UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 28/09/23

Nombre (s) del (de los) participante(s):

Alvarez Ramos Atilio
Díaz Escobedo Daniela
Moreno Vega Yari

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad Masculino Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

FILIACIÓN

● Apellidos y nombres: SGR

● Edad: 3 meses
● Sexo: Masculino
● Lugar de nacimiento: Paiján
● Ocupación: --
● Domicilio: Av. Junín N° 1237.
● Distrito: Paiján
● Provincia: Ascope.
● Departamento: La Libertad
● Informante: Su madre (CRL)
● Cel: N° 94 17 89 694

ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLÓGICOS

● Lactante nacido a las 40 semanas de gestación en el HRDT, de parto eutócico

pesando 3.890 gr. Controles prenatales en los dos últimos trimestres en Paiján y en
HRDT que incluyó examen clínico y ecográfico, sin alteraciones.
● Paciente vive con sus padres y dos hermanitas, son de clase socio-económica media
baja (el padre es el sustento del hogar). Los padres practican la religión los Testigos
de Jehová
Recopilación e interpretación de información clínica.
Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

MOTIVO DE CONSULTA: Masa en ingle derecha

TE: 2 meses Inicio: Insidioso Curso: Progresivo

La madre del paciente manifiesta que aproximadamente hace 2 meses nota que su hijo
presenta en la ingle derecha una masa pequeña que se evidencia más cuando cada vez que
puja o llora y desaparece cuando deja de hacerlo. Esta molestia motivó para que lo lleve al
Centro de Salud de Paiján desde donde lo derivan al HRDT. En vista que el cirujano pediátrico
del HRDT está de vacaciones trae a su hijo al servicio de Cirugía Pediátrica del HBT.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la admisión.

Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

NO REFIERE

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de la

admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

● HEMOGLOBINA: 13.0 g/dl.

● HEMATOCRITO: 49 %
● HEMOGRAMA:
- Glóbulos rojos: 9.52 x 10 6/ uL
- Leucocitos: 10.00 x10 3/ uL
- Abastonados: 0
- Segmentados: 46 %
- Neutrófilos: 46 %
- Linfocitos: 23 %
- Monocitos: 3 %
- Eosinófilos: 1%
- Basófilos: 0,6.
- Plaquetas: 320 x 10 3/uL.

● GS: “0”. Factor RH Positivo

● Se indica hospitalización para cirugía electiva.
Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo hallazgos
positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del examen del
estado mental (si se realizó).

SIGNOS VITALES:

- FR: 24 por minuto.

- Pulso: 118 por minuto.
- Temperatura: 37 °C.

SOMATOMETRÍA:
- Peso: 5 Kg.

EXAMEN REGIONAL:

- Región inguinal derecha: Se palpa una masa tumoral de

aproximadamente 4 cm de diámetro, blanda, de superficie
lisa y fácilmente reductible (Fig. 1.).
- Resto de órganos y sistemas semiológicamente normales.

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

Datos Básicos Problemas de salud Hipótesis

1. Lactante varón H1: Tumoración inguinal H1: Hernia inguinal indirecta

2. 3 meses derecha derecha
3. Peso: 5Kg H2: Hidrocele comunicante
4. 2 meses: Presencia de H3: Linfadenopatía inguinal
masa en la ingle derecha
que se evidencia cada vez
que puja o llora
5. Masa tumoral de 4 cm de
diámetro, blanda, de
superficie lisa y fácilmente
reductible, en región
inguinal.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

HERNIA INGUINAL INDIRECTA DERECHA REDUCTIBLE

La hernia inguinal es una tumoración formada por el proceso vaginal embrionario, que
desciende desde el abdomen hasta la región inguinal, por el lado antero-interno del cordón
espermático y puede llegar hasta el escroto. Manteniendo así la comunicación del escroto
con la cavidad abdominal, y cuando el intestino u otro contenido sale de la cavidad
abdominal a través de este conducto se llama hernia real, esta suele aumentar de tamaño o
ser más visible cuando aumenta la presión intraabdominal como con las maniobras de
Valsalva: con el llanto, tos y al pujar y es reducible al momento de la relajación muscular en
decúbito dorsal.

