UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I. ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):

DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN
DE CLASE

Fecha: 14-12-2022

Nombre de los participantes:

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente. Información del
paciente:

Edad: 3 meses Masculino: X

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

FILIACIÓN:
● Apellidos y nombres: SGR
● Edad: 3 meses
● Sexo: Masculino
● Lugar de nacimiento: Paiján
● Ocupación: Ninguna
● Domicilio: Av. Junín N° 1237
● Departamento: La Libertad
● Provincia: Ascope.
● Distrito: Paiján
● Informadora: Su madre (CRL)
● Celular N°: 941 789 694

ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLÓGICOS:

● Lactante nacido a las 40 semanas de gestación en el HRDT, parto eutócico
● Peso al nacer 3.890gr
● Controles prenatales en los dos últimos trimestres en Paiján y en HRDT que incluyó
examen clínico y ecográfico, sin alteraciones.
● Paciente vive con sus padres y dos hermanitas, son de clase socioeconómica pobre
(el padre es el sustento del hogar).
● Los padres practican la religión los Testigos de Jehová.

Recopilación e interpretación de información clínica. Historia

Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la información relevante en
forma de nota.

MOLESTIA PRINCIPAL: Tumoración pequeña en ingle derecha

ENFERMEDAD ACTUAL

TE: 2 meses Inicio: Insidioso Curso: Intermitente

Madre del paciente manifiesta que aproximadamente hace 2 meses nota que su hijo
presenta en la ingle derecha una tumoración pequeña que se evidencia más cada vez que
puja o llora y desaparece cuando deja de hacerlo. Esta molestia motivó para que lo lleve al
Centro de Salud de Paiján desde donde lo derivan al HRDT. En vista que el cirujano
pediátrico del HRDT está de vacaciones trae a su hijo al servicio de Cirugía Pediátrica del HBT
(fractura en la atención).

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la admisión.

● No se realizaron pruebas de screening ni evaluaciones previas antes de la admisión
del paciente.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de la

admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
● No refiere

EXAMEN CLÍNICO
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo hallazgos positivos y negativos
relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del examen del estado mental (si se realizó).
GENERAL
● Signos Vitales
○ FR: 24 por minuto.
○ Pulso: 118 por minuto.
● Somatometría:
○ Temperatura: 37 °C.
○ Peso 5kg (bajo peso)
REGIONAL
● Región inguinal derecha: Se palpa una masa de aproximadamente 4 cm de diámetro,
blanda, de superficie lisa y fácilmente reducible.
● Resto de órganos y sistemas semiológicamente normales.
● En la imagen se aprecia fimosis y testículo derecho no está en su sitio.
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

TUMORACIÓN INGUINAL DERECHA REDUCIBLE: PROBABLE HERNIA INGUINAL

DERECHA INDIRECTA
Es un paciente de 3 meses de edad que desde hace 2 meses presenta una tumoración de
aprox. 4 cm de diámetro, esta es blanda, lisa y fácilmente reducible; está masa se evidencia
más cuando el paciente llora o puja y desaparece cuando deja de hacerlo.

La hernia inguinal indirecta es una tumoración formada por el proceso vaginal embrionario,
que desciende desde el abdomen hasta la región inguinal, por el lado antero-interno del
cordón espermático y puede llegar hasta el escroto. Manteniendo así la comunicación del
escroto con la cavidad abdominal, y cuando el intestino u otro contenido sale de la cavidad
abdominal a través de este conducto se hace evidente la hernia con contenido anatómico.
Esta hernia suele aumentar de tamaño o ser más visible cuando aumenta la presión intra
abdominal como las maniobras de Valsalva: con el llanto, tos y al pujar y es reducible al
momento de la relajación muscular en decúbito dorsal. En lactantes se examina acostado
bajo una almohada para aumentar la presión intrabdominal. En preescolares ya se examina
de pie. Epidemiológicamente, la hernia inguinal en niños es indirecta y más frecuente en
lactantes prematuros de sexo masculino.

Embriológicamente el peritoneo parietal se encuentra recubriendo la cavidad abdominal y

durante el segundo a tercer mes de gestación se invagina formando el proceso vaginal, es
así que cuando descienden los testículos durante el séptimo a octavo mes una porción del
peritoneo se adhiere a este cuando sale a nivel del abdomen, esta porción que se adhiere va
a formar la túnica vaginal mientras que el resto del proceso vaginal debería obliterarse, sin
embargo, en esta patología no se oblitera y por ende el proceso vaginal permanece
permeable. Tengamos en cuenta que dos nociones sobre la hernia inguinal, la primera: es
una anomalía congénita frecuente en los lactantes y no presenta una alta tasa de
mortalidad y la segunda: puede presentar complicaciones como el encarcelamiento
(tumoración dura, edematosa, dolorosa, no reducible) o estrangulamiento (tumoración dura
violácea, muy dolorosa, con vómitos y distensión abdominal). Debemos también tranquilizar
a los padres de la impresión que tal vez puedan tener.
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se deben omitir?

