HISTORIA CLINICA SEGÚN EL DR.
Primero la forma de identificación, puesto que
PEÑARANDA
La historia clínica es una herramienta que nos ayuda
a dar con un diagnostico y conceder o administrar
un tratamiento o demás medidas que nos permitan
solucionar el problema. Es un documento que me
cuenta la historia de vida del paciente, la cual es
inherente para tratar al paciente. Es un instrumento
científico y también legal, de modo que debe ser
veraz, claro, pertinente, ordenado cronológicamente
(motivo, EA, antecedentes, revisión de s&s x
sistemas, EF, dx, plan de tto, complicaciones y
evo…).
Como documento legal debe tener un
ASENTIMIENTO informado, esto implica que debe
quedar constancia en todos los registros que
hagamos que al paciente se le informo que se le iba
a hacer una hc y el estuvo de acuerdo, diferente a lo
que seria un consentimiento informado (donde
además el paciente conoce riesgos posibles y da su
permiso).
Debe ser también única (no pueden haber 2 hc en
la misma institución de un mismo pcte), integrada,
acumulativa y cronológica.
Debe estar siempre a disposición de los
profesionales de la salud para permitir la
permanente evaluación y revisión critica del
paciente. Actualmente con la tecnología e
implementación de la hc computarizada nos facilita
esta necesidad, además de la solución hasta cierto
punto del problema de caligrafía que algunos
médicos tienen.
La hc tiene entonces funciones: asistencial, puesto
que a través de ella realizo un proceso que deriva
en un tratamiento; sirve para la docencia; sirve para
investigación cuando reunimos información a través
de las evaluaciones de estas; sirve como monitor de
la calidad de atención; evaluación y planificación de
gestión sanitaria y administrativa en las
instituciones; función jurídica cuando la relación
médico-paciente se ha roto y el profesional ha sido
demandado, funcionando como prueba de todo el
proceso.
La hc tiene unas diferencias a la del adulto.
Debemos tener en cuenta que en la pediátrica tiene
gran variabilidad debido a su amplio grupo etario
(neonatos, lactantes menores y mayores,
escolares…).
muchos bebes menores de 1 mes aun no tienen
nombre porque no han sido registrados aun por sus
padres, en cuyo caso se registran en la hc como
“hijo de…” consignando el nombre de la madre
(siempre será hijo de la madre)
Muchos antecedentes personales que se registran
en niños de 0 a 6 años son antecedentes no
patológicos, no obstante, tienen igual importancia
que estos.
El interrogatorio dirigido siempre va hacia un padre,
familiar o acudiente en esa edad. El interrogatorio
puede ser mixto también (pcte y acudiente). Si el
paciente tiene mas de 12 años se prefiere que el
interrogatorio se haga en forma directa únicamente
al adolescente en el consultorio y recurriendo a
algunas preguntas al acudiente.
Todo niño en el acto medico de interrogar debe estar
acompañado por un acudiente. Nunca se debe
interrogar a solar
La exploración física es igual que en el adulto (I, P,
P, A).
Al consignar la edad, si el niño es menor de un mes
se pone en días, si es un RN se pone en horas.
Dentro de los primeros meses de edad se consigna
meses y días. En los primeros años se consigna en
años y meses.
Al RN se le hace el APGAR de inmediato y su
puntaje ideal es 10 pero el mínimo aceptable para el
primer minuto es 8. 7 o menos no tuvo un APGAR
adecuado. Si al primer minuto el pcte. Tuvo 7 u 8, se
espera que a los 5 min ya se eleve a 10 su puntaje.
Si a los 5 es menor de 10, seguir hasta los 10 min,
15 min hasta lograr el puntaje de 10.
El peso se registra siempre en gramos. La talla se
registra en centímetros al igual que el perímetro
cefálico.
Al hacer encabezamientos, no debe faltar nunca El desarrollo psicomotor se divide en fino, grueso,
ningún dato. Las historias computarizadas son muy lenguaje, social y adaptativo.
útiles porque ahorran este deber.
