Nacimiento, crecimiento y desarrollo:
Laboratorio de habilidades clínicas
1° Laboratorio – CLAP:
Sistema informático perinatal, historia clínica
perinatal y formularios complementarios.
Instrucciones de llenado y definición de
términos. CLAP/SMR/OPS
Los objetivos del SIP son:
• servir de base para planificar la atención
• verificar y seguir la implantación de prácticas
basada en evidencias
• unificar la recolección de datos adoptando
normas
• facilitar la comunicación entre los diferentes
niveles
• obtener localmente estadísticas confiables
• favorecer el cumplimiento de normas
• facilitar la capacitación del personal de salud
• registrar datos de interés legal
• facilitar la auditoria
• caracterizar a la población asistid
• evaluar la calidad de la atención
• categorizar problemas
• realizar investigaciones epidemiológicas
operacionales
SECCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA
Sección: IDENTIFICACIÓN
Nombre y apellido: De la mujer
Domicilio – Localidad: De la mujer (Si no se
pudiera identificar el domicilio anotar alguna
referencia que facilite la ubicación)
Teléfono: Del domicilio - Familiar
Fecha de nacimiento: De la mujer
Edad (años): Si es menor de 15 o mayor de 35
años marcar el casillero amarillo
Etnia
Alfabeta: ¿Sabe leer y escribir?
Estudios: ¿Nivel de estudios más alto al que asistió?
Años en el mayor nivel: ¿Cuál fue el año más alto
que aprobó en ese nivel?
Estado civil: Registrar también si vive sola o no.
Lugar de control prenatal
Lugar de parto/aborto
N° identidad
Sección: ANTECEDENTES FAMILIARES,
PERSONALES Y OBSTÉTRICOS
Antecedentes familiares: De la pareja, padres o
hermanos (TBC – DBT – HTA – Preeclampsia –
Eclampsia – Otros)
Antecedentes personales: Propios de la mujer
(Los mismos que los familiares + cirugía
genitourinaria que no incluye cesáreas, infertilidad,
cardiopatía, nefropatía, violencia y VIH)
Antecedentes obstétricos:
• Gestas previas: Se refiere al N° de gestas
previas, sin incluir el embarazo actual.
Colocar 00 si es el primer embarazo.
• Partos/Vaginales – Cesáreas: Además se
indagará el peso del RN. Si pesó menos de
2500g o más de 4000g. También registrar si
hubo antecedente de embarazo múltiple.
• Abortos: Se define como aborto a la
expulsión del producto de la gestación antes
de las 22 semanas o con un peso menor de
500g. Se registran de la misma manera
hayan sido espontáneos o inducidos. Si tuvo
3 abortos espontáneos consecutivos, marcar
el rectángulo amarillo.
• Nacidos vivos: Muestra cualquier signo de
vida después de la expulsión o la extracción
completa del cuerpo de la madre,
independientemente de la duración del
embarazo y de si se cortó o no el cordón
umbilical. Los signos de vida son: si respira,
si late su corazón, si el cordón pulsa o si
tiene movimientos apreciables de músculos
voluntarios.
• Embarazo ectópico
• Nacidos muertos: No evidencia signos de
vida luego de la expulsión o extracción
completa del cuerpo de su madre,
independientemente de la duración del
embarazo.
• Viven: N° de hijos vivos al momento de la
consulta.
• Muertos 1° semana: RN que nacieron vivos
pero que murieron dentro del periodo
comprendido entre el nacimiento y hasta el
séptimo día (6 días, 23 horas y 59 minutos).
• Muertos después de la 1° semana: Se
refiere a los RN que nacieron vivos pero que
murieron después de la primera semana de
vida (7 días o más).
• Fin embarazo anterior: Ya sea parto o un
aborto. Dejar en blanco si se trata de una
primigesta. Marcar el círculo amarillo si la
finalización del embarazo anterior ocurrió
antes de un año del inicio del embarazo
actual.
• Embarazo planeado
• Fracaso del método anticonceptivo antes
de embarazo actual
Sección: GESTACIÓN ACTUAL
Peso anterior: Peso habitual de la mujer antes del
embarazo actual.
Talla: Medido directamente al momento de la
primera visita de control.
FUM
FPP
Confiabilidad de la edad gestacional (EG
confiable por FUM, Eco<20sem)
Estilos de vida: Fumadora activa/pasiva (Indagar
en cada trimestre) – Drogas – Alcohol – Violencia.
Antirubeola: Si la mujer no ha sido vacunada, la
inmunización debe diferirse hasta el puerperio
inmediato (antes del alta) o en el postaborto Fecha de ingreso
inmediato.
Carné: Si la gestante tiene o no carné perinatal
Antitetánica
Consultas prenatales total
Examen odontológico
Hospitalización en embarazo: Por razones
Examen de mamas diferentes al parto.

Cérvix: Inspección visual – PAP – Colposcopía Corticoides antenatales

Grupo Rh Inicio: Se refiere al inicio del trabajo de parto. Este

puede ser espontáneo o inducido.
Gammaglobulina Anti-D
Rotura de membranas anteparto: Pérdida de
Toxoplasmosis líquido amniótico antes que haya empezado el
trabajo de parto, independientemente de la EG.
VIH
Registrar si acompaña con temperatura >38°C.
Prueba de Hb
EG al parto: Marcar si se basó en la FUM y/o en la
Hierro y Folatos indicados ecografía

Sífilis (Diagnóstico y tratamiento) Presentación/Situación

Chagas Tamaño fetal acorde: Se refiere a la

correspondencia entre el tamaño fetal estimado por
Paludismo/Malaria maniobras clínicas y las semanas de EG.

Bacteriuria Acompañante (Apoyo continuo durante el

Glucemia en ayunas
Estreptococo B 35-37 sem
Preparación para el parto
Consejería en LM
Consultas antenatales: Los datos a registrar son:
• Día, mes y año de la consulta.
• Edad gestacional al momento de la consulta
(edad gest.), en
• semanas completas.
• Peso, en kilogramos.
• Presión arterial (PA), en mm de Hg.
• Altura uterina, en centímetros.
• Presentación, cefálica (cef), pelviana (pel),
incluye la situación transversa (tra).
• Frecuencia cardíaca fetal en latidos por
minuto (FCF lpm)
• Movimientos fetales, positivos o negativos, la
falta de datos se
• interpretará como prestación no hecha
• Proteinuria: registrar positivo si se detecta
albúmina o proteínas
• en la orina, si no contiene anotar Negativo,
dejar la casilla en
• blanco se interpretará como no se hizo.
• Signos de alarma, exámenes y tratamientos,
anotar solo signos
• positivos y relevantes.
• Iniciales del técnico.
• Fecha de próxima cita, día y mes.
trabajo de parto y parto): Familiar, amigo o
personal de salud que ofrece apoyo emocional en
forma continua e individualizada. No debe
considerarse ‘acompañante’ al personal de salud que
estuvo presente realizando únicamente la evaluación
clínica o administrando tratamientos.
Trabajo de parto
Partograma: Incorpora paridad, estado de las
membranas ovulares y posición de la gestante
durante el trabajo de parto. En caso de no usar
partograma la HCP incluye un espacio para registrar
los siguientes datos relacionados con la evolución del
trabajo de parto:
1. Hora y minutos de la evaluación (hora, min)
2. Posición de la gestante al momento de la
evaluación (caminando, decúbito dorsal [DD],
decúbito lateral izquierdo [DLI], entre otras)
3. Presión arterial (PA) en mm de Hg.
4. Pulso en latidos por minuto.
5. Contracciones uterinas en 10 minutos (contr/10)
6. Dilatación cervical en centímetros.
7. Altura de la presentación (altura present.), se
refiere a los planos de Hodge o estaciones de DeLee.
8. Variedad de posición (variedad posic.). Se refiere
a la variedad de posición según definiciones
obstétricas clásicas. Por ejemplo, OIIA, OIDA.

Sección: ADMISIÓN POR PARTO 9. Presencia o no de meconio (meconio), si hay

Parto: En caso de aborto se deberán sustituir las
secciones: parto, enfermedades maternas, recién
nacido, puerperio, egreso del recién nacido, egreso
materno, y anticoncepción de la HCP, por el
formulario complementario (adhesivo) para mujeres
en situación de aborto.
meconio marcar el triángulo amarillo respectivo.
10.Frecuencia cardiaca fetal (FCF) en latidos por
minuto y presencia de dips (desceleraciones de la
FCF) que se registrarán en el triángulo amarillo
correspondiente.
Nacimiento: Se refiere al estado vital del RN al
momento del parto. Registrar según corresponda:
 • Muerto anteparto: Cuando la muerte (glóbulos, plaquetas, plasma).
ocurre antes de inicio del trabajo de parto.
Se define como trabajo de parto al conjunto • Otros – Especificar el nombre y codificar haciendo
de fenómenos fisiológicos que tienen como uso de los códigos impresos en el reverso de la HC.
finalidad la expulsión de un RN viable, el
Atendió: Se refiere al tipo de personal que atendió a
mismo se identifica por una dilatación
la madre (PARTO). Médico, obstétrica, enfermera,
cervical de 2 o mas cm y contracciones con
auxiliar, estudiante u otro. Anotar el nombre,
una frecuencia de 3 o más en 10 minutos por
iniciales o código.
más de 1 hora.
• Muerto parto: Muerte que ocurre durante el Sección: ENFERMEDADES (PATOLOGÍAS
trabajo de parto (Periodo de dilatación o MATERNAS)
expulsión).
• Muerto ignora momento: Si no se puede En esta sección de la HCP se registrarán todas las
precisar en qué momento se produjo la patologías ocurridas en el embarazo, parto y
muerte. puerperio. Se recomienda llenarla conforme se vayan
haciendo los diagnósticos.
Fecha y hora del nacimiento
• HTA previa
Nacimiento múltiple • HTA inducida por el embarazo
• Preeclampsia
Terminación: Registrar si la terminación del parto
• Eclampsia
fue espontánea, cesárea, fórceps, vacuum u otra.
• Cardiopatía
Indicación principal de inducción o parto • Nefropatía
operatorio: Se registrará la causa o causas por las • DBT
que se indicó la inducción, cesárea, fórceps o • Infección ovular
vacuum. • Infección urinaria
• Amenaza parto pretérmino
Posición parto: Durante el periodo expulsivo: • RCIU
sentada, acostada o cuclillas. • Rotura prematura de membranas
• Anemia
Episiotomía • Otra condición grave
• Hemorragias 1°, 2° o 3°T
Desgarros (Grado 1 a 4)
• Sífilis
Ocitócicos: Registrar si se utilizó ocitócicos en el • VIH (Tratamiento antirretroviral si/no/nc)
prealumbramiento o el postalumbramiento. En esta
Sección: RECIÉN NACIDO
variable no se incluye el uso de ocitócicos para la
inducción o estimulación de las contracciones En caso de Muerte Fetal registrar Sexo,
uterinas. Dicho dato debe registrarse en la variable Malformaciones, Peso y Longitud al Nacer, Edad
‘Medicación Recibida’. gestacional y marcar Nacimiento: Muerto – Anteparto
o Parto (según corresponda).
Placenta: Se refiere a si la placenta se ha expulsado
completa o ha quedado retenida. Registrar además puntaje de Apgar al 1er min 00 y
5to min 00.
Ligadura del cordón: La ligadura precoz de cordón
es una práctica que debe ser abandonada como Sexo
rutinaria para la atención del neonato. Se considera
ligadura precoz cuando ha ocurrido mientras el Peso al nacer: En amarillo si es <2500g o >4000g
cordón está turgente y pulsando del lado placentario.
Perímetro cefálico
Medicación recibida: Se refiere a la medicación
recibida durante el trabajo de parto o parto. Incluye: Longitud

• Ocitócicos en trabajo de parto (ocitócicos en TDP)
• Antibióticos (antibiot)
• Analgesia, se refiere al uso de analgésicos
intravenosos.
• Anestesia local (anest. local) corresponde a la
infiltración del
periné con anestésicos locales.
• Anestesia regional (anest. región.) incluye la
analgesia
peridural, raquídea y mixta.
• Anestesia general (anest. gral.)
• Transfusión, se refiere a sangre entera o
hemoderivados
Edad gestacional: Registrar la edad gestacional en
semanas completas y días, también registrar si fue
calculada a partir de la FUM o por ecografía. Si no se
dispone de EG se puede utilizar la medición del
perímetro cefálico del recién nacido, en este caso se
marcará el círculo amarillo que dice ‘Estimada’.
Peso para la EG
APGAR (min): Registrar el puntaje de APGAR al 1°
y 5° minuto de vida
Reanimación: Esta lista incluye:
• Estimulación (estimulac.).
• Aspiración de boca y nariz.
• Máscara.
• Oxígeno.
• Masaje cardiaco (masaje)
• Intubación endotraqueal (tubo)
Fallece en lugar de parto: La HCP permite
registrar el estado del neonato nacido vivo durante
su permanencia en la sala de partos.
Referido: Se refiere al destino del recién nacido
luego de su recepción en sala de partos. Las
posibilidades incluidas en la HCP son:
• Enviado a alojamiento conjunto (aloj. Conj.)
• Enviado a la unidad de neonatología ya sea
intensiva o intermedia
• Referido a otro establecimiento
Atendió: Se refiere al tipo de personal que atendió
al recién nacido (NEONATO). Marcar la casilla que
corresponda (médico, obstétrica, enfermera, auxiliar,
estudiante, empírica, otro) y a continuación anotar
nombre, iniciales o código.
Defectos congénitos: Se entiende por
malformación mayor aquella capaz de producir la
pérdida de la función del órgano sobre el cual
asienta, por ejemplo agenesia del pulgar. Las
malformaciones menores al no provocar la pérdida
de función suelen ser especialmente estéticas (por
ejemplo: papiloma preauricular).
Enfermedades: Esta sección es para registrar otras
enfermedades distintas a los defectos congénitos.
VIH en RN: Marcar según corresponda, no, si o bien
s/d; en este último caso si no es posible determinar
si se trata de un recién nacido expuesto al VIH.
Adicionalmente, en caso de que corresponda, marcar
si el recién nacido ha recibido o no profilaxis
antirretroviral o si se desconoce este dato. Marcar
n/c en caso de que se trate de un recién nacido no
expuesto.
Tamizaje neonatal: La principal justificación para la
existencia del tamizaje neonatal es la prevención de
daño severo mediante el inicio de un tratamiento
oportuno. La HCP incluye las siguientes pruebas de
tamizaje:
• Sífilis (Prueba realizada en sangre de cordón
umbilical o posteriormente antes del alta
neonatal)
• TSH (Hipotiroidismo)
• Anemia falciforme
• Bilirrubina: Es un tamizaje selectivo de los
recién nacidos sanos que desarrollan ictericia
moderada a intensa después del primer día
de vida. La determinación cuantitativa de la
bilirrubinemia permite identificar a los recién
nacidos que se encuentran en riesgo de daño
neurológico e iniciar un tratamiento
oportuno. Se indica “no se hizo” cuando el
recién nacido presenta ictericia pero no se
realizó su determinación. El resultado de la
determinación que no revela riesgo se marca
como negativo y si presenta valores elevados
para la edad en horas se marcará como
positivo
• Toxoplasmosis neonatal (Toxo IgM): Prueba
de sangre en cordón umbilical.
Meconio: Registrar en este recuadro si el neonato
ha expulsado meconio en el primer día de vida.
Sección: PUERPERIO
Control del puerperio:
• Día, hora: al momento del examen puerperal.
• Temperatura (T°): temperatura al momento del
examen en centígrados y décimas (ej.: 36,4)
• Pulso. Número de latidos por minuto
• Presión arterial (PA): en mm de Hg.
• Involución uterina (invol. uter): Se refiere a si
existe o no globo de seguridad de Pinnard y el grado
de involución del útero contraído (cont), flácido
(flac), u otra característica según uso local de
registro.
• Loquios: según sus características, olor, cantidad,
presencia de coágulos.
Antirubeola post parto: Se refiere a si es necesario
administrar la vacuna antirubeólica en el posparto en
mujeres con historia que no han sido inmunizadas
previamente. Esta medida preventiva busca proteger
al siguiente embarazo.
Gammaglobulina antes del alta: Cuando se trata
de una mujer Rh negativo no inmunizada (no tiene
anticuerpos anti-D) y su recién nacido es Rh positivo
deberá recibir globulina hiperinmune anti-D antes de
los 72 horas del nacimiento.
Sección: EGRESO DEL RECIÉN NACIDO
Egreso del RN: Debe llenarse en todos los nacidos
vivos. No debe llenarse en caso de aborto o nacido
muerto.
• Si el niño nació vivo y sigue vivo al momento
del alta, entonces EGRESO del RN debe
incluir fecha y hora del alta.
• Si el niño nació vivo pero por alguna
complicación requiere ser trasladado a otro
establecimiento, entonces EGRESO RN debe
incluir la fecha y hora de transferencia.
• Si el niño nació vivo y muere, el EGRESO DEL
RN debe incluir la fecha y hora de
fallecimiento. Si el fallecimiento ocurre fuera
del lugar del nacimiento, se debe registrar el
código de ese lugar.
En caso de ABORTO y de MUERTE FETAL esta sección
queda en blanco.
Para el caso de los traslados o referencias se registra
en: Fallece durante o en el lugar de traslado (SI/NO).
Egreso en días completos (Vivo o muerto)
Alimento al alta: Indicar el tipo de alimentación que
el niño ha recibido en las últimas horas de su estadía
en la institución:
• Lactancia materna exclusiva (lact. excl.): Sólo ha
recibido leche materna y ningún otro líquido o leche
artificial.
• Lactancia no exclusiva (parcial): recibió leche
materna y además líquidos o leche artificial.
• Leche artificial.
Boca arriba: Se refiere a si la madre ha recibido
información sobre los beneficios de colocar al recién
nacido boca arriba cuando se encuentra en la cuna.
BCG
Peso al egreso
Certificado recién nacido
N° de HC del RN
Nombre del RN
Responsable: Anotar el nombre del médico
responsable del alta del RN.
Sección: EGRESO MATERNO
En todos los casos en que la mujer es derivada a otro
servicio o institución diferente a la maternidad en
donde se llenó la HCP se deberán establecer los
mecanismos necesarios para tener conocimiento
acerca de la evolución de la salud de la mujer. La
HCP debe quedar disponible hasta el alta definitiva
de la mujer, para registrar en la propia historia su
estado (viva o fallece) y la fecha al alta.
Egreso materno: Se refiere al estado al momento
del alta (viva o fallece):
• Si la madre esta viva al momento del alta,
entonces EGRESO MATERNO debe incluir
fecha y hora del alta.
• Si la madre presentó alguna complicación y
requiere ser trasladada a otro
establecimiento, entonces EGRESO MATERNO
debe incluir la fecha y hora de transferencia.
• Si la madre falleció en el establecimiento
donde ocurrió el parto, entonces EGRESO
MATERNO debe incluir fecha y hora del
fallecimiento.
Para el caso de los traslados o referencias se
registra: Fallece en el lugar de traslado (SI/NO) –
Edad en días completos en que ocurrió el
fallecimiento
Días completos desde el parto: Registrar días
completos desde el parto al egreso.
Responsable: Completar con apellido y nombre,
iniciales o código del técnico responsable del alta.
Sección: ANTICONCEPCIÓN
Consejería
Método elegido:
• DIU luego de evento obstétrico (post parto o
post aborto)
• DIU pero con colocación en otro momento
después del alta
• Barrera: condón masculino, condón
femenino, diafragma o capuchón cervical
• Hormonal: oral (píldoras), transdérmico
(parche, anillo vaginal), implante subdérmico
o inyectable.
• Ligadura tubaria
• Natural: Método de día fijo, método de
amenorrea por lactancia, abstinencia
periódica, ritmo, Billings.
• Otro
• Ninguno
2° Laboratorio: Clasificación del RN – EG y
adecuación peso. Signos vitales. Hora de oro
Recepción del RN sano. PRONAP. Cap. 2
Recepción del RN sano. Podemos definir al RN
sano como el niño nacido de un embarazo
controlado, sin patologías maternas, edad
gestacional (EG) entre 37 y 41 semanas (S), con
trabajo de parto y parto espontáneo o cesárea
electiva por cesárea anterior o presentación pelviana,
vigoroso al nacimiento, con peso, talla y perímetro
cefálico adecuado a su EG y examen físico dentro de
límites normales.
Los profesionales deberían intervenir sólo para
corregir desviaciones de la normalidad y para
favorecer un clima de confianza, seguridad e
intimidad, mediante el respeto de la privacidad, la
dignidad y la confidencialidad de las mujeres, sus
hijos y sus familias.
El personal que asiste partos debe estar entrenado
en reanimación cardiopulmonar (Curso de
reanimación neonatal aprobado y con
recertificaciones periódicas) dado que
aproximadamente el 10% de los RN la requerirán.
1 Puesta al pecho precoz, contacto piel a piel y
clampeo oportuno del cordón umbilical
Después del nacimiento, los cuidados neonatales
inmediatos incluyen secado del RN con la finalidad de
evitar hipotermia y evaluación clínica rápida
respondiendo a las siguientes preguntas:
1. ¿El RN es de término?
2. ¿El LA es claro y sin evidencias de infección?
3. ¿Respira o llora?
4. ¿Tiene buen tono muscular?
5. ¿Impresiona ser normal, sin anomalías
congénitas mayores?
Si la respuesta a todas estas preguntas es positiva
debe ser colocado sobre el pecho materno,
favoreciendo el contacto precoz piel a piel.
Los beneficios del contacto precoz de la madre con el
RN piel a piel demuestra mayor éxito y duración de
la lactancia materna, teniendo además un efecto
beneficioso en el proceso de vinculación y fomento
del apego; mientras se espera el tiempo para el
clampeo oportuno del cordón umbilical. Demorar
el clampeo por lo menos 2 minutos o hasta que
cesen los latidos; esto mejora el estatus
hematológico y los depósitos de Fe2+ a corto y largo
plazo. Mejora el hematocrito dentro de los rangos
fisiológicos sin impacto significativo sobre el nivel de
bilirrubina, viscosidad sanguínea y taquipnea o
síndrome de dificultad respiratoria. Es un método
fisiológico y sin costo para prevenir anemia en los
primeros 3 meses de vida y para enriquecer los
depósitos de hierro y ferritina hasta los seis meses.
2 Identificación del RN
La correcta identificación del RN tras su nacimiento
es necesaria, no sólo es un derecho si no que
confiere una garantía de seguridad para el bebé y su
familia, así como para el personal sanitario que
asiste y cuida de su salud durante su estancia en el
centro hospitalario. Esta identificación junto con la
apertura de la historia clínica garantiza que todas las
exploraciones, técnicas o los demás procedimientos
realizados en el RN queden registrados. Es
recomendable identificar al RN en presencia de sus
padres, antes de salir de la sala de partos, mediante
la colocación de 3 brazaletes o pulseras con códigos
numerados de identificación, de ser posible del
mismo color, en la muñeca de la madre y en la
muñeca y tobillo del RN. Es ideal incorporar, además,
el uso de un clamp de cordón con el mismo código
numérico.
3 Métodos para determinar la edad gestacional
La EG puede determinarse por datos prenatales
como fecha de última menstruación (FUM) confiable
y la ecografía precoz (realizada antes de la semana
20). Los mejores métodos de estimación de la EG
obtenida después del parto son sólo la mitad de
exactos que las estimaciones basadas en la
ultrasonografía precoz. Postnatalmente el método de
Capurro permite una evaluación rápida en sala de
partos. Sólo es útil para neonatos de término. El
método de Capurro, con 5 signos físicos es inexacto
en presencia de desnutrición fetal y en prematurez.
A cada parámetro fisiológico se le asocia una
puntación. A continuación se suman las puntuaciones
obtenidas (P) y se aplica la siguiente fórmula para
obtener la EG (E):
E = 204 + P / 7
Para determinar EG con mayor exactitud se
recomienda efectuar el nuevo ‘Score de Ballard’ que
consta de 6 criterios neuromusculares y 6 físicos. El
examen es exacto hasta las 2 semanas de edad
posnatal (Sobreestima la EG en 2 a 4 días en los
lactantes de 32 a 37 semanas):
Postura: el puntaje es de 0 si los brazos y las piernas
están extendidos y de 1 cuando hay algún indicio de
flexión de las rodillas y las caderas; los otros
puntajes se determinan en base al diagrama.
Ventana cuadrada: se flexiona la mano sobre el
antebrazo entre los dedos pulgar e índice del
examinador. Se aplica suficiente presión como para
lograr la mayor flexión posible. Se mide visualmente
el ángulo entre la eminencia hipotenar y la superficie
ventral del antebrazo. El puntaje se determina en
base al diagrama.
Retroceso del brazo: se flexiona el antebrazo durante
5 segundos; luego se toma la mano y se extiende
totalmente el brazo y se suelta. Si el brazo retorna a
una flexión completa se asigna un puntaje de 4. Con
grados de flexión menor se adjudica el puntaje del
diagrama.
Ángulo poplíteo: se sostiene el muslo en la posición
de rodilla contra el tórax con los dedos índice y
pulgar izquierdo sosteniendo la rodilla. Luego se
extiende la pierna por medio de la suave presión del
dedo índice derecho detrás del tobillo. Se mide el
ángulo en el espacio poplíteo y se adjudica el puntaje
correspondiente.
Signo de la bufanda: se toma la mano del niño y se
trata de colocarla alrededor del cuello lo más lejos
posible sobre el hombro opuesto; el puntaje se
adjudica de acuerdo con el diagrama.
Talón-oreja: con la pelvis plana contra la mesa se
toma el pie del RN y se trata de colocarlo lo más
cerca posible de la cabeza sin forzarlo. El puntaje se
adjudica de acuerdo con el diagrama.

Piel: se mira cuidadosamente y se clasifica de
acuerdo con el diagrama.
Lanugo: se examina la espalda del niño entre y sobre
las escápulas.
Superficie plantar: se mide la longitud del pie desde
la punta del dedo gordo hasta la parte posterior del
talón. Si mide menos de 40 mm se adjudica un
puntaje de –2. Si tiene entre 40 y 50 mm se asigna
un puntaje de –1. Si mide más de 50 mm y no se
observan surcos en la superficie plantar se adjudica
un puntaje de 0. Si hay surcos se adjudica el puntaje
correspondiente.
Mamas: se palpa la región en busca de tejido
mamario y se adjudica el puntaje según corresponda.
Ojo/orejas: los párpados laxamente fusionados se
definen como cerrados, pero una suave tracción los
abre, esto recibe un puntaje de –1. Los párpados
fuertemente fusionados se definen como
inseparables con una tracción suave. El resto de los
puntajes se basa en los párpados abiertos y el
examen de la oreja.
Genitales: se mira cuidadosamente y se clasifica de
acuerdo con el diagrama.
Los RN se clasifican en:
• Pretérmino: < de 37 semanas.
• Término: entre 37 y 42 semanas.
• Postérmino: > de 42 semanas.
• Pequeño para la EG (BPEG): cuando su
peso está por debajo del percentilo 10.
• Adecuado para la EG (AEG): cuando su
peso está entre el percentilo 10 y el 90.
• Alto peso EG (APEG): cuando su peso es
superior al percentilo 90.
El período de transición entre la vida intra y
extrauterina se lleva a cabo en las primeras horas de
vida. Los cambios fisiológicos más relevantes que
ocurren en este período incluyen disminución de la
resistencia vascular pulmonar y, por ende,
incremento del flujo sanguíneo a los pulmones,
expansión pulmonar y reabsorción del líquido
pulmonar con mejora de la oxigenación y cierre
paulatino del ductus arterioso.
En las primeras horas de vida el RN debe ser
controlado cada 30 a 60 minutos (temperatura,
frecuencia cardíaca y respiratoria, color, tono y
succión del pecho materno). Estos controles no
requieren la separación del binomio madre-hijo.
La iniciación del amamantamiento dentro de la
primera hora de vida tiene como fundamentos la
ingestión temprana de calostro y el fomento del
apego dado el período sensible en que se encuentran
la madre y el RN. Otros beneficios son el aumento de
la producción de oxitocina (disminución de la
hemorragia puerperal) y de prolactina (modulación
de las conductas vinculares).
4 Examen físico
Antes de comenzar el examen del neonato debe
recabarse toda la información disponible con una
revisión de la historia clínica del embarazo, de los
antecedentes maternos, de las características del
parto, etc.
El examen físico neonatal se basa en los principios de
inspección, palpación y auscultación. La inspección
desempeña el papel más importante, antes de entrar
en contacto con el RN es primordial observar el color,
la frecuencia y el patrón respiratorio, la postura y los
movimientos espontáneos.
El examen físico debe realizarse de manera
sistemática y ordenada.
Medidas corporales: Signos vitales:

Postura:

Piel:

Cabeza:

Ojos:

Orejas:

Nariz:
Boca y garganta:

Cuello:

Tórax:

Abdomen:

Corazón:

Genitales femeninos:

Genitales masculinos:

Espalda y recto:

Extremidades:
Cadera: La luxación congénita de cadera se produce
en 1 de cada 800 RN vivos. Es más frecuente en el
sexo femenino, unilateral afectando con mayor
frecuencia a la cadera izquierda. Los signos clínicos
de luxación son: asimetría en los pliegues cutáneos y
el acortamiento de la pierna afectada.
Se evalúa por medio de las maniobras de Ortolani y
Barlow:
Maniobra de Ortolani: se coloca al niño en posición
de rana. Se abducen las caderas usando el dedo
medio para aplicar una suave presión hacia adentro y
hacia arriba sobre el trocánter mayor.
Maniobra de Barlow: se abducen las caderas por
medio del pulgar para aplicar presión hacia fuera y
hacia atrás sobre la parte interna del muslo.
Se produce un “clic” de reducción en los niños con
luxación congénita de cadera. Si se sospecha esta
afección se deben realizar Rx y ecografía de cadera e
interconsultar con ortopedia.
Sistema neuromuscular:
5 Rutinas en sala de partos
• Prevención de la oftalmía gonocócica: Se
utiliza yodo povidona 1,25%. No dilatar la
profilaxis más allá de las 4hs de vida. La
profilaxis debe ser administrada dentro de la
primera hora de vida.
• Prevención de la onfalitis: Se define
onfalitis como eritema (enrojecimiento,
hipertermia, secreción y olor) de la piel de la
región periumbilical que se extiende más de
5mm alrededor del ombligo. Limpieza con
gasa embebida en alcohol medicinal, en cada
cambio de pañal, hasta la caída del cordón.
• Baño del RN: El baño de inmersión es el
más conveniente para control de la
temperatura corporal, confort del bebé y
placer materno. Los padres pueden dar el
primer baño de inmersión al lado de la cama
de la madre, controlado por la enfermera,
requiriendo que se cumplan las condiciones
de higiene necesarias (Personal, materiales,
temperatura ambiente de 28°C). En cuanto
al momento del primer baño, se sugiere
valorar la estabilidad del bebé y los deseos
de la familia. La OMS recomienda demorar el
primer baño hasta las 6hs de vida.
• Prevención de la enfermedad
hemorrágica: Puede aparecer en forma
precoz o tardía. La precoz se presenta en la
1ª semana de vida, ya que la vitamina K
atraviesa con dificultad la barrera placentaria
y pasa en poca cantidad a la leche materna.
Es más frecuente en RN de bajo peso. Puede
ser una condición fatal, provocando sangrado
difuso en un RN sano. Resulta de niveles
disminuidos de protrombina y de otros
factores de coagulación dependientes de
 vitamina K (factores II, VII, IX y X). La tasa
de incidencia varía entre 2,5 a 17 /1000
neonatos sin vitamina K profiláctica. La tardía
se presenta entre la 2da. y la 12ma.
semanas de vida. Se produce por inmadurez
hepática que afecta la producción de factores
de coagulación K dependientes. Tiene una
tasa de 4,4-7,2/100.000 nacidos vivos,
alimentados a pecho, sin vitamina K o con
dosis inadecuada de la misma. La profilaxis
efectiva es de 1 mg IM para evitar el déficit
precoz y tardío.
• Prevención de hepatitis B (VHB):
El modo de transmisión más importante es el
vertical, de la madre infectada al niño. El riesgo de
transmisión depende del estado antigénico de la
madre. Si es positiva para el HBsAg y el HbeAg el
riesgo de infección crónica de los niños es de 70-
90%. Las personas crónicamente infectadas tienen
un riesgo incrementado de desarrollar cirrosis y
carcinoma hepatocelular y especialmente sirven
como reservorio principal para continuar la
transmisión de la enfermedad.
El Ministerio de Salud recomienda:
- Todo RN debe recibir la primera dosis de la
vacuna dentro de las 12hs de nacido por vía
IM, sería de buena práctica aplicarla en sala
de recepción. Cumplir esta indicación es de
fundamental importancia para los casos de
mujeres positivas o en aquellas que se
desconoce la serología para hepatitis B al
ingresar a la sala de partos.
- Si se conoce que la madre es positiva para el
antígeno de superficie (HbsAg), el niño debe
recibir simultáneamente 0,5 ml de
gammaglobulina específica, en otro sitio de
aplicación. Como es frecuente la no
disponibilidad inmediata o para la aplicación
simultánea de la gammaglobulina debe
recordarse que la misma puede administrarse
hasta la semana de vida. La vacuna protege
a los niños mientras se consigue la
gammaglobulina.
- Los recién nacidos expuestos a hepatitis B
materna durante el embarazo o de serología
desconocida, pueden nacer por vía vaginal y
deben ser bañados meticulosamente para
limpiar los restos de sangre, secreciones
vaginales, y/o contaminación por materia
fecal materna antes de aplicar la vacuna.
• Evaluación de la permeabilidad
esofágica y anal: Simple exploración.
Internación conjunta madre-hijo: La internación
conjunta (IC) ofrece atención especializada al recién
nacido ‘sano’ y su familia, siendo un momento
oportuno para continuar promoviendo el apego y la
lactancia materna exclusiva, desarrollando
programas de prevención, promoción y protección de
la salud, en forma eficiente y humanizada, brindando
satisfacción a la familia y a la sociedad a la que
pertenece. Es el lugar donde se asisten los RN que
no tienen requerimientos de cuidados especiales, es
decir que presentan una adaptación postnatal
adecuada, permitiendo que el RN estabilice sus
funciones respiratorias y cardiovasculares.
1 Vínculo madre/hijo/familia
El embarazo, parto y nacimiento es una de las crisis
evolutivas en la vida de la mujer, que se caracteriza
por labilidad emocional sobre todo en los primeros
días. La mayoría de las puérperas presentaran un
cuadro clínico denominado Maternity Blue
caracterizado por inestabilidad anímica, llanto fácil,
ansiedad e insomnio, cuyo tratamiento requiere
apoyo familiar y del equipo de salud. Favorecer el
apego y la integración del bebé a su familia se facilita
fomentando la lactancia, el alojamiento conjunto, el
acompañamiento familiar, evacuando dudas y
temores en todo lo referido al cuidado del RN.
2 Lactancia materna
Muchos problemas de la lactancia materna pueden
ser prevenidos y tratados, enseñando a la madre
cómo colocar al bebé al pecho en una buena posición
y cómo lograr un buen agarre. Es esencial que la
madre esté relajada y cómoda, cualquiera sea la
posición en que el bebé sea colocado (acunamiento o
clásica, inversa y acostada); el objetivo es que esté
enfrentado y pegado al cuerpo de su mamá con la
cabeza y cuerpo en un solo eje. En un buen acople la
boca debe estar bien abierta, los labios evertidos
(boca de pescado) y el mentón y nariz tocando la
mama. La succión correcta es lenta, profunda, con
pausas y las mejillas están redondeadas.
A veces el RN no se está amamantando
adecuadamente ya sea porque no se prende con la
frecuencia necesaria (8 o más veces al día), no
succiona de manera efectiva o ambas. Los signos
más confiables que indican que el bebé no está
recibiendo suficiente leche son: ganancia insuficiente
de peso, menos de 15 grs/día, a partir del peso
mínimo alcanzado en la primera semana y poca
cantidad de orina, menos de 6 veces en 24 horas (el
uso de pañales descartables dificulta esta medición).
Las causas por las que un RN no obtiene suficiente
leche, comúnmente, están relacionadas con demora
en la primera puesta al pecho postparto, horarios
rígidos, mamadas poco frecuentes o muy breves,
prendida ineficaz, pérdida de confianza materna,
preocupación, agotamiento, disgusto hacia la
lactancia.
Un bebé que llora mucho puede afectar la relación
entre él y su madre y provocar tensión en el resto de
la familia. Esto puede deberse a que está sucio, tiene
calor o frío, demasiadas visitas, intolerancia a ciertos
alimentos o cafeína, cigarrillos u otros. El cólico es
otra causa muy común de llanto, no es característico
en el periodo neonatal inmediato. El llanto tiene un
patrón claro, el bebé llora continuamente durante
ciertos momentos del día, frecuentemente al
anochecer, puede flexionar sus piernas sobre el
abdomen, parece que quisiera mamar pero es muy
difícil de consolar. La causa del cólico no es clara, se
lo relaciona con el consumo de leche artificial o de
vaca. Los niños que tienen cólicos crecen bien y la
intensidad del llanto disminuye en los primeros
meses de edad.
Problemas relacionados con la condición del pecho
materno: los pezones planos y/o invertidos en
realidad no afectan el agarre al pecho si se inicia la
puesta desde el nacimiento, cuando está fláccido. Es
importante conocer que el bebé no debe succionar
solamente el pezón, debe colocar el pezón y parte de
la aréola en su boca formando una “tetilla”. Sin
embargo para que esto ocurra el pezón debe tener
cierta capacidad de estirarse lo cual se conoce como
protractilidad, esta es más importante que la forma
del pezón. Mejora con el embarazo y en la primera
semana después del nacimiento.
Normalmente los pechos se llenan algunos días
después del parto, se sienten calientes, pesados y
duros, pero la leche fluye bien. El único tratamiento
para los pechos llenos consiste en que el RN mame
con frecuencia y si no se logra un adecuado
vaciamiento enseñar a la madre a realizar extracción
manual de leche.
En cambio en la ingurgitación los pechos están
demasiado llenos, parcialmente con leche y
parcialmente con tejido que contiene líquido y sangre
lo que interfiere con el flujo de la leche. Este
problema puede deberse a un aporte excesivo de
líquidos IV durante el trabajo de parto, a la demora
en el inicio de la lactancia después del parto, una
mala prendida, rigidez en la lactancia realizándose en
horarios fijos y duración restringida o libre demanda
con períodos prolongados entre mamadas. En la
ingurgitación mamaria se requiere extraer la leche
para que no se produzca mastitis o se formen
abscesos, y no dejar el pecho en reposo. Antes de
amamantar al bebé o de realizar la extracción de
leche, se debe estimular el reflejo de oxitocina
materno. Este se logra colocando compresas
calientes en los pechos, masajeando suavemente,
ayudando a la relajación materna con masajes en
espalda y cuello o con una ducha caliente que
colabora a que la leche fluya para facilitar la succión
del niño. Después de finalizar la mamada se sugiere
colocar una compresa fría para reducir el edema.
En la mastitis la madre tiene dolor intenso en el
pecho afectado, fiebre y se siente enferma. Una
parte del pecho se encuentra hinchada y dura con
enrojecimiento de la piel adyacente. Se diferencia de
la ingurgitación porque esta afecta a todo el pecho,
generalmente a ambos y en cambio la mastitis afecta
a una parte del pecho y generalmente sólo a uno.
La causa más común de los pezones doloridos y/o
agrietados es la mala colocación del bebé y su
incorrecta adhesión boca-pecho. Las grietas se
producirán si el bebé continúa poniendo en su boca
solamente el pezón. Se recomienda a la madre lavar
las mamas suavemente y solo con agua, colocar
leche materna antes y después de cada mamada,
airear y tomar 10 minutos de sol directo cada día.
(A: agua, L: leche, A: aire, S: sol- “ALAS”). Si el
dolor aparece luego de varios días en los que la
madre estaba amamantando sin problemas, y se ven
zonas rojas con bordes engrosados, pruriginosas y/o
quemantes sospechar infección de pezón por Cándida
Albicans muchas veces asociado con muguet en la
boca del niño. Se deberán tratar simultáneamente a
ambos.
3 Ictericia
Es la coloración amarilla de piel y mucosas. La
ictericia constituye uno de los problemas más
frecuentes del período neonatal. Ocurre en el 60-
70% de los RN de término y en el 100% de los RN
pretérmino.
La hiperbilirrubinemia puede provocar desde
disfunción neurológica mínima hasta kernícterus y/o
muerte.
La bilirrubina (Bi) indirecta (no hidrosoluble-no
conjugada) proviene principalmente de la destrucción
fisiológica de los glóbulos rojos fetales (1 g de
hemoglobina catabolizada produce 35 mg de Bi),
transformación que se realiza en el sistema
reticuloendotelial, y requiere unirse a la albúmina
para llegar, a través del torrente sanguíneo, al
hígado donde se metaboliza a través de un proceso
de conjugación con el ácido glucurónico para
convertirse en un nuevo pigmento: Bi directa
(hidrosoluble-conjugada), y de esta manera poder
ser excretada por la bilis al tracto gastrointestinal. En
el intestino delgado del RN la menor presencia de
bacterias, una mayor actividad de la enzima
deconjugante β-glucoronidasa y la baja ingesta
calórica de los primeros días de vida da por resultado
que la Bi conjugada sea hidrolizada nuevamente a Bi
indirecta. Esta es reabsorbida en el intestino,
pasando a la circulación y aumentando la carga de Bi
indirecta a un hígado ya sobrecargado. Este proceso
es denominado circulación enterohepática.
Toda ictericia en las primeras 24 horas debe
considerarse como ictericia patológica y debe
descartarse incompatibilidad sanguínea u otras
causas de hemólisis incrementada.
Factores de riesgo mayores para alcanzar
hiperbilirrubinemia significativa:
• Ictericia en las primeras 24hs de vida
 • Incompatibilidad de grupo, subgrupo
(Coombs directa +) u otra enfermedad
hemolítica
• EG entre 35-36,6 semanas
• Hermano previo que requirió luminoterapia
• Cefalohematoma
• Alimentación a pecho exclusiva
• Descenso exagerado de peso (>10% PN)
• Asiático o indígena americano
• Bi prealta en zona de alto riesgo
Factores de riesgo menores para alcanzar
hiperbilirrubinemia significativa:
• Bi prealta en zona de riesgo intermedio alto
• EG entre 37-38 sem
• Hermano previo con ictericia (sin tto.)
• Macrosomía o hijo de madre DBT
• Edad materna >25 años
• Sexo masculino
Factores protectores para alcanzar
hiperbilirrubinemia significativa:
• Bi prealta en zona de bajo riesgo
• EG >41 semanas
• Raza negra
• Alta hospitalaria luego de las 72hs de vida
Para valorar la ictericia en un RN debemos tener
presente que el valor de Bi sólo no alcanza, por lo
tanto cuando hablemos de un niño ictérico debemos
tener en cuenta: su clasificación según EG y PN,
grupo y Rh maternos, grupo, Rh y Coombs del RN,
horas de vida (las primeras 120 horas) y luego
hablaremos en días, presencia de factores de riesgo
mayores, menores o factores protectores para
alcanzar la hiperbilirrubinemia significativa.
La ictericia debe ser valorada diariamente durante la
internación, ya sea en forma clínica (nivel de Bi
según zona corporal afectada) o por medición
transcutánea de bilirrubina.
La valoración clínica no es totalmente confiable
(dependiendo del tipo de iluminación, color de piel,
experiencia del observador, etc.)
Diez acciones para prevenir la hiperbilirrubinemia
grave:
1. Favorezca y apoye el amamantamiento exitoso.
2. Establezca protocolos para identificar y evaluar la
ictericia.
3. Mida la Bi total en suero o la Bi transcutánea en
toda ictericia en las primeras 24 horas de vida.
4. Tener en cuenta que la estimación visual de la
ictericia puede tener errores especialmente en
lactantes de piel oscura.
5. Interprete los niveles de Bi en relación con las
horas de vida.
6. Tenga en cuenta que el riesgo de
hiperbilirrubinemia de los neonatos que nacen antes
de las 38 semanas, especialmente en amamantados,
es mayor y requieren vigilancia y control más
meticulosos.
7. Evalúe el riesgo de hiperbilirrubinemia grave de
todos los RN antes de darles el alta.
8. Brinde a los padres información escrita y verbal
sobre la ictericia.
9. Brinde control adecuado según el momento del
alta y la evaluación del riesgo.
10. Trate la hiperbilirrubinemia con luminoterapia o
exanguinotransfusión cuando este indicado.
Al alta del RN, especialmente si ésta se otorga antes
de las 72 hs de vida, la guía de la AAP sugiere 2
opciones para definir citación teniendo en cuenta la
posibilidad de alcanzar cifras que requieran
tratamiento (hiperbilirrubinemias significativas):
1) Medición prealta del nivel de Bi sérica total (puede
realizarse a todos los RN en el momento de la
pesquisa metabólica con la misma extracción de
sangre) o realizar medición transcutánea de Bi, y/o
2) Evaluación clínica de factores de riesgo
4 Prematuro tardío
Actualmente se los denomina prematuros tardíos,
definición que abarca a RN de EG entre las 34 y 36,6
semanas. Teniendo en cuenta que algún grado de
prematurez, por más leve que sea, confiere cierto
riesgo, estos bebés, con mayor frecuencia, se
presentan somnolientos, con succión-deglución
dificultosa, inestabilidad térmica y respiratoria,
vulnerabilidad aumentada a las infecciones e
hiperbilirrubinemias significativas. Situaciones
muchas veces interpretadas como sepsis y/o
trastornos metabólicos que conducen a tratamientos
y separaciones madre-hijo innecesarias.
La Organización Mundial de la Salud y UNICEF
recomiendan por seguridad y fácil técnica la
suplementación con vasito y proscriben el uso de
biberones y chupetes en el período neonatal. El alta
de estos niños no debe ser antes de las 72 horas de
vida, con técnica de alimentación adecuada y
valorada por personal entrenado, curva de peso
apropiada y evaluada la ictericia. La citación debe ser
precoz ya que debemos tener en cuenta que estos
niños tienen mayor probabilidad de reinternación.
5 Condiciones de egreso
• Llenado completo de historia clínica y
epicrisis
• Pesquisa neurometabólica (Durante la
internación)
• OEA y reflejo rojo (En internación o por
consultorio)
• Serologías infectológicas realizadas y
actualizadas (VDRL, HIV, Hepatitis B, Chagas
y Toxoplasmosis)
• Vacunas BCG (colocada o indicada) y
hepatitis B (colocada)
• Lactancia materna con técnica enseñada,
aprendida y evaluada
• Descenso aproximado de peso no mayor al
3% diario o máximo del 10% con respecto al
peso del nacimiento
• Evaluación de la ictericia
• Constatación de la correcta presencia de
pulseras identificatorias
• Citación clara y precisa para el 1° control
ambulatorio (lugar, día y hora)
No olvidar mencionar: dormir boca arriba, que los
padres no fumen y alimentarse al pecho materno
como consejo para prevenir la muerte súbita del
lactante. Informar sobre la normalidad de la
presencia de hipo y estornudos, sobre las
características de las deposiciones (primeras
deposiciones son oscuras, alquitranadas, luego su
frecuencia es muy variable y pueden pasar 2 a 3 días
sin ellas, su color puede variar: amarillas-verdosas
amarronadas y pueden ser grumosas, pastosas o
líquidas. Alrededor de la semana de vida suelen tener
deposiciones explosivas, frecuentes y desligadas
llamadas deposiciones de transición). Estos RN son
alimentados a pecho en forma exclusiva.
En cuanto al cuidado del cordón umbilical, debe
mantenerse limpio y seco, se puede limpiar con
alcohol medicinal al cambiar el pañal. La caída del
muñón umbilical se produce alrededor de la segunda
semana de vida.
Luego de la caída del muñón umbilical se puede
bañar al niño con agua y jabón neutro, sin usar
productos especiales para el bebé, utilizando óleo
calcáreo para la limpieza genital y anal.
Es ideal otorgar el alta en forma conjunta de
obstetricia y neonatología. El primer control del bebé
debe realizarse precozmente entre las 24 a 96 horas
post-alta.
Controles post-alta: Los RN pierden en promedio
alrededor del 10% del peso de nacimiento, este
descenso máximo se produce entre el 3° y 4° día de
vida, recuperando el peso de nacimiento más o
menos a los 10 días de vida. El peso es uno de los
mejores indicadores de lactancia materna exitosa, los
signos confiables que indican que el bebé no está
obteniendo suficiente leche son aumento de peso
menor a 15 g/día (500 gramos mensuales) y escasa
orina (situación difícil de valorar), en estos casos
sugerimos: reforzar normalidad, revisar la técnica
alimentaria (en las maternidades médicos,
enfermeras y puericultoras tienen un rol
fundamental) y empoderar a la madre, acciones que
ayudarán a revertir la situación.
Cuando un niño se presenta ictérico más allá de los
14 días de vida, hablamos de hiperbilirrubinemia
prolongada. En estos niños se debe realizar:
hemograma completo, bilirrubina total y directa, test
para déficit de G6PD (si los antecedentes así lo
indican), orina y urocultivo (en revisión) y T3 T4 y
TSH (además de revisar pesquisa metabólica). Es
importante definir si la hiperbilirrubinemia
prolongada es a predominio indirecto o directo.
Cuando es a predomino directo la causa más
frecuente es la anomalía de vías biliares, requiriendo
derivación inmediata al especialista, cuanto más
precoz la derivación mejor pronóstico.
En cuanto a la pesquisa neonatal, la toma de la
muestra sanguínea debe realizarse luego de
establecida la alimentación, después de las 48 horas
de vida. Los resultados no hacen diagnóstico de
enfermedad. Se deben profundizar estudios para
confirmar o descartar enfermedad y/o enviar a
especialista.
La Ley Nacional 25.415 establece el testeo auditivo
del RN, se debe realizar en los primeros tres meses
de vida del niño. Evalúa la función coclear a través
de la otoemisiones acústicas (OEA), en caso de
resultar negativo para uno o ambos oídos se repetirá
la prueba y de continuar con resultados
desfavorables se debe solicitar potenciales evocados
auditivos de tronco (PEAT).
La hora sagrada. PRONAP
Existe fuerte evidencia científica sobre la importancia
del contacto piel con piel en la primera hora después
del nacimiento. De ahí que se la denomine “la hora
sagrada”.
No son 60 minutos exactos, esta hora sagrada está
referida al contacto del recién nacido desnudo sobre
el cuerpo de la madre, hasta por lo menos la primera
succión del pecho materno; inmediatamente después
del nacimiento.
Cuando separamos al recién nacido del contacto
materno impedimos que tengan efecto procesos
neuronales críticos. Estos sistemas de estrés
persistentemente elevados podrían afectar
negativamente la salud mental y física a largo plazo.
La interferencia en la primera hora podría explicar la
creciente incidencia de problemas de desarrollo
psíquico en la infancia.
Sería lo ideal llegar a un paradigmático futuro de
“separación cero” evitando el estrés tóxico,
definiendo como estrés tóxico a la ausencia de la
protección amortiguadora del adulto.
Se recomienda la práctica del contacto piel con piel
entre la madre y su bebé recién nacido, inmediata y
sin separación a menos que existan razones
documentadas medicamente justificables de retraso
o interrupción.
El tamaño del cerebro humano al nacer es del 25%
del de un adulto. Para lograr un desarrollo óptimo el
cerebro humano necesita ciclos de sueño de 1 hora.
Por esto el recién nacido humano prioriza el tiempo
para el sueño y estira el tiempo de alimentación para
aumentar los niveles de lactosa, que duran una hora.
Esta es una de las razones por las que debe
permanecer en permanente contacto con su madre.
El contacto piel a piel precoz y prolongado madre e
hijo debe comenzar inmediatamente después de
nacer, con el recién nacido sobre el vientre materno,
piel a piel, luego esperar un tiempo razonable para la
ligadura del cordón umbilical, que junto al inicio de la
lactancia son acciones sensibles al tiempo.
Durante el embarazo normal, la mujer presenta un
aumento significativo en su sensibilidad olfatoria
(hiperosmiafisiológica), lo cual la prepara para oler a
su hijo tras el parto, elevando los niveles de
oxitocina. Ella reconocerá y adorará ese olor. Colocar
gorros o envolver la cabeza del bebé puede impedir
que esto ocurra.
Esto ayuda a calmar y relajar a la madre y al bebé,
éste regula su ritmo cardíaco y respiratorio
generando una mejor adaptación al mundo exterior.
1. Llanto de nacimiento: cuando los pulmones del
recién nacido se expanden por primera vez.
2. Relajación: cuando deja de llorar.
3. Despertar: aproximadamente a los 3 minutos de
nacer el bebé abre los ojos y mueve la boca.
4. Actividad: alrededor de los 8 minutos mueve la
cara de lado a lado contra el pecho de su madre,
eleva el torso, saca la lengua, activa el reflejo de
búsqueda y succión y mira a su mamá a los ojos.
5. Descanso: el bebé puede tener períodos de
descanso durante la primera hora de vida.
6. Gateo o arrastre: el bebé se mueve como
gateando hacia el pecho materno buscando la mama.
7. Familiarización: el bebé, justo después de nacer,
recuerda el olor del líquido amniótico, esto lo ayuda a
dirigirse al pecho, que tiene un olor similar; en este
momento el olfato es el más importante de sus
sentidos y facilita el vínculo con su mamá.
8. Lactancia o succión: aproximadamente una hora
después del nacimiento el recién nacido se prende al
pezón con la boca, puede acoplarse y mamar.
9. Sueño: el bebé y a veces también la madre,
pueden caer en un sueño de descanso
aproximadamente a la hora y media o dos de nacer.
El contacto directo y firme de la piel estimula las
fibras sensoriales infantiles. También son
importantes el olfato, presente desde la semana 28
de gestación (las glándulas de Montgomery alrededor
del pezón tienen un olor atrayente, similar al líquido
amniótico); las señales visuales, la voz materna y los
movimientos de la madre. Si interferimos con
cualquiera de estas sensaciones se retrasará la
succión al pecho. Interferir con más de un estímulo
sensorial puede interrumpir la succión y la
separación hace que la succión sea imposible.

Si se respeta el contacto piel con piel, pasado un

tiempo de unos 35 minutos desde el nacimiento el
bebé “gateará” sobre la madre buscando el pecho.

La lactancia materna no se aprende, es innata, el

bebé necesita mostrarle a la madre alguna señal, a la
cual ella responde; estas señales culminan con la
succión del pecho. En este proceso se logra una
transición exitosa a la vida extrauterina, con
regulación fisiológica de todo el organismo. El
sistema nervioso es de origen ectodérmico igual que
la piel, nuestro órgano más extenso; todos los
mamíferos necesitan del contacto de su piel con la de
su madre.