Epidemiológicamente, la hernia inguinal en niños es indirecta y más frecuente en lactantes

prematuros de sexo masculino. Embriológicamente el peritoneo parietal se encuentra
recubriendo la cavidad abdominal y durante el segundo a tercer mes de gestación se
invagina formando el proceso vaginal, es así que cuando descienden los testículos durante el
séptimo a octavo mes una porción del peritoneo se adhiere a este cuando sale a nivel del
abdomen, esta porción que se adhiere va a formar la túnica vaginal mientras que el resto del
proceso vaginal debería obliterarse, sin embargo, en esta patología no se oblitera y por ende
el proceso vaginal permanece permeable.

Relacionando con el cuadro que presenta nuestro paciente, tenemos:

● Hace 2 meses nota en la ingle derecha una masa pequeña que se evidencia más
cuando puja o llora y desaparece cuando deja de hacerlo:
- La observación de la ingle ocasionalmente revelará un bulto obvio. Esto
puede confirmarse como una hernia colocando la mano sobre el bulto y
pidiéndole al paciente que tosa o realice una maniobra de Valsalva (en niños
llorar). Al toser o llorar, las hernias producen un impulso distinto y suave que
aumenta la protuberancia.
- Las hernias son aproximadamente dos veces más comunes en el lado
derecho.
● Se palpa una masa tumoral de aproximadamente 4 cm de diámetro, blanda, de
superficie lisa y fácilmente reductible.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

❖ Hidrocele Comunicante:

Un hidrocele es un tipo de inflamación del escroto que ocurre cuando se acumula líquido en
el recubrimiento delgado que rodea el testículo. El hidrocele es frecuente en los recién
nacidos y suele desaparecer sin tratamiento al año de vida. No suele producir síntomas a no
ser que sea de gran volumen, pero los que se presentan son: Hinchazón indolora de uno o
ambos testículos, molestias debidas al peso del escroto e hinchazón o irritación de la piel del
escroto (escroto a tensión), en el caso no nos menciona que presente hinchazón o irritación
la piel del paciente. Además, no se va a reducir con la relajación y aumenta de tamaño en la
tarde. Se caracteriza por transiluminación positiva. Es necesario realizar una ecografía.

❖ Linfadenopatía Inguinal:

Una adenopatía, también conocida como linfadenopatía, es una enfermedad en los ganglios
linfáticos. Algunos síntomas que el afectado puede sentir son los siguientes: Sensibilidad y
dolor en los ganglios e inflamación y aumento del tamaño de los ganglios, nuestro caso
clínico nos refiere que no había dolor, además se presenta como una masa unilateral o
bilateral, pero estas masas no son reductibles. Generalmente hay una herida satélite. El
hemograma revela leucocitosis.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

- Mala redacción en los datos de filiación del paciente (error de lugar de nacimiento) y
no mencionar antecedentes patológicos de los familiares
- No nos mencionan si se ha realizado una transiluminación al paciente, para descartar
otras patologías.
- No se describe si hay dolor a la palpación
- No se indaga sobre las funciones biológicas del paciente, como diuresis, hambre, sed,
deposiciones y sueño
- No se preguntó sobre la alimentación y nutrición del paciente
- No se registró la talla del paciente en la somatometría

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?

La hernia inguinal es más frecuente en niños con fibrosis quística, por lo que se debe
indagar antecedentes familiares de FQ, alteraciones respiratorias, etc. También se
puede asociar a displasia congénita de cadera, a enfermedades del tejido conectivo
como el síndrome de Ehlers-Danlos, o anomalías metabólicas como Hurler-Hunter, en
estos casos, los lactantes tienen mayor riesgo de presentar una hernia metácrona
contralateral.
 Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica
de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

- No fue necesaria la realización de exámenes auxiliares de mayor precisión, ya que

el diagnóstico de hernia inguinal se basa en el examen físico. Si no hubiésemos
detectado la masa, hubiésemos solicitado una ecografía de conducto inguinal y
escroto.

- Se solicitó exámenes que se exige para programarlo quirúrgicamente: Hemograma,

Hemoglobina, Grupo sanguíneo y Factor RH

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente.Recuerde incluir

cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

Primer día: PREOPERATORIO:

​
1. Reposo relativo

2. Cuidados de enfermería y de su madre

3. Dieta completa

4. CFV c/8h

5. Se programa la operación para el día de mañana: Hacer firmar autorización. Se

dejan recetas para la operación.

