCIAS DEL MOTOR DEL PARTO

Ambas conducen a sufrimiento fetal

DISTOCIAS HIPERDINÁMICAS
Taquisistolia >4 en 10 min. Hipersistolia >70mmHg Hipertonía >12mmHg

ETIOLOGÍA: contracciones de lucha, tienes que expulsar al producto

• Abuso de oxitogenos, conducción excesiva

• Parto precipitado
• Desproporción cefalopélvica
• Situación transversa
• DPPNI
TRATAMIENTO.
• Maniobras de reanimación in útero
• Uteroinhibidores
• Determinar la causa y ver si es corregible
• Dependiendo de la causa cesárea o parto
• Parto precipitado → contracciones muy seguidas sin oxitocina, FCF normal, puedo uteroinhibir o
analgesia obstétrica (disminuyen la contracciones, usar siempre y cuando la FCF normal).

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DISTOCIAS HIPODINÁMI CAS
FACTORES DE RIESGO
• Primigestas Lleva a parto prolongado, por
saturación de los receptores de
• Madres añosas u obesas
oxitocina
• Malformaciones uterinas
• Sobredistención uterina
• Sedación o analgesia excesiva

ETIOLOGÍA
• Falla en el reflejo de Ferguson, no hay niveles adecuados de oxitocina endógena
• Proceso infecciosos
TRATAMIENTO.
• Si es por falta de oxitocina, la administro
• Por saturación de receptores, hidrata a la px y espera, y vuelves a iniciar la conducción

DISDINAMIAS
CLASIFICACIÓN
• 1° grado 2 marcapasos
• 2° grado 3 o más marcapasos

ETIOLOGÍA
• Mioma
• Relacionado a saturaciòn de receptores
TRATAMIENTO
• Hidratación
• Analgesia
• Reiniciar la conducción
• Anillo de reacción patológico: cesárea.

DISTOCIAS DEL CANAL DEL PARTO

DISTOCIAS PELVICAS

DESPROPORCIÓN CÉFALO-PÉLVICA
• Pelvis estrecha
o AP <10 cm
o Transverso <12 cm
• Pelvis plana
o Diámetro AP disminuido
o Ángulo subpúbico aumentado
• Distancia de la presentación al pubis > 2 cm, sugiere la desproporciòn del estrecho superior
o Estrecho superior: valoró conjugado diagonal
o Estrecho medio: interespinoso
o Estrecho inferior: intertuberoso
COMPLICACIONES:
• Dilatación lenta o que no progresa
• RPM
• Distocias motoras
• Prolapso de cordón

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DIAGNÓSTICO
• Interrogatorio: lesiones previas en fetos, uso de instrumentos, cesáreas previas
• Inspección: constitución de la px, alteraciones en pelvis
• Experiencia obstétrica: pelvimetría interna, prueba de trabajo de parto (dos obstetras constatan que
la pelvis está estrecha)
• Pelvimetría interna
TRATAMIENTO
• Cesárea electiva
Nota: el producto se debe encajar a las 36 semanas. Y recuerda la pelvis se valora clínicamente hasta el
trabajo de parto.

DISTOCIAS DE PARTES BLANDAS

ETIOLOGÍA

• Vejiga llena, la más frecuente, de las causas extrapélvicas

• Miomas uterinos en el segmento uterino. → causa más distocias dinámicas
• Tumor de ovario
• De cérvix
o Edema de cérvix
▪ Tx: tratar de rechazar el cérvix, aunque existe riesgo de desgarro
o Cáncer
o Dilatación
▪ Hacer Test de Bishop, para valorar oxitocina o prostaglandinas
o Congénitas
o Cicatrices por parto previos
o Rigidez por conización.
o Pólipo
• Vaginal
o Condiloma
o Cirugía perineales
o Traumática
o Tabiques longitudinales o transversales → indicación de cesárea, a menos que sean
transversos muy bajos.
• Vulvar
o Rigidez del periné: se corrige con episiotomía
o Quistes: de glándulas de Bartolino
o Infecciones → indicación de cesárea
o Antecedente de fístulas

DISTOCIAS FETALES

DISTOCIAS DE PRESENT ACIÓN O SITUACIÓN

TODAS RESUELVEN CON CESÁREA.

• Por situación pélvica o transversa: cesárea.

• Posiciones anormales
o Ocipitoposterior: se puede extraer por fórceps o bien en el momento del pujo hacer una
rotación de 180° al producto
• Variedad de posición
o Transversa persistente: en el Tercer Plano De Hodge tienen que rotar, lo anormal es que siga
transversa en el cuarto
• Actitud
o Deflexión fetal, la mayoría termina en cesárea
o Asinclitico, se corrigue con forceps

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DISTOCIA COMPUESTA
La mano va descendiendo conforme lo hace el producto, si no se puede rechazar acaba en cesárea.

DISTOCIA DE HOMBROS
Diámetro biacromial muy amplio, porque está muy grande el producto, ocasionando que el hombro anterior
se implante en el pubis.

• Peso mayor de 3,800Kg → no se recomienda parto.

• No traccionar al bebé, el hombro que se impacta es el anterior.
• Intervalo entre nacimiento de cabeza y hombros en este caso es de >60 s.
o Lo normal es 24seg.
• Todos factores de riesgo para macrosómicos son factores de riesgo para distocia de hombros

MANIOBRAS DE PRIMER NIVEL

• Mazzanti: desimpacta el hombro anterior

• Mc Roberts: amplía la pelvis
Ya que hiciste las dos, desciendes la presentación.
Son 4 personas las que intervienen en el proceso
MANIOBRAS DE SEGUNDO NIVEL

• De Rubin II- Woods: rotación manual de los hombros, tratando de descabalgar el hombro anterior de
la sínfisis del pubis
• De Gaskin: parturienta en posición inversa sobre superficie, apoyándose sobre sus manos y rodillas
• De Jacquemier: Extracción del hombro posterior (Maniobra de Barnum)
o Puede provocar fractura de clavícula y húmero

MANIOBRAS DE TERCER NIVEL

• Sinfisiotomía
• Histerotomía
• Maniobra de Zavanelli: reintroducción de la cabeza en el canal de parto y extracción mediante cesárea

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