Comportamientos de los bebés recién nacidos al ser

colocados inmediatamente en contacto piel a piel con
su mamá:
Aspectos fisiológicos del nacimiento. En lo
posible se recomienda evitar la medicación para el
dolor en el trabajo de parto. Las mujeres que reciben
analgesia peridural tienen menor probabilidad de
amamantar en forma exclusiva a sus bebés en la
primera semana postparto y mayor probabilidad de
dejar la lactancia en las primeras 24 semanas, ya
que interfiere con las hormonas que participan en el
parto.
El estrés al nacer por parto vaginal eleva la
noradrenalina a valores más altos que en cualquier
otro momento de la vida. Este estrés no se considera
malo, sino que se trata de un estrés positivo
fundamental para el desarrollo futuro, es de corta
duración y rápidamente amortiguado por el apoyo
materno; este apoyo se logra mediante el contacto
piel con piel.
Este estrés excesivo al nacer resulta necesario por
diversas razones.
El aumento de la adrenalina y la noradrenalina
inducido por el parto activa la bomba epitelial de los
canales de sodio para lograr la eliminación del líquido
pulmonar. Esto explica por qué los niños nacidos por
cesárea tienen una mayor frecuencia de distrés
respiratorio y mayor dificultad para alcanzar el pecho
materno.
Una vez que respira, las catecolaminas producen un
estado de alerta en el bebé y favorecen la visión.
En resumen, el estrés al nacer favorece la regulación
fisiológica y la conexión emocional de la díada.
Los ajustes fisiológicos cardiorrespiratorios tardan
alrededor de 6 horas, los cambios anatómicos (por
ejemplo, el cierre del foramen oval y del ductus)
demoran más. En el sistema gastrointestinal se
producen cambios por la transición de la ingesta de
líquido amniótico a la de leche materna. El calostro
cumple un papel esencial en esta transición y está
presente en cantidades relativamente altas en la
primera hora después del parto vaginal. A diferencia
de otros mamíferos el aumento del volumen de leche
humana madura comienza después del segundo día y
más tarde si no hay contacto temprano y hay
separación.
El parto vaginal, el contacto piel con piel, la no
separación y la lactancia materna le aseguran al
recién nacido compartir la microbiota materna, que
cumple un papel importante en la salud y el
desarrollo humano.
La OMS recomienda el pinzamiento tardío u
oportuno, aproximadamente entre 1 y 3 minutos
después del nacimiento. La posición del recién nacido
antes del pinzamiento del cordón no afecta el
volumen de la transfusión placentaria.
En el momento del nacimiento hay 3 necesidades
primarias manejadas por el sistema límbico:
• Dormir
• Comer
• Vincularse
Ninguna es más importante que la otra.
El sueño fetal, neonatal, infantil y del adulto tienen
patrones distintivos de maduración. El sueño
saludable, con ciclos de una hora (sueño tranquilo,
sueño activo y sueño REM), permanece durante toda
la vida. Los RN duermen a intervalos de una hora de
día y de noche. Es durante el sueño saludable
cuando los recuerdos se consolidan. Cuando se
despiertan en un ambiente seguro (junto a su
madre) tienen un despertar silencioso, caracterizado
por contacto visual, vocalizaciones mutuas y
reciprocidad, alargándose el tiempo de conexión
durante la maduración.
Llanto del bebé: La respuesta psicobiológica del bebé
a los traumas está compuesta por dos esquemas
separados de respuesta: la hipervigilancia y la
disociación.
Hipervigilancia: el sistema simpático se activa
bruscamente, aumenta el ritmo cardíaco, la presión
arterial, el tono y el estado de alerta. La angustia del
bebé se manifiesta con llanto, después con gritos,
acompañada de un excesivo aumento de las
hormonas del estrés, que provoca un estado
hipermetabólico del cerebro.
Disociación: es el estado siguiente de conservación
y repliegue y cursa con adormecimiento y evitación.
Es una respuesta parasimpática que ocurre en
situaciones en las que la persona no tiene ayuda ni
esperanza, por lo cual se desconecta para conservar
su energía y finge estar muerta. Eleva la tasa de
opiáceos endógenos (ausencia de dolor), cursa con
inmovilidad e inhibición de los gritos de
desesperación. El cuadro vagal se acentúa, baja
tensión arterial y la frecuencia cardíaca. Los
componentes del sistema simpático gastan tanta
energía que el sistema parasimpático se activa para
economizar energía, provocando alteraciones
bioquímicas caóticas: un estado neurotóxico para el
cerebro en pleno desarrollo del bebé.
El llorar es nocivo para los recién nacidos; restaura la
circulación fetal y aumenta el riesgo de hemorragia
intraventricular y otros problemas.
Beneficios del contacto piel a piel:
• El contacto piel con piel y la separación cero
es el requisito esencial para obtener un
equilibrio fisiológico y minimizar los efectos
del estrés.
• Se reconoce a la madre como el medio
ambiente natural del recién nacido
• Permite la regulación de la oxigenación y la
termorregulación previniendo la hipotermia.
• Reduce los niveles de cortisol, causante de
estrés tóxico para el bebé.
• Estimula el establecimiento de la lactancia
materna.
• Disminuye el riesgo de maltrato infantil, al
establecer un apego temprano.
• Facilita un buen inicio del vínculo afectivo
entre ambos.
• Disminuye la presencia de síntomas
depresivos post parto y fortalece la
autoestima de la madre.
Criterios de exclusión para el contacto piel a piel:
• Deseo expreso materno de no realizar el
contacto.
• Compromiso grave del estado materno:
hipotensión, shock y anestesia general.
• Compromiso grave del recién nacido:
sufrimiento fetal agudo; distrés respiratorio;
depresión neonatal; líquido amniótico
meconial, prematuridad, anomalías
congénitas; considerar de acuerdo con la
valoración inicial.
• Falta de supervisión del binomio.
Aumentar el ángulo de inclinación de la madre a 45º
sobre el plano horizontal de la cama, mientras realiza
el contacto piel a piel favorece la estabilidad
hemodinámica y respiratoria del recién nacido,
contribuyendo así a reducir la aparición de colapso
neonatal súbito e inesperado. Las horas más críticas
son especialmente las dos primeras de vida del bebé,
aunque se podría extender hasta 24 horas.
Diez pasos para una lactancia exitosa:
1. Disponer de una política por escrito relativa a la
lactancia materna que, sistemáticamente, se ponga
en conocimiento de todo el personal de atención de
la salud.
2. Capacitar a todo el personal de salud para que
pueda poner en práctica esa política.
3. Informar a todas las embarazadas de los
beneficios que ofrece la lactancia natural y la forma
de ponerla en práctica.
4. Colocar al bebé en contacto piel a piel con su
madre inmediatamente después del nacimiento y
ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la
primera hora de vida.
5. Mostrar a las madres cómo se debe dar de mamar
al niño y como mantener la lactancia, aun en caso de
separación de sus hijos.
6. No dar a los recién nacidos más que la leche
materna, sin ningún otro alimento o bebida, a no ser
que estén médicamente indicados.
7. Practicar el alojamiento conjunto de las madres y
los niños durante las 24 h.
8. Fomentar la lactancia materna a libre demanda.
9. No dar a los niños alimentados al pecho,
biberones, tetinas ni chupetes.
10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo
a la lactancia materna y referir a las madres a esos
grupos.
3° Laboratorio: Recepción del RN – Minuto de oro –
Puntuación de APGAR – Examen en sala de partos
Puntuación de APGAR. AAP
La puntuación de Apgar es una herramienta
conveniente para notificar el estado del neonato y la
respuesta a la reanimación. Se lo define como un
sistema de puntuación que constituye un método
rápido para evaluar el estado clínico del RN al minuto
de edad y la necesidad de una rápida intervención
para establecer la respiración.
Se informa la puntuación al minuto y a los 5 minutos
del nacimiento.
Dada la ausencia de datos válidos sobre el significado
de la puntuación de Apgar en los recién nacidos
pretérmino, en esta población no se debe utilizar la
puntuación con otro objetivo que la evaluación
realizada en la sala de partos.
Una puntuación de Apgar persistentemente baja no
es, por sí sola, un indicador específico de
compromiso intraparto. Además, aunque la
puntuación se utiliza ampliamente en los estudios de
resultados evolutivos, su empleo inadecuado ha
desembocado en una definición errónea de la asfixia.
La asfixia intraparto implica hipercapnia e hipoxemia
fetal que, de prolongarse, desembocará en una
acidemia metabólica.
Limitaciones de la puntuación de APGAR.
Elementos de la puntuación como el tono, el color y
la irritabilidad refleja dependen, en parte, de la
madurez fisiológica del recién nacido. El neonato
pretérmino sano, sin evidencia de asfixia, puede
recibir una puntuación baja sólo a causa de la
inmadurez. Una serie de factores pueden modificar la
puntuación de Apgar, entre ellos, pero no de forma
exclusiva, los fármacos, los traumatismos, las
anomalías congénitas, las infecciones, la hipoxia, la
hipovolemia y el parto pretérmino. La incidencia de
bajas puntuaciones de Apgar tiene una relación
inversa con el peso al nacimiento, y la capacidad de
predicción de la morbilidad o la mortalidad de una
puntuación baja es limitada. Por ello no es adecuado
utilizar de forma aislada la puntuación de APGAR
para establecer el diagnóstico de asfixia.
Puntuación de APGAR y reanimación. La
puntuación de Apgar a los 5 minutos, y
especialmente el cambio de puntuación entre 1 y 5
minutos, constituye un útil índice de la respuesta a la
reanimación. Si la puntuación de Apgar es inferior a
7 a los 5 minutos, las pautas del PRN indican que se
debería repetir cada 5 minutos hasta los 20 minutos.
Ley 25.929. Parto Humanizado
Artículo 1º - La presente ley será de aplicación tanto
al ámbito público como privado de la atención de la
salud en el territorio de la Nación. Las obras sociales
regidas por leyes nacionales y las entidades de
medicina prepaga deberán brindar obligatoriamente
las prestaciones establecidas en esta ley, las que
quedan incorporadas de pleno derecho al Programa
Médico Obligatorio.
Artículo 2º - Toda mujer, en relación con el
embarazo, el trabajo de parto, el parto y el
postparto, tiene los siguientes derechos:
a) A ser informada sobre las distintas intervenciones
médicas que pudieren tener lugar durante esos
procesos de manera que pueda optar libremente
cuando existieren diferentes alternativas.
b) A ser tratada con respeto, y de modo individual y
personalizado que le garantice la intimidad durante
todo el proceso asistencial y tenga en consideración
sus pautas culturales.
c) A ser considerada, en su situación respecto del
proceso de nacimiento, como persona sana, de modo
que se facilite su participación como protagonista de
su propio parto.
d) Al parto natural, respetuoso de los tiempos
biológico y psicológico, evitando prácticas invasivas y
suministro de medicación que no estén justificados
por el estado de salud de la parturienta o de la
persona por nacer.
e) A ser informada sobre la evolución de su parto, el
estado de su hijo o hija y, en general, a que se le
haga partícipe de las diferentes actuaciones de los
profesionales.
f) A no ser sometida a ningún examen o intervención
cuyo propósito sea de investigación, salvo
consentimiento manifestado por escrito bajo
protocolo aprobado por el Comité de Bioética.
g) A estar acompañada, por una persona de su
confianza y elección durante el trabajo de parto,
parto y postparto.
h) A tener a su lado a su hijo o hija durante la
permanencia en el establecimiento sanitario, siempre
que el recién nacido no requiere de cuidados
especiales.
i) A ser informada, desde el embarazo, sobre los
beneficios de la lactancia materna y recibir apoyo
para amamantar.
j) A recibir asesoramiento e información sobre los
cuidados de sí misma y del niño o niña.
k) A ser informada específicamente sobre los efectos
adversos del tabaco, el alcohol y las drogas sobre el
niño o niña y ella misma.
Artículo 3º - Toda persona recién nacida tiene
derecho:
a) A ser tratada en forma respetuosa y digna.
b) A su inequívoca identificación.
c) A no ser sometida a ningún examen o intervención
cuyo propósito sea de investigación o docencia, salvo
consentimiento, manifestado por escrito de sus
representantes legales, bajo protocolo aprobado por
el Comité de Bioética.
d) A la internación conjunta con su madre en sala, y
a que la misma sea lo más breve posible, teniendo
en consideración su estado de salud y el de aquélla.
e) A que sus padres reciban adecuado asesoramiento
e información sobre los cuidados para su crecimiento
y desarrollo, así como de su plan de vacunación.
Artículo 4º - El padre y la madre de la persona recién
nacida en situación de riesgo tienen los siguientes
derechos:
a) A recibir información comprensible, suficiente y
continuada, en un ambiente adecuado, sobre el
proceso o evolución de la salud de su hijo o hija,
incluyendo diagnóstico, pronóstico y tratamiento.
b) A tener acceso continuado a su hijo o hija
mientras la situación clínica lo permita, así como a
participar en su atención y en la toma de decisiones
relacionadas con su asistencia.
c) A prestar su consentimiento manifestado por
escrito para cuantos exámenes o intervenciones se
quiera someter al niño o niña con fines de
investigación, bajo protocolo aprobado por el Comité
de Bioética.
d) A que se facilite la lactancia materna de la • Disminución de la respuesta a la estimulación
persona recién nacida siempre que no incida táctil del pie
desfavorablemente en su salud. • Orientación visual inanimada
• Orientación auditiva inanimada
e) A recibir asesoramiento e información sobre los • Orientación visual y auditiva inanimada
cuidados especiales del niño o niña. • Alerta
• Tono general
Artículo 5º - Será autoridad de aplicación de la • Madurez motora
presente ley el Ministerio de Salud de la Nación en el • Incorporación provocada por tracción
ámbito de su competencia; y en las provincias y la • Movimientos defensivos
Ciudad de Buenos Aires sus respectivas autoridades • Nivel de actividad
sanitarias. • Momento de máxima excitación
• Rapidez de reacción
Artículo 6º - El incumplimiento de las obligaciones • Irritabilidad
emergentes de la presente ley, por parte de las • Labilidad de los estados
obras sociales y entidades de medicina prepaga, • Respuesta al abrazo
como así también el incumplimiento por parte de los • Capacidad de ser consolado
profesionales de la salud y sus colaboradores y de las • Capacidad de consolarse
instituciones en que éstos presten servicios, será • Habilidad mano-boca
• Temblores
considerado falta grave a los fines sancionatorios, sin
• Sobresaltos
perjuicio de la responsabilidad civil o penal que
• Labilidad del color de la piel
pudiere corresponder. • Sonrisas
Presentación docente LHC: Mirar ITEMS SUPLEMENTARIOS

4° Laboratorio: Capacidades y comportamiento del • Calidad de la alerta

RN – Reflejos arcaicos – Periodos sensoriales y • Esfuerzo para mantener la atención
estados de consciencia • Ayuda por parte del examinador
• Irritabilidad general
Presentación docente. Comportamiento y • Vigor y resistencia
capacidades sensorio motrices del recién • Regulación del estado
nacido • Respuesta emocional del examinador

Comportamiento del recién nacido: Secuencia en 3 ITEMS DE REFLEJOS

períodos
• Presión plantar
1. Alerta inicial post parto • Babinski
2. Depresión y desorganización ulterior (48hs) • Clonus aquíleo
3. Curva de recuperación y función óptima • De búsqueda o de los puntos cardinales
(varios días) • Succión
• Glabela
Estados de consciencia: • Movimientos pasivos-brazos
• Movimientos pasivos-piernas
• Regulación de la respuesta a los estímulos • Presión palmar
• Capacidad de auto organización • Reflejo del escalón
Escala de evaluación del comportamiento neonatal • Enderezamiento
(NBAS): • Marcha automática
• Reptación
Escala de Brazelton • Incurvación del tronco (respuesta de Gallant)
• Desviación tónica de cabeza y ojos
Evaluación interactiva de las habilidades • Nistagmo
organizativas del RN con relación a su medio • Reflejo tónico del cuello
ambiente, sus posibilidades y limitaciones • Reflejo del Moro
Comprensión del significado de las conductas Secuencia modal de la administración de la
escala de Brazelton
20 parámetros reflejos y 28 respuestas
conductuales a estímulos animados e inanimados:

- Respuesta a estímulos auditivos y visuales

- Calidad y duración de los períodos de alerta
- Respuestas a estímulos de contacto del
examinador
- Autorregulación y auto apaciguamiento

ITEMS DE COMPORTAMIENTO

• Disminución de la respuesta a la luz

• Disminución de la respuesta al sonajero
• Disminución de la respuesta a la campanilla

Capacidades del recién nacido:
• Visuales
• Auditivas
• Olfatorias
• Gustativas
• Táctiles
• Motoras
• Succión
Capacidades visuales en el RN
Procesar información visual compleja
Seguir con los ojos un objeto en el espacio
Preferencia real a ciertos estímulos (Fija atención y
sigue 180°):
• Colores muy contrastantes
• Cuadrados, objetos con brillo (esfera roja)
• Cara humana, forma ovoide
Longitud focal cercana: 20-30cm
Defensa ante estímulo lumínico intenso (contracción
párpados y cara) con preferencia de penumbra
Bloqueo de estímulos perturbadores repetitivos
(habituación y sueño)
Respuesta óptima a un estímulo visual:
1. Alerta inicial
2. Atención que aumenta seguida de
3. Disminución gradual del interés
4. Alejamiento final ante la monotonía
Capacidades auditivas del RN
Respuesta a estímulos auditivos:
• Sonajero: Alerta, respiración irregular, abre
los ojos y gira cabeza rastreando con los ojos
la fuente del sonido.
• En el rango del lenguaje (500 a 900 Hz)
preferencia de voz femenina: Inhibe
conducta motora, desacelera FC y gira la
cabeza hacia fuente del sonido. Además,
detiene la succión y luego succiona con
pausas.
• Frecuencia elevada (4000 Hz): Cierra los
ojos, aumenta FC y gesto de aversión o
rechazo.
Capacidades olfatorias del RN
• Atracción: Olores dulces, olor diferencial de
la leche de su madre (A los 5 días)
• Rechazo o molestia: Alcohol, ácido acético
Capacidades gustativas del RN
• Solución fisiológica: Genera rechazo y
resistencia
• Leche de vaca: Succión continua con pausas
a intervalos irregulares
• Leche humana: Succión con pausas
frecuentes a intervalos regulares (ventana de
comunicación social)
Capacidades táctiles del RN: El tacto y contacto es
un sistema de mensaje entre el RN y su cuidador.
• Apacigua: Tocarlo, alzarlo suavemente,
golpeteo espaciado, rodear sus brazos con
las manos y apoyar mano en abdomen.
• Excita: Golpeteo rápido y contacto brusco.
ORGANIZACIÓN DE LA CONDUCTA MOTORA
Capacidades:
• Control postural
• Acto motor complejo de atención
• Acto motor complejo de defensa
Capacidad de control postural:
• Movimientos armónicos y con acción
sinérgica de grupos musculares agonistas y
antagonistas.
• Control anti gravitatorio con integración
vestibular y propioceptiva (centro de
gravedad en base de apoyo)
• Orientación del cuerpo al ambiente
• Postura dinámica y flexible
Capacidad de un acto motor complejo de
atención:
Cuando comienza a despertarse o luego de un
sobresalto:
1. Gira la cabeza hacia un lado controlando la
lateralidad mediante el reflejo tónico postural
asimétrico
2. Luego de extender el brazo, flexiona el codo
y lleva su mano a la boca
3. Al lograrlo su cuerpo y expresión facial se
relaja
4. Intenta introducir su mano en la boca y
succionarla
5. Se mantiene en estado de alerta tranquilo y
receptivo de información del ambiente
Capacidad de un acto motor complejo de
defensa:
Al cubrirle la cara con un pañuelo
1. Aparece el reflejo de hociqueo
2. Luego mueve la cabeza de un lado a otro
3. Estira el cuello hacia atrás
4. Eleva los brazos para ‘quitarse’ la prenda
agresora
Maduración psicomotriz en el primer año. Coriat progresivamente hasta la suelta pasividad indirecta
que se observa a fines del segundo semestre.
El tono muscular: El tono muscular es un ‘estado
de tensión permanente de los músculos, de origen La extensibilidad mide la elongación que sufren
esencialmente reflejo, variable, cuya misión músculos, tendones y ligamentos cuando se alejan
fundamental tiende al ajuste de las posturas locales
y de la actividad general, y dentro del cual es posible
distinguir de forma semiológica diferentes
propiedades’. El tono se expresa en los músculos y
está regido por el SNC.

El estudio semiológico del tono comienza con la

inspección del niño desnudo, que informa a su vez,
sobre su estado de nutrición y el volumen de sus
músculo.

La consistencia de las masas musculares se aprecia

por palpación. La maniobra semiológica consiste en
tomar a plena mano la masa muscular en estudio –
deltoides, bíceps o gemelos -, evitando abarcar
huesos subyacentes. Si se intenta pinzar los
músculos con índice y pulgar es probable que se
mida solo la consistencia del panículo adiposo.
Por lo común, la consistencia muscular es uniforme
en los 4 miembros. La buena técnica exige que se
estudie de modo comparativo cada uno de ellos por
separado para detectar diferencias que puedan tener
significación clínica.
La mayor o menor dificultad que presentan los
músculos y tendones a la movilización pasiva puede
medirse en forma directa o indirecta.
La pasividad directa o resistencia a la movilización se
aprecia actuando sobre el segmento corporal en
estudio. Para determinarla en los músculos cervicales
se moviliza la cabeza a distintas posiciones; en
general, en el cuello, el plano extensor ofrece mayor
resistencia, es decir, muestra menor pasividad, que
el plano flexor. En otros términos, cuesta más lograr
flexionar la cabeza del niño que extenderla. En
cambio, en los miembros predomina el tono del plano
flexor, al menos durante el primer semestre. Así se
constata al tomar a plena mano el segmento distal
de un miembro y probar su resistencia a ser
extendido: normalmente es mucho mayor que la que
opone a su flexión. Por otra parte, una vez liberado
el segmento que se extendió pasivamente, vuelve en
forma espontánea y rápida a su actitud primitiva.
Para establecer la pasividad indirecta se actúa sobre
un segmento de cuerpo proximal en relación con
segmento a evaluar. Movilizándolo con suave
balanceo se mide la mayor o menor amplitud de los
desplazamientos que imprime al segmento distal.
Tomando al niño por el tronco, a ambos lados del
tórax, puede provocarse balanceo cefálico por
movimientos de rotación; asimismo, girando el
tronco, se mueven los miembros superiores o
inferiores para observar la pasividad de brazos y
muslos; para buscarla en manos y pies se agitan
respectivamente antebrazos y piernas.
La cabeza del recién nacido y del lactante muy
pequeño muestra amplia pasividad indirecta, pero va
adquiriendo firmeza semana a semana y, hacia el
cuarto mes, ya casi no se balancea al rotar el tronco.
Ocurre lo inverso con los miembros, tanto superiores
como inferiores: de un máximo de resistencia y con
carencia casi total de balanceo al nacer, se aflojan
pasivamente sus puntos de inserción. Esta puede ser
cuantificada en números, a diferencia de la
consistencia y la pasividad, ya que miden el ángulo
que abren dos segmentos de miembros cuyos
extremos están alejados.
Las maniobras afectan tanto al plano flexor como
extensor, e interesan preferentemente las grandes
articulaciones.
La extensibilidad de los músculos del cuello y del
tronco es menor que la de los flexores de la misma
zona: si se suspende dorso arriba a un niño del
primer trimestre la columna se mantiene recta y
hasta dibuja un arco cóncavo hacia arriba;
suspendiéndolo dorso abajo, los músculos ventrales
se extienden y el conjunto diseña una curva a
concavidad inferior. Esta respuesta es más notoria en
los músculos del cuello, donde al margen del hecho
objetivo de la poca extensibilidad del plano dorsal,
reacciones laberínticas coadyuvan para mantener la
actitud erecta de la cabeza durante la suspensión
dorso arriba.
Para evaluar la extensibilidad de los músculos del
hombro y, en general, del miembro superior, es útil
la maniobra “de la bufanda”: fijado el tronco del
niño, se toma una de sus manos y se intenta rodear
el cuello con el miembro superior. Normalmente el
miembro no es tan extensible como para adosarse al
cuello y mantiene sus angulaciones normales; así, el
ángulo del codo abarca como un compás el cuello,
con el que no contacta.
En los miembros superiores se mide la extensibilidad
del plano extensor flexionando al máximo los
antebrazos sobre los brazos: por lo común las
muñecas llegan a contactar con los hombros sólo
durante los primeros meses. Extendiendo al máximo
los antebrazos sobre los brazos se evalúa la
extensibilidad del plano flexor: habitualmente se
llega a la línea recta después de vencer la resistencia
que ofrece a la movilización pasiva.
Para determinar la extensibilidad de los músculos
aductores de los muslos, estando el niño en decúbito
dorsal se flexionan sus piernas sobre los muslos y,
asciendo las rodillas, se las separa al máximo: el
ángulo abierto entre los muslos, con vértice en el
pubis, que no sobrepasa los 90° durante el primer
trimestre, se va ampliando progresivamente hasta un
máximo de 120 a 160° a fines del primer año. Pero
para evaluar la extensibilidad, la maniobra más útil
es sin duda la de Lemaire y Desbusquois
ampliamente divulgada por Koupernik. Consiste en
medir el ángulo poplíteo de un niño mantenido en
decúbito dorsal, firmemente apoyados dorso y
glúteos sobre el plano de la camilla: en esas
condiciones se flexionan al máximo los muslos sobre
el abdomen y, tomando los pies, se procura
aproximarlos al rostro abriendo al máximo —el
ángulo poplíteo; se llega así a un pun t o donde la
resistencia indica que conviene no forzar más la
extensión de las piernas; la medición del ángulo
alcanzado es fácil. Los observadores coinciden en
que durante el primer trimestre ese ángulo es de
90°, durante el segundo de 120° y, más allá de los
seis meses, de 150° a 170°.
Durante el primer año de vida, el tono muscular
muestra amplias variantes como parte del proceso
madurativo. Después de la dura lucha librada
durante el parto y como respuesta al cúmulo de
estímulos nociceptivos, los neonatos suelen
presentar tono muscular elevado. Por lo general, los
RN presentan un periodo de hipotonía generalizada
desde el 1° a 3° día de vida. Luego, van recobrando
paulatinamente el tono muscular para alcanzar al 4°
a 5° día, valores máximos, que lo acompañarán en
los meses subsiguientes: la consistencia de las
masas musculares se hace firme y casi no se logra
balance de los miembros, cuya extensibilidad, así
como la del tronco, es mínima. A fines del tercer
mes, o en el transcurso del cuarto, comienza y suave
y progresivo descenso del tono muscular que recién
se detendrá pasado el año de vida; a esa edad hay
franca hipotonía fisiológica, determinante del pie
plano y del genu valgo de los pequeños que inician la
deambulación.
Normalmente hay concordancia entre las tres
propiedades del tono muscular: los lactantes con
masas musculares consistentes —pequeñas o
voluminosas— presentan elevada resistencia a la
movilización pasiva, escaso balanceo y extensibilidad
limitada. Características inversas se asocian con los
lactantes de músculos poco consistentes.
El tono muscular evoluciona en el curso de los
meses, manteniendo cierto paralelismo entre sus
propiedades. La consistencia es más independiente,
ya que pueden modificarla factores nutricionales y
metabólicos.
En general no existen asimetrías entre el tono
muscular de ambos hemicuerpos; no obstante,
particularmente durante los primeros tres meses, las
aferencias provenientes de las terminaciones de los
nervios cervicales suelen inducir respuestas tónicas
diferentes según el lado hacia el cual está vuelta la
cabeza. Casi siempre el plano flexor se encuentra
más extensible del lado mandibular que del nucal.
A su vez, el tono muscular presenta variantes
fisiológicas notorias: con el sueño disminuye al
máximo; durante el llanto se exalta.
Los niños con músculos de consistencia elevada y
pasividad y extensibilidad escasas mantienen en
estado de vigilia una franca actitud anti gravitatoria:
el cuerpo se destaca, bien perfilado sobre el plano de
la camilla, y los miembros están flexionados y
aducidos. En cambio, los niños con tendencia a la
hipotonía parecen adaptar su masa corporal a las
formas del plano sobre el que se apoyan, y los
miembros, abducidos, quedan laxamente
flexionados.
La coordinación de los reflejos: Los reflejos son
reacciones automáticas desencadenadas por
estímulos que impresionan diversos receptores.
Tienden a favorecer la adecuación del individuo al
ambiente.
A medida que avanza la maduración del SN, los
estímulos que desencadenan reflejos van provocando
respuestas menos automáticas; comienza a accionar
el componente cortical y así se desarrolla la actividad
psicomotriz voluntaria.
Los reflejos constituyen un todo armónico. Sus
respuestas dependen de las necesidades fisiológicas
del momento en que se los solicita, del estado
emocional del niño y del contexto ambiental.
Reflejos arcaicos
Reflejo de Moro: Es una reacción corporal masiva,
subsiguiente al sobresalto determinado por varios
estímulos que tienen en común la particularidad de
inducir una brusca extensión de la cabeza que altera
su relación con el tronco. Consiste en la extensión,
abducción y elevación de ambos miembros
superiores, seguida del retorno a la habitual actitud
flexora en aducción.
Para estudiarlo es conveniente que los lactantes
estén desnudos y sobre una mesa de examen poco
acolchada. Los niños particularmente excitables, de
tono muscular elevado, suelen brindar respuestas
mucho más vivas que los niños apacibles.
Varias maniobras semiológicas permiten explorar
este reflejo. Si, suspendido el lactante
horizontalmente dorso abajo y bien alineado, con una
de las manos del médico ubicada bajo su tronco y
otra bajo su cabeza, se retira esta última provocando
la caída de la cabeza, la respuesta es inmediata.
También, si el niño está apoyado en decúbito dorsal,
se lo toma por los músculos y, en movimiento suave
pero rápido, se le eleva la pelvis de manera que
altere la relación del tronco con la cabeza. Otra
forma es que el examinador golpee con sus manos a
ambos lados del niño la camilla sobre la que yace en
decúbito dorsal.
El reflejo de Moro se manifiesta de igual manera en
ambos lados del cuerpo, y toda asimetría reiterada
debe ser considerada anormal e investigarse su
causa.
Es visible en el prematuro desde el sexto mes y en
todos los RNT. Mantiene su intensidad hasta fines del
segundo mes de vida, extinguiéndose en el cuarto
mes.
Reflejo tónico cervical asimétrico: Se trata de un
reflejo postural, desencadenado por cambios de
posición de la cabeza en relación con el tronco, de
gran importancia para el desarrollo del conocimiento
del cuerpo y de su ubicación en el espacio.
En el RN, el reflejo tónico cervical asimétrico resulta
de la tendencia a mantener la cabeza rotada hacia
uno u otro lado, actitud que se constata en decúbito
dorsal y ventral. La respuesta motriz que cierra el
arco reflejo determina la extensión de los miembros
hacia los cuales se orienta la cara, miembros
mandibulares, y la flexión de los apuestos, miembros
nucales.
No siempre se observa el reflejo tónico cervical
completo: a menudo sólo queda rotada la cabeza,
mientras que los miembros se mantienen
simétricamente en flexión.
La actitud de terminada por el reflejo, en decúbito
dorsal, “de esgrimista”, se desencadena por la
rotación de la cabeza tanto hacia la derecha como
hacia la izquierda; no obstante, en algunos niños
predomina notoriamente el reflejo hacia uno u otro
lado.
Si estando el niño en decúbito dorsal, no muestra el
reflejo tónico cervical en forma espontánea después
de un lapso prudente de observación, puede
provocárselo intensificando suavemente la rotación
de la cabeza hacia uno y otro lado; las respuestas
espontáneas y las así obtenidas son de similar
significado clínico.
Desaparece en los primeros meses de vida.
Reflejo de Landau: Para observarlo, debe
mantenerse al niño en suspensión horizontal, dorso
arriba, posición en la que la cabeza se eleva
espontáneamente en dorsiflexión impulsada por
reflejos de enderezamiento cefálico. Tal actitud
determina que el tronco y los cuatro miembros se
extiendan ‘dando al eje del cuerpo la disposición de
un arco tenso cóncavo hacia arriba’. Si entonces se
flexiona pasivamente la cabeza, el niño
seguidamente flexiona el tronco y los miembros.
Aparece en el curso del primer trimestre y finaliza a
comienzo de los dos años.
Reflejo de ojos de muñeca: El lactante del primer
mes de vida realiza muy pocos movimientos activos
con sus ojos: lentos desplazamientos hacia la luz
suave (de orientación) o brusca oclusión de los
párpados cuando es intensa (defensiva); en ambos
casos, se trata de respuestas reflejas.
Durante el reposo vigil, las pupilas ocupan el centro
de las aberturas palpebrales; si entonces con una
mano se imprime a la cabeza del niño un movimiento
de rotación, los globos oculares no la acompañan y
parecen desplazarse en sentido inverso: las pupilas
quedan descentradas con respecto a las aberturas de
los párpados, persisten así por breves instantes y
luego, brevemente, recuperan su ubicación habitual.
Este reflejo tiene una rápida atenuación a partir del
décimo día en RNT, ya que es progresivamente
inhibido y pronto reemplazado por el reflejo de
fijación ocular que marca, en torno al mes de edad,
el término de la etapa motriz en el desarrollo de la
visión, para dar paso a la etapa sensorial.
Reflejo mano-boca: Consiste en la rotación de la
cabeza hacia la línea media acompañada de abertura
de la boca, como respuesta a la presión ejercida por
los pulgares del observador sobre las palmas de las
manos del lactante. Se atenúa progresivamente en el
tercer mes y desaparece en el cuarto. Precisamente
a esa edad queda establecida la coordinación
sensorio motriz entre las manos, la vista y la boca.

Reflejo palmo mentoniano: Consiste en la
contracción de la musculatura facial por debajo del
labio inferior cuando se estimula por medios
mecánicos (presión, rascado) o térmicos la eminencia
tenar o hipotenar. Los estímulos para observar este
reflejo son más intensos, se lo relaciona con una
función de defensa. Se encuentra durante el primer
mes y desaparece a los 8 meses.
Reflejos superficiales: Son respuestas a estímulos
externos aplicados sobre receptores de la piel o
mucosas que ‘determinan respuestas motoras
generalmente en flexión, o al menos, que tienden
siempre a retirar, a apartar la parte contactada del
objeto estimulante, el cual tiene un carácter
potencialmente agresor.
afianza la fijación ocular, es preciso acercar el objeto
estimulante en forma tangencial y contactar sólo la
conjuntiva o la periferia de la córnea, pero no su
centro, delante de la pupila; se evitará así obtener,
en vez del reflejo buscado, una reacción
condicionada de defensa, con componente sensorial,
elaborada a través de las reiteradas experiencias que
asocian sensaciones visuales con el contacto de los
ojos con distintos objetos, en primer término las
propias manos del niño.
Los reflejos orales constituyen un conjunto de
compleja sinergia. Comprende:
- Reflejo de búsqueda
- Reflejo de succión
- Reflejo de deglución

El lactante, particularmente en sus primeros meses,

carece aún del dominio voluntario de su motilidad;
no puede, por lo tanto, liberarse de los agentes
externos alejándolos de sí o retirándose él mismo;
los reflejos superficiales cumplen en el niño pequeño
esa función defensiva. Luego, al avanzar la
maduración, algunos desaparecen, mientras otros
perduran toda la vida.

Reflejo corneal: La estimulación suave de la córnea

determina una viva contracción del músculo orbicular
de los párpados. Esta oclusión palpebral defensiva,
respuesta innata, está presente en los RN y es fácil
provocarla en niños de todas las edades.

Se debe realizar en condiciones determinadas: el

lactante colocado en decúbito dorsal, en estado de
vigilia, con los ojos abiertos, tranquilo; el llanto, con
el consiguiente cierre de los ojos, imposibilita la
investigación.

Igual respuesta, es decir, la contracción del orbicular

resulta de rozar la conjuntiva –reflejo conjuntival-
y aún las pestañas -reflejo ciliar-

Los reflejos corneal, conjuntival y ciliar constituyen

una unidad.