El segundo día de hospitalización: TRANSOPERATORIO:

1. Diagnóstico Preoperatorio: Hernia Inguinal Indirecta Derecha

2. Operación programada: Herniotomía derecha.

3. Diagnóstico post-operatorio: Confirmado

4. Operación realizada: Herniotomía inguinal derecha

5. Bajo anestesia general se le administró 250 mg de Cefazolina EV única dosis.

6. Procedimiento: Asepsia, antisepsia y colocación de campos estériles, incisión

arciforme suprapúbica inguinal derecha. Disección roma y cortante hasta identificar
 el cordón espermático.

7. Identificación y disección del saco herniario. Se halló el saco permeable sin contenido
ni hernia deslizada. Torsión del saco y ligadura con sutura no absorbible a nivel del
anillo interno. Revisión de impermeabilidad. Revisión de hemostasia. Cuenta de
gasas e instrumental. Cierre de pared inguinal por planos.

8. Hallazgos de la operación: Abierto canal inguinal derecho se encuentra saco herniario

de aproximadamente 3.0 X 1.0 sin contenido. El saco herniario se envía al
departamento de Patología para estudio histopatológico.

9. Control de cirugía segura

10. Se dejan las indicaciones post-operatorias.

11. Se hace el reporte operatorio

12. Se envía pieza quirúrgica a patología.

Incisión sobre la piel

Exteriorización del saco herniario

junto al cordón espermático.
 Apertura del saco para comprobar la
comunicación con el abdomen.

Ligadura y sección del saco herniario a

nivel del anillo inguinal interno

MANEJO POSTOPERATORIO:
● Reposo
● NPO durante 6 horas. Luego probar tolerancia oral con líquidos claros.
● CFV c/8h
● Hidratación endovenosa: Dextrosa al 5% en AD 100 ml + NaCl al 20% + KCL AL 20%

● Cálculo Hidratación → FÓRMULA DE HOLLIDAY

○ Peso del paciente: 5 Kg.

○ Requerimiento hídrico:
○ 5 kg x 100 mL/Kg = 500 mL/24 horas
○ Microgotas x’ = volumen/ N.o horas = 20.8 microgotas → 20 microgotas.

● Cálculo de Electrolitos:

○ Cálculo de SODIO

■ Na+:3–4mEq/kg/d→4mEqx5kgxd=20mEq/d Entonces:
 ■ 1 mL NaCl 20% ----------- 3.4 mEq
X mL NaCl 20% ----------- 20 mEq X = 5.8 mL Por regla de 03:

■ 5.8 mL ------------ 500 mL

Y ------------------- 100 mL → Y = 1.15 mL → 1.16 mL NaCl 20%

​
​ ○ Cálculo de POTASIO
■ K+:2-3mEq/kg/d→2mEqx5kgxd=10mEq/d

​ Entonces:
■ 1 mL KCl 20% ----------- 2.7 mEq
X mL KCl 20% ----------- 10 mEq → X = 3.70 mL Por regla de 03:

■ 3.70 mL ------------ 500 mL

Y ------------------- 100 mL → Y = 0.74 mL→ 0.74 mL KCl 20%

○ Por lo tanto:

■ Dextrosa al 5% AD 100mL

■ 1.2 ml de NaCl al 20% todo en en 20 microgotas/min

■ 0.7mldeKClal20%

■ Ceftriaxona:50 mg/kg/dEV→50x5→250mgEV/den2 dosis.

■ Metamizol: 15 mg EV c/8h →15 x 5 → 75 mg EV/c8h

■ Vigilar herida operatoria

■ Control de diuresis.
 ​

EVOLUCIÓN
Primer día posoperatorio

➔ El paciente evolucionó favorablemente, toleró la vía oral, ha miccionado y tiene

leve dolor en la herida operatoria, motivo por el cual se le da de alta, saliendo en
buenas condiciones de salud.

Controles por consultorio externo

El paciente fue evaluado en dos oportunidades:

​ ➔ El primer control fue al séptimo día postoperatorio: la madre refirió que su niño
en ningún momento ha tenido dolor ni otro tipo de molestias. La herida operatoria
estaba seca, limpia y bien afrontada con sutura intradérmica con nylon. Ese mismo
día se retiran los puntos.
➔ El segundo control fue a los 30 días de la operación, el niño estaba bien de salud,
no ha presentado ningún tipo de molestia. Se le informa el resultado de la pieza
operatoria (saco herniario), y se le da alta definitiva.

