HOSPITAL SANTA MARIA DEL SOCORRO DE ICA

HISTORIA CLÍNICA N° 72858471

Servicio: Ginecología Cama: 119 Fecha: 24-04-21

I. ANAMNESIS

I.1. FILIACION:
Nombre: f.e.m
Edad: 11 años y 10 meses DNI: 20858471
Sexo: F Lugar de nacimiento: Ica
Estado civil: Soltera Lugar de procedencia: Ica
Raza: blanca Dirección: Los molinos
Ocupación: Estudiante Fecha de nacimiento: 06-02-2010

Grado de instrucción: primaria Fecha de ingreso: 26-04-21

Religión: Católica Tipo de HC: indirecta
Idioma: Español Acompañante: mama

I.2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Polimenorrea e hipermenorrea
Motivo de consulta

Tiempo de enfermedad: 1 año Inicio: Insidioso Cuso: Progresivo

Relato de la enfermedad:
Mama del paciente refiere que presenta menstruaciones abundantes que duran hasta 4
semanas y solo 3 a 4 días que no le baja, también comenta que no presenta dolor al momento
de la menstruación su hija, pero si comenta que tiene episodios de mareas o que se siente
cansada , estos no afectan sus actividades, también la madre refiere que la hizo ver con una
comadrona y que le indico un derivado ergotaminico sin mejoría, luego la llevo con una
ginecóloga la que le hizo una ecografía y salió normal , pero aun así continua sus síntomas por
ese motivo acude al hospital.

I.3. FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Hambre: conservada Deposiciones: conservado
Sed: Conservado Sueño: Conservado

I.4. ANTECEDENTES:

A. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

Vivienda: Propia ,Material Noble Alergia: Niega
Alimentación: variada Alcohol Café Otros
Hábitos
Vestimenta: Adecuada para la estación Tabaco Té x
nocivos:
Animales: Niega Droga Fármacos

B. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:

ANTECEDENTES PRENATALES
Control prenatal: No refiere
Complicaciones: No aplica
ANTECEDENTES NATALES
Edad No aplica Natural x
gestacional: Tipo de parto:
Lugar de parto: Posta los molinos Cesárea
Peso al nacer: No refiere
ANTECENDETES GINECO-OBSTÉTRICOS
Menarquia: 10 años y 9 meses Régimen 24/28
catamenial:
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Primera relación niega N° parejas sexuales: No aplica
sexual:
Métodos condón Método del ritmo Hormonal DI Otros:
anticonceptivos: U
Fórmula obstétrica No aplica FUR: 24-04-2021 FPR:
Examen PAP: si N Fecha de ultimo PAP: no aplica Hallazgos en el PAP:
o
Relaciones No aplica
contranatura:

C. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Enfermedades congénitas: Niega
Enfermedades de la infancia: Niega
Enfermedades de adultez: No aplica
Endometriosis Pólipos Hemorragia por Coagulopatías
Poliquistosis ovárica Adenomiosis Hemorragia por anovulación
Infección pélvica Leiomioma Hemorragia por alteración del
Enfermedades gineco-obstétricas: ITS Tumor Maligno endometrio
Infertilidad Mastopatías Hemorragia iatrogénica
Dismenorrea x Aborto Hemorragia inespecífica
Otros: hipermenorrea e polimenorrea
Hospitalizaciones: Niega
Transfusiones sanguíneas: Niega
Ooforectomía unilateral Miomectomía
Ooforectomía bilateral Quiste ovárico
Intervenciones quirúrgicas: Histerotomía Mastectomía
Legrado Otros

D. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Abuelos/padres: Abuelo diabetes tipo2, padre hipertenso controlado
Hermano/as: niega
Esposo: -
Hijos: -

II. EXAMEN FISICO

ECTOSCOPÍA:
Paciente de sexo femenino, despierta, LOTEP, AREG, AREH y AREN. Marcha conservada con facie
dolorosa.
FUNCIONES VITALES
PA: 111/73 FC: 101x´ FR: 16 Pulso: 101 T°: 36.5
SOMATOMETRÍA
Peso: 42.8kg Talla: 1.54 IMC:17.9

III. EXAMEN GENERAL

Piel y Faneras: T/H/E sin lesiones. Piel pálida , no presencia de lesiones

TCSC: Sin alteraciones
Sist. Linfático: No se palpan adenopatías
Sist. Osteoarticular: Sin alteraciones
Sist. Muscular: Tono y trofismo conservado

IV. EXAMEN REGIONAL

Cabeza Normocéfala.
Cara: Sin alteraciones
Cuello: Sin adenopatías, no regurgitación yugular. conservados
Mamas: Simétricas en desarrollo, tarnner t4 (aerela y pezón elevados sobre la mama)

Ap. Respiratorio: MV pasa bien en ACP, no ruidos agregados

Ap. Cardiovascular RCR, buena intensidad. No soplos

Abdomen Doloroso a palpación a nivel de la pelvis

Ap. Urinario: PPL - PRU -

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Ap. Locomotor conservado Edemas -- Reflejos Conservados

