GINECOLOGIA - OBSTETRICIA

(MODELO DEL HOSPITAL MATERNO INFANTIL GERMAN

URQUIDI – HOSPITAL MATERNO INFANTIL COCHABAMBA)

1. HISTORIA CLINICA DE EMERGENCIAS GINECO – OBSTETRICAS

Fecha:
Hora:

Motivo de consulta: dolor abdominal

Enfermedad Actual: cuadro clínico de +\- hrs. De evolución
caracterizado por presentar dolor abdominal de tipo espasmódico
localizado en hipogastrio irradiado a región dorso lumbar bilateral y
genitales de inicio espontaneo y progresivo.
Refiere embarazo de meses
Percibe movimientos fetales activos ( )
Refiere haber Eliminado tapón mucoso hace aprox. Hrs
Refiere Polaquiuria . disuria

Antecedentes Gineco-obstetricos : G P A C
UPM FPP .
Examen Físico General: paciente se encuentra en regular estado general
consiente orientada en TEP, con facies poco álgida y con un estado
nutricional conservado aparentemente.

Signos vitales: PA: brazo der. FC: FR: PULSO:

brazo izq . Tº :
Antroprometria:
Peso: talla: circunferencia abdominal:

Examen Físico Segmentario:

Piel y mucosas: húmedas, hidratadas y rosadas
Cardiopulmonar: clínicamente normal
Mamas: semiturgentes o turgentes ….. secretantes de calostro
Abdomen: globoso ha expensas de utero gravido con una
A U: ……cm se palpa producto en situación longitudinal posición
Dorso : …………….. presentación : ………. Libre o encajada
DU: FCF: contracción: relajación: PMFA ( )
Genitales Externos: De aspecto normal con ( Salida franca de liquido
amniótico, sangre , condilomas, cistocele, recto, etc)
Tacto Vaginal: Vagina de paredes elásticas, Cérvix anterior intermedio o
posterior ( cerrado ) con Dilatación: cm y un Borramiento: %
Membranas: integras o rotas de +\-……horas de evolución polo de
presentación e…………… plano de Hodge
Tacto Bimanual: Útero en AVF aumentado de tamaño de +\- 9,5 cm.
Anexos libres
Examen especular: Vagina de paredes elásticas cérvix posterior
( intermedio o central) eritematos o ulcereso, petequial, se evidencia
escasa secreción blanquecina, fetida o no fetida.
Pelvis: probada, viable. Estrecha, limite (ginecoide androide, platipeloide
antropoide)
Extremidades: con tono y trofismo conservados o presencia de edemas

IDx : G P A C
Embarazo de +/- …. Semanas por FUM
Embarazo de +/- …. Semanas por ECO(fecha)
Feto único vivo por FCF
Embarazo y adolescencia ?
Pródromos de trabajo de parto
ARO ( alto riesgo obstétrico )

Se comunica a Dr. Médico de guardia Dr. …….. Quien indica conducta de.

Cx. Orientación sobre signos de alarma

De ambulación dentro el hospital
Control dentro 2 hrs
Internación en piso o en dilatantes

Historia clínica elaborada por : ……………………….

2. HISTORIA CLINICA DE INTERNACION

Datos personales:

Nombre:
Edad: sexo:
Estado civil: procedencia:
Residencia actual:
Dirección:
Lugar de nacimiento:
Ocupación:

Sala: cama:
Hospital : servicio:
Fecha y hora de ingreso:
Fecha de elaboración de historia clínica:

Anamnesis:

1.- Motivo de consulta:

Dolor abdominal (embarazo)
 