● HIDROCELE COMUNICANTE: no se va a reducir con la relajación y aumenta de

tamaño en la tarde. Se caracteriza por transiluminación positiva. Es necesario
realizar una ecografía
● LINFADENOPATÍA INGUINAL: se presenta como una masa unilateral o bilateral, pero
estas masas no son reducibles y son dolorosas.
● HIDROCELE DE CORDÓN ESPERMÁTICO: Es un quiste lleno de líquido paralelo al
cordón espermático. El contenido es líquido y no cambia de tamaño.
Transiluminación positiva. No se reduce se descarta con una ecografía. En la niña se
llama quiste de Nuck y está paralelo al ligamento redondo.
● CRIPTORQUIDIA: se palpa una tumoración móvil a nivel del conducto inguinal, pero
no se palpa el testículo en escroto y podría observarse un escroto hipoplásico. Se
confirma con una ecografía.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?
● No nos mencionan si se ha realizado una transiluminación
● No se preguntó las funciones biológicas
● No se consideró la presencia de criptorquidia o fimosis

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así, cuáles?
 La transiluminación ayuda a descartar la hidrocele comunicante.

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de

acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
 No se necesitó exámenes complementarios para el diagnóstico, el diagnóstico fue
clínico: Presencia de tumoración reducible de 4 cm en la zona inguinal derecha.

RESULTADO DE LOS EXÁMENES SOLICITADOS:

Hemograma, Hemoglobina, Grupo sanguíneo y Factor RH.
● HEMOGLOBINA: 13.0 g/dl. (VN: 9.5-13.5 g/dl)
● HEMATOCRITO: 49 % (VN: 42-60%)
● Glóbulos rojos: 5000000 mm3
● Leucocitos: 10 000 x mm3
○ Abastonados: 0
○ Segmentados: 46 %
○ Neutrófilos: 46 %
○ Linfocitos: 23 %
○ Monocitos: 3 %
○ Eosinófilos: 1 %
○ Basófilos: 0,6.
● Plaquetas: 320 x 10 3/uL.
● GS: “0”.
● Factor RH Positivo
Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir cualquier aspecto farmacológico
y no farmacológico, hojas informativas proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de
protección social o tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

PREOPERATORIO: Masculino de 3 meses de edad, 5 kg con diagnóstico de: TUMORACIÓN

INGUINAL DERECHA REDUCIBLE: PROBABLE HERNIA INGUINAL DERECHA INDIRECTA
14/12/2022

1. Manejo conjunto con pediatría.

2. CFV c/8hrs.
3. Reposo en cuna.
4. Cuidados de enfermería y de su madre.
5. Lactancia materna y/o fórmula. Ayuno 6h antes de la operación.
6. Ceftriaxona 70 mg/kg/día 70 x 5kg = 350 mg EV lento c/24h.
7. Exámenes preoperatorios: Prueba COVID-19, Hm, Hb, Hto, Gs, Rh, Tc, Ts, TPT.
8. Riesgo quirúrgico por el pediatra.
9. Evaluación pre anestésica.
10. Consentimiento informado: Riesgo anestésico y complicaciones de técnica quirúrgica
11. Solicitud a sala de operaciones: Herniotomía derecha electiva y ambulatoria

TRANSOPERATORIO: Masculino de 3 meses de edad, 5 kg con diagnóstico de: HERNIA

INGUINAL DERECHA INDIRECTA: Herniotomía derecha electiva con anestesia general
inhalatoria.
14/12/2022

1. Diagnóstico preoperatorio: Hernia inguinal indirecta derecha.

2. Operación programada: Herniotomía derecha.
3. Operación realizada: La programada.
4. Diagnóstico postoperatorio: Confirmado.
5. Control de cirugía segura.
6. Procedimiento: Incisión sobre la tumoración herniaria. Disección roma y cortante hasta
exponer el cordón espermático. Identificación del saco herniario. Disección y liberación
del saco herniario. Abertura del saco herniario. Torsión del del saco herniario. Punto
transfixiante del saco herniario. Sección o corte del saco herniario. Revisión de
hemostasia. Cierre por planos.

a. Hallazgos de la operación: Abierto canal inguinal derecho se encuentra saco

herniario de aproximadamente 3.0 X 1.0 sin contenido. Apertura del saco para
comprobar la comunicación con el abdomen.
 b.

c.

d.

e.

7. Control de cirugía segura.

8. Reporte operatorio.
9. Indicaciones postoperatorias.
10. Solicitud de estudio anatomopatológico confirma la extirpación del saco herniario
12. Informe al familiar: Muestra de pieza quirúrgica o fotos opcional
POSTOPERATORIO: Masculino de 3 meses de edad, 5 kg con diagnóstico de: HERNIA
INGUINAL DERECHA INDIRECTA: Herniotomía derecha electiva
15/12/2022

1. Manejo conjunto con pediatría

2. CFV c/6h
3. Reposo en decúbito dorsal.
4. NPO durante 6 horas. Luego probar tolerancia oral con líquidos claros.
5. Hidratación: Dextrosa al 5% en AD: 1 litro + 11.6 mL NaCl al 20%---------- XXI
microgotas/min
● Cálculo del requerimiento hídrico, mediante fórmula de Holliday-Segar:

Peso del paciente: 5 Kg.