Ex. Neurológico: EG 15/15; sin alteraciones

V. EXAMEN OBSTETRICO

AU SITUACION POSICION PRESENTACION SPP LCF

FETO UNICO

E.MULTIPLE
LCF L IZQ CEFALICA F1
OBSTETRICO

DU T DER PODALICA F2
EX

PONDERADO FETAL

DILATACION MEMBRANAS Integ Rot CLARO

AMNIOTICO
ras as
VAGINAL
OBSTETRICO

LIQUIDO
TACTO

INCORPORACIO PROCUBITO MECONIAL

N
EXAMEN

ALT. PROLAPSO SANGUINOLENT

PRESENTACION O
VARIEDAD SANGRADO CON MAL OLOR
PRESENTACION VAGINAL
PELVIS SI No COMPATIBILIDAD CEFALO NO
GINECOI PELVICA
DE

VI. EXAMEN GINECOLÓGICO

EXAMEM PELVICO:

A. EXPLORACIÓN DE GENITALES EXTERNOS

Vello Pubiano Si NO x Vulva Si No x Clítoris Si No x
Androide Anormal Anormal

Ulceras Si NO x Escoriaciones Si No x Cambios Si No x

verrugosos

Glándulas de Bartolino y Si NO x
parauretrales palpables

EXAMEN CON ESPECULO:

B. VAGINA
De 8 cm
No lesiones vaginales, anomalías o mucosa trofica, Amplia , elástica , profunda.
No se visualiza descarga anormal en relacione a color, consistencia y olor, se visualiza presencia de sangrado
C. CERVIX
Rosado brillante , Al tacto vaginal: doloroso

D. ÚTERO

Retroversión , presencia de sangrado

E. ANEXOS

Estadio tarnner : s4(vello púbico de adulto) t4

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EXPLORACION BIMABUAL

CUELLO UTERINO :
• POSICION: bajo
• FORMA: cilíndrica
• CONSISTENCIA: duro
• MOVILIDAD: móvil
• DOLOR: ++
• OCE: cerrado
FONDO DE SACO VAGINAL: presencia de secreción vaginal sanguinolenta
• DOLOR A LA PALPACION: ++
OVARIOS: no palpables
TACTO RECTAL:
• Inspección: forma normal: de hendidura con pliegues convergentes
• Lesiones: sin presencia de lesiones o pólipos
• Esfínter: interno y externo conservado
• Tono. hipertonico
• Canal anal: calibre normal sin estenosis
VII. DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TRABAJO

SÍGNOS SÍNTOMAS
Sangrado uterino • Dismenorrea
Bajo IMC • Dolor pélvico crónico
• mareos
• Polimenorrea
• hipermenorrea

DIAGNÓSTICO POR SÍNDROME:

- Síndrome doloroso
- Síndrome hemorrágico
- Síndrome anémico
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
Hemorragia disfuncional ,anemia
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Coagulopatía,
hipotiroidismo,
hiperprolactinemia,
embarazo ectópico,
malformaciones arterio-venosas uterinas,
medicamentos (AAS), sarcomas vaginales,
pacientes oncológicas en tratamiento con quimioterapia,radioterapia o trasplantadas de médula ósea

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Hemorragia disfuncional severa sin inestabilidad económica, anemia sideroblastica secundaria

PLAN DE TRABAJO
Pruebas complementarias:
• Laboratorio: hemograma completo, protrombina, dimero d, anticoagulantes lupico, glucosa urea , crtinina,
transaminasa, hierro, ferritina y trasnferina , perfil hormonal, tes de embarazo
• Imagen; ecografía abdominal pelviana
Laboratorio 8 meses post-menarquia
Hematología: eritrocitos: 4,91 M/mcl; HGB: 13.4 g/dL; HCT: 41 %; VCM: 82.6; HCM:27; C.H.C.M.: 33; A.D.E.: 13.1%;PLT: 285
K/mcl; Leucocitos:5.700 (N 57.4; L 31.6; M 7.9;E 2.5;B 0.6). Hierro: 62 mcg/dL; Ferritina:20 ng/mL.TSH: 3 mUI/L (0,27-4.2).
Laboratorio 12 meses post-menarquia
Hematología: eritrocitos: 4.29 M/mcl; HGB: 9.9 g/dL; HCT: 31 %;VCM: 73.1; HCM: 23; C.H.C.M.: 32;A.D.E.:14.4.Plaquetas: 338
K/mcl; Leucocitos: 4.9 K/mcl (N 2.6; L 1.7; M 0.4; E 0.2;B 0.0). Tasa de Protrombina: 88%.TTPA: 30.1 seg. Tiempo de
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cefalina(ratio): 1.0.Fibrinógeno:262 mg/dL. Dímero D cuantitativo: negativo. Factor VIII: 119% (50-150).F. Von Willebrand: 76%
(70-150). Anticoagulante lúpico: negativo. Bioquímica: glucosa,urea y creatinina normales. Ionograma normal. Transaminasas
normales. Hierro: 16 mcg/dL. Ferritina: 4 ng/mL.Transferrina: 357 mg/dL. Perfil hormonal: TSH: 2.30 mUI/L. FSH: 5.63
mUI/mL.LH: 14.65 mUI/mL.17-beta-estradiol: 26.81 pg/mL.Progesterona: 0.249 ng/ml. Prolactina: 15.42 ng/mL (4.79-23.3). Test
de embarazo: negativo. ECOGRAFÍA ABDOMINOPELVIANA: normal

TRATAMIENTO

— Anovulatorio oral combinado: Etinilestradiol, 30 mcg /Levonorgestrel,150 mcg, 1 comp. cada 8hs hasta la interrupción de la
hemorragia y continuar luego con la pauta habitual durante 2 meses.
— Proteinsuccinato de hierro,2mg/K/día durante 2 meses; 1mg/K /día 1 mes más