HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

La historia clínica del ministerio de salud, es la historia clínica tabulada; es la historia clínica
clásica.
En general la HC posee 3 partes.
I. Contiene la identificación, motivo de consulta y enfermedad actual.
II. Antecedentes, alimentación, examen funcional, examen físico
III. Resumen de ingreso.

I. PARTE I (FRONTAL)
1. Ficha patronímica: corresponde con la identificación del paciente; comúnmente llenada
por el servicio de historia médica, permite definir el nombre del paciente la edad y el
sexo.
 Apellidos y nombres  Nacionalidad
 Edad  Cedula de Identidad - en caso de
 Fecha y lugar de nacimiento tenerla
(Importante)  Dirección actual y teléfono
 Sexo  Representante – Parentesco –
 Procedencia Dirección – teléfono.

El medico debe encargarse de llenar el recuadro de arriba y a la derecha, con el peso el nombre
y la edad.

2. Motivo de consulta: razón por la que el niño es llevado a la consulta, no deben ser mas
de 3 se expresa con las palabras de quien lo trae. Es la parte inicial y obligatoria que
permite registrar de modo breve y objetivo, en las palabras del informante, la causa por
la que el niño llega a la consulta. Surge de preguntas como: ¿Por qué trae al niño?, ¿por
que vino?, algunas veces los padres refieren diagnósticos como motivo de consulta,
estos no pueden ser tomados como motivos se debe interrogar ¿si el niño tenía tantos
días enfermo que lo levo a decidir traerlo hoy?

El único diagnostico que pudiéramos colocar es convulsiones porque es conocido por muchas
personas.

3. Enfermedad actual: relato cronológico, de cómo se desarrollaron las cosas; comienza

por el motivo deconsulta; describe desde el inicio de la enfermedad hasta que es llevado
al hospital. Se colocan horas, díasy meses desde que inicio.

Consignar adecuada y cronológicamente fecha de inicio, signos y síntomas iniciales, tipo e

intensidad, progresión y/o variaciones de las mismas, sintomatología agregada. Tratamientos
efectuados anotando dosis, duración e impacto en la enfermedad actual, posibles efectos
colaterales de los fármacos usados.

Debe clasificarse al paciente de acuerdo con la edad (RN, Lactantes Menor y Mayor,
Preescolares, Escolares, Adolescentes).
Recién Nacidos. Clasificar además según su peso al nacer y a su edad gestacional.
Para la edad gestacional se usan varios métodos, el más usado es el BALLARD – estima
edadgestacional tomando en cuenta dos aspectos: Madurez neuromuscular y madures física.
 Clasificación del recién nacido según Edad Gestacional:
o Pretérmino: Edad Gestacional: Menor a 38 semanas.
 o A término: Edad Gestacional: Entre 38 y 42 semanas.
o Postermino: Edad Gestacional: Mayor a 42 semanas.

 Clasificación del Recién Nacido según peso y edad gestacional:

o Pequeño para su edad Gestacional: Peso por debajo del percentil 10 del peso.
o Adecuado para su edad Gestacional: Peso entre el percentil 10 y 90
o Grande para su edad Gestacional: Peso por encima del percentil 90.

Se recomienda a la hora de hablar de los síntomas describirlos en relación a los días previos a su
ingreso, para facilitar la comprensión al lector de la historia.

Se debe usar la semiología específica para cada sintomatología por ejemplo para el dolor: el
ALICIIA Dr. Se debe agotar el síntoma – Evaluar los concomitantes.

A la hora de hablar de fármacos se deben colocar los nombres genéricos, y se especifica la dosis
ponderal; la dosis por Kg. Por ejemplo acetaminofén a dosis de 10 mg/kg/dosis c/4h o 15
mg/kg/dosis c/6h

Termina con el síntoma que vino a la consulta.

II. PARTE II
1) Antecedentes
 Perinatales y obstétricos: En mayores de 3 meses.
 Edad Materna
 Historia de embarazos previos: Número de gestas, abortos, partos, cesáreas previas.
 Embarazo del paciente:
o Número de consultas (control)
 Menos de 3 consultas: No controlado.
 Menos de 5 consultas: Mal controlado.
 Mayor a 6 consultas: Controlado.
o Fecha del parto en semanas.
o Complicaciones del embarazo: Infecciones (duración, tratamiento, resolución)
Preclampsia – eclampsia.
o Método de obtención:
 Parto vaginal
 Eutócico: no requiere intervención médica, inicia y concluye de forma
espontánea.
 Distócico: Requiere, de intervención médica, o emplear algún
instrumental, es literalmente cualquier anormalidad de origen materno
o fetal durante el parto.
-Distocias maternas: estrechez pélvica, contracciones hiperdinamicas.
-Distocias fetales: presentación oblicua o podálica.

 Cesárea: segmentaria
 Simple o múltiple: numero de bebes obtenidos.
 Periodo Neonatal 0 a 28 días.
 Peso y Talla al Nacer.
 APGAR (Test)
 Respiración espontanea o artificial.
 Reanimación.
 Días que se mantuvo expulsando el meconio.
 Ictericia.
 Enfermedades.
 Hospitalizaciones: Precisar causa y tratamiento
 Peso y talla al nacer: (Normal)
o 2.500 a 4Kg
o 50 ±2 con talla.
o 35 ±2 cm CC.
 Alimentación: Según edad del niño, se debe recabar una información detallada del
estado nutricional, tomando en cuenta la lactancia materna y artificial (Inicio, Duración
y Frecuencia) alimentación extra láctea (Inicio, Tolerancia).
o Lactancia materna exclusiva: determinar duración lo ideal es hasta los 6 meses; sin
consumo de agua u otro tipo de fórmulas.
o Lactancia mixta o con fórmulas: reportar la dilución y el numero de teteros.
o Inicio de alimentación complementaria: alimentos diferentes a la leche. De ser
pertinente; tipo de alimento, frecuencia.
o Dieta actual: o recuento alimentario (lo ideal 5 comidas 3 fuertes y dos meriendas),
reportar integración a dieta familiar.
Apetito
Consumo de alimentos (frecuencia y deglución)

 Hábitos: Sueño, en niños mayores de 2 años habitos como uso de tablet, actividades
extra curriculares, deportes, juegos, chupa dedos, come uñas, recreación, ocupación.
 Inmunizaciones:
o Esquema completo
Acorde
No acorde
o Vacunas faltantes.