Durante las primeras semanas de vida se puede

obtener estos reflejos operando frente a la vista del
niño; pero, cuando en torno a los dos meses se
El reflejo de búsqueda consiste en la orientación
selectiva de los labios y la cabeza hacia el sitio donde
se aplica una suave estimulación peribucal. El niño
no debe estar saciado al momento de la prueba. El
lactante reposará en decúbito dorsal, el estímulo
simulará el pezón, puede ser una tetina, un chupete
o el dedo del examinador. Conviene excitar primero
los labios introduciendo el objeto estímulo en la boca
del niño has t a desencadenar su succión; se lo
desliza luego lentamente hacia una de las comisuras
labiales y sin perder contacto con la superficie
cutánea, se lo corre hasta la mejilla correspondiente.
Se observa entonces, un desplazamiento de la
comisura bucal hacia ese lado, seguida de rotación
cefálica que facilita la aproximación al objeto y su
posterior prensión.
Reflejo de los cuatro puntos cardinales: Si se
repite la maniobra de modo que el objeto
estimulante, abandonando la boca, roce en su parte
media el labio superior par a ascender luego
deslizándose sobre la piel supralabial, podrá
observarse elevación del labio y extensión de la
cabeza, asimismo, si el con tacto estimulante, tras
rozar el labio inferior avanza sobre el espacio
mentoniano, será perseguido por el labio inferior
apoyado por la flexión cefálica.
Los reflejos orales están presentes desde el
nacimiento, aún en niños de pretérmino; durante el
primer y segundo día de vida, la búsqueda puede ser
incierta y la succión débil, pero esas características
no se aceptan como normales pasado el período
perinatal. La práctica del reflejo a través de la
alimentación al pecho o con mamadera, lo facilita y
afianza. Paulatinamente el niño aprende a utilizar
ambos labios, su boca, la lengua, no sólo par a
alimentarse, sino también para emitir sonidos, con
los que se entretiene primero pero que, más tarde, le
servirán de medio de comunicación. A través de las
reacciones circulares primarias v a pasando de lo
reflejo a lo preconsciente: lo voluntario llegará
después.
El reflejo cutáneo de búsqueda se borra en forma
temprana, probablemente en el curso del segundo
mes de vida. Luego, entre los 5-7 meses se
establece plenamente la succión voluntaria.
Los reflejos cutáneos abdominales consisten en la
contracción brusca de los músculos de la pared
abdominal como respuesta a estímulos superficiales.
Para obtenerlos, el niño debe estar despierto y
tranquilo, en decúbito dorsal, y conviene relajar sus
músculos abdominales flexionándole los muslos. Se
procede entonces a estimular la piel del abdomen
con un estilete de punta roma u otro instrumento no
punzante que la roce en forma lineal, con rápidos
trazos transversales. Debe explorarse en tres niveles
en cada lado: el reflejo cutáneo abdominal medio,
horizontalmente desde el flanco hacia el ombligo; el
superior y el inferior, también hacia el ombligo, pero
en línea oblicua desde arriba o desde abajo. La
respuesta consiste en la contracción de la
musculatura abdominal del lado estimulado, que
arrastra al ombligo como aproximándolo al estilete.
En torno a los 4 meses puede obtenerse con nitidez
el reflejo cutáneo abdominal aislado. Desaparece a
los 8 meses.
Reflejo de incurvación del tronco: Para obtenerlo,
el niño puede estar tanto en decúbito ventral sobre la
mesa de examen, como suspendido en el aire, dorso
arriba, sostenido a plena mano por el observador. Si
en esas condiciones se excita la piel de una zona
costo lumbar un poco por encima de la cresta ilíaca,
la columna se incurva hacia ese lado, como si
tendiera a abarcar en su concavidad al agente
estimulante. Además, hay movimientos leves, pero
visibles, de rotación del tronco y elevación de la
pelvis del lado estimulado.
El reflejo de incurvación del tronco está presente
desde el nacimiento aún en prematuros, se atenúa
se toma el pie a examinar desde el talón: en esas
condiciones se desliza el pulpejo del pulgar en el
hueco del pie hasta ubicarlo por debajo de la cabeza
de los metatarsianos y se ejerce una ligera presión
sobre ellos, mientras los otros cuatro dedos abrazan
la garganta del pie y en la palma de la mano
descansa el talón del mismo”... ‘Logrado así el reflejo
de prensión plantar estimulando el borde interno o
externo de la planta, que quedan expuestos a los

rápidamente en las semanas siguientes y se borra en

el curso del segundo mes.

Reflejo de defensa plantar: Típico reflejo de

automatismo medular. Para obtenerlo, se estimula la
planta del pie de un niño colocándolo en decúbito
dorsal, con el miembro estudiado en semi extensión.
La respuesta es una retirada instantánea, en triple
flexión de todos los segmentos de ese miembro,
incluso del muslo, que permanece por breve tiempo
flexionado sobre el abdomen. Esta presente en los
RN, se atenúa al 4° mes y desaparece después del
6° mes.
costados del pulgar que la presiona’.
Reflejo de extensión cruzada: Es un reflejo de
defensa contralateral. Para lograrlo se estimula la Es normal hasta el primer año de vida.
planta del pie de un lactante en pocas semanas
mientras se sujeta su rodilla en extensión para
impedir la respuesta de triple flexión en retirada. El
Reflejo de prensión plantar: No confundir con
miembro opuesto reacciona con una compleja
signo de Babinski. Varios estímulos pueden
secuencia defensiva: primero hiperflexiona la pierna
determinar la flexión de los dedos de los pies,
sobre el muslo y éste sobre el abdomen; luego se
habitualmente suele lograrse contactando la
extiende al máximo, aproximando el pie al punto
superficie cutánea con un estilete colocado
estimulado como para eliminar al agente nocivo.
transversalmente al eje del pie, entre el talón
El de extensión cruzada es un reflejo constante en anterior y la raíz de los dedos. Los cinco dedos del
los recién nacidos y lactantes de pocas semanas; pie se flexionan y pueden llegar a retener el objeto
hacia fines del segundo mes suele atenuarse y
desaparece su fase extensora; al terminar el tercer
mes, suele persistir aún la respuesta en triple flexión,
la actitud de amenaza. En el segundo trimestre no
quedan rastros de extensión cruzada: la estimulación
de la planta de un pie de un miembro al que se

estímulo. Este reflejo esta presente desde el

nacimiento hasta fines 9° mes; desaparece
totalmente al año.

impide la respuesta motriz defensiva no produce Reflejos musculares profundos:

ninguna reacción en el miembro contralateral.
Reflejo flexor de los dedos: Se investiga
manteniendo la mano del niño en supinación,
apoyada sobre la mesa de examen. El médico cruza
Reflejo cutáneo plantar: ‘Con la mano opuesta a la
su índice sobre los cuatro últimos dedos del niño a
que ejerce el estímulo , generalmente la izquierda,
nivel de la línea interfalángica distal; luego,
percutiendo suavemente sobre su propio dedo,
produce la contracción de los tendones flexores de
los dedos del niño, incluso el del dedo pulgar, que se
flexiona levemente. Este reflejo esta presente desde
el nacimiento, su aparición marca una etapa en la
maduración del tono muscular.
Reflejo patelar o rotuliano: Se puede obtener en
el lactante pequeño a partir de una extensa “zona de
provocación” en torno a la rodilla; responde no
solamente a la percusión de la rótula sino también
del tercio inferior del muslo y de la parte superior de
la pierna. Es condición básica para lograr respuesta
positiva que la pierna no se encuentre en extensión,
y que no estén contraídos los muslos antagonistas,
los flexores del plano posterior del miembro. Si se
cumplen tales requisitos de buena técnica
semiológica, se obtienen una brusca y breve
extensión de la pierna consecutiva a la percusión. El
valor de este reflejo como signo de maduración
estriba en los signos adicionales que caracterizan su
respuesta en los primeros meses de vida: la
concomitancia de los reflejos patelar aductor
contralateral y patelar contralateral, cruzado o
consensual.
Reflejo patelar contralateral, cruzado o
consensual: Consiste en que cuando se produce la
extensión de la pierna, al buscar el reflejo rotuliano,
el miembro opuesto reproduce el mismo movimiento
aunque con menor amplitud. No es una reacción
común.
Reflejo patelar aductor contralateral:
Aproximación rápida y breve del miembro inferior
opuesto cuando se produce la respuesta extensora
propia del reflejo patelar. Esta respuesta es habitual
al nacimiento y desaparece a los 6 meses.
Reflejo aductor de la extremidad inferior: Los
músculos aductores se extienden desde la pelvis a la
pierna, y cualquier acción que produzca la conclusión
de esas estructuras de manera que la distancia entre
sus puntos de origen y de inserción se incremente,
da lugar al reflejo aductor.
Reflejo aductor contralateral: Consiste en la
respuesta aductora de un miembro cuando se busca
provocarla en el otro. Pueden ser manifestaciones de
automatismo espinal, y por lo tanto, de inmadurez,
cuando están presentes en niños después del
segundo semestre. Sin embargo, su frecuente
hallazgo en adultos sanos obliga al pediatra a no
precipitarse a atribuirle significación patológica
cuando aparece como un signo aislado y el resto del
examen es normal.
Evaluación de la conducta. Brazelton
Para poder evaluar los patrones de cambio se
requieren como mínimo dos exámenes. El primer
examen debe realizarse los días 2 o 3, una vez que
comience a remitir el estrés asociado con el trabajo
de parto y el parto. El segundo examen conviene
efectuarlo 7 a 14 días después del nacimiento.
Categorías de estados de conducta:
• Sueño tranquilo: El niño duerme con los
ojos firmemente cerrados y yace inmóvil
salvo por sobresaltos o movimientos rítmicos
de la boca ocasionales. La respiración es
abdominal y relativamente lenta (36
resp/min), profunda y regular.
• Sueño activo con movimientos oculares
rápidos: El niño duerme con ojos cerrados y
presenta MOR durante lapsos de 10
segundos. La actividad corporal puede variar
entre espasmos menores y contorsiones y
elongaciones marcadas. La respiración es
irregular, costal y por lo general más rápida
(46 resp/min). Los movimientos faciales
pueden consistir en fruncir el entrecejo,
muecas, sonrisas, espasmos musculares,
movimientos de la boca y de succión.
• Estado de somnolencia: El niño puede
abrir y cerrar los ojos o tener los ojos
totalmente abiertos pero permanece quieto.
Puede conservarse un cierto grado de
actividad motora generalizada y la
respiración es regular, pero es más rápida y
superficial que durante el sueño regular.
• Inactividad alerta: El cuerpo y la cara del
niño se encuentran relativamente quietos e
inactivos. Los ojos presentan un aspecto
brillante.
• Inquietud: Similar a la inactividad alerta
pero el bebé emite sonidos vocales en forma
continua y puede producirse un estallido de
llanto.
• Llanto: Similar a la inactividad alerta pero se
observa una actividad motora generalizada
más intensa y los episodios de llanto son
continuos.
Existe un tipo de llanto inquieto que se
observa periódicamente durante el día que
representaría una forma de descargar
energía y de organizar el estado ulterior.
Después de un periodo de llanto agitado, el
neonato puede estar más alerta o dormir con
mayor profundidad.
Ciclos de sueño: La duración de los ciclos de sueño
(es decir, sueño MOR activo y sueño tranquilo)
normales varía según el grado de maduración del
SNC. Los neonatos de término presentan ciclos
regulares de 45 a 50 minutos, mientras que en los
neonatos inmaduros los ciclos son más breves y no
tan claramente definidos.
Los patrones de alimentación apropiados, el tipo de
dieta, la ausencia de ansiedad parental excesiva, un
grado de estimulación suficiente y un período de
agitación antes de un sueño prolongado contribuyen
a maduración del SNC necesaria para el desarrollo
del patrón de vigilia diurna y sueño nocturno.
Capacidades sensitivas
Capacidad visual: El RN ya posee la capacidad de
procesar información visual compleja y de mover los
ojos para seguir la trayectoria de un objeto en el
espacio. Si los ojos del neonato se estimulan con un
haz de luz brillante, el niño contrae las pupilas,
parpadea, contrae los párpados y los músculos de
toda la cara y aleja la cabeza, arqueando la totalidad
del cuerpo; en esta situación la FC y FR se aceleran.
La repetición de este estímulo conduce a una
disminución de la respuesta debido a la capacidad del
niño de abolir ciertas respuestas. La capacidad del
neonato de abolir las respuestas a estímulos visuales
nocivos repetitivos le permite ahorrar energía para
cubrir sus demandas fisiológicas. Esta capacidad es
menor en neonatos inmaduros.
El neonato se duerme profundamente con las
extremidades flexionadas, muestra escasos
movimientos salvo algunos sobresaltos
espasmódicos, no parpadea, respira en forma
profunda y regular y los latidos cardíacos son rápidos
y regulares. Este estado de habituación representaría
un mecanismo o estado de defensa contra la
agresión ambiental.
Es posible que todo neonato en una sala neonatal
ruidosa e intensamente iluminada alcance este
estado de habituación. En esta situación es
improbable que el neonato responda a los estímulos
auditivos o luminosos utilizados convencionalmente
para evaluar audición y visión.
Así como el neonato nace equipado con la capacidad
de abolir ciertos estímulos, también es capaz de
prestar atención, girar los ojos y la cabeza para
seguir un estímulo que le es atractivo y fijar la vista.
Los colores contrastados, los cuadrados de gran
tamaño, pelotas de color rojo y los objetos
moderadamente brillantes son atractivos para los
neonatos y generan estado de alerta.
Capacidad auditiva: En respuesta a los estímulos
auditivos atractivos, como un sonajero, el niño pasa
de un estado de somnolencia al de alerta, la
respiración se torna irregular, el niño manifiesta
interés, abre los ojos y gira la cabeza hacia la fuente
del sonido.
Dentro del espectro del habla humana (500-900 Hz)
el neonato responde con una inhibición de la
actividad motora; muestra una desaceleración del
ritmo cardíaco como indicador de mayor atención y
se orienta con la cabeza dirigida hacia la fuente del
estímulo. También se observa una cesación del
reflejo de succión como respuesta inicial al estímulo
seguido de un patrón de succión acelerada-pausa,
como si el niño interrumpiese la succión para recibir
los nuevos estímulos auditivos que le interesan.
Las señales de alta frecuencia (+4000Hz) son las
más eficaces para generar una respuesta, aún en
llanto o en sueño pero también pueden provocar
molestias o agitación.
Las señales de baja intensidad (35-40Db) son
eficaces inhibidores de la agitación, sobre todo en la
forma de un ruido blanco continuo.
La respuesta del neonato a un sonido dado se
acompaña de una serie de pasos regulares. En el
momento en que el niño localiza la fuente del ruido,
la FC se acelera y este hallazgo puede acompañarse
de un sobresalto leve. Si el estimulo auditivo resulta
atractivo para el neonato, la expresión facial refleja
interés, la FC y FR disminuyen y el niño se torna
alerta y busca con los ojos hasta localizar la fuente
del estímulo (Indicador de capacidad de organizar el
SNC y el SN autónomo).
Capacidad olfatoria: El neonato posee una
sensación olfatoria muy desarrollada. Por ejemplo,
un neonato reacciona con aversión al olor del ácido
acético, el asa fétida y el alcohol durante el periodo
neonatal pero es atraído por el olor dulce de la leche
y las soluciones azucaradas.
El neonato es capaz de percibir el olor de su madre
como una respuesta aprendida al 5° día de vida.
Capacidad gustativa: El neonato es capaz de
responder de forma diferencial a los estímulos
gustativos. Las soluciones salinas generan tal grado
de aversión que existe riesgo de aspiración. Si se
administra una fórmula de leche de vaca, el niño
succiona en forma relativamente continua con
pausas a intervalos regulares. Si luego se administra
leche materna, el niño reconoce la modificación del
gusto después de un lapso breve y succiona en forma
acelerada con pausas frecuentes a intervalos
regulares.
Sensibilidad a los estímulos táctiles: El contacto
físico se convierte en un código de mensajes entre el
adulto y el neonato destinado a calmarlo o a excitarlo
para inducir diversas respuestas.
Capacidad de succión: Un neonato despierto y
hambriento muestra movimientos activos de
búsqueda en respuesta a la estimulación táctil de la
región perioral e incluso a la estimulación de las
mejillas. Esta reacción se conoce con el nombre de
reflejo de hociqueo. La succión es facilitada por el
tórax en la inspiración y por la fijación de la
mandíbula para mantenerla entre las respiraciones.
Además, la lengua se adosa contra la bóveda
palatina y se mueve desde la parte anterior hacia la
parte posterior de la boca.
5° Laboratorio: Examen físico del RN en IC
Desarrollo displásico de caderas
La displasia de la cadera es una anomalía del
desarrollo cuya búsqueda es imprescindible en la
valoración de los niños recién nacidos: su diagnóstico
precoz y manejo oportuno pueden evitar que los
niños tengan lesiones que pueden perdurar toda su
vida.
Esta anomalía ha sido llamada erróneamente como
“luxación congénita de cadera; interrupción de
relación acetábulo-cabeza y desorden femorales”; es
por eso que los ortopedistas pediatras han sugerido
evitar el calificativo de “congénita”: ya que se ha
encontrado que hay casos en los que la cadera se
luxa después del nacimiento, y en otros niños hasta
que inician la marcha.

Así, este defecto puede ser definido en términos de

un “amplio espectro de desórdenes patológicos,
clínicos y radiológicos, que incluyen desde la cadera
inestable a la franca e irreductible luxación, pasando
por la displasia con subluxación, lo que permite el
desplazamiento de la cabeza femoral fuera del
acetábulo.

Este defecto es de origen multifactorial, pues

intervienen varios factores e interactúan entre sí:
genéticos, hormonales, mecánicos y ambientales.

Diagnóstico clínico

• Signo de Galeazzi: Presente hasta los 11

meses de edad, es un acortamiento aparente
de una extremidad con desigualdad del nivel
de rodillas cuando se unen los pies del niño
colocado en decúbito supino sobre la mesa
de exploración, con las caderas y rodillas
flexionadas. Indica desplazamiento proximal
de la cabeza femoral, pero no está presente
en una afectación bilateral.
• Pliegues: Colocando a los niños en decúbito
supino, la asimetría de los pliegues glúteos y
de los muslos o en las niñas, la desviación de
la vulva aparece en un 12% de los casos y se
mantiene hasta el tercer mes. Estos signos
son de menor valor diagnóstico, ya que en
menos de la mitad de los casos se puede
encontrar que la cadera es luxable.
• Signo de pistón: Este signo es el que
comúnmente se encuentra en los lactantes.
Es positivo cuando al niño, colocado en
decúbito dorsal se le tracciona el miembro
inferior en sentido distal y éste se desplaza
con facilidad, pero al soltarlo vuelve a la
posición que tenía antes de esta maniobra:
repetido varias veces este procedimiento da
la idea de un “pistón” funcionando.
• Maniobra de Ortolani: Con esta maniobra
se pretende comprobar la reducción de una
cadera previamente luxada. Se debe hacer
con el niño en decúbito supino, relajado y
flexionando las caderas y rodillas 90 grados,
fijado el muslo con el dedo pulgar, mientras
el segundo y tercer dedo fijan el relieve del
trocánter. Luego se abduce el muslo y se
estira, presionando el trocánter hacia
adentro, hacia el borde acetabular. Si hay
luxación se escucha un “clic” y se puede ver
cómo resalta el muslo que se tracciona. Esta
maniobra traduce luxación de cadera.
• Maniobra de Barlow: Comprueba lo luxable
de una cadera reducida. El niño se coloca en
decúbito supino con las caderas en abducción
a 45 grados. Mientras una cadera fija la
pelvis y la otra se moviliza, suavemente en
aducción y abducción, tratando de deslizarla
sobre el borde acetabular, pretendiendo
luxarla al aducirla al empujar con el pulgar el
cuello del fémur hacia fuera y atrás,
mediante presión axial sobre la diáfisis para
luego reducirla en abducción.
Tras el periodo neonatal las maniobras de Ortolani y
Barlow ya no deben realizarse por su baja
sensibilidad y a partir del primer mes están
contraindicadas por su riesgo de producir necrosis
aséptica de cabeza femoral.
En la exploración, a partir del inicio de la marcha los
signos de Galeazzi y la asimetría de los pliegues de
las extremidades y de los genitales, si ambas
caderas están afectadas se observa un
ensanchamiento del perineo por el desplazamiento
de la cadera.
• Signo de Lloyd Roberts: A causa de la
dismetría de la cadera el niño apoya el pie
plano del lado luxado, mientras el lado
contralateral flexiona la rodilla.
• Prueba de Trendelenburg: Con el niño en
bipedestación, al pedirle que se mantenga
apoyado sobre el lado afectado usando un
apoyo extra (ej. mano), debe colocarse al
mismo lado. Después debe elevar la pierna
no afectada doblando la rodilla. Luego,
provocando la inclinación de la pelvis, cuando
normalmente se eleva la nalga del lado que
no se apoya, si la pelvis cae por debajo de
una línea horizontal o no se puede mantener
estable por 30 segundos la prueba es
positiva indicando insuficiencia de los
abductores de la cadera. Se debe tomar con
reserva el resultado cuando hay dolor, falta
de cooperación del niño, mal equilibrio y en
niños menores de cuatro años.
Estudios imagenológicos:
- Radiografía
- Ultrasonografía
- Tomografía axial
- Artrografía
Tratamiento: Depende de la edad:
• 0-6 meses: En esta etapa las caderas que
muestran sólo inestabilidad tienen buen
pronóstico, incluso someter a los niños a
tratamiento. Puede ser suficiente, para
corregir el defecto, mantener la cadera en
una posición estable colocándola en flexión
de 90° y en abducción. De esta forma se
consigue reducir el defecto de la cadera y con
ello aminorar la inestabilidad. En este lapso
de vida la cabeza del fémur es
particularmente sensible a sufrir una necrosis
avascular, por lo que hay que evitar
inmovilizaciones rígidas.
• 6 meses – 1 año: Estos niños se deben
someter a tracción durante tres semanas
para disminuir la retracción de las partes
blandas. En caso de presentar una tensión
excesiva pueden requerir de una tenotomía
de aductores. La tracción se retirará al
comprobar que la articulación se desarrolla
correctamente.
• 1 – 4 años: El tratamiento a esta edad es la
tracción abducción por tres semanas o la
tenotomía del músculo psoas y miotomía de
los abductores, ya que la deformidad
progresiva requiere de tratamiento
quirúrgico.
Arnés de Pavlik: Consiste en una correa
torácica, dos correas para los hombros y dos
estribos, quedando las caderas en posición de
flexión por encima de los 90º y abducción,
permitiendo cierto grado de movimiento y que la
cabeza femoral se mueva en el acetábulo,
moldeándolo y profundizándolo. Se requieren 3
meses de tratamiento para obtener resultados.
Dentro de las complicaciones de su mal uso es la
necrosis avascular, luxación inferior de la cadera
y parálisis del nervio crural.
Posición de Salter: También llamada posición
humana y consiste en flexión, rotación interna y
abducción a 60º, lo que reduce el riesgo de necrosis
avascular.
Férula de Tubingen: Permite un control más
cómodo respecto al arnés de Pavlik, con el
inconveniente de que se retira con la ropa. Deben
evitarse posiciones en abducción forzada (“posición
de rana” o similares).
Recomendaciones generales:
1. Todo neonato debe ser explorado por un
profesional competente entre los 2 y 4 días de vida y
a los 1, 2, 4, 6, 9 y 12 meses de edad, incluyendo en
su exploración el examen de la cadera.
2. A partir del sexto mes de vida la prueba
recomendada para descartar la displasia es la
radiografía.
3. No se recomienda la ultrasonografía, ya que en
ella no se puede eliminar la displasia cotiloidea
ulterior.
4. Ante una maniobra de Ortolani o Barlow positiva
en un recién nacido se recomienda derivar al niño a
un pediatra ortopedista calificado. No se recomienda
hacer más pruebas de imagen, ni someterlo a un
“doble pañal”.
5. Ante una maniobra de Ortolani o Barlow dudosa se
recomienda reevaluarlo dos semanas después, si
persistiera la duda se remite al ortopedista o se hace
un ultrasonido (de ser negativo solamente seguirá
bajo el control habitual).
6. Criterios de riesgo para displasia:
• Niño/a nacido por presentación podálica se
recomienda un estudio de ultrasonido a las
seis semanas o estudio radiológico al 4° mes.
• Tener antecedente familiar positivo, en sexo
femenino: se hará el ultrasonido a las seis
semanas o radiografía al 4° mes.
• En niñas cabe añadir una reexploración a las
dos semanas: de ser positiva se debe remitir
a un ortopedista o se le hace un ultrasonido
tres semanas después.
6° Laboratorio: Crianza
La construcción social de la infancia y el
reconocimiento de sus competencias
Dado que nacen al interior de una red de relaciones
sociales que los inscriben en una historia, en un
patrimonio cultural y que a su vez los identifica, al
imperativo biológico y su condición humana, los
niños y niñas deben concentrarse en atender a los
intereses prácticos y a los interrogantes de su
existencia. Así, el crecimiento en el seno de la
sociedad implica por regla general una fusión con los
procesos de maduración orgánica.
El aprendizaje es un proceso de construcción de
significados y sentidos entre el sujeto que aprende y
su interacción con el entorno, bajo la ayuda de una
persona cuya relación con el conocimiento es
asimétrica.
El aprendizaje en los niños y las niñas se produce,
entonces, cuando se les suministra una ayuda
específica, a través de la participación en actividades
intencionadas, planificadas y sistemáticas por medio
de las cuales se propicia una actividad mental
constructiva.
El aprendizaje también es originado gracias a la
condición de educabilidad de los niños y las niñas, la
cual está mediada por sucesos socioculturales,
históricos y condiciones biopsíquicas.
La educación se presenta en la vida de los niños y las
niñas como un proceso imprescindible para la
construcción y apropiación de los conocimientos
sociales, físicos, culturales y en el desenvolvimiento
individual y colectivo.
Las competencias en los niños y niñas son
susceptibles de transformarse y perfeccionarse con el
tiempo; poco a poco se manifiestan en el entramado
de las relaciones, en el desempeño individual y
colectivo, a través de prácticas en las que se
integran conocimientos, destrezas y habilidades para
resolver situaciones de forma propositiva y
cooperativa. Son desarrolladas con el
acompañamiento de los pares, las personas adultas y
desde relaciones asimétricas. Estas capacidades
también les permiten hacer explícitos sus
conocimientos, procesos de análisis, síntesis,
abstracción, razonamiento, operaciones formales,
estructuras lingüísticas y se constituyen en una
oportunidad para realizar procedimientos y alcanzar
la autonomía que les permite vivir de forma
significativa en la cultura, aprender a hacer, a saber
algo en un momento y lugar determinado. Estas se
categorizan en:
1) Competencia cognitiva: con la que los niños y
niñas logran construir procesos mentales
para comprender fenómenos físicos,
humanos y naturales; diferenciar los distintos
puntos de vista e interpretar las intenciones
y propósitos de las acciones de los demás;
plantear opciones para resolver un problema
o situación, reconocer los efectos que
produce cada acción; identificar los errores
de interacción y asumir la autocorrección;
cuestionar la validez de cualquier creencia,
afirmación o fuente de información y
viabilizar los acuerdos de beneficio mutuo.
2) Competencia socioafectiva: A la cual permite
a los niños y niñas interiorizar el
funcionamiento de organizaciones,
significados y sentidos para relacionarse con
los demás.
3) Competencia comunicativa: Medio de
explicitación más efectivo para la formación
de un sujeto cuya expresión máxima es el
lenguaje.
Límites. PRONAP
La formación de la personalidad de un niño o una
niña se construye en el vínculo con sus padres, el
entorno, los maestros, la familia ampliada; por eso
cuando los adultos ordenan su mundo, ayudan a
recorrer un camino más seguro y confiable. Para los
padres no es una tarea fácil, algunas veces el
contexto no es favorable y además traen su historia,
el modo en que ellos fueron criados por sus padres, a
veces con excesiva autoridad, otras con
permisividad, enfrentándose así a sus deseos
personales y a la capacidad o no de lograr la
educación que planean para sus hijos.
El límite restringe algunas cosas y posibilita otras.
La puesta de límites está basada en las relaciones,
por lo que no debemos centrar el foco
exclusivamente en el niño, sino tener una mirada
más amplia y ver qué sucede dentro de la familia,
cómo se relacionan con los abuelos, cómo influye el
medio externo y cómo cada uno de estos factores
intervienen en la crianza.
En ocasiones, los adultos bajo situaciones de estrés,
exceso de trabajo o desocupación, en un mundo
donde se idealiza el consumo y lo material, no
tenemos claro qué está bien y qué está mal.
Semiología familiar:
La jerarquía y la definición de roles: las
habilidades ejecutivas y la división del poder. La
jerarquía provee la estructura necesaria para que
una familia se organice en términos de toma de
decisiones, responsabilidades y poder. Esta definición
de roles cambia a lo largo del tiempo. El riesgo
aparece cuando el poder lo tienen los hijos o cuando
nadie lo ejerce.
La conexión e individuación, en referencia a la
cercanía y distancia entre los individuos. Es función
de la familia lograr la autonomía individual.
Los límites o frontera, en referencia a las reglas
formales e informales que rigen las relaciones
intrafamiliares y con el afuera. Estos límites deben
modificarse a lo largo del tiempo de acuerdo con las
necesidades del desarrollo. Los límites marcan
fronteras, divisiones, permiten hablar de lo interno y
lo externo. Se reflejan en la distancia física entre los
miembros, en los temas que se hablan y en el
respeto de los espacios individuales. Hay temas y
funciones de la pareja conyugal que no tienen que
ser compartidos con los hijos. En algunas familias los
límites son rígidos, ya que el intercambio de
información es pobre. Esto ocurre, por ejemplo,
cuando los padres se comunican poco con sus hijos o
desconocen lo que les pasa. O todo lo contrario,
familias donde todo se habla, independientemente de
si son temas que incumben sólo a los adultos, o
donde es difícil encontrar espacios de intimidad.
Por otro lado es necesario conocer el significado de
las funciones dentro de la familia,
independientemente de quien las cumpla.
La “función nutricia o materna”, se refiere a las
actitudes que tienen que ver con lo nutricio, el
cuidado corporal, el sostén físico y emocional
(holding), la introducción del niño en el entorno, el
acompañamiento en la transición a la independencia
y por último, en desilusionar al hijo.
La “función de sostén o paterna”, guarda relación
con el establecimiento del orden, la ley social, el
amparo y el estímulo a la independencia de los hijos.
Los pediatras debemos estar al tanto de las
circunstancias por las que atraviesan las familias, y
observar que se cumplan las funciones para
asegurarnos el buen desarrollo del niño
independientemente de la configuración familiar
(padres separados, madre o padre solos).
Podemos decir, entonces, que una familia es
funcional cuando:
❑ Tiene capacidad para alternar proximidad y
distancia entre sus miembros, con la sensación de
pertenencia, independientemente de las
circunstancias.
❑ Hay buena frontera generacional.
❑ Acepta la individuación de sus miembros.
❑ Genera un clima emocional, donde se pueden
expresar los afectos, sin sentir que se está dañando.
❑ Acepta los cambios.
❑ Permite la diferencia entre los hermanos.
❑ Puede usar estrategias para resolver conflictos.
❑ Puede aceptar que las crisis forman parte de la
vida.
❑ Respeta las normas implícitas y explícitas
acordadas.
❑ Existe respeto mutuo, se permite reconocer los
errores, renegociar y reparar.
❑ Hay un clima de libertad con límites.
❑ Circula amor.
Los límites, la libertad y la crianza. Cuando
hablamos de límites nos remitimos al concepto de
libertad. También durante la crianza tratamos de
enseñar el respeto hacia los demás. Debemos partir
de la idea de que si un niño se siente respetado,
aprende a respetarse a sí mismo, que es de donde
deriva el respeto a los demás.
El poder ejercer una autoridad responsable permite
poner en práctica los derechos y obligaciones
mutuas entre padres e hijos, de manera equilibrada
y flexible. Al hablar de autoridad me baso en el
concepto latino de sostener para crecer, en función
de la libertad; sin confundir con el autoritarismo
represivo que causa sumisión o una rebeldía
extrema, demostrando resentimiento.
Los adultos pueden hacer un uso adecuado de la
autoridad o pueden abusar de ella por la relación
asimétrica que existe con los hijos. Si los niños
responden a las órdenes por temor a perder la figura
de apego, no pueden internalizarlas. Nuestro objetivo
es que los chicos puedan internalizar las normas
pensando y reflexionando y no sometiéndose.
La conducta autoritaria o el uso de métodos punitivos
da como resultado el aprendizaje de formas no
apropiadas de resolución de un problema a través de
la agresión y si se reitera deja marcas en el
desarrollo. El método es el mensaje.
¿Cuáles son los beneficios de la puesta de
límites?
• Brindar seguridad y protección
• Favorecer el desarrollo de competencias
sociales, acorde a su etapa evolutiva, que le
van a facilitar la vida en sociedad
• Ayudan a estimular el desarrollo de la
iniciativa
• Aprender a compartir
• Ponerse en el lugar del otro
• Aprender a tomar decisiones
• Resolver situaciones conflictivas
• Desarrollar el sentido de responsabilidad
sobre sus actos
• Aprender a manejar sus impulsos
• Tolerar la frustración
• Lograr capacidad de espera
• Dar una referencia
Características deseables de la puesta de límites
Adecuados a la etapa evolutiva
Desarrollo evolutivo
El primer año. El mundo de la acción, la percepción
y la confianza. El establecimiento de la confianza
básica en el niño se constituye muy tempranamente,
en las primeras relaciones del bebé con su madre o
cuidador primario. El primer logro social es su
disposición a permitir que la madre se aleje de su
lado sin experimentar excesiva ansiedad o rabia,
porque ella se ha convertido en una certeza interior.
Los cuidados que plantea la crianza deben cubrir
además otros objetivos como el de proporcionar al
bebé un sentimiento de seguridad básica, que sólo la
atención de sus demandas y la regularidad de los
cuidados proporciona.
La evolución normal viene dirigida por lo que llama
los organizadores del psiquismo:
• Primer organizador (2-3 meses): Sonrisa
social, que necesita del estímulo externo
para desarrollarse.
• Segundo organizador (6 a 12 meses):
Angustia del octavo mes o ansiedad por
lo extraño, le permitirá distinguir lo extraño.
El niño se separa de su madre y vuelve a ella
para lograr reabastecimiento. La experiencia
exitosa de esta etapa es la base para la
afirmación, la independencia, la curiosidad y
el deseo de aprender. Este segundo
organizador da lugar a nuevas capacidades:
Distinguir a otras personas y formar nuevas
relaciones sociales – Comprensión del gesto
 social – Desarrolla la capacidad de imitar –
Comienza a entender las prohibiciones –
Comprende la relación entre las cosas –
Llega a captar el espacio que rebasa su cuna
e investiga fuera de los barrotes – Comienza
a tener preferencias (Juguetes, por ejemplo)
– A nivel afectivo puede demostrar enojo,
rabia, celos, alegría, placer y afecto. El clima
emocional sereno y distendido ayuda a que el
bebé se acomode paulatinamente a las
rutinas de la casa.
El niño de 1 a 3 años. El mundo del poder: el
camino a la autonomía. Superado el primer año se va
desarrollando la autonomía, con el interés por
explorar el mundo, con sensación de ambivalencia
entre los sentimientos de dependencia-
independencia. Cuando adquiere la locomoción el
niño se esfuerza por alcanzar la autonomía y logra
salir del alcance materno. No puede eludir su voz.
Trata de satisfacer su curiosidad, su necesidad de
actividad. La intervención de los padres se hace muy
necesaria, están obligados a frenar las iniciativas de
su hijo en un período donde el ímpetu infantil
aumenta. A partir de la locomoción, el diálogo (el
canturreo) entre madre e hijo cambiará; es
complementado por la incorporación de la
prohibición, la orden. La palabra más usada por la
madre es el NO, con movimiento de cabeza, que el
niño imitará y adoptará hasta cuando haya crecido.
• Tercer organizador: El dominio del NO. Le
posibilita la capacidad para el juicio y la
negación.
Prueba y desafía las prohibiciones paternas para
afirmar su propia independencia. Los padres que
estaban encantados con los primeros logros de su
bebé ahora no saben qué hacer con su pequeño
tornado que tiene su propia mente y quiere hacer
todas las cosas a su manera. La reacción paterna
ante el comportamiento recién adquirido influye
sobre el grado y la intensidad de las respuestas del
niño.
El niño todavía no es totalmente capaz de asumir las
prohibiciones paternas. Cuando se le dice "no”, por lo
general responderá, pero en poco tiempo sentirá la
urgencia de la exploración y el descubrimiento. Esto
puede llevar a la batalla del no-no, que genera
frustración y enojo mutuos.
La independencia absoluta en esta etapa es
imposible. Por eso, estimular la autonomía no
significa permitirle hacer todo lo que quiera. Si se
excede en la permisividad el niño se enfrenta a
situaciones que no está preparado, y si los límites
son rígidos se coarta el desarrollo de la autonomía.
Los métodos punitivos acrecientan sentimientos de
malestar en el niño, por lo que el respeto cuidadoso
de esta etapa evolutiva evita frustraciones excesivas
por las que debe pasar.
Los niños necesitan una serie de fronteras seguras,
aprendidas del modelo y la conducta de los padres.
En esta etapa la disciplina se convierte en una tarea
importante para los padres. Significa enseñanza, no
castigo.
Los niños de 3 a 5 años. El mundo de la fantasía –
desarrollo de la iniciativa. En este momento evolutivo
los niños tienen un especial interés por su cuerpo y
aspectos vinculados con la sexualidad. La curiosidad
en ese área hace que adopten conductas que el
adulto rechaza. No se ha estructurado aún el pudor.
Es importante enseñarles a cuidar su cuerpo, marcar
los aspectos de lo íntimo y lo público, como así
también las pautas sociales en relación con la
sexualidad. El ingreso al jardín de infantes colabora
en la socialización de los niños y refuerza el
aprendizaje de normas y rutinas que habían
comenzado a aprender dentro del ámbito familiar.
Cuando no se han puesto límites adecuados en la
familia suelen aparecer dificultades en la adaptación
al jardín.
En esta etapa los padres comienzan a tener más
libertad, el niño comienza a resolver situaciones en
forma más independiente, ya puede esperar y
reflexiona al observar a sus padres. Adquiere dos
nociones importantes: la noción del tiempo y el
interés por aprender. Antes el niño actuaba según
sus pulsiones inmediatas y el placer por satisfacerlas.
No podía ni sabía diferirlas. Tenía el recurso del
“capricho”. Ahora aprende que el capricho es inútil, y
que el bienestar afectivo que proporciona la
comunicación por otros medios, la expectativa del
“enseguida”, del “espera un ratito” enseña la noción
del tiempo. El niño aprende a observar los
numerosos motivos de los movimientos y actos de
los adultos. Pregunta “para qué es esto”. Se despega
del interés en las cosas en relación consigo mismo.
Por ejemplo, antes el fuego quemaba, ahora sirve
para calentar. Comienza a entender los riesgos, los
enchufes antes tan atractivos, que resultaban un
desafío ahora sirven para enchufar el televisor.
El juego es el lenguaje del niño. Con este desarrollo
del pensamiento simbólico aparece una activa vida
de fantasía. Se encuentra inmerso, en el juego y en
el mundo del “hacer creer”. Las historias y los
cuentos dan forma y validez a las fantasías privadas
y solitarias de los niños de esta edad y lo ayudan a
dominar su inquietante mundo interior.
Los padres pueden utilizar este recurso para reforzar
el aprendizaje de normas, estimular su creatividad y
mostrar el camino de la cooperación.
El niño va desarrollando gradualmente un sentido de
responsabilidad moral. Puede tomar decisiones si
ofrecemos opciones. Esto eleva su autoestima. Por
ejemplo, en la consulta podemos preguntar: “¿Qué
preferís, primero te veo los oídos o te peso?” El
aprender a tomar decisiones lo ayuda a comenzar a
manejar situaciones conflictivas.
La presencia del adulto sigue siendo imprescindible
para reconocer cuáles decisiones el niño está en
condiciones de tomar y ayudarlo en aquellas que aún
no está preparado. Esto no significa coartarlos, sino
darles el marco (los límites) y la contención, sobre
situaciones que siguen siendo responsabilidad de los
adultos. Las habilidades sociales adquiridas en esta • Coherentes
etapa le permitirán desarrollar actitudes de
solidaridad, responsabilidad y lo llevará a internalizar
normas y valores culturales.