Requerimiento hídrico:
5kg x 100 mL/Kg = 500 mL/24 horas
Ugtx’ = volumen/ N.º horas = 20.8 microgotas → XXI microgotas.

● Na: 3–4 mEq/kg/d

4 mEq x 5 kg x d = 20 mEq/d

1 mL NaCl 20% ----------- 3.4 mEq

X mL NaCl 20% ----------- 20 mEq
Req = 5.8 mL

5.8 mL ------------ 500 mL

Y ------------------- 1000 mL
Y = 11.6 mL

6. Metamizol 25mg/kg/cada 6h 25X5=125 mg EV c/6h.

7. Vigilar signos de alarma y herida operatoria: hemorragia, vómitos, dolor. Edema
escrotal

EVOLUCIÓN:
El primer día postoperatorio el paciente evolucionó favorablemente, toleró la vía oral, ha
miccionado y tiene leve dolor en la herida operatoria. Se le da de alta, saliendo en buenas
condiciones de salud.
¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

 La hernia inguinal es una anomalía congénita que puede presentarse clínicamente

desde el periodo neonatal. El diagnóstico es clínico. El tratamiento clínico-quirúrgico
debe hacerse inmediatamente después de haber hecho el diagnóstico en forma
electiva, ambulatoria y con anestesia inhalatoria. La atención debe hacerse
considerando siempre la atención del niño, evitando cualquier maltrato y
discriminación. El niño es una persona que merece todo el respeto y consideración, y
su atención está por encima de cualquier consideración religiosa o política.

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué eligió estas opciones
terapéuticas para este paciente? ¿Qué necesitó tener en cuenta al recomendar estas opciones?

● Para la elección del plan terapéutico nos basamos en la bibliografía brindada por el
docente como el libro de base de cirugía pediátrica Ashcraft, dosificación de
medicamentos en pediatría de Hugo Peña 5ta edición y la guía de práctica clínica
2019 del INSTITUTO NACIONAL DEL NIÑO -SAN BORJA
● Namoc: Cirugía pediátrica básica
● Ashcraft y Holcomb: Cirugía pediátrica
Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los
exámenes complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de acuerdo a la medicina basada en evidencias
con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología celular y molecular), anatomía, histología, embriología,
fisiología, bioquímica, microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las ciencias básicas explican las
manifestaciones clínicas del paciente? Realice un mapa conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clínicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de
Vancouver
¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o cuaternaria)
implementó para este paciente, si hay alguna?

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del paciente?
Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

● No se presentó ninguna inquietud ni problema relacionado con la confidencialidad

de este paciente.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

El paciente y/o familiares deben ser informados de manera clara con respecto a todos los
procedimientos realizados. Terapéuticos o diagnósticos.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.

● No hubo ninguna consideración ética ni médico - legal.

CONTROL POSTOPERATORIO

El paciente fue evaluado en dos oportunidades:

 El primer control fue al séptimo día posoperatorio: la madre refirió que su niño en
ningún momento ha tenido dolor ni otro tipo de molestias. La herida operatoria
estaba seca, limpia y bien afrontada con sutura intradérmica con nylon. Ese mismo
día se retiran los puntos.
 El segundo control fue a los 30 días de la operación, el niño estaba bien de salud, no
ha presentado ningún tipo de molestia. Se le informa el resultado de la pieza
operatoria (saco herniario), y se le da alta definitiva.
RESULTADO
¿Cuál fue el resultado de este caso?
Lactante mejor de 3 meses masculino, bajo peso, de Paiján, padres testigos de Jehová,
presentó hernia inguinal derecha indirecta reducible, el diagnóstico fue clínico, se le realizó
herniotomía inguinal sin eventualidades. Evolución favorable. Pronóstico bueno.

REFLEXIONES:

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

 Thomas R. Thomas F. Tracy, Jr. Hernias Inguinales e Hidroceles. En: Ashcraft KW y

col. Cirugía pediátrica. México Interamericana-Mc Graw- Hill, 2014: 49
 Montalvo C, et al: Hernias atípicas en la infancia. Rev Pediatr Aten Primaria. 2015;
17(66): 139-143. Disponible en https://scielo.isciii.es/scielo.php?
script=sci_abstract&pid=S1139-76322015000300007
 Namoc J: Cirugía pediátrica básica. Trujillo, Fondo editorial de la Universidad Privada
Antenor Orrego, 57-58.
 Bill C, Juda Z. Jona y Jayant R. Hernia inguinal e hidrocele. En: Arensman RM, Bambini
DA, Almon PS y Col. Cirugía Pediátrica. Texas, Landes Bioscience. 2013: 53-56.