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

Teniendo en cuenta el diagnóstico de Hernia inguinal indirecta derecha, por lo cual,

el manejo se centró en la reparación quirúrgica del defecto congénito que
presentaba el paciente. Además de brindar un correcto cuidado postoperatorio, con
hidratación, antibioticoprofilaxis y analgesia.
​
​ Razonamiento terapéutico

¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?

Naula L., Javier C., Solano B., et al. Manejo de la hernia inguinal en recién nacidos
prematuros: una revisión bibliográfica. AVFT [Internet]. 2019.

Se refiere que el abordaje de los RN prematuros o neonatos a terminó se puede realizar

mediante cirugía convencional o con técnicas minimamente invasivas. Si bien en la
actualidad los enfoques laparoscopicoś han ganado importancia debido a que generalmente
estas tecnicaś tienden a estar asociadas a menos complicaciones; en esta patologiá los
resultados auń siguen siendo controversiales. Por lo que se opta por una herniotomia
abierta.

Se recomienda que la herniotomiá abierta se deba realizar bajo anestesia general, aunque
también es posible emplear anestesia regional (espinal o caudal). En este caso se opta por
anestesia general para evitar cualquier posible movimiento del paciente.
Se debe tener en cuenta que la anestesia general confiere una mayor incidencia de
complicaciones postoperatorias, siendo altas las tasas de prevalencia de bradicardia, apnea,
discapacidad intelectual a largo plazo al igual que alteracion del aprendizaje.́ Además se
deben considerar las complicaciones de la herniotomía, entre ellas:

● Sangrado intraoperatorio por lesión de vasos epigástricos.

● Colecciones líquidas de la herida y escroto.
● Infección de la herida quirúrgica.
● Lesiones del contenido del saco herniario
● Lesiones de los elementos del cordón espermático: conducto deferente y vasos
espermáticos,
● Lesión testicular: atrofia testicular, isquemia aguda y necrosis testicular, esterilidad.
● Recurrencia o recidiva de la enfermedad.

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico, el
abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes complementarios de mayor
precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de acuerdo a la medicina basada en
evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología (celular y
molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica, microbiología,
patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las ciencias básicas
explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa conceptual integrando
las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones clinicas, laboratoriales e
imagenológicas de la enfermedad del paciente, con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o cuaternaria)

implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?
¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

1. El encargado del consentimiento informado debe estar bien informado sobre la

enfermedad.

2. Informarles a los padres con palabras entendibles sobre la enfermedad y el

procedimiento de la operación, además de las complicaciones.

3. Asegurarse que la información dada haya sido entendida por los familiares.

4. Absolver y responder las preguntas que tengan los familiares o el paciente.

5. Asegurarse que sean los familiares directos de los pacientes (solicitar el DNI)

6. Firma de los familiares y del médico; los padres del paciente no fueron
coaccionados y decidieron libremente someter a su hijo a la intervención descrita por
el cirujano pediátrico

Resultado

¿Cuál fue el resultado de este caso?

Paciente masculino de 3 meses, procedente de Paiján, presentó una hernia inguinal

indirecta derecha, fue tratado quirúrgicamente con herniotomía derecha. Evolución
favorable en controles externos. Pronóstico bueno.

Referencias biblográficas (Normas de Vancouver)

1. Aguilar L. Hernia inguinal: Un tema controversial (Patología en niños). Revista médica

de Costa Rica y Centroamérica. 2013 [internet]. Disponible en:
https://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/608/art11.pdf
2. Moya M, Maraví A, Asensio J. Hernias más frecuentes de la pared abdominal. Acta
pediatr Esp. Cirugía pediátrica. [internet]. Disponible en:
file:///C:/Users/yoce_/Downloads/Cirugia_Hernias.pdf

3. Fuentes S, Pradillos J, Valladares S, Hevia A, Rodríguez A, Ardela E. Hernias inguinales

y atípicas en la edad pediátrica. Bol pediatr. 2018 [Internet]. Disponible en:
http://sccalp.org/uploads/bulletin_article/pdf_version/1545/BolPediatr2018_5
8_285-289.pdf
4. Family education sheet. Hernias inguinales en niños (Departamento de cirugía).
Boston Children 's Hospital.2016 [internet]. Disponible en: file:
///C:/Users/yoce_/Downloads/fes_cd_inguinal_hernias_boys_161023as.pdf