Los niños de 6 a 12 años. Periodo de latencia.

Productividad. Concepto de amistad. En esta etapa
evolutiva los niños han incorporado e internalizado
las normas y pautas de conducta que la familia
estimuló; es además cuando los niños comprenden la
causalidad lógica de los hechos y son más
razonables.

La escolaridad es un eje a partir del cual se

organizan las rutinas de la vida del niño y sus
contactos sociales y es ahí donde pueden aparecer
los conflictos, donde asume un rol. La escuela y los
padres deberían mantener una coherencia en los
discursos acerca de lo permitido y lo prohibido. El
desarrollo del niño se puede complicar cuando la vida
familiar no logró prepararlo para la vida escolar o
• Firmes
cuando la escuela no cubre sus expectativas.
• Adecuados al contexto cultural
Si todo va bien, como consecuencia de la aparición
esta moralidad, entre los 8 y 10 años se desarrollan
los sentimientos de “juego limpio” y “justicia” entre
los pares. En las familias que vemos con conflictos, el
enojo y la hostilidad del niño hacia sus padres, se
desplazan generalmente al ámbito escolar y es donde
vemos dificultades para adecuarse ingeniosamente a
las normas y cumplir con sus proyecto. ¿Qué permitir y qué no?
De los 12 a 18 años. De la individualización a la
emancipación. Pubertad y adolescencia. En esta
etapa se presentan cambios significativos en la Se deben transmitir pautas claras y firmes en las
conducta. Es una etapa de gran ansiedad originada a siguientes situaciones:
partir de los cambios corporales, la separación
• Conductas vinculadas con el cuidado de la
marcada de sus padres y el cambio en el entorno. En
salud (asistencia al médico, odontólogo,
el caso de los varones, aparecen características de
vacunas, etc.)
comportamiento como desorden, tendencia a
• Prohibir acciones que puedan ser peligrosas
rechazar las normas de higiene. Los límites deben
para la salud del niño (seguridad)
ser manejados desde una actitud empática y de
• Marcar el lugar donde el niño duerme
comprensión por parte de los adultos de la etapa
(habitación, cama) y horarios para el
evolutiva que atraviesan. En general se establecen
descanso necesario.
discusiones en relación con la vestimenta, orden,
• Sostener las conductas que ayudan al
horarios y salidas, libertades y permisos.
cuidado de la salud diariamente: higiene,
Es la experiencia acumulada lo que permite lograr baño, cepillado de dientes.
una identidad; es la confianza acumulada la que • Establecer qué lugares y objetos puede
permite mostrarse a los demás. compartir el niño con los adultos y cuáles no,
así como lugares y objetos de juego.
Aparece la intolerancia y la rebeldía como defensa • Establecer rutinas para las actividades
contra una confusión en el sentimiento de identidad. escolares.
La rebelión adolescente, es por lo general, una forma • Marcar normas de conducta en la relación
de negación. El adolescente hace algo que los padres con los otros.
no quieren que haga.
Algunas situaciones de difícil manejo en el
También los padres tienen dificultades para aceptar desarrollo normal
el crecimiento y los cambios. Esta incomprensión a
veces se oculta en el otorgamiento de una excesiva Manejo de la agresión: Los niños de la primera
libertad, que el adolescente no puede manejar y infancia tienen distintas formas de manifestar su
puede vivir como un abandono. El modo en que se bronca y enojo; muchas veces sin poder medir su
otorgue la libertad es crucial para el logro de la agresión. Consideremos que todos tenemos
independencia y la emancipación. sentimientos extremos. Los niños pequeños al tener
menor posibilidad de lenguaje se acercan a otros
Otras características importantes de los límites: desde lo físico, por eso empujan, pellizcan. Puede ser
una forma de comunicarse con el otro. Pero muchas
• Pensados y consensuados por ambos padres
veces demuestran sus sentimientos y agreden en
forma intencional. Pueden morder, pegar y en los
mayores decir palabras hirientes. Como adultos
tenemos que comprender que los niños pueden
enojarse; pero por otro lado podemos gradualmente
pautar cómo expresar y canalizar esos impulsos
agresivos sin dañar al otro. Estas conductas son
esperables y habituales, lo que no significa que sean
aceptables.
Berrinches: Entre el año y los tres años, cuando el
niño está enojado o frustrado puede manifestarlo con
los berrinches. Se considera que alrededor del 20%
de los niños de dos años tiene al menos un berrinche
diario.
Muchas veces el niño se enfrenta a la realidad
exterior que no coincide con su mundo interno. Se
encuentra con situaciones que lo desilusionan y no
puede satisfacer todos sus deseos. Ante una realidad
que lo decepciona y la imposibilidad de expresar ese
terremoto interno que siente, estalla en el berrinche.
El tiempo y la manera de conducirse de los padres le
van permitiendo postergar su deseo y se va
adaptando a la espera y a los límites que la realidad
impone. Como adultos es importante comprenderlos;
siempre la frustración trae aparejado una cuota de
angustia. La capacidad de tolerar la frustración es el
origen del principio de realidad. Es la capacidad para
dejar en suspenso la satisfacción del impulso, para
renunciar a un placer inmediato con la posibilidad de
lograr un placer seguro. Este logro es una de las
bases para la humanización del hombre.
Cuando un niño adquiere la capacidad de tolerar la
frustración, podrá aceptar los límites necesarios que
la realidad impone.
La actitud comprensiva, sensible y equilibrada (tal
vez sea mucho pedir) les irá permitiendo disminuir la
frecuencia de esta conducta.
Mentiras y robo. Mentir y robar son
comportamientos típicos de los niños de alrededor de
3, 4 años. La mentira puede reflejar el deseo de
estar a la altura de las ilusiones que la mentira
representa. Algunas veces los chicos inventan
historias para captar la atención. Es habitual que lo
hagan, y es parte de la fantasía de situaciones que
imaginan vivir. Pero si esto se mantiene en el tiempo
hay que indagar sobre su realidad, si se siente
valorado o no y si requiere de la mentira para
sentirse querido. Otras veces utilizan el recurso de la
mentira cuando saben que decir la verdad puede
traerles consecuencias. Lo hacen como protección, u
ocultamiento. Ante esta circunstancia hay que
demostrar que es mejor la sinceridad, ofreciendo las
condiciones para decir la verdad.
El robo es parte del deseo del niño de ser "como" la
persona a la cual roba. Por otro lado el concepto de
propiedad se adquiere alrededor de los cuatro años,
antes es habitual que el niño se sienta con derecho
de tomar cualquier objeto que le interese. Después
de los 4 años, cuándo un niño toma algo de otro hay
que preguntarse por qué. Algo le está pasando.
El adulto tiene que ir mostrando cómo resolver las
situaciones de otra manera, actuando de mediador
sin condenarlo, con el tiempo se va adquiriendo el
sentido moral.
El niño que ‘se porta mal’. Siempre tenemos que
leer el comportamiento del niño como un mensaje,
que demuestra lo que le está pasando. Su actitud
refleja la idea que tiene de sí mismo, o que hay
situaciones que no está en condiciones de afrontar.
Muchas veces cuando no se siente valorado, se
siente excluido o no encuentra reconocimiento en las
personas que le son significativas, intentará obtener
falsos beneficios a través de un cambio en la
conducta. El niño cree (en forma inconsciente) que
este comportamiento le traerá reconocimiento y en
realidad sólo consigue ser cuestionado. Cuando este
“portarse mal” se instala en el tiempo, le implicará
jugar un rol (“Daniel el terrible”), que muchas veces
es difícil de cambiar y los adultos no le permiten salir
de él.
Por eso al comprender el significado de sus
conductas y las causas que le dan origen podemos
actuar de otra manera.
Lecturas sobre la conducta:
Conducta: Constante búsqueda de atención.
Meta equivocada del niño: "Tienen que fijarse en mí,
solo valgo si me prestan atención”. Esta conducta
aparece más frecuentemente entre los 2 y los 5
años. En esta situación el niño piensa que él es
importante para sus padres sólo cuando estos le
prestan atención. Hay que ayudar al niño a
desarrollar confianza en sí mismo y al mismo tiempo
enseñarle a respetar y cooperar con las necesidades
de los otros en la familia.
Conducta: Rechazo a las normas impuestas por
los padres. Lucha por el poder. Meta equivocada
del niño: "Voy a demostrar que yo puedo más que
ellos." Esta conducta puede aparecer en el período
de la niñez después de los 4 años. En esta situación
el niño se opone a la disciplina impuesta por sus
padres. El niño desafía a los adultos. Quiere tener el
control de la situación. Para esto necesita otro para
pelear por el poder. La actitud del adulto puede
ayudar a revertir esta oposición, si actúa con
serenidad. Por ejemplo, se le puede pedir opinión
para resolver alguna situación: horario de acostarse,
tiempo frente al televisor.
Conducta: Agresión y venganza. La meta
equivocada del niño: "No me quieren, solo me
castigan, me siento excluido”, “voy a hacer que los
demás se sientan como yo”. El niño busca vengarse
porque siente que lo han lastimado y por esa
venganza termina la mayoría de las veces
obteniendo un castigo. Puede ser que agreda a sus
hermanos menores, o que robe y/o que rompa
objetos queridos por los otros. El niño reitera su
comportamiento agresivo y vuelve a recibir la misma
respuesta de los adultos, exclusión, penitencia,
calificativos. Se instala así un círculo muy difícil. Este
tipo de comportamiento es un habitual motivo de
consulta y podemos ver lo dificultoso que les resulta
a los padres correr al niño de ese lugar. Ante esta
situación sería conveniente cambiar la actitud del
adulto, para que el niño no sienta que es tratado
injustamente y sienta nuevamente confianza en él y
en los adultos. En estas circunstancias los padres
suelen abusar de los castigos como respuesta a su
impotencia en el manejo de la situación.
Conducta: Desaliento. Meta equivocada del niño:
"No sirvo. Es mejor que no intente nada porqué todo
me sale mal." El niño no se siente valorado, trata de
no exponerse, no asume desafíos. Ante esta
situación es muy importante estar atentos, el niño
necesita de un reconocimiento que cree no tener.
Desde nuestro lugar pediátrico es importante
observar qué lugar tiene el niño en la dinámica
familiar.
Para los padres no es fácil. Desde nuestro lugar
pediátrico, tendríamos que ayudarlos a verse a sí
mismos y desculpabilizarlos si hay situaciones que le
son difíciles de manejar.
El aprendizaje de los límites: ¿Cómo se van
incorporando los límites?
Estrategias recomendadas para estimular el
aprendizaje de los límites: Se trata de poner
límites sin que el niño se sienta humillado,
ridiculizado o ignorado.
❑ Mostrando seguridad al tomar decisiones. Hay
situaciones en que el adulto es el que debe decidir,
sin pedir la opinión.
❑ Atendiendo con rapidez los requerimientos de los
niños pequeños, para evitar conductas negativas.
❑ Manteniendo contacto físico frecuente (mimos,
caricias), que provee refuerzo positivo.
❑ Ofreciendo alternativas: Por ejemplo, si un niño
está dibujando la pared del cuarto de estar, sería
bueno proponerle hacer un cuadro en una hoja y
después exhibirlo. De esta forma se cambia el no
permanente por una opción permitida. No siempre es
fácil encontrar alternativas pero vale la pena
intentarlo.
❑ Reconociendo las conductas positivas. “¡qué bien;
como comparten los lápices!”
❑ Evitando batallas de voluntades. El adulto no tiene
que ser provocador. Es imprescindible mostrarse
firme y sin desafiar, sino se está invitando al niño a
probar fuerzas.
❑ Adecuando los límites a la edad del niño.
❑ Teniendo en cuenta que no es sinónimo de gritar,
ni pegar, ni culpabilizar.
❑ Ayudando a controlar los actos impulsivos,
impidiendo que le causen un dolor posterior (función
de andamiaje).
❑ Mostrando modelos socialmente aceptados.
❑ Siendo coherente con lo que se dice. No alcanza
con explicar que la calle se cruza por la esquina, hay
que cruzar por la esquina.
❑ Generando un espacio de diálogo para explicar por
qué.
❑ Adecuando las palabras y el tono que se utiliza
para proponer un límite.
❑ Ayudando a la reflexión y a la búsqueda de
soluciones. Dar órdenes no es la mejor forma de
recibir una buena respuesta.
❑ Permitiendo pensar (explicación razonada), no es
suficiente decir lo que está bien y lo que está mal.
Tenemos que considerar que el niño está en
condiciones de cooperar y proponer soluciones, es
posible hacerlo a partir de los 4 a 5 años.
❑ Comunicando lo que se espera con anticipación. ❑
Expresando los sentimientos; un adulto que
comparte con su hijo lo que siente, lo estimulará a
expresarse y a comprender lo que le pasa a los
demás. “Hoy no tengo un buen día, me siento triste.
Tal vez podrías jugar un rato sola”, en lugar de: “no
me molestes, no voy a jugar”.
❑ Comprendiendo que muchas conductas
inapropiadas, parten de la necesidad del niño de
sentirse valorado.
❑ Estableciendo rutinas, que ordenan al niño.
❑ Brindando calidad del tiempo compartido, es
importante el tiempo en exclusividad dedicado al
niño. Muchas veces los padres con las dificultades
diarias no tienen espacio ni tiempo para el juego, la
lectura, cantar una canción. Muchas veces se
atienden sólo las necesidades básicas y se descuidan
otras áreas, imprescindibles para los chicos.
❑ Marcando fronteras, qué cosas son de él, qué de
sus hermanos, qué son comunes, cuál es su lugar,
cuál el de los otros, qué cosas son de grandes y qué
de chicos.
❑ Encontrando un equilibrio en la tolerancia. No es
posible permitir todo, ni satisfacer todos los deseos.
Mecanismos de control habitualmente
utilizados. Métodos disciplinarios.
Amenazas y castigos. La eficacia de una amenaza
depende de lo que signifique para el niño, en relación
a privarlo de algo que valora más que aquello que
tenga impulso de hacer. Entonces tratará de evitarlo
y acatará la orden. Pero esa “buena conducta” no es
resultado de comprensión de las causas sino de la
especulación: evitar la privación de algo querido.
Esto significa que el uso de amenazas y castigos no
tiene valor educativo.
Premios. La utilización reiterada de premios lleva a
tomar decisiones para obtener algo a cambio y
favorece la especulación y la competencia. Es útil
hacerlo cuando se consiguen logros, pero no ante
cualquier acción que se espera del niño.
Penitencia o método de aislamiento. Depende de
la forma en que se realice la exclusión puede dar
resultado o no. Si se la utiliza en forma que
avergüence o produzca temor, los resultados son
poco eficaces. En cambio, si se le explica que se lo
retira un rato, para que pueda cambiar su
comportamiento, calmarse y tomar una decisión
acerca de lo que tiene que hacer puede ser un
método útil. Se recomienda utilizarla ante
determinadas conductas (berrinches, agresiones).
Debe llevarse a cabo de inmediato, para que el niño
pueda comprender la disconformidad con su acción y
no hay que discutir con él. Puede ser útil en niños
mayores de 2 años y menores de 12.
El tiempo nunca debe ser mayor a quince minutos,
se hace referencia a 1 minuto por año de vida.
Terminada la exclusión es conveniente que el niño
retome sus actividades tratándolo bien y con
respeto.
Sanciones o consecuencias derivadas de su
acción. La sanción es el resultado de una acción
inapropiada, es decir el niño va a sentir los efectos
de su comportamiento. Las sanciones permiten
aprender. De esta manera va reconociendo las
consecuencias de sus actos. A diferencia del castigo
no se trata de hacer sentir mal al niño, sino de
asumirlo como un ser que puede ir afrontando
responsabilidades.
Castigo físico. es importante recalcar que pegar a
los niños sólo muestra impotencia, descontrol y mal
manejo del poder de parte del adulto. Y a la vez
expone al niño a un maltrato que no está en
condiciones de manejar y que lo pone muchas veces
en riesgo. El castigo físico no enseña nada, si
aprende algo, sólo aprende a reprimir sus
sentimientos y esconder su ira. Vivimos en una
sociedad violenta. Cuando les enseñamos a los
chicos que resolvemos nuestros desacuerdos con
violencia, nosotros, como adultos, estamos
fomentando la violencia como forma de vida.
Resumiendo, la aplicación de severos castigos genera
en los niños agresividad, aparía o pasividad y
sumisión.
Algunos de los puntos relevantes en la función
pediátrica son: ✔ Estimular y fortalecer la
autoestima de los padres. ✔ Detectar factores de
riesgo. ✔ Anticipar y tomar medidas para resolver
dificultades. ✔ Detectar alteraciones vinculares
tempranas. ✔ Observar los roles de padre y madre.
✔ Observar cómo van apareciendo las funciones de
cuidado y sostén. ✔ Monitorear el crecimiento y
desarrollo de los vínculos y de las etapas evolutivas
de maduración emocional del niño y su familia. ✔
Observar la interacción de la familia con el medio. ✔
Detectar como circula el sistema de prohibiciones,
obligaciones y frustraciones (circulación de la ley).
Crianza. PRONAP
Hay cuatro estilos parentales básicos:
1) Indulgente (o permisivo)
2) Autoritario
3) Democrático
4) Negligente
Los cuatro estilos no son compartimentos estancos.
No se es siempre autoritario, ni siempre negligente.
Crianza respetuosa. La crianza con respeto implica
reconocer la larga evolución humana.
Crianza respetuosa y violencia (física, verbal o
psicológica) son expresiones totalmente
contrapuestas y no pueden convivir en un mismo
concepto.
La crianza positiva va en la misma línea, rechazando
el castigo, pero también la permisividad. Busca
tender a la autonomía e invita al niño a participar en
la toma de algunas decisiones familiares, teniendo en
cuenta el concepto de “autonomía progresiva”. Tiene
como característica más comunicación y respeto. Una
de sus premisas es que el cuidador se muestra más
receptivo a los sentimientos del niño.
El límite es complemento del amor hacia los hijos, y
no debe ser sinónimo de violencia hacia ellos.
Crianza desde una perspectiva de género. Si
como pediatras podemos estimular una crianza
donde no se establezcan estereotipos de género,
estaremos contribuyendo a que las niñas no tengan
limitados sus derechos y libertades. Y a largo plazo,
principalmente no corran en desventaja a la hora de
prosperar en los estudios, lograr trabajos a la par
que los hombres y anhelar ocupar espacios de poder.
Herramientas para el pediatra:
• No hay padres/madres/cuidadores perfectos.
• No podemos juzgar. Resaltemos los aspectos
que consideramos positivos.
• La forma en que fui criado y/o crie a mi/s
hijo/s no siempre es la adecuada.
• Sobre crianza hay muy poca evidencia
científica: no hay verdades absolutas.
• No podemos ni debemos extrapolar prácticas
de crianza de una familia a otra, la crianza
siempre es contextual.
• Hay mucha evidencia científica en cuanto a la
lactancia, no debemos soslayarla.
• Pero… se puede dar la mamadera “con
mucho amor”, y amamantar
“desamoradamente”: no solo con la lactancia
se generará el “apego y el vínculo ideal”.
 • No hay evidencia científica en cuanto a la
edad ideal para lo que llamamos “destete”.
Debemos acompañar el proceso sin verdades
absolutas, Salvo raras excepciones, deben
ser los miembros de la familia quienes la
estipulen.
• Las vacunas no pueden entrar en pautas de
crianza electivas. Son obligatorias por la
abrumadora evidencia científica a su favor.
• Debemos trabajar en cuanto a la crianza, en
forma inter y transdisciplinaria, junto a los
demás actores de la comunidad.
• Ninguna pauta de crianza puede quebrantar
los derechos del niño.
• Los pediatras tenemos el privilegio de poder
“entrar” y “mirar” con todos nuestros
sentidos “escuchando” las situaciones que
hacen a la crianza.
• Debemos ser también GARANTES de dichos
derechos, teniendo en cuenta que el
INTERÉS SUPERIOR DEL NIÑO está por sobre
todas normas, prácticas y creencias.
El pediatra y la construcción de hábitos dentro
de la crianza de los niños.
Un hábito es “un patrón de actividad que se hace por
repetición, se automatiza, se arregla y se cumple
fácilmente y sin esfuerzo”. Tienen las siguientes
características:
• Explicar al niño para qué sirve la acción y los
elementos que se emplean, así como
demostrarle cómo se hace.
• Realizar en el niño la misma acción en el
mismo sitio y hora, reiterando las ventajas
de esta.
• Ser constantes.
• Elogiarlo cada vez que se esfuerce en hacerlo
bien.
• Explicarle las consecuencias en caso de no
cumplir el hábito.
• No comparar.
• Pedir acciones razonables para su edad.
• Ser firmes y específicos.
• Tratar de mantener un equilibrio entre amor
y disciplina.
• Hay que felicitar luego de cada logro.
• Hay que motivar a hacer las cosas de manera
divertida, agradable y como un juego. Ej.:
cuadro de méritos con caritas felices.
Hábitos, competencias y educación inicial. Esta
educación inicial se da principalmente en tres
ámbitos:
• Familia
• Entorno comunitario

• Son adquiridos
• Necesitan repetición
• Requieren de estímulos
• Son una respuesta ante situaciones
específicas
• Son conductas útiles o recompensantes

Un hábito se establece cuando se realiza una función

o actividad asociada a unos elementos externos y se
repite la asociación de dicha función con los mismos
elementos hasta que el niño lo hace por sí solo de
forma correcta, espontánea, agradable y sin
presiones indebidas. Entonces es una conducta o
actividad que, de repetirse tantas veces y bajo las
mismas circunstancias de modo, tiempo y lugar,
acaba formando parte de las actividades diarias y
que se realiza ya de manera mecánica.

