UNIVERSIDAD SAN PEDRO “CHIMBOTE”

FACULTAD CIENCIA DE LA SALUD.

ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA.

CURSO:
Ginecología.

APELLIDOS Y NOMBRE:
Vargas Vásquez Bruno

DOCENTE:
Dora Emperatriz Castro Rubio

TEMA:
Historia clínica ginecológica.

“Perú – Chimbote 2021”

AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERÚ.
 HISTORIA CLÍNICA.
Observación: De principio debemos tener una relación cordial “Obstetra – Paciente”,
para poderle brindarle mucha seguridad y confianza en el área donde vamos a trabajos,
para que pierda el temor ante cualquier duda a los procedimientos.
HISTORIA CLÍNICA GINECOLÓGICA.
1. DATOS PERSONALES:
Apellidos y nombres:
DNI:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Domicilio:
Estado civil:
Religión:
Grado de instrucción:
Ocupación:
Lenguaje:
Acompañante:
2. ANAMNESIS:
MOTIVO DE LA CONSULTA: Gestante de X semanas acude a su control prenatal
• Otros motivos de la consulta: Sangrado vaginal, vómitos, fiebre, perdida de líquido,
ausencia de movimientos fetales, síntomas urinarios.
• Otros motivos de la consulta:
• Tiempo de la enfermedad: Hace 6 horas
• Forma de inicio:
• Evolución o Curso: Aparece y desaparece.
• Relato de la enfermedad: Gestante de X semanas refiere que hace 6 horas presenta
sangrado vaginal, y después 3 horas antes de llegar al establecimiento, presento vómitos
exagerados.
• Antecedentes personales: Si es que sufre de alguna enfermedad actual – Si es que ha
tenido alguna intervención quirúrgica – Si es alérgica algún medicamento.
• Gestación anterior: Si a tenidos hijos, y cómo fue su parto.
Si fue por cesaría preguntarle el porqué: Por la posición del feto, sufrimiento fetal –
macroscópico.
• Antecedentes familiares: De madre, padre, etc.
3. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:
GINECOLÓGICOS:
• Menarquia: Primera menstruación.
• Régimen catamenial: Como son sus ciclos de menstruación que tiene, cuantos ciclos
menstrua, cada cuanto tiempo es su ciclo, si es regular o irregular.
• N° Parejas sexuales:
• MAC: Tipo de método de anticonceptivo que usa “Barrea, M. ritmo, Hormonal, DIU,
Implante”.
4. EXAMEN FÍSICO:
• Ectoscopia: Ver si la paciente esta lucida, tiempo y espacio, hidratada-
• Signos vitales.
• T°
• FR:
• PA:
• FR:
• Peso:
• Talla:
• IMC:
Inspección del abdomen:
• Se medirá la altura uterina:
Esto se hará en cada control prenatal con la cinta obstétrica.
Esto se realizara desde la sínfisis del pubis, hasta el fondo uterino.
• Se medirá los latidos cardiacos fetales: Esto se realizará con el Doppler + el gel. “Los
latidos fetales pueden ir de 110, 120 hasta 160 lo normal”.
• Se realizará las maniobras de leopold: Con los 4 pasos.
1)Situación: Se ubicara el fondo uterino
2) Posición: Se evaluara el Dorso fetal “Izquierda, Derecha” “Longitudinal, Transversal,
Oblicuo”.
3) Presentación: Si esta cefálico o podálico.
4) Encajamiento: Se evaluara el grado de encajamiento.
Exploración ginecológica: Por ejemplo, perdida de líquido, sangrado vaginal.
5. DIAGNOSTICO:
• Ejemplo: Gestante de 28 semanas, con una altura uterina X, FPP X, con una inspección
física X.
4. PLAN DE TRABAJO:
• Gestante debe acudir a su siguiente control para seguir con las evaluaciones realizadas.