La alimentación del niño va cambiando a medida
El triage (preconsulta) busca estadificar la condición que crece. La lactancia se ha dividido en 2 fases,
al ingresar al servicio de urgencias. primaria (antes del 1er año) y la secundaria
(posterior al 1er año). En la primaria es aquella
donde se incluye de carácter obligatorio la leche
materna. La secundaria es donde se consumen
otros alimentos como fuente de energía, pero la
lactancia sigue siendo su fuente primordial (hasta
los 3 años)
Estancias en guarderías, escuelas o escolaridad: el
niño en estos medios es ms propenso a adquirir
enfermedades infecciosas.
En antecedentes prenatales: cuantos controles de
embarazo tuvo la mama, si tuvo screening
infeccioso para toxoplasma, CMV, VIH, lúes o
strepto B. esto con el fin de identificar madres
asintomáticas que portan la enfermedad siendo
estos agentes letales para el bebe. También pueden
Los triage se han subdividido en clasificaciones, 1 presentarse entidades no infecciosas como la
cuando necesita atención inmediata o 5 cuando la hipertensión inducida por el embarazo,
consulta no pertenece a urgencias sino a consulta preeclampsia y eclampsia que afectan al feto.
externa. En el servicio de emergencias se usa triage La vacunación materna en la gestación es
hasta el numero 4 (atención prioritaria, debe
fundamental. En los últimos años se ha ampliado:
resolverse dentro de 24h). en algunos sitios derivan
tétanos, difteria y ahora hepatitis B si la madre no ha
los 4 a una consulta prioritaria especial. Los 1,2 y 3
sido vacunada. Influenza estacional también se ha
son exclusivos de urgencias.
incluido, además de la DPT y para bordetela
El interrogatorio puede hacerse en forma directa por pertussi
medio del paciente, informando de forma adecuada.
Tener en cuenta la nomenclatura de la gestante
Puede ser indirecto, cuando estoy preguntándole
única y exclusivamente al acompañante o mixto en
su defecto.
Debemos responder quien responde. Si es un
acudiente debemos anotar el nombre y que tan
fidedigna es la información propiciada.
Respecto a los antecedentes no patológicos,
podemos resaltar los prenatales (todos los datos de
como fue la gestación), los perinatales (los
sucedidos inmediatamente antes, durante y
después del nacimiento), los posnatales (como tuvo
el niño la adaptación, APGAR, y tamizajes)
En cuanto al desarrollo psicomotor y dentición: en la
hc encontraremos un espacio para que detallemos
como los lactantes se han ido desarrollando desde
el punto de vista neurológico y como ha
evolucionado su dentición. (hasta los 3 años aprox)
Los antecedentes perinatales son muy importantes La exploración física es todo lo que se ha aprendido
hasta el 3er año, no obstante, su relevancia puede previamente. Empieza por la apariencia general
prolongarse a lo largo de los años subsiguientes. (facies, hidratación, movimientos normales o
Por eso siempre se debe describir el parto y sus alterados, la postura, reactividad a estímulos)
características, la respuesta del RN (APGAR), si
Importante la toma de vitales estrictamente en un
tuvo patologías y cuales: dificultad respiratoria y su
escala, fue hospitalizado o no, con soporte minuto. Esto no aplica por ejemplo para reanimación
ventilatorio o no, se sometió a reanimación neonatal neonatal que debe hacerse en 6 segundos.
o no, después de nacimiento tuvo patología o no, La somatometría con sus percentiles respectivos es
tuvo necesidad de oxigeno y como, si necesito de importancia vital. Se valora cefalocaudalmente,
ventilación o intubación, si recibió o no haciendo valoración neurológica y
medicamentos. musculoesquelética
En los antecedentes personales: se interroga por
alergias, transfusiones…
Antecedentes médicos, patológicos, quirúrgicos…
iguales que los del adulto.
Composición familiar:
Usamos familiogramas. Podemos tener:
- Mujer, hombre con un hijo (o más) à familia
nuclear simple
- Puede ser un hombre que no convive con la
madre y tienen hijos. Se marca con barras
diagonales entre ellos.
- O puede que uno de los padres haya
fallecido, incluso un hijo
- Puede que los niños no estén al cargo de los
padres sino de otro familiar o pertenecen al
ICBF, entonces se consigna
- Puede ser una madre soltera que convive
con sus hermanos y padres a la vez
complejizando más la composición familiar
Siempre se marca con una flecha el paciente. Estos
familiogramas vienen de los estudios de los
genetistas.
estos cuadros aportan información del contexto
socioeconómico