Requisitos para la formación de hábitos:

• El ejemplo
• Consistencia
• Tiempo y paciencia
• Ambiente físico y psicológico tranquilos • Entorno institucional
• Acompañamiento respetuoso y afectivo
Ventajas de la formación de hábitos
• Autoridad
adaptativos:
• Comienzo temprano
• Respeto a la individualidad • Autoestima
• El error como herramienta valiosa • Autonomía
• Firmeza • Creatividad
• Acción – reacción • Socialización
• Disciplina
Recomendaciones para establecer un hábito:
• Prevención de conductas y hábitos
• Hacer que el niño observe la acción que hace indeseables
parte del hábito que se quiere implementar. • Seguridad

Espasmos de sollozo
Definición. El espasmo del sollozo es el fenómeno
paroxístico no epiléptico más frecuente en lactantes
y preescolares. Es secundario a episodios de hipoxia
cerebral aguda precipitados por llanto, dolor,
sorpresa o frustración. Después de una inspiración
profunda se produce un espasmo que detiene la
respiración y condiciona apnea. El paciente se torna
rígido y con cianosis en los labios y en los dedos, o
flácido y pálido.
Inicia frecuentemente entre los 6 y los 12 meses de
vida; en la gran mayoría de los casos desaparece
antes de los 6 años. La mayor frecuencia se presenta
entre el año y los dos años.
Clasificación. Se reconocen dos tipos de espasmo
de sollozo:
A. Tipo cianótico: son episodios que se inician
en el curso de un llanto por frustración, dolor
o enojo. Después de uno o varios
movimientos respiratorios durante el llanto
éste se interrumpe, el niño entra en apnea y,
tras unos segundos, se pone cianótico, llega
incluso a perder la conciencia. La pérdida de
conciencia puede asociarse con hipotonía
generalizada o hipertonía con opistótonos y,
posteriormente, presenta sacudidas breves.
Esta secuencia puede darse de forma
completa o incompleta. En cualquier caso, la
recuperación es inmediata. Al cabo de unos
pocos segundos el niño vuelve a estar
totalmente despierto. La duración total es de
1-4 minutos.
B. Tipo pálido o crisis anóxicas reflejas:
después de un traumatismo leve
(especialmente en cráneo) o una situación de
temor o sorpresa, inicia el llanto, se pierde la
conciencia, el paciente está pálido e
hipotónico generalizado y puede presentar
también sacudidas clónicas de extremidades.
Esto es debido a una respuesta cardio
inhibitoria aumentada, secundaria a un
incremento del tono vagal.
En ocasiones, ambas formas alternan en el mismo
paciente. Algunos niños con espasmos pálidos
presentarán más adelante síncopes infantojuveniles
como reacción hipervagotónica refleja ante
situaciones de estrés-
Fisiopatología. La deficiencia de hierro puede jugar
un papel en la fisiopatología del espasmo del sollozo
porque el hierro es importante para el metabolismo
de catecolaminas y la función de los
neurotransmisores.
Evaluación médica recomendada:
1) Historia clínica completa.
2) Exploración física.
3) Biometría hemática en caso de sospechar
anemia.
4) Electroencefalograma en caso de sospecha
de epilepsia, cuando no exista fenómeno
desencadenante evidente, en menores de 6
meses o mayores de 6 años.
5) ECG en caso de espasmo de sollozo pálido.
Manejo del espasmo de sollozo:
1) Mantenga la calma.
2) Retire los objetos que el niño tenga en la
boca.
3) Colóquelo de costado y retire los objetos con
los que se pueda golpear.
4) Mantenga un ambiente bien ventilado, afloje
la ropa.
5) No intente detener el espasmo.
6) Háblele suavemente.
7) Al término del espasmo déjelo dormir una
pequeña siesta.
8) En caso de que sea provocado por dolor
bríndele consuelo y alivio.
Si un niño tiene varios espasmos del sollozo al día es
probable que se esté manejando conductualmente de
forma equivocada. Algunos niños utilizan el espasmo
como forma inapropiada de comunicación.
¿Qué se debe evitar?

• Maniobras de reanimación.
• Golpear o bañar al niño con agua fría. Existe
riesgo de broncoaspiración y complicaciones
pulmonares.
• No introduzca objetos en su boca ya que
puede lesionarla o provocar sofocación.
• Es muy importante no confundirlo con otras
enfermedades convulsivas, evitar en lo
posible la administración de medicamentos
antiepilépticos.
¿Cuándo se requiere de reevaluación médica?
• Cuando los episodios se producen sin un
factor desencadenante o durante el sueño.
• En caso de movimientos de tipo convulsivo.
• En caso de inicio antes de los 5 meses o
después de los 6 años.
• Cuando exista duda diagnóstica.
El pronóstico es bueno, no se asocia con desarrollo
posterior de epilepsia o alteraciones cognitivas.
Tratamiento. No existe medicación específica; se
recomiendan información extensa a la familia y
estrategias educativas para el control e inhibición de
los espasmos del sollozo.
En caso de confirmar anemia ferropénica se sugiere
manejo con dieta y sulfato ferroso.
Recomendaciones para sueño seguro en
infantes. AAP.
1) Posición supina hasta el año. No
incrementa el riesgo de ahogo ni aspiración
en bebés que incluso tengan RGE.
2) Usar una superficie de sueño segura. Los
bebés deben ser ubicados en una superficie
firme cubierta por una sábana bien colocada
sin otros objetos ni mantas para reducir el
riesgo de muerte súbita o sofocación.
3) Lactancia materna. A menos que este
contraindicada.
4) Se recomienda que los infantes duerman
en la habitación de los padres, cerca de
la cama de ellos pero en una superficie
separada preparada para infantes.
Idealmente durante el primer año de vida
pero mínimo por los primeros 6 meses.
5) Mantener objetos suaves y ropa de cama
suelta lejos del área donde duerme el
bebé en orden de reducir el riesgo de
muerte súbita, sofocación, atrapamiento
y estrangulación. Objetos suaves como
almohadas, peluches pueden obstruir la nariz
y/o boca del bebé.
6) Ofrecer un chupete a la hora de la siesta
o de dormir. Se debería utilizar cuando se
coloca al bebé a dormir, no necesite ser
recolocado una vez que se le cayó porque se
durmió. Si el bebé se rehúsa al chupete no se
lo debe forzar, se puede probar ofrecérselo
nuevamente cuando sea más grande. Quitar
cualquier muñeco que pueda estar en el
chupete.
7) Evitar exposición al humo durante el
embarazo y luego del nacimiento.
8) Evitar el alcohol y el consumo de drogas
ilegales durante el embarazo y luego del
nacimiento.
9) Evitar el sobrecalentamiento y gorros en
los niños. Los infantes se deben vestir con
ropa adecuada al ambiente, no más de 1
capa de ropa que el adulto utilizaría para
estar confortable en ese lugar.
10) Asistir a los controles prenatales.
11) Inmunización según calendario a los
infantes.
12) Evitar el uso de dispositivos comerciales
que son inconsistentes con las
recomendaciones de sueño seguro.
Ejemplo de esto son almohadas diseñadas
para bebes o posicionadores que separan al
niño de los padres en la misma cama.
13) No utilizar monitor cardiorrespiratorio
como una estrategia para reducir la
muerte súbita neonatal.
14) Siempre que este supervisado, puede
estar panza arriba un tiempo para
facilitar el desarrollo y minimizar
plagiocefalia.
15) No hay evidencia que envolver a los
bebés reduzca el riesgo de muerte
súbita.
16) Todo el staff que de la UTIN y pediatras
deben proveer estas recomendaciones
desde el nacimiento.
50 preguntas frecuentes en el consultorio
(Impreso aparte)
7° y 8° Laboratorio: Técnicas antropométricas y
gráficas de crecimiento (Ya resumidos en los
seminarios – ver los casos clínicos)
9° Laboratorio: Lactancia materna
Guía de lactancia materna para padres (Caps. 2,
3, 4 y 8)
Capítulo 2: Cómo tener éxito en la lactancia
Es fundamental que sea un acto deseado y
gratificante para la madre. El lactante nace con la
capacidad de buscar el pecho, reconocerlo y
acercarse a él.
En el parto es muy importante que se coloque al
bebé sobre el pecho de su madre inmediatamente al
nacimiento para favorecer la vinculación y el inicio de
la lactancia; al menos la primera hora.
La lactancia materna se establece por la puesta en
marcha de un sistema automático regulado por
hormonas (la expulsión de la placenta, la oxitocina y
la prolactina): la succión de tu hijo/a, al estimular el
pezón y vaciar el pecho, provocará que tu pecho
fabrique más leche: cuanto más te pongas el bebé al
pecho, más leche producirás. Si te lo pones poco o le
quitas el hambre con falsas ayudas de sueros o
leches artificiales, producirás menos leche.
Se ha observado que la madre duerme mejor y se
siente más capaz de cuidar a su bebé cuando lo tiene
con ella las 24 horas. Permite distinguir el llanto y
reconocer las demandas.
A veces, tras mamar nada más nacer, muchos bebés
prefieren dormir el resto del primer día, pero si tu
bebé no muestra interés por mamar a partir del
segundo día y prefiere dormir, prueba a ofrecerle el
pecho con frecuencia: es importante que por lo
menos mame 8 veces al día para que tengas una
buena subida de leche. Ya en la habitación solicita
que lo dejen a tu lado para poder acostarlo en tu
cama y que el contacto con tu piel estimule su
disposición a mamar.
Alimenta el bebé a demanda, cuando lo pida y el
tiempo que quiera. Es un error iniciar la lactancia de
un recién nacido/a limitando e imponiendo el horario
de las tomas, esto puede ocasionar obstáculos en la
lactancia (el bebé pasa hambre, no se sacia, cólico,
escaso aumento de peso…). El bebé, poco a poco y
conforme vayan pasando los días, irá adquiriendo un
ritmo en las tomas y marcará la cuantía y el intervalo
de estas.
No es recomendable usar chupete las primeras
semanas, hasta que la lactancia se haya establecido
adecuadamente.
Inicia la lactancia inmediatamente después del
nacimiento, en contacto piel con piel, a demanda y
con frecuencia. Evita el uso de chupete y biberón.
Capítulo 3: Técnica de lactancia
Cuidado de las mamas. La lactancia es un período
fisiológico normal, una consecuencia natural de dar a
luz. No existe por tanto ninguna necesidad de
“preparar el pecho”. Los pezones planos o invertidos
no contraindican la lactancia; aunque en ocasiones,
para iniciar la lactancia se precise de asesoramiento
cualificado. No se recomienda el uso de pezoneras.
La ducha diaria es la medida higiénica correcta y
suficiente. Seca bien las areolas y pezones para
evitar que la zona quede húmeda. No hay que
limpiar los pezones ni antes ni después de las tomas.
No es recomendable el uso de cremas para el pezón,
aunque puedes utilizar productos naturales que no
sea necesario limpiar para dar de mamar (exprimir y
dejar secar la propia leche -que tiene sustancias
antisépticas y reparadoras-, lanolina). Los aceites
sirven para hidratar, pero cuando han aparecido
grietas están contraindicados.
No es imprescindible el uso de sujetador. Existen
algunos diseñados a propósito para dar de mamar.
No es necesario utilizarlo por la noche; prioriza
siempre tu comodidad.
El agarre. Para que el bebé se agarre frota el pezón
contra su labio inferior hasta que abra bien la boca y
entonces acércale al pecho con un movimiento
decidido. Acércate el bebé al pecho y no el pecho al
bebé.
La boca del bebé debe estar muy abierta con los
labios evertidos (como una ventosa), el labio inferior
abarcando la mayor parte posible de la areola
(inferior), ya que la succión correcta se hace con la
lengua en la areola. Su barbilla pegada al pecho y la
nariz rozándolo ligeramente; esta posición le permite
respirar sin dificultad. Observarás como llena la boca
y traga con movimientos rítmicos, más rápidos y
enérgicos al principio de la toma.

La utilización de biberón y chupete interfiere el

aprendizaje de la succión del pecho materno, ya que
al acostumbrarse a la tetina luego le costará más
cogerse al pecho. El bebé que ha tomado chupete
y/o biberón tiene menos hambre y mama menos, y
la falta de estímulo provocará una menor producción
de leche en la madre. Los bebés alimentados al
pecho no necesitan nada más y no es necesario
darles agua, sueros, zumos, infusiones ni leches
artificiales. Si por razones médicas necesitaran algún
líquido suplementario lo mejor es dárselo en vaso,
cucharilla, jeringa o cuentagotas en lugar de utilizar
biberón.

La pareja puede ofrecer todo el soporte necesario

para sostener la lactancia y apoyar a la madre. Criar
una hija o un hijo no sólo es darle de comer. Si el
bebé llora y no necesita comer, el padre es la
persona más adecuada para consolar y así establecer
también su vínculo afectivo.
Posiciones de la madre para amamantar:
• Acostada
• Sentada
• Sentada ‘a caballito’
• Balón de rugby
No es necesario sujetar la mama, pero si lo haces
coloca los dedos y la palma de la mano debajo del
pecho y el pulgar en la parte superior (como una
letra C), lejos de la areola y sin presionar. No hagas
la pinza con los dedos porque retrae el pezón y
presiona los conductos resultándole al bebé más
difícil sacar la leche.
Cuando la succión produce más dolor es un signo de
agarre incorrecto. Para corregirlo tira de su barbilla
hacia abajo: abrirá más la boca y colocará bien su
labio inferior cogiendo un buen bocado de pecho. Es
una maniobra más recomendable que retirarlo del
pecho para que vuelva a agarrar (produce más
dolor). Prueba por cambiar de postura.
El bebé tiene que soltar el pecho espontáneamente,
ofrécele otra vez el mismo pecho hasta que lo
rechace (señal de que lo ha vaciado) y después
puedes ofrecerle el otro pecho si lo quiere. Si por
cualquier circunstancia necesitas retirarlo del pecho,
introduce un dedo en la comisura de su boca para
que se deshaga el vacío y evitar molestias.
Posturas:
• Biológica o natural: es la más favorable para
el inicio de la lactancia como para continuar;
sobre todo en las primeras semanas, hasta
que se instaura la lactancia. Útil cuando la
succión es dolorosa. Ponte cómodamente
recostada boca arriba (en la cama, sofá o
sillón) y coloca el bebé sobre tu pecho, en
contacto piel con piel (tú con el pecho
descubierto y él/ella sólo con el pañal). Deja
que busque el pezón y se enganche por sí
mismo/a, de forma espontánea. Guíate del
instinto, no lo dirijas, déjale libres manos y
brazos, evita empujarlo por la espalda o
dirigirle la cabeza hacia el pecho; únicamente
rodéalo con tus brazos para que no caiga.
• Sentada: Estarás más cómoda sentada en
una silla con los pies algo elevados (sobre un
taburete) y un cojín bajo el bebé o en una
silla muy baja. Coge al bebé “barriga con
barriga”, con un bracito por encima y el otro
por abajo. Pon tu mano en su espalda (no en
su culito), de manera que su cabeza repose
en tu antebrazo (no en el codo). Así estará
frente al pecho, colócalo de forma que su
nariz roce tu pezón y cuando abra bien la
boca empújalo al pecho. Recuerda que mama
exprimiendo la areola con la lengua (no sólo
el pezón) por lo que su boca tiene que estar
muy abierta con los labios evertidos (vueltos
hacia fuera) y un buen bocado de pecho
dentro de la boca, cogiendo más areola por
abajo que por arriba.
• Acostada: Los dos de lado uno frente a otro
“barriga con barriga”. Coloca su nariz
rozando tu pezón y cuando abra bien la boca
engánchalo. Esta postura es muy cómoda los
primeros días especialmente después de una
cesárea (puedes colocar un cojín bajo los
pies del bebé para que no golpee la herida) y
es la postura más adecuada para las tomas
nocturnas.
Duración de la toma. La lactancia tiene que ser a
demanda, siempre que el bebé pida y el tiempo que
quiera. No se debe seguir un horario rígido, cada
bebé tiene un ritmo diferente. La cantidad de leche
irá aumentando durante los primeros días hasta
llegar a regularse y adaptarse a las necesidades
alimentarias del bebé.
Durante los primeros días es muy común que al poco
de ponértelo al pecho se quede dormido,
despertándose poco tiempo después para volver a
succionar, a veces medio dormido. Es aconsejable
quitarle ropa para mamar porque el exceso de calor
le produce sueño, estimúlale con caricias para que
siga mamando. No cuentes los minutos, dale un
pecho hasta que no quiera más y luego ofrécele el
otro aunque no siempre lo querrá.
Es aconsejable facilitarle el eructo tras la toma, para
lo cual basta con mantenerlo erguido y apoyado
sobre tu hombro dándole un suave masaje sobre la
espalda (no es necesario darle golpecitos). Si la toma
ha sido tranquila, sin tragar aire, es probable que no
necesite eructar por lo que tras dos minutos, no
insistas más.
Problemas que pueden surgir y cómo
solucionarlos:
• Pechos congestionados (plétora o
ingurgitación): tiene lugar durante las
siguientes horas a la subida de leche, entre
el 3º y 5º día. Las mamas se hinchan, se
ponen duras y los pezones se aplanan. Se
previene poniendo el bebé al pecho con
mucha frecuencia desde el principio, para
que lo vacíe bien. Si sientes molestias,
conseguirás alivio si antes de la toma te
aplicas calor húmedo (paños con agua
caliente, ducha de agua caliente), masajes
manuales, descarga o vaciamiento manual
para ablandar el pecho antes de la succión y
disminuir la tensión mamaria. Te ayudará a
calmar el dolor la aplicación después de la
toma de frío seco durante media hora (una
bolsa de guisantes congelados envuelta en
un paño o una hoja de col lavada y enfriada
en la nevera y colocada dentro del
sujetador). Si a pesar de todo persiste el
dolor, puedes tomar un analgésico
(ibuprofeno o paracetamol).
• Pezones dolorosos y grietas: las grietas son
fisuras que pueden aparecer en el pezón o
areola. Aunque son dolorosas su aparición no
debe suponer un motivo de abandono de la
lactancia. Se evitan y curan con una correcta
técnica de postura y agarre. La boca del bebé
tiene que abarcar el pezón y parte de la
areola (con un gran bocado de pecho desde
 abajo). Mantén seco el pezón entre tomas. aumenta la producción, y si hay demasiada
Tras la toma, puedes exprimir unas gotas de leche, el bebé mama menos y la disminuye.
leche y dejarla secar sobre el pezón y la Descansa y relájate, toma más líquidos y no
areola (tiene propie dades antisépticas y recurras a las falsas “ayudas” de leche
reparadoras), también puedes aplicar artificial para solucionar este problema, pues
lanolina y/o usar escudos aireadores. Puedes el bebé mamará menos y se acabará
tomar un analgésico (ibuprofeno, interrumpiendo la lactancia.
paracetamol o aspirina). Si son muy
dolorosas o no se curan, consulta con tu Capítulo 4: Extracción de leche materna
matrona o equipo de pediatría, podría
El momento más adecuado para la extracción es:
tratarse de una infección bacteriana que
necesite diagnóstico por análisis de leche y • si sólo mama de un pecho, extraer del otro (puedes
tratamiento. hacerlo al mismo tiempo) • si no vacía el segundo
• Obstrucción de conducto: se nota como un pecho, vaciarlo • entre toma y toma • cuando se
bulto hinchado, caliente y doloroso en uno de salta una toma • después de la primera toma de la
los pechos. Suele estar causado por un mañana, cuando los pechos están más llenos
sujetador apretado, por dormir con sujetador
o por saltarse tomas. Se soluciona con Lávate siempre las manos antes de manipular el
masaje (para extraer el “tapón”, también pecho.
puedes “peinar” la zona con un peine de púas
estrechas), calor húmedo antes de la toma y
frío seco después. Adopta posturas para
amamantar en las que la barbilla del bebé
esté próxima al bulto (facilita el vaciado de
esa zona).
• Mastitis: es una infección de la mama,
causada por un manejo inadecuado de
grietas en el pezón, de una ingurgitación o
de una obstrucción de conducto. Se
manifiesta principalmente con dolor profundo
en pecho y/o pezones (el dolor puede ser
pulsátil, ardiente, incluso entre toma y toma,
con picores, en uno o en los dos pechos).
También se puede manifestar como un
síndrome gripal (fiebre, sudoración nocturna,
malestar general, dolor de cabeza, náuseas y
vómitos), dolor, enrojecimiento o bulto en un Estimulación del pecho:
cuadrante del pecho; el bebé suele estar
1) Masajea el pecho oprimiéndolo firmemente
inquieto en las tomas. A la aparición de los
hacia la caja torácica (costillas), usando un
síntomas consulta con tu matrona o tu
movimiento circular con los dedos en un
equipo de pediatría para recoger una
mismo punto, sin deslizar los dedos sobre la
muestra de leche para análisis microbiológico
piel. Después de unos segundos cambia hacia
e instaurar tratamiento con antibióticos si
otra zona del pecho.
fuera preciso. Puedes tomar analgésicos
2) Frota el pecho cuidadosamente desde la
(ibuprofeno, paracetamol o aspirina). Es
parte superior hacia el pezón, de modo que
aconsejable el lavado frecuente de las
produzca un cosquilleo. Continúa este
manos, sujetadores y discos; evitar la
movimiento desde la periferia del pecho
humedad en el pecho (usa escudos
hacia el pezón, por todo alrededor.
aireadores para los pezones) y hervir los
3) Sacude ambos pechos suavemente
objetos que están en contacto con la boca del
inclinándote hacia delante.
bebé. Haz reposo. No es motivo de abandono
4) Procede a extraer la leche a mano o con
de la lactancia. Continúa amamantando y/o
sacaleches
extrayendo la leche.
Extracción manual: Técnica de Marmet
El dolor es un signo de agarre incorrecto, hay
que corregirlo para que no cause más 1) Coloca el dedo pulgar y los dedos índice y
problemas. medio formando una letra C, a unos 3 o 4 cm
del pezón (no siempre coincide con el borde
• Escasez de leche: a lo largo de la lactancia
de la areola). Evita que el pecho descanse
puede haber períodos transitorios en que se
sobre la mano.
produzca menos leche de la que necesita el
2) Empuja los dedos hacia atrás (hacia las
bebé. Te darás cuenta porque el bebé se
costillas), sin separarlos. Si tienes los pechos
coge al pecho con ganas, pero pronto se
grandes o caídos, primero levántalos y
inquieta y llora al no recibir la cantidad de
después empuja los dedos hacia atrás.
alimento que necesita, permaneciendo entre
3) Comprime hacia el pezón, con movimiento
las tomas un poco irritable. Esta situación se
como de rodillo, sin deslizar los dedos. Es
resuelve ofreciéndole el pecho más a menudo
una acción de ordeño (si imaginas que hay
– lactancia intensiva durante un día o dos –,
como una bolsa detrás del pezón, en el
ya que la succión estimula la producción de
primer movimiento la sujetas y en el
leche. Si hay poca leche el bebé mama más y
segundo la vacías).
 4) Repite rítmicamente para vaciar. Rota la
posición de los dedos para vaciar todos los
cuadrantes del pecho. Utiliza ambas manos
en cada pecho.
5) Evita maniobras como exprimir, deslizar y
estirar. La extracción no debe causar dolor
6) Alterna estimulación y extracción en ambos
pechos.
Extracción con sacaleches: El procedimiento que
debes seguir es el mismo que para la extracción
manual, es decir, comienza con lavado de manos,
estimula la bajada de leche y aplica el sacaleches
siguiendo las instrucciones del fabricante. Existen
dos tipos de extractores, los mecánicos o manuales y
los eléctricos. El modelo mecánico más adecuado es
el de tipo palanca. Si vas a tener que extraerte leche
de forma habitual durante un tiempo, te resultará
más cómodo utilizar uno eléctrico.
Tiempo de extracción. El procedimiento completo
(estimulación y extracción) dura aproximadamente
30 minutos o hasta 2 minutos después que paren de
salir gotitas de leche.
1. Extrae la leche de cada pecho de 5 a 7 minutos
2. Masajea, frota y sacude
3. Extrae nuevamente de cada pecho de 3 a 5
minutos
4. Masajea, frota y sacude
5. Extrae una vez más de 2 a 3 minutos
Conservación de la leche:
• Temperatura ambiente (hasta 25ºC): 6-8
horas
• Frigorífico: hasta 4 días
• Congelador en interior de nevera */***: 2
semanas
• Congelador ***: 3 meses
• Congelador arcón (- 18ºC): 6 meses
Almacenamiento:
• Puedes usar recipientes de boca ancha,
tamaño adecuado, fáciles de cerrar y de
limpiar y de uso alimentario; además de
biberones y bolsas específicas para este uso.
Limpieza de los recipientes: lavado normal y
secar, una vez al día esterilizar o lavar en
lavavajillas.
• Puedes mezclar la leche extraída durante el
día en el mismo envase, consérvala en el
frigorífico. Es posible que la leche tenga
aspecto de “cortada”, agita el recipiente
antes de usarla.
• Para congelar la leche, enfríala antes en
nevera y guarda en pequeñas cantidades (60
–120 cc) para así descongelar lo que el bebé
vaya a tomar.
• Etiqueta los envases con la fecha de
extracción para usar siempre la leche más
antigua.
Descongelación y utilización de leche
congelada:
• Se recomienda, siempre que sea posible,
descongelar despacio en la nevera. Una vez
descongelada se puede conservar en la
nevera 24 horas, si no se utiliza hay que
tirarla.
• Calentar la leche en un recipiente con agua
caliente, fuera del fuego, hasta que esté tibia
(36ºC). Si se ha calentado y no se ha
utilizado, hay que tirarla. La leche no debe
hervir ni calentarse en microondas.
• Si necesitas la leche urgentemente, puedes
descongelarla introduciendo el envase de la
leche en un recipiente con agua fría, luego
tibia y por último caliente hasta alcanzar la
temperatura adecuada.
• Agitar la leche antes de comprobar la
temperatura.
• Si se descongela en frigorífico la puedes
mantener a temperatura ambiente 4 horas y
en la nevera hasta 24 horas. No se puede
volver a congelar.
• Tira la leche que sobra de la toma.
• Si fuera necesario, puedes mezclar leche
materna fresca, congelada y leche artificial.
• Es preferible dar la leche extraída con
cuchara, jeringa o vasito en vez de biberón.
• Siempre que puedas evita el biberón para no
confundir al bebé en la técnica de succión.
Donación de leche. La leche de donante se utiliza
en ámbito hospitalario (prematuros, neonatos que
han sido sometidos a alguna intervención quirúrgica,
infecciones, inmunodeficiencias…). Puede ser
donante de leche cualquier madre que esté dando el
pecho (hasta los 6 meses después del parto).
No podrán donar leche las mujeres fumadoras, que
tomen ciertos medicamentos o drogas, que
consuman alcohol, que tengan enfermedades
crónicas o infecciosas y las que hayan practicado
conductas de riesgo de contraer infecciones de
transmisión sexual.
Capítulo 8: Dudas o preguntas frecuentes
¿Cómo puedo saber si tiene bastante con mi
leche? Si tu bebé está contento normalmente, pide
con frecuencia, hace pipí y cacas líquido amarillentas
varias veces al día y va aumentando de peso –
aunque la primera semana es normal que pierda– es
que todo va bien. No es aconsejable pesarlo todos
los días, te producirá ansiedad puesto que los bebés
crecen a estirones y puede haber semanas que no
engorden. Si fuera necesario aumentar la producción
de leche puedes hacer lactancia intensiva durante 1-
2 días (ofrecer el pecho más a menudo de lo que
pide).
¿Las mujeres con los pechos pequeños tienen
menos leche? No. La cantidad de glándula mamaria
es igual en todas las mujeres independientemente
del tamaño del pecho. Cualquier mujer puede
amamantar, todo es cuestión de pro ponérselo. En
la lactancia, tanto el cuerpo del bebé como el de la
madre están preparados para regularse mutuamente
de forma natural. El pecho de la madre produce más
leche cuanto más se da de mamar.
¿Tengo la leche aguada? La leche que gotea al
principio de la toma sí que es aguada – debe ser así
puesto que su función es calmar la sed del bebé –,
pero la concentración en grasas va aumentando y al
final es alrededor de cinco veces mayor (le da la
sensación de saciedad y es por lo que hay que vaciar
un pecho antes de ofrecer el otro). Por eso es
importante que no cuentes los minutos ya que ¡lo
mejor es lo del final! No es necesario hacer ningún
análisis para saber que tu leche no sólo es buena,
sino insuperablemente mejor que cualquier producto
artificial.
¿He de esperar hasta que ‘le toque’ aunque
llore? No. La lactancia tiene que ser a demanda,
cuando quiera y el tiempo que quiera.
¿Tengo que darle el pecho por la noche? Si,
siguiendo la demanda de tu bebé. Casi todos los
bebés necesitan seguir mamando por la noche, es
normal. Si le das de mamar acostada en la cama
facilitas tu descanso.
¿Cuánto tiempo es bueno amamantar? Todo el
que tú desees.
¿Cómo puedo combinar la lactancia con el
trabajo? Si trabajas por la mañana, dale el pecho al
levantarte y otra vez justo antes de separarte de
él/ella. Durante las horas que permanezcas ausente,
pueden alimentar a tu bebé con tu leche extraída
previamente, manteniendo el pecho durante el resto
de las tomas.
A partir de los seis meses tu bebé puede tomar las
papillas mientras tú estás fuera y el pecho cuando
estás en casa.
¿Cómo debo destetarlo? Es aconsejable esperar a
que sea el bebé (o niño/a) quien se destete de forma
natural y espontánea. Si decides destetarlo tú, es
mejor hacerlo gradualmente para evitar problemas.
Se comienza reemplazando una de las tomas por el
nuevo alimento y así progresivamente hasta que el
bebé es destetado del todo. Si sientes tensión
molesta en el pecho, extrae un poco de leche para
aliviar, previniendo la posibilidad de ingurgitación,
obstrucción de conducto o mastitis. No hay ningún
obstáculo para volver a amamantar después de
iniciar el destete (relactación).
Estoy de nuevo embarazada ¿Puedo seguir
dando pecho? Por supuesto, no hay inconveniente
en amamantar durante el embarazo y simultanear la
lactancia del bebé y del hermano/a mayor (lactancia
en tándem).
Voy a adoptar un bebé ¿Podré amamantarlo/a?
Puedes estimularte el pecho con sacaleches con
antelación, con información y ánimo se puede
conseguir una producción de leche aceptable,
suplementar o al menos satisfacer la succión de
consuelo para facilitar la creación del vínculo.
He tenido un parto múltiple ¿Puedo
amamantarlos/as? La clave del éxito es la misma
que con un solo bebé: inicio inmediato después del
parto, alojamiento conjunto, lactancia a demanda
frecuente.
He tenido un bebé prematuro ¿Puedo
amamantarlo? Si, en estos casos la leche materna
es casi un tratamiento porque se adapta a las
necesidades especiales del prematuro/a y favorece
que su desarrollo esté libre de complicaciones.
Dependiendo de su edad podrá mamar o tendrán que
administrarle tu leche extraída (o leche donada del
Banco del Leche).
Guía de Lactancia Materna para Profesionales
En el paritorio:
Antes del parto
• Preguntar a la madre qué tipo de
alimentación quiere dar.
• Si la madre ha decidido dar lactancia natural,
se preguntará si la madre toma alguna
medicación o si existe patología materna.
Consideraciones previas. En las dos primeras
horas después del nacimiento están en alerta
tranquila durante más tiempo, es el llamado periodo
sensitivo, provocado por la descarga de
noradrenalina durante el parto, que facilita el
reconocimiento temprano del olor materno, muy
importante para establecer el vínculo y la adaptación
al ambiente postnatal. Este periodo sensible posparto
no es indefinido, posponer el contacto conlleva que el
instinto no surge con la misma efectividad.
Por tanto, las criaturas recién nacidas necesitan
permanecer en íntimo contacto con su madre (piel
con piel), preferiblemente durante las dos primeras
horas después del parto, para que tengan
oportunidad de agarrarse al pecho y realizar de
forma espontánea una primera toma.
Sala de partos:
• Inmediatamente después del parto, si el
parto es normal y la madre lo desea, la
criatura se coloca sobre el abdomen de la
madre, secándola sobre ella para que no
pierda temperatura, se cubre con una toalla
seca y un gorrito en la cabeza mientras se
corta el cordón umbilical.
• La criatura recién nacida sana y su madre
deben permanecer juntas tras el parto y no
separarse en ningún momento si el estado de
salud de la madre lo permite.
Sala posparto:
• Dejar intimidad, procurando un ambiente
agradable de temperatura, sin ruidos y con
poca gente en la habitación.
• Posición materna cómoda y correcta para la
enseñanza en la técnica de
amamantamiento.
Identificar que está mamando bien:
• Posición adecuada: abdomen del bebé contra
el de la mamá.
• Que agarre bien el pezón y areola mamaria,
teniendo en cuenta la posición de los labios y
la nariz.
• Valorar el signo de succión correcta: si al
mamar moviliza la oreja correspondiente.
 • No ofrecer material que contenga publicidad
de productos lácteos ni sustitutos que
puedan confundir.
• Si el estado de salud de la madre no lo
permite, se ofrecerá al padre o pareja la
posibilidad de que haga el contacto piel con
piel con su criatura.
Nacidos/as por cesárea: mientras su madre
está en el despertar
• En el quirófano del paritorio, si a la madre se
le ha administrado una anestesia epidural y
está despierta, se hará contacto precoz piel
con piel nada más nacer, para lo que habrá
que haber preparado previamente el campo.
• Durante la recuperación de la cesárea se
debe facilitar que la madre permanezca con
su bebé en reanimación. Si no es posible, por
la situación de la madre o del servicio,
durante este tiempo se ofrecerá al padre la
posibilidad de tenerle en la habitación, en
contacto piel con piel.
• Si la madre ha decidido dar lactancia
materna, no se le dará ningún alimento
mientras permanezcan separados (siempre si
la situación lo permite).
En la maternidad: Cuando la madre llegue a la
maternidad permanecerá junto a su hijo o hija en la
habitación, salvo que exista algún problema y se les
proporcionará la ayuda necesaria para la puesta al
pecho.
Consideraciones previas. En la maternidad no se
mostrará ningún tipo de publicidad que favorezca la
lactancia artificial ni se entregará ningún tipo de
muestra gratuita de sustitutivo o de instrumentos
que estimulen técnicas incorrectas (chupetes,
tetinas, etc.).
Llegada a la planta. Observar la primera toma del
bebé evitando interrumpirla y, si fuera necesario, se
explicará la técnica de amamantar de forma correcta.
No se trata únicamente de corregir.
En las primeras 24-48h la criatura puede estar más
adormilada, conviene explicar a las madres que es
normal y que no hará falta dar suplementos salvo
por indicación del pediatra (pérdida de peso >10%,
si la madre no tiene secreción de leche comprobada,
hipoglucemia).
Enseñar a detectar en el bebé los primeros signos de
hambre. Para trasmitir la información es conveniente
permitir la presencia de familiares.
Respecto a parejas que hayan optado por la lactancia
artificial, se respetará su decisión y se instruirá en la
técnica de preparación y administración de las tomas
con biberón.
Durante la estancia en la maternidad. En estos
primeros días, para favorecer el descanso y la
recuperación materna, aconsejar dar las tomas en
posición tumbada e insistir en la técnica adecuada, la
posición correcta del bebé, los signos precoces de
hambre y la lactancia a demanda.
Se insistirá y aconsejará evitar el chupete hasta que
la lactancia esté bien establecida para evitar la
confusión del bebé (10-15 días aproximadamente).
No se debe administrar ningún sustitutivo (agua,
suero) salvo indicación médica justificada.
A las madres se les recomendará la higiene de forma
habitual, con ducha diaria, evitando lavados
repetitivos en la zona del pezón, y dejando secar al
aire tras la toma, para favorecer la lubricación
correcta y evitar la aparición de grietas.
Evitar el uso de povidona yodada tanto en recién
nacidos como en sus madres, ya que el yodo se
concentra en la leche materna, alcanzando
concentraciones mucho más altas que en el plasma
materno, lo cual puede resultar en una exposición
infantil significativa y una posible disfunción tiroidea
o bocio.
Al alta. Toda madre que haya optado por lactancia
natural debe conocer la técnica para continuar en su
domicilio, tanto en posición tumbada como sentada y
el método para realizar el ordeño manual antes de
ser dada de alta.
La técnica: Si se opta por estar en la cama, sobre
todo los primeros días después del parto o tras una
cesárea, hay que tumbarse de lado apoyando sobre
una almohada y/o cojín tanto la cabeza como el
hombro. Se rodeará al bebé con el brazo y tras
girarle hacia el pecho, elevar el brazo
correspondiente al pecho hacia la cabeza de la madre
y con el otro brazo dirigirle su cuerpo hacia el de la
madre: “ombligo con ombligo” o “barriga frente a
barriga”. Si está cansada se le recomendará relajarse
durante la toma y disfrutar con su bebé.
Si decide dar de mamar sentada, debe poner al bebé
lo más cerca posible del pecho. Su cabeza ha de
apoyarse en el antebrazo y no en el codo, para ello
puede ayudar apoyar el brazo con el que se sostenga
al bebé sobre un cojín. Puede estar más cómoda
poniendo los pies sobre un taburete o banqueta
bajos; pero colocar siempre el cuerpo del bebé frente
al de la madre, de manera que su nariz quede a la
altura del pezón y la cabeza sobre el antebrazo. En
definitiva, su cara no debe estar “mirando al techo”,
sino dirigida hacia el pecho materno: siempre debe
poder ver la cara de su madre y la madre la suya.
Existe otra postura para estar sentada que se llama
“de balón de rugby o lateral”: la criatura se coloca a
un lado de la madre apoyada sobre una almohada y
con su cuerpo recostado en las costillas de la madre
mirándole de frente. Esta técnica es utilizada cuando
son de bajo peso, han nacido antes de tiempo,
después de una cesárea, cuando los pechos son muy
grandes o para amamantar simultáneamente a dos
bebés, colocando uno/a en cada mama.
Se recomendará cambiar las posturas de las tomas a
lo largo del día para que se vacíen adecuadamente
todas las partes del pecho.
Características de la leche: La leche varía a lo largo
de la ¡misma toma! Al principio de la tetada es más
“aguada” para calmar la sed del bebé y preparar su
estómago, y a medida que va saliendo aumenta la
cantidad de grasas, de manera que al final de la
toma proporciona mayor aporte de calorías (como el
postre) y aporta sensación de saciedad.
No retirarle del pecho aunque lleve tiempo en el
mismo, sólo el niño o niña sabe cuándo se ha
quedado satisfecha.
Duración: Cada bebé tiene su propio ritmo de
alimentación, como cada madre tiene su propio ritmo
de salida de leche: la madre y su bebé se regulan
entre sí. Si se le ofrece el pecho y lo acepta, es
porque lo necesitan, no es cierto que se
malacostumbren y que deban esperar 3 horas entre
toma y toma.
Deben ofrecer siempre los dos pechos, empezando
por el último que se haya ofrecido.
Si con la succión traga aire, es aconsejable facilitar el
eructo. No es necesario dar golpecitos, con un suave
masaje en la espalda es suficiente. Tampoco es
necesario estar mucho rato, si no eructa en 2
minutos se recomendará acostarle.
Tomas nocturnas: No hay ninguna razón médica para
suprimir las tomas de la noche.
Gemelaridad: El estímulo de la succión será doble y,
por lo tanto, habrá doble producción de leche.
Para este caso, se recomiendan algunas posiciones:
• Posición lateral: estando sentada o
tumbada, situar una almohada o cojín sobre
el regazo y colocarles sobre la almohada
mirando a la madre. Se deben asir uno/a con
cada brazo como si se llevara dos balones de
rugby.
• Posición cruzada: es la misma situación
que la anterior, pero poniendo a ambas
criaturas a lo largo de la almohada (o sobre
tu regazo) mirando un bebé hacia un pecho y
el otro hacia el otro pecho, de manera que
ambos cuerpos se crucen.
• Posición mixta: combinando las dos
posturas anteriores. Se coloca a un bebé en
la posición de “balón de rugby” y a la otra
criatura sobre el regazo o sobre una
almohada o cojín.
En la unidad neonatal: La lactancia materna es la
ideal para toda criatura recién nacida, incluyendo
aquellas nacidas pretérmino o ingresadas en la
unidad neonatal. Para favorecer su instauración se
debe cumplir una serie de requisitos mínimos, tanto
estructurales y de equipamiento, como de personal
suficientemente formado, que favorezcan la
lactancia.
Actuación del personal. Ante un ingreso en la
unidad neonatal, su responsable hablará con la
madre y el padre o pareja en la sala de neonatos o
en la habitación de la madre si ésta no pudiera
moverse todavía. Después de explicar la situación de
su bebé, se les informará sobre las posibilidades y
los beneficios de la lactancia materna, intentando
resolver todas las dudas que planteen. Se explicará a
la madre que, si lo desea, puede darle de mamar
(siempre que su estado de salud lo permita) o bien
administrarle su leche previamente extraída.
Por tanto y, siempre que lo desee, se favorecerá la
entrada de la madre y de la pareja en Neonatología
salvo en aquellos momentos en los que el personal
así lo requiera. Si el bebé permanece en la unidad
neonatal se explicará a la madre la forma de sacarse
la leche para ir estimulando lo más pronto posible el
reflejo de succión.
Actuación en casos especiales:
Neonato ingresado a dieta absoluta: Durante la
entrevista con los padres se les explicará el motivo
por el que su hijo o hija no puede comer de
momento y que, mientras dure esta situación, la
madre deberá estimularse de forma manual o con un
sacaleches para facilitar la instauración de la
lactancia. Si se prevé que la dieta absoluta va a
prolongarse en el tiempo y la madre obtiene calostro,
se deberá guardar hasta 48 horas en la nevera de la
unidad, para ser utilizado como primeras tomas al
inicio de la lactancia natural (No tirarlo, es
insustituible). Todos los biberones se marcarán con
la fecha y hora de la extracción.
Neonato ingresado con dieta normal, pero con
imposibilidad de tomar el pecho directamente
de la madre: Durante la charla con los padres, se
les explicará que el bebé puede comer, pero no
directamente del pecho, y que no por ello hay que
renunciar a la lactancia materna. La madre deberá
extraerse la leche, que se le dará con jeringuilla,
vasito o cucharilla.
Neonato ingresado con dieta normal sin
problemas para lactar del pecho: Durante la
entrevista con la madre y su pareja se les informará
que no hay ninguna contraindicación para la lactancia
materna. Si la madre se encuentra bien para caminar
o moverse en silla de ruedas, pasará a la unidad
neonatal cada vez que su hijo o hija necesite comer.
Prematuro o de bajo peso que necesite estar en
incubadora: Si tiene succión tomará la leche
directamente del pecho y se utilizará el método
canguro durante el mayor número de horas posibles
al día. Si no tiene succión, se utilizará el método
canguro para estimular el reflejo de succión. La leche
materna se le dará por boca con jeringa o por sonda.
Se incluirá en la historia clínica la hoja de registro.
Madre momentáneamente ausente (en otra
clínica, UCI): Hasta que se disponga de leche
materna, se administrará provisionalmente una
fórmula adaptada con jeringuilla o vasito para no
interferir en el aprendizaje posterior de la lactancia.
En el domicilio:
Primeros quince días. El volumen de leche
aumenta con el incremento en la frecuencia de las
tomas durante los primeros días. Se debe observar al
menos una toma y, si fuera preciso, se corregirá la
técnica de amamantar.
Es importante transmitir a la madre que la criatura
amamante sin esperar al llanto, para ello se le
recordará los primeros signos de hambre. Asimismo,
hay que asegurar el vaciado eficaz de las mamas
durante el amamantamiento y permitir al lactante
vaciar al menos un pecho en cada toma; la madre
debe permitir al lactante que se desprenda
espontáneamente, antes de cambiarle al segundo
pecho.
Comprobar el peso de la criatura: un bebé sano a
término debería haber recuperado, como mínimo, el
peso al nacimiento hacia el día 14.
Principales signos para observar:
• Pérdida de peso de la criatura mayor del 7%
respecto al peso al nacimiento
• Pérdida continuada de peso después del día 3
• Menos de 3 deposiciones en 24 horas en los
primeros días
• Heces meconiales después del día 4
• Menos de 3 pañales mojados en 24 horas después
del día 4
• Lactante irritable e inquieto, somnoliento o que
rehúsa las tomas
• Deglución no audible durante las tomas
• No hay cambio discernible en el peso o tamaño de
los pechos, y no hay cambio aparente en la
composición y el volumen de la leche entre los días 3
y5
• Dolor de pezones persistente o creciente
• Congestión mamaria que no mejora amamantando
• Lactante que no ha empezado a ganar peso
después del día 5
• Lactante que no ha recuperado el peso al
nacimiento para el día 14
Ante esto:
• Un solo signo puede no indicar un problema, está
indicada la evaluación a fondo y el seguimiento
• Los patrones clínicos de deposiciones, en el
lactante amamantado al pecho, varían ampliamente.
Sin embargo las excretas son un indicador clave de
una ingesta adecuada
• La deglución audible es un signo positivo de
transferencia de leche
• La pérdida continuada de peso, después del día 3,
está fuertemente relacionada con el abandono precoz
de la lactancia materna
• Durante el primer mes se citará a la criatura a
visita en la consulta de atención primaria o en la
maternidad, las veces necesarias hasta que se haya
establecido un patrón adecuado de ganancia
ponderal
• No se debe entregar a las madres producto de
promoción de las casas comerciales y cualquier
entrega debe ser respetuosa con el código de
comercialización de sucedáneos de leche materna.
Primeros 6 meses. Recomendar la alimentación con
lactancia materna exclusiva durante los 6 primeros
meses de vida, ya que reduce la frecuencia de
infecciones gastrointestinales y respiratorias en
lactantes, y ha demostrado beneficios para su
desarrollo y ningún déficit nutricional. En criaturas
prematuras es conveniente respetar este tipo de
alimentación hasta que alcance los 6 meses de edad
corregida.
A partir de los 6 meses. A partir de los 6 meses los
depósitos de hierro quedan depleccionados y se hace
necesario el aporte de hierro de fácil absorción. Por
tanto se recomienda la introducción de alimentación
complementaria, siempre que sea posible, sin
sustituir la lactancia natural por leche artificial e
introduciendo alimentos ricos en hierro de alta
biodisponibilidad.
Posibles situaciones:
1) Dolor al inicio de la succión: Al inicio de la
succión, en los primeros días, el dolor es
relativamente frecuente, ya que se debe a la
succión en vacío de conductos, a la
congestión vascular de la zona y a la
compresión brusca de un pezón en erección.
Desaparece en pocos días y no debe haber
dolor sino que la succión tiene que ser
placentera. Es importante observar y valorar
si se trata del dolor “fisiológico” y transitorio
para tranquilizar a la madre; o si se trata de
otra causa como una mala posición al pecho,
la retirada incorrecta de la criatura, el uso de
cremas o productos cosméticos que irritan, la
existencia de grietas. En estos casos hay que
corregir el error y enseñar cómo hacerlo
correctamente.
2) Grietas en el pezón: Al empezar la
lactancia es posible que los pezones estén
más sensibles. Se debe transmitir la
importancia de que los pezones estén secos,
no lavarse tras las tomas, ordeñarse un poco
de leche sobre los pezones y dejarlos secar al
aire libre o incluso con el aire del secador
durante unos segundos. Evitar pomadas a
menos que estén indicadas, no se ha
demostrado la eficacia de cremas ni de
pezoneras de cera. No se debe limitar el
tiempo de succión. La mejor prevención de
las grietas es que la postura de la madre y
del bebé sea correcta, que su boca abarque
la mayor parte de la areola y dejar que se
seque con su propia leche.
3) Ingurgitación mamaria: Está producida
por la acumulación de leche y el aumento del
flujo sanguíneo, esto produce que los pechos
estén hinchados y duros. La clínica varía:
dolor de pezón, molestias al inicio de cada
toma, el dolor persiste durante o después de
la toma, o entre tomas. Se debe evaluar y
considerar otras causas como infecciones
bacterianas o por hongos.
4) Congestión mamaria: Ocurre entre el 3° y
5° día después del parto. La inflamación
disminuye con el amamantamiento precoz,
frecuente y a demanda. Para asegurar un
buen vaciado, hay que darle de mamar con
más frecuencia, se puede utilizar el
sacaleches para acelerar el estímulo de
‘subida de leche’. El calor local húmedo,
antes de las tomas, facilita la salida de la
leche. Puede aplicarse con una ducha de
agua caliente, incluso antes de la toma
puede ser útil vaciar un poco el pecho
manualmente. El tratamiento debe enfocarse
a las medidas para reducir la inflamación,
como el vaciado mamario con sacaleches,
poniendo al bebé al pecho muy
frecuentemente, antiinflamatorios y/o
analgésicos para el dolor. Si es posible se
evitará el empleo de pezoneras y dar
suplementos lácteos.
5) Obstrucción de un conducto
(galactocele): La mayoría de las veces
ocurre por infección de leche retenida, por
eso es importante que no se quede la mama
congestionada en cada toma. El tratamiento
consiste en la evacuación de la leche
retenida, por tanto es importante no
interrumpir la lactancia. También es
conveniente cambiar la posición de mamar,
el bebé “ordeña” con el movimiento de su
mandíbula, de esta manera se dirigirá el
maxilar inferior de la criatura hacia la zona
inflamada. Se puede recomendar
antiinflamatorios y/o analgésicos.
6) Mastitis: Cuando la infección local
(galactocele) se generaliza se produce la
mastitis. Ésta se manifiesta con dolor, calor y
enrojecimiento de la mama. Puede dar fiebre
y malestar general con náuseas y vómitos.
Desde el punto de vista médico, las mastitis
constituyen la principal causa de destete
precoz. Pueden producirse en cualquier
 momento de la lactancia, aunque el 75-95%
ocurren en las primeras 12 semanas.
Los principios del tratamiento de la mastitis
son asesoramiento de apoyo a la madre,
vaciamiento eficaz de la leche, tratamiento
antibiótico (cotrimoxazol, ciprofloxacino a
dosis de 750mg, etc.) y tratamiento
sintomático (antiinflamatorios o analgésicos).
Es importante no interrumpir la lactancia ya
que agravaría el problema; se debería
realizar un análisis microbiológico de la leche
de cualquier mujer lactante que refiera dolor
en el pecho injustificado, grietas y/o mastitis
recurrentes.
7) Dermatitis de la mama: Aunque son
infrecuentes, las asociadas con la lactancia
materna son: Impétigo, dermatitis vírica por
herpes simple o varicela, dermatitis de
contacto y candidiasis.
Continuidad de la lactancia:
Variaciones en la cantidad de leche. Cuando un
lactante muestra un aumento brusco de hambre, o
de la frecuencia de las tomas durante 48 horas, se
producirá un incremento en la producción total de
leche. El primer aumento brusco de leche aparece
generalmente en la segunda semana de vida, por ello
la congestión mamaria disminuye por entonces, pero
esto no es un signo de menor producción de leche.
Las deposiciones y las micciones del lactante son los
mejores indicadores de una ingesta adecuada. Si
está irritable, muestra una excreción adecuada y su
ganancia de peso también lo es, la irritabilidad no se
debe a la falta de leche.
Dudas frecuentes:
Frecuencia y duración de las tomas. Cualquier
bebé hará un mínimo de 8-12 tomas en 24 horas.
Pero cada bebé lleva su ritmo y hay que
respetárselo: habrá quien tome cada 3 horas durante
el día y la noche, o bien cada hora durante el día y
dormirán de 4 a 6 horas, y a otras y otros habrá que
despertarles para las tomas, hasta que se establezca
un patrón de ganancia ponderal adecuado. Hay que
transmitir que si después de un pecho, rechaza el
segundo no se debe preocupar, a medida que el
lactante se hace mayor, la frecuencia de la demanda
disminuye.
Excretas. Hay lactantes que realizan una deposición
con cada toma, otros sin embargo, realizarán al
menos tres en 24 horas. Las deposiciones cambian
de meconio a amarillas y semi acuosas hacia el 4º
día. Respecto a las micciones se esperan al menos
seis al día hacia el 4º día.
Pérdida y/o incremento de peso. En la primera
semana se espera al menos el 7-10% de pérdida de
peso, el cual se recupera hacia los 14 días de vida.
Se suele producir una ganancia ponderal de 120 a
140 grs por semana hasta que el lactante dobla el
peso del nacimiento.
Dieta de la madre. Variada y equilibrada.
Relactación: Relactar es restablecer la lactancia
materna después de haberla interrumpido durante un
tiempo (días, semanas o incluso meses).
Al principio se administrará la cantidad completa de
alimentación artificial (mejor con una jeringa o
cuenta gotas que con biberón). Lo más importante es
dejar que el bebé mame cuanto más mejor, al menos
unas 10 o más veces en 24 horas. Se recomienda
ofrecer el pecho cada dos horas y siempre que
parezca que quiera. Si al principio rehúye succionar,
se le dará la leche materna por boca con jeringa o
por sonda. También se le puede “engañar” echando
leche con un cuentagotas o un vaso directamente
sobre el pecho mientras está mamando. No usar
chupete, no sacan nada, les cansa y quita fuerza
para mamar después. Es muy importante
proporcionar contacto piel con piel con el bebé el
mayor tiempo que se pueda. Para ello hay que evitar
el exceso de barreras de ropa entre la madre y la
criatura, así como dejarle todo el tiempo que
necesite en cada pecho hasta que se retire. En una
semana pueden aparecer las primeras gotas de
leche, si se estimula el pecho por lo menos diez
veces al día. Aproximadamente, la mitad de todas las
madres que relactan son capaces de amamantar
exclusivamente, es decir sin suplementos de leche
artificial, en un mes. Es importante transmitir que,
independientemente de la cantidad de leche que se
vaya produciendo y el tiempo que se necesite, lo
importante es el contacto y la relación afectiva que
se establece.
Opciones anticonceptivas:
1) MELA: Debe cumplir con tres criterios: La
madre continúa sin menstruación desde el
parto – LME cada 4-6hs con varias tomas
nocturnas – El bebé tiene menos de 6 meses
de edad.
2) Métodos de barrera y espermicidas
3) Métodos hormonales: Los métodos de
progesterona sola, si se inician después de la
instauración adecuada de la lactancia no
interfieren generalmente con la producción
de la leche. Sin embargo, si se dan antes de
que ocurra la lactogénesis (tanto en
comprimidos, inyecciones o implantes)
inhiben la producción láctea. Por tanto,
deben retrasarse hasta al menos 6 semanas.
4) DIU: No está contraindicado y no se
incrementa la tasa de expulsión del
dispositivo. Su presencia no induce efectos
adversos sobre la lactancia. Se debe decidir
el momento adecuado para su implantación
 anticipándose a la ovulación y garantizando
siempre la aceptación por parte de la mujer.
Extracción y conservación:
Conservación. La leche debe conservarse en un
recipiente DE PLÁSTICO sin pvc, no de vidrio, ya que
los leucocitos se adhieren al vidrio y en ese caso se
perderían. Es conveniente guardarla en pequeñas
cantidades (50-100cc) o bien calculando la cantidad
que vaya a tomar el niño o la niña en cada toma. Se
recomendará poner una etiqueta en el recipiente con
la fecha y la hora de extracción de la leche para así
utilizarla en orden.
El calostro recién extraído se debe conservar a
temperatura ambiente (27-32°) y se mantiene
aceptable para su uso entre las 12-24hs. En el
frigorífico dura hasta 24hs.
Leche recién extraída:
- A temperatura ambiente: 6-8hs (siempre que
no supere los 25°)
- En el frigorífico: 3-5 días
- En el congelador: 2 semanas. Si el
congelador es con puerta separada o de 3***
se puede guardar hasta 3 meses.
- En arcón congelador: hasta 6 meses.
Leche descongelada previamente: Cuando se
haya descongelado lentamente en el frigorífico y no
se haya calentado:
- A temperatura ambiente: 3hs
- En el frigorífico: 1 día
Leche descongelada y calentada para su uso:
Cuando se haya descongelado y calentado, la leche
se mantiene en condiciones óptimas:
- A temperatura ambiente: hasta que termine
la toma
- En el frigorífico: 4hs
Una vez calentada, si no se ha tomado todo, se debe
tirar la que sobre.
Transporte. Para transportar la leche de un lugar a
otro son muy prácticas las neveras portátiles de
plástico con acumuladores de hielo. De esta manera
la leche permanece a una temperatura adecuada y
se puede transportar a la guardería, domicilio de
familiares, hospital… Hay que recordar que se
guardará en el frigorífico cuanto antes hasta que sea
utilizada.
Descongelación. El método más adecuado es
descongelarla en el frigorífico, así la leche no sufre
cambios bruscos de temperatura. Si se necesita
hacerlo rápidamente, se colocará el recipiente con la
leche congelada debajo del grifo (primero con agua
fría y después con agua templada).
NUNCA SE DEBE DESCONGELAR EN:
- Microondas
- A baño maría
- Calentarla directamente al fuego
NO SE DEBE CONGELAR LA LECHE UNA VEZ
DESCONGELADA
¿Cuándo y cómo dar leche extraída? Para
calentar la leche no se utiliza microondas, ya que la
leche no se calienta toda por igual y pierde parte de
sus propiedades (inmunoglobulina A). Sí se puede
utilizar un método como el baño maría, aunque
siempre teniendo en cuenta que no debe llegar a
hervir, cuando la toma de su madre está a 36º, por
tanto no se debe calentar a temperatura más
elevada. los niños amamantados al pecho pueden no
saber succionar de las tetinas, por lo que se les
aconsejará que les den la leche extraída con un vaso,
cucharilla o jeringa (recordándoles ¡sin aguja!).
Cuánto tiempo necesitar para adaptarse a esta
nueva forma de ‘amamantar’. Cuando se
amamanta se les calma el hambre, la sed, se les da
calor, consuelo, por eso está bien acostumbrarles a
la “nueva modalidad” de amamantar 1 o 2 semanas
antes de la incorporación al trabajo.
Destete gradual. El destete se recomendará que
sea gradual eliminando una toma cada 3 o 4 días. Si
hubiera congestión mamaria, las compresas alivian el
dolor provocado por ésta, así como la extracción
manual del pecho.
Enfermedades maternas:
1) Anemia: Una madre anémica que recibe
tratamiento puede dar pecho sin ningún
inconveniente. Ni la anemia ni el tratamiento
la contraindican, más bien al contrario, el
inicio inmediato de la lactancia aumenta la
oxitocina que produce la contracción uterina
disminuyendo la hemorragia y el retraso de
menstruaciones, ahorra hierro y aumentan
los niveles de ferritina.
2) Diarrea: La diarrea materna no contraindica
la lactancia y menos cuando es de origen
infeccioso, ya que los gérmenes NO se
transmiten por la leche y sí los anticuerpos
que crea la madre pueden proteger al bebé.
Es muy importante el lavado de manos
riguroso, así como aumentar el aporte de
líquidos de la madre, para ello se puede
utilizar una solución de rehidratación oral.
3) Infecciones: La mayoría de las
enfermedades infecciosas permiten continuar
con la lactancia. Los anticuerpos específicos
presentes en la leche materna protegen al
lactante, por lo que continuar con la lactancia
no sólo es aconsejable sino muy
recomendable. Las infecciones más comunes
son los catarros o la gripe, en ningún caso
hay que interrumpir la lactancia, sino tomar
medidas higiénicas. Las infecciones del tipo
 de la hepatitis A, B, C, no contraindican la
lactancia. Actualmente en nuestro medio la
única contraindicación es la infección por
VIH.
4) Tuberculosis: Si es activa y lleva menos de
30 días de tratamiento la madre puede
extraerse la leche, desecharla. Una vez que
pase este periodo puede dar de lactar.
Mientras la madre sea bacilífera se debe
separar a la madre de su hijo o hija por el
riesgo de contagio. De la misma manera, si
tiene una mastitis con eliminación de bacilos
no se debe dar leche hasta que se asegure
de que no los elimina por esa vía, mientras,
puede hacer extracción para mantener la
lactancia y desecharla. Si lleva más de 2
meses de tratamiento en el momento del
parto, comprobar la negatividad en dos
esputos y continuar el tratamiento si fuera
necesario.
5) Diabetes: La lactancia materna es muy
recomendable para la madre diabética,
mejora su tolerancia a la glucosa y además
se evitan las hipoglucemias del bebé ya que
la leche contiene más glucosa.
6) Trastornos de la función tiroidea: El
tratamiento sustitutivo del hipotiroidismo
materno mediante hormona tiroidea no
interfiere con la lactancia. Tampoco el
hipertiroidismo contraindica la lactancia,
aunque el tratamiento con antitiroideos
requiere mayor control.
7) Cardiopatía: La lactancia depende de la
gravedad de la lesión y de la incapacidad que
origine a la madre. Si está compensada, no
hay problema en que dé lactancia materna.
Se ha demostrado que no afecta a la
frecuencia cardiaca, ni aumenta el gasto
cardiaco ni la presión arterial. Si la madre
está en situación de insuficiencia cardiaca
moderada o severa, el esfuerzo al dar de
mamar puede dificultar su propia
recuperación.
8) Prolactinoma: Las mujeres que tienen este
tumor hipofisario productor de prolactina
pueden dar pecho, ello no afecta al bebé ni
ocasiona crecimiento del tumor.
9) Flebitis – trombosis: La lactancia puede
continuar, la heparina no la contraindica.
10) Cirugía mamaria: Con la cirugía radical de
la mama o grandes extirpaciones se pierde la
posibilidad de lactar por esa mama. Se
aconseja dar lactancia siempre que la
glándula conserve el sistema excretor íntegro
(con ambos o con uno). No se ha encontrado
evidencia para retirar la lactancia materna a
las madres que llevan implantes, pero sí
debe saber qué tipo de implante se ha
utilizado, por si se ha dañado la glándula. Los
“piercing” no contraindican la lactancia
materna, pero hay que retirarlos para evitar
atragantamiento del bebé.
11) Madres trasplantadas: Deben recibir una
atención especial tras el parto para hacer
compatibles sus necesidades con las del
bebé. El objetivo es favorecer la lactancia
materna, sin que ello vaya en detrimento de
la salud de la madre ni ponga en riesgo
mayor a la criatura. Hay que evitar realizar
pruebas que no vayan a cambiar la actitud
terapéutica con la madre y que se puedan
posponer.
12) Procesos oncológicos: La lactancia está
contraindicada en estos casos, salvo en
situaciones de remisión. Si se pudiera
anteceder a la práctica de alguna prueba o
tratamiento, la madre puede extraerse y
almacenar la leche. Los fármacos
antineoplásicos y los compuestos
radioactivos se excretan por la leche materna
y tienen efecto acumulativo. No deben
retrasarse los procedimientos diagnósticos y
terapéuticos de la madre.
13) Pruebas y análisis: La práctica de un
estudio radiológico simple así como la
extracción para analíticas no contraindican
para la lactancia. Si fuera preciso practicar
pruebas con isótopos, se puede interrumpir
la lactancia en función de la vida media del
isótopo (unas 72 horas si se emplea tecnecio
99). Si la madre conoce la fecha de la prueba
puede extraerse leche los días anteriores.
14) Depresión: No hay que suspender la
lactancia ni por la depresión ni por su
tratamiento, la suspensión puede empeorar
el estado anímico de la madre. Se
recomienda que esté acompañada y valorar
cada caso. Los fármacos que se suelen
utilizar son seguros (paroxetina, sertralina y
nortriptilina).
15) Epilepsia: La mayoría de los fármacos
antiepilépticos son compatibles con la
lactancia. En el caso de tomar fenobarbital
hacer un destete progresivo. Valorar la
situación de cada madre, con respecto a la
frecuencia y el tipo de crisis.
Falsas contraindicaciones:
• Dificultades en amamantamiento previo
• Pezones con grietas o sangrantes
• Congestión mamaria severa
• Dolor mamario persistente
• Enfermedad aguda o crónica
• Anomalías de la mama o del pezón
• Cx o trauma mamario
Contraindicaciones:
• VIH positivo
• Abuso de sustancias
• TBC (Hasta que la madre deje de ser
bacilífera)
Situaciones especiales:
Ictericia: La ictericia no contraindica la lactancia
materna, aunque es sabido que su incidencia
aumenta en relación con ella, puede beneficiarles por
su acción antioxidante. Los bebés ictéricos pueden
tomar lactancia materna sin problemas. En la mayor
parte de los casos se trata de una ictericia fisiológica,
pero incluso en caso de incompatibilidad Rh, no hay
ningún problema en que lo hagan ya que los
anticuerpos que produce la hemólisis no son las IgA
que se recibe de la leche, sino las IgG que pasaron a
través de la placenta. Por tanto, las tomas de leche
materna iniciadas lo más pronto posible y con
frecuencia previenen la ictericia fisiológica
exagerada. Si hay que hacer fototerapia lo ideal es
no separar al bebé de su madre y en caso de hacerlo
es conveniente organizar las tomas. El suero
glucosado no influye en los niveles de bilirrubina.
Ingreso del bebé: Se permitirá que la madre
permanezca al lado de su hijo o hija. Si durante unas
horas resulta imposible que mame, para evitar la
ingurgitación puede extraerse la leche que luego
podrá ofrecerle o almacenarla. Si el ingreso es
programado puede sacarse leche previamente y
almacenarla. Si la criatura va a ser sometida a
intervención quirúrgica solo tiene que permanecer
entre 3 y 4 horas de ayuno respecto a la leche
materna.
Infecciones: En caso de diarrea puede y debe
seguir tomando pecho, tampoco hay que interrumpir
la lactancia materna si existen vómitos. En caso de
catarro la leche materna protege y hace que se
supere mejor el proceso.
Síndrome de Down y otras situaciones con bajo
tono muscular: El amamantamiento es
especialmente beneficioso en estos casos, ya que
favorece el apego y reduce el riesgo de morbilidad
asociada a problemas como las infecciones.
Malformaciones de boca y paladar: Las más
frecuentes son la micrognatia, la macrognatia, labio
leporino y paladar hendido. La leche materna en
estos dos últimos casos es muy recomendable, pues
previene el riesgo de otitis media recurrente por
alteración de la ventilación de la trompa de
Eustaquio. En las alteraciones de la mandíbula, se
pueden emplear las maniobras de sujeción del pecho
y del bebé comentadas en el punto anterior. En el
caso del labio leporino, el defecto de fusión del labio
superior puede dificultar la adaptación, pero en la
mayoría de los casos el pecho se adapta al defecto y
lo tapa, cuando no es así, la madre puede tapar el
hueco con su pulgar. En todos los casos valorar en
qué posición se consigue un mejor agarre del pecho.
Laboratorio N° 10: Actividad física – Sedentarismo
– Apto físico escolar
Recomendaciones mundiales sobre actividad
física para la salud. OMS
Capítulo 1:
Niveles recomendados de actividad física para
la salud
De 5 a 17 años: Para los niños y jóvenes de este
grupo de edades, la actividad física consiste en
juegos, deportes, desplazamientos, actividades
recreativas, educación física o ejercicios
programados, en el contexto de la familia, la escuela
o las actividades comunitarias. Con el fin de mejorar
las funciones cardiorrespiratorias y musculares y la
salud ósea y de reducir el riesgo de ENT, se
recomienda que:
1. Los niños y jóvenes de 5 a 17 años deberían
acumular un mínimo de 60 minutos diarios de
actividad física moderada o vigorosa.
2. La actividad física por un tiempo superior a 60
minutos diarios reportará un beneficio aún mayor
para la salud.
3. La actividad física diaria debería ser, en su mayor
parte, aeróbica. Convendría incorporar, como mínimo
tres veces por semana, actividades vigorosas que
refuercen, en particular, los músculos y huesos.
De 18 a 64 años: Para los adultos de este grupo de
edades, la actividad física consiste en actividades
recreativas o de ocio, desplazamientos (por ejemplo,
paseos a pie o en bicicleta), actividades
ocupacionales (es decir, trabajo), tareas domésticas,
juegos, deportes o ejercicios programados en el
contexto de las actividades diarias, familiares y
comunitarias.
Con el fin de mejorar las funciones
cardiorrespiratorias y musculares y la salud ósea y
de reducir el riesgo de ENT y depresión, se
recomienda que:
1. Los adultos de 18 a 64 años deberían acumular un
mínimo de 150 minutos semanales de actividad física
aeróbica moderada, o bien 75 minutos de actividad
física aeróbica vigorosa cada semana, o bien una
combinación equivalente de actividades moderadas y
vigorosas.
2. La actividad aeróbica se practicará en sesiones de
10 minutos de duración, como mínimo.
3. Que, a fin de obtener aún mayores beneficios para
la salud, los adultos de este grupo de edades
aumenten hasta 300 minutos por semana la práctica
de actividad física moderada aeróbica, o bien hasta
150 minutos semanales de actividad física intensa
aeróbica, o una combinación equivalente de actividad
moderada y vigorosa.
4. Dos veces o más por semana, realicen actividades
de fortalecimiento de los grandes grupos musculares.
De 65 años en adelante: Para los adultos de este
grupo de edades, la actividad física consiste en
actividades recreativas o de ocio, desplazamientos
(por ejemplo, paseos caminando o en bicicleta),
actividades ocupacionales (cuando la persona todavía
desempeña actividad laboral), tareas domésticas,
juegos, deportes o ejercicios programados en el
contexto de las actividades diarias, familiares y
comunitarias.
Con el fin de mejorar las funciones
cardiorrespiratorias y musculares y la salud ósea y
funcional, y de reducir el riesgo de ENT, depresión y
deterioro cognitivo, se recomienda que:
1. Los adultos de 65 en adelante dediquen 150
minutos semanales a realizar actividades físicas
moderadas aeróbicas, o bien algún tipo de actividad
física vigorosa aeróbica durante 75 minutos, o una
combinación equivalente de actividades moderadas y
vigorosas.
2. La actividad se practicará en sesiones de 10
minutos, como mínimo.
3. A fin de obtener mayores beneficios para la salud, Capítulo 4:
los adultos de este grupo de edades deberían
aumentar hasta 300 minutos semanales la práctica
de actividad física moderada aeróbica, o bien
acumular 150 minutos semanales de actividad física
aeróbica vigorosa, o una combinación equivalente de
actividad moderada y vigorosa.

4. Los adultos de este grupo de edades con

movilidad reducida deberían realizar actividades
físicas para mejorar su equilibrio e impedir las
caídas, tres días o más a la semana.

5. Convendría realizar actividades que fortalezcan los

principales grupos de músculos dos o más días a la
semana.

6. Cuando los adultos de mayor edad no puedan

realizar la actividad física recomendada debido a su
estado de salud, se mantendrán físicamente activos
en la medida en que se lo permita su estado.

En conjunto, cuando se invierten 150 minutos

semanales en actividades de intensidad moderada,
las tasas de lesión del aparato locomotor son muy
bajas. Para la población en general, el riesgo de De 5 a 17 años: Todos los niños y jóvenes deberían
lesiones del aparato locomotor podría disminuir si se realizar diariamente actividades físicas en forma de
fomentase un plan de actividad física inicialmente juegos, deportes, desplazamientos, actividades
moderado, que progresara gradualmente hasta recreativas, educación física o ejercicios
alcanzar una mayor intensidad. programados, en el contexto de la familia, la escuela
y las actividades comunitarias. En el caso de los
Capítulo 2: niños y jóvenes inactivos, se recomienda aumentar
progresivamente la actividad hasta alcanzar los
Importancia de la actividad física para la salud
niveles indicados. Sería apropiado comenzar con
pública. La inactividad física constituye el cuarto
pequeñas dosis de actividad, para ir aumentando
factor de riesgo más importante de mortalidad en
gradualmente su duración, frecuencia e intensidad.
todo el mundo.
Beneficios: mejora de la forma física (tanto de las
La inactividad física está cada vez más extendida en
funciones cardiorrespiratorias como de la fuerza
muchos países, y ello repercute considerablemente
muscular), reducción de la grasa corporal, perfil
en la salud general de la población mundial, en la
favorable de riesgo de enfermedades
prevalencia de ENT y en sus factores de riesgo, como
cardiovasculares y metabólicas, mayor salud ósea, y
la hipertensión, el exceso de glucosa en la sangre o
menor presencia de síntomas de depresión.
el sobrepeso.
Tanto en niños como en jóvenes, la participación en
Se estima que la inactividad física es la causa
actividades de fortalecimiento muscular dos o tres
principal de aproximadamente 21–25% de los
veces por semana mejora considerablemente la
cánceres de mama y de colon, 27% de la diabetes, y
fuerza de los músculos. Para este grupo de edades,
aproximadamente un 30% de las cardiopatías
las actividades de fortalecimiento muscular pueden
isquémicas.
realizarse espontáneamente en el transcurso de los
La salud mundial acusa los efectos de tres juegos en instalaciones apropiadas, trepando a los
tendencias: envejecimiento de la población, árboles, o mediante movimientos de empuje y
urbanización rápida y no planificada, y globalización, tracción.
cada una de las cuales se traduce en entornos y
Las actividades físicas que conllevan un esfuerzo
comportamientos insalubres. En consecuencia, la
óseo mejoran tanto el contenido en minerales como
creciente prevalencia de las ENT y de sus factores de
la densidad de los huesos. Para este grupo de
riesgo es ya un problema mundial que afecta por
edades, las actividades de esfuerzo óseo pueden
igual a los países de ingresos bajos y medios.
formar parte de los juegos, carreras, volteretas o
Está demostrado que la actividad física practicada saltos.
con regularidad reduce el riesgo de cardiopatías
En conjunto, la evidencia disponible parece indicar
coronarias y accidentes cerebrovasculares, diabetes
que la mayoría de los niños y jóvenes que realizan
de tipo II, hipertensión, cáncer de colon, cáncer de
actividad física moderada o vigorosa durante 60 o
mama y depresión. Además, la actividad física es un
más minutos diarios podrían obtener beneficios
factor determinante en el consumo de energía, por lo
importantes para su salud.
que es fundamental para conseguir el equilibrio
energético y el control del peso.
El período de 60 minutos diarios consistiría en varias
sesiones a lo largo del día (por ejemplo, dos tandas
de 30 minutos), que se sumarían para obtener la
duración diaria acumulada. En concreto, convendría
participar regularmente en cada uno de los tipos de
actividad física siguientes, tres o más días a la
semana:
• ejercicios de resistencia para mejorar la fuerza
muscular en los grandes grupos de músculos del
tronco y las extremidades;
• ejercicios aeróbicos vigorosos que mejoren las
funciones cardiorrespiratorias, los factores de riesgo
cardiovascular y otros factores de riesgo de
enfermedades metabólicas; actividades que
conlleven esfuerzo óseo, para fomentar la salud de
los huesos.
Es posible combinar estos tipos de actividad física
hasta totalizar 60 minutos diarios o más de actividad
beneficiosa para la salud y la forma física.
1. Los niños de 5–17 años deberían acumular un
mínimo de 60 minutos diarios de actividad física
moderada o vigorosa.
2. La actividad física durante más de 60 minutos
reporta beneficios adicionales para la salud.
3. La actividad física diaria debería ser, en su mayor
parte, aeróbica. Convendría incorporar actividades
vigorosas, en particular para fortalecer los músculos
y los huesos, como mínimo tres veces a la semana.
Con el fin de reducir el riesgo de lesiones, se
fomentará el uso de equipo de protección (por
ejemplo, un casco) en todos los tipos de actividad
que pudieran entrañar ese riesgo.
De 18 a 64 años: Estas directrices son válidas para
todos los adultos sanos de 18 a 64 años de edad, a
menos que su estado médico aconseje lo contrario.
Son también aplicables a las personas de ese grupo
que padezcan enfermedades crónicas no
transmisibles y no relacionadas con la movilidad,
como la hipertensión o la diabetes. Las mujeres,
durante el embarazo y el puerperio, y las personas
con trastornos cardíacos podrían tener que adoptar
precauciones adicionales y recabar asesoramiento
médico antes de tratar de alcanzar los niveles de
actividad física recomendados para este grupo de
edades.
Los adultos inactivos o con limitaciones vinculadas a
enfermedades mejorarán su salud simplemente
pasando de la categoría de “inactivas” a “un cierto
nivel” de actividad. Los adultos que actualmente no
cumplen las recomendaciones sobre actividad física
deberían tratar de aumentar la duración, la
frecuencia y, por último la intensidad de su vida
activa como objetivo para cumplir las directrices
recomendadas.
Existe una relación directa entre la actividad física, la
salud metabólica y la salud cardiorrespiratoria
(reducción de riesgo de CPC, ECV, accidente
cerebrovascular e hipertensión). La actividad física
mejora las funciones cardiorrespiratorias. La buena
forma física presenta relaciones dosis-respuesta
directas entre la intensidad, la frecuencia, la duración
y el volumen de actividad. Existe una relación dosis-
respuesta en el caso de las ECV y las CPC. La
reducción de riesgo se consigue a partir de los 150
minutos de ejercicio moderado o intenso a la
semana.
La actividad aeróbica facilita de manera continuada el
mantenimiento del peso corporal.
La actividad física para mejorar la resistencia
mediante el levantamiento de pesos o por otros
medios (ejercicios de entrenamiento) promueve
eficazmente un aumento de la densidad de masa
ósea (por ejemplo, ejercicios moderados o vigorosos
durante 3 a 5 días por semana, en sesiones de 60
minutos).
La actividad física habitual está vinculada a la
prevención del cáncer de mama y de colon. Los datos
indican que 30 a 60 minutos diarios de actividad
física moderada o vigorosa son el mínimo necesario
para reducir apreciablemente el riesgo de esas
enfermedades.
1. Los adultos de 18 a 64 años deberían acumular un
mínimo de 150 minutos semanales de actividad física
aeróbica moderada, o bien un mínimo de 75 minutos
semanales de actividad aeróbica vigorosa, o bien una
combinación equivalente de actividad moderada y
vigorosa.
2. La actividad aeróbica se realizará en sesiones de
10 minutos, como mínimo.
3. Para obtener mayores beneficios, los adultos
deberían incrementar esos niveles hasta 300 minutos
semanales de actividad aeróbica moderada, o bien
150 minutos de actividad aeróbica vigorosa cada
semana, o bien una combinación equivalente de
actividad moderada y vigorosa.
4. Deberían realizar ejercicios de fortalecimiento
muscular de los grandes grupos musculares dos o
más días a la semana.
De 65 años en adelante: Si no pudieran alcanzar
los niveles necesarios para cumplir las directrices,
deberían mantenerse activos hasta donde les sea
posible y su salud se lo permita. Los demás adultos
que no cumplan las recomendaciones deberían tratar
de incrementar gradualmente su actividad física,
comenzando por actividades de menor frecuencia e
intensidad moderada, antes de acometer actividades
vigorosas.
En los adultos de mayor edad con escasa movilidad,
hay evidencia clara de que la actividad física regular
es inocua y reduce el riesgo de caídas en cerca de un
30%. Para evitar las caídas, la evidencia científica
indica mayoritariamente que conviene practicar
ejercicios físicos moderados para el mantenimiento
del equilibrio y fortalecer la musculatura tres veces
por semana.
En adultos de 65 años en adelante, la actividad física
consiste en la práctica de ejercicio durante el tiempo
libre o los desplazamientos (por ejemplo, mediante
paseos a pie o en bicicleta), actividades
ocupacionales (cuando la persona desempeña
todavía una actividad laboral), tareas domésticas,
juegos, deportes o ejercicios programados, en el
contexto de las actividades diarias, familiares y
comunitarias.
1. Los adultos de mayor edad deberían acumular un
mínimo de 150 minutos semanales de actividad física
aeróbica moderada, o bien no menos de 75 minutos
semanales de actividad aeróbica vigorosa, o bien una
combinación equivalente de actividad física
moderada y vigorosa.
2. La actividad aeróbica se desarrollará en sesiones
de 10 minutos como mínimo.
3. Para obtener aún mayores beneficios, los adultos
de este grupo de edades deberían aumentar hasta
300 minutos semanales su actividad física mediante
ejercicios aeróbicos de intensidad moderada, o bien
practicar 150 minutos semanales de actividad
aeróbica vigorosa, o bien una combinación
equivalente de actividad física moderada y vigorosa.
4. Los adultos de mayor edad con dificultades de
movilidad deberían dedicar tres o más días a la
semana a realizar actividades físicas para mejorar su
equilibrio y evitar las caídas.
5. Deberían realizarse actividades de fortalecimiento
muscular de los grandes grupos musculares dos o
más veces a la semana. 6. Cuando los adultos de
este grupo no puedan realizar la actividad física
recomendada debido a su estado de salud, deberían
mantenerse activos hasta donde les sea posible y les
permita su salud.
Actualización del consenso sobre constancia de
salud del niño y adolescente para la realización
de actividades físicas y/o deportivas
Objetivo primario: Diseñar un modelo de ficha y de
constancia para realizar la evaluación de salud del
niño y del adolescente que participarán en
actividades físicas y/o deportivas.
Objetivos secundarios
• Detectar precozmente la presencia de
patología cardíaca
• Disminuir los riesgos de padecer problemas o
lesiones originados por la práctica de
actividades físicas y/o deportivas
• Alentar, a través de esta consulta, la
promoción de hábitos saludables
FICHA MÉDICA
Consta de dos partes: 1) Anamnesis – 2) Examen
físico
Anamnesis: La anamnesis es similar a la realizada
en una consulta médica típica de control del niño o
del adolescente, con especial énfasis en los
antecedentes cardiovasculares y osteoarticulares.
La ficha de anamnesis podrá ser autoadministrada; si
el paciente es mayor de 14 años y hasta los 18 años
se recomienda que la ficha de anamnesis sea
completada por un adulto responsable. En caso de
que el adolescente concurra solo a la consulta, él
mismo podrá completar la mencionada ficha. El
médico evaluará la necesidad de ampliar los datos
convocando a la familia o al adulto responsable de
acuerdo con el conocimiento previo de los
antecedentes del paciente y su familia, al grado de
madurez y la veracidad de las respuestas del
adolescente considerando la autonomía progresiva de
esta etapa de la vida.
Luego se procederá a realizar el examen físico,
consignando en la ficha los datos relevados.
La ficha de anamnesis constituye un documento que
junto con la ficha de examen físico del paciente
deberá permanecer archivado en la historia clínica
del mismo bajo la guarda del médico. Al paciente se
le entregará la constancia para ser presentada ante
la institución que así lo requiera.
Modelo de constancia: La constancia se extenderá
solo luego de cumplimentar la anamnesis y el
examen físico. Finalizado el examen físico, se
procederá a decidir si el niño/adolescente está en
condiciones de realizar actividades físicas/
deportivas. La constancia es una responsabilidad
compartida entre el adolescente y/o adulto
responsables, el médico, los profesores de educación
física y/o los entrenadores a cargo. El adolescente
y/o adulto que completa la anamnesis es responsable
de la veracidad de los datos aportados en la misma,
como así también del cumplimiento de las
indicaciones médicas y de los controles.
Consideraciones especiales:
Antropometría: Para la valoración antropométrica,
se utilizarán el peso y la talla según edad y sexo e
índice de masa corporal (IMC: peso/talla2) con sus
respectivos percentiles, según tablas de la
Organización Mundial de la Salud (OMS). Hay que
tener en cuenta, a la hora de interpretar el IMC, que
algunos deportistas adolescentes pueden superar el
percentilo 85 del IMC por aumento de masa ósea,
muscular y el volumen plasmático como
consecuencia del entrenamiento en ciertas disciplinas
deportivas (ejemplo: rugby).
Evaluación cardiovascular: Muerte súbita.
Debemos tener en cuenta el consumo de sustancias,
ya sean drogas de abuso (cocaína, efedrina,
anfetaminas) o medicamentos utilizados en el
tratamiento de enfermedades (salbutamol,
clembuterol, insulina), el golpe de calor y la
deshidratación como otras causas potenciales de
muerte súbita.
En la anamnesis, se puede detectar y/o sospechar la
mayoría de los factores de riesgo cardiovasculares
para la práctica deportiva.
• Antecedentes familiares: muerte súbita en
familiares menores de 50 años,
 miocardiopatías, arritmias, anomalías
cardíacas congénitas, HTA, DBT,
hipercolesterolemia.
• Antecedentes personales: cardiopatías
congénitas o adquiridas detectadas
(miocarditis, compromiso coronario por
enfermedad de Kawasaki), HTA, síncope o
presíncopes con esfuerzo (sugiere causa
cardíaca, es potencialmente fatal y siempre
requiere de evaluación y tratamiento
especializado), arritmias, dolor torácico,
palpitaciones, disnea de esfuerzo,
internaciones previas, intervenciones qx.
En el examen clínico serán relevantes los siguientes
datos:
• Inspección: aspecto general en busca de
estigmas genéticos (síndrome de Marfan).
• Palpación: pulsos humerales y femorales,
hepatomegalia, búsqueda de frémito en
hueco supraesternal, choque de la punta.
• Auscultación: precordio, base, axilas y dorso.
Determinación de características de los
ruidos, presencia de soplos o ruidos
agregados.
• Control de la TA
Electrocardiograma: Los niños sanos, sin
antecedentes familiares ni personales patológicos y
sin intercurrencias con afectación cardiovascular, no
requieren ECG para la realización de actividad física.
En la adolescencia, existe mayor riesgo de arritmias
por miocardiopatías y trastornos eléctricos por los
cambios hormonales ocurridos en el empuje puberal.
Por tal motivo, en esta etapa, se recomienda hacer
un ECG si el paciente no tiene uno previamente
realizado y con resultado normal, junto con el
interrogatorio y el examen físico.
El ECG informado como normal no tiene indicación de
ser repetido, excepto que el niño/ adolescente
presente patología adquirida con repercusión
cardiovascular.
Los estudios de mayor complejidad, como el
ecocardiograma y la ergometría, deberán estar a
cargo del especialista. Esta última puede indicarse
para detectar factores de riesgo durante el esfuerzo
(hipertensión arterial, arritmias), conocer la
capacidad funcional y el grado de entrenamiento del
individuo, en especial en los que realizan deportes
competitivos y en los portadores de cardiopatía
congénita corregida o no, miocardiopatías,
valvulopatías y frente a síntomas como palpitaciones,
disnea, cianosis, precordialgia típica o atípica,
síncope con el esfuerzo.
Examen músculo esquelético: Se pondrá especial
atención en la actitud y la postura, simetrías
corporales, movilidad articular y evaluación de la
fuerza.
Condiciones físicas que limitan la participación
deportiva: Para la mayoría de las enfermedades
crónicas, la evidencia científica permite la
participación deportiva.
Al pediatra se le presentan varios interrogantes y
tendrá que evaluar lo siguiente:
• Si el hallazgo puede predisponer a una lesión
• Si el hallazgo pone en riesgo a los
compañeros de equipo u otros participantes
• Si el paciente puede participar igual
cumpliendo tratamiento específico
(medicación, rehabilitación, vendajes)
• Si debiese elegir otra actividad mientras está
completando el tratamiento u otra posición
en el campo.
En caso de que por su condición física no pudiera
realizar determinadas actividades, debemos
orientarlo siempre hacia otras para evitar el
sedentarismo.
Debemos hacer hincapié en hábitos que favorezcan
el buen desempeño deportivo, como ser alimentación
saludable, horas de sueño, una adecuada hidratación
y protección solar, y aconsejar sobre el uso del
equipamiento protector para las distintas disciplinas
deportivas (ejemplo: protector bucal, testicular,
rodilleras, casco, gafas, etc.). En los adolescentes, se
reforzará la prevención del uso de anabólicos,
ergogénicos, suplementos dietarios u otras
sustancias, especialmente en varones; en las
mujeres, sobre hábitos alimenticios y ciclos
menstruales, y se buscarán trastornos de la conducta
alimentaria. Además, se investigará sobre el
consumo de alcohol, tabaco y drogas.
Sugerimos que aquellos adolescentes que
desempeñan actividades con grandes exigencias
físicas (entrenamientos semanales, competiciones los
fines de semana más las actividades escolares) sean
evaluados al menos dos veces en el año por el
pediatra a fin de vigilar los efectos del entrenamiento
en el proceso de crecimiento y desarrollo, y
pesquisar situaciones (lesiones minimizadas por el
paciente o sus padres, presiones psíquicas o físicas)
que pongan en riesgo su bienestar o la continuidad
de la actividad, ya que esta es la edad de mayor
abandono deportivo.
Posicionamiento sobre la solicitud de
certificados de salud como requisito para la
realización de actividad física en niños, niñas y
adolescentes
La Secretaria de Gobierno de Salud, Ministerio de Individuales: Tenis, danza, natación, esgrima,
Salud y Desarrollo Social de la Nación recomienda: gimnasia deportiva, patín, atletismo, golf, ping pon,
pádel, ciclismo, artes marciales, aquagym.
1) Promover la realización de actividad física de
NNyA Grupales: Fútbol, básquet, vóley, hockey, rugby,
2) Realizar un control integral de salud periódico handball, danzas populares y murga.
con el objetivo de acompañar el proceso de
crecimiento y desarrollo, y promover su Estimulan la resistencia, fuerza y flexibilidad.
acceso, sin que su presentación represente A partir de los 12 años: Se recomienda mayor
un requisito para la realización de actividad carga horaria de actividad física y de un deporte
física en los distintos espacios curriculares y organizado.
extracurriculares.
3) No exigir apto físico como requisito para la
realización de actividad física
4) Extender una constancia médica para
presentar en las instituciones únicamente en
los casos que se presenten condiciones
detectadas a partir del control integral de
salud, que contraindiquen o limiten en forma
temporal o permanente la realización de
actividad física o que requieran de cuidados
especiales.

Las estrategias efectivas para prevenir la muerte

súbita apuntan a la implementación precoz y
adecuada de maniobras de reanimación
cardiopulmonar (RCP) en quienes han presentado un
paro cardiorrespiratorio.

Por lo tanto, es importante remover la solicitud de

“apto físico” y promover la realización del control
integral de salud periódico a todos los niños, niñas y
adolescentes sin que su realización condicione la
práctica de educación física.

¿Sabe usted recomendar Actividad Física en

cada edad? SAP

De 1 a 3 años:

• Caminar
• Reptar
• Subir y bajar escaleras
• Correr
• Juegos con pelota
• Caminar

De 3 a 5 años:

• Usar triciclo
• Bicicleta
• Juegos con pelota
• Monopatín
• Saltar
• A partir de los 4 años: Natación

De 6 a 9 años:

• Escuelitas de iniciación deportiva: Futbol,

hockey, rugby, tenis, natación, murga,
patinaje.
• Actividades recreativas en plazas, veredas y
recreos (salto a la soga, al elástico, rayuela)

De 10 a 12 años: Elegir 2 o más deportes. No se

aconseja la especialización deportiva antes de la
pubertad.