2.- Enfermedad actual:
Pacientes de 36 años de edad multigesta con cuadro clínico de más o
menos 12 horas de evolución caracterizado por dolor abdominal
intermitente de tipo espasmódico localizado en región hipogástrica que
aumenta gradualmente en intensidad, frecuencia, duración y que se irradia
a región lumbo-sacra y genitales
Refiere pérdida de tapón mucoso hace aprox. Hrs.
No refiere sintomatología urinaria
Refiere embarazo de 9 meses, percibe movimientos fetales activos. -
Historia del embarazo:
No Realizo controles prenatales. ( si los realizo done y cuantas veces y si
se interno y cuantas veces )
1ra mitad del embarazo no presento sintomatología alguna
2da mitad del embarazo presento edemas
 
3.- Antecedentes personales
Antecedente personales no patológicos:
Consume cigarrillos: no refiere
Consume bebidas alcohólicas : no refiere
Consume drogas: no refiere
Consume coca: no refiere
Alimentación: variada, basada en carbohidratos
Vivienda: alquiler, cuenta con todos los servicios básicos
Vacunas: recibió vacuna antitetánica a las 10 semanas de embarazo
 
Antecedentes personales patológicos
Hospitalizaciones previas: no refiere
Enfermedades de la niñez: IRAS propias de la edad
Enfermedades del adulto: No refiere
Alergias:
Transfusiones:
Accidentes y traumatismos:

5.- Antecedentes familiares

Padre: vivo aparentemente sano
Madre: viva, aparentemente sana
Hermanos: 9 hermanos, aparentemente sanos
Pareja: Vivo, de 38 años aparentemente sano
Hijos:
 
6.– Antecedentes GOB ( gineco-obstetricos )
Menarca: A los 13 años
Ciclos menstruales regulares de moderada cantidad de 3 a 4 días de
duración
IVSA: A los 25 años, reconoce 1 pareja sexual
Métodos anticonceptivos: no conoce, no usa 
FUM: 01-12-10 FPP: 08-09-11
G:3 P:3 C: 0 A: 0

G1: Parto hace 6 años, en hospital sexo femenino, no recuerda el peso

G2: Parto hace 4 años, en hospital sexo femenino, no recuerda el peso
G3: Parto hace 2 años, en hospital sexo femenino, no recuerda el peso

7.– Revisión por sistemas

 
SNC: No refiere
SCP: No refiere
SGI: No refiere
SGU: referido en enfermedad actual
SME: No refiere
 

Examen físico general:

 
Paciente en regular estado general, en decúbito dorsal activo, consciente,
orientada en las tres esferas, afebril, normohidratada.

Signos vitales: PA: brazo der. FC: FR: PULSO:

brazo izq . Tº :
Antroprometria:
Peso: talla:

Examen físico regional:

 
Cabeza.- Normocéfala, cabellos de implantación y cantidad pilosa normal.
Ojos.- parpados simétricos, cejas y pestañas de implantación y cantidad
normal, conjuntivas palpebral humedas y rosadas, pupilas isocóricas foto
reactivas, escleras limpias.
Nariz.- mediana, Simétrica de forma piramidal , fosas nasales permeables.
Boca.- labios simétricos sin deformaciones, Mucosa labial y gingival
húmedas y rosada,lengua de tamaño y forma normal húmeda y rosada ,
piezas dentarias en regular estado de conservación
Cuello.- Cilíndrico, simétrico, movilidad conservada.
Tórax.- Simétrico, expansibilidad y distensibilidad conservadas.
Corazón.- Rítmico, regular, no se auscultan soplos cardiacos.
Pulmones.- Murmullo vesicular conservado en ambos campos
pulmonares. Y vibraciones vocales conservadas
Mamas: simétricas , areola y pezón hiperpigmentados, semiturgentes no
secretantes
Abdomen.- globoso , aumentado de volumen a expensas de útero
grávido, se observa cicatrices quirúrgicas infra umbilical , con AU 15 cm.
Se palpa producto en situación ……… posición dorso …………
presentación …… cefálica móvil..

Presentación pélvica:
A la primera maniobra de Leopoldo se palpa superficie lisa regular que
pelotea compatible con polo cefálico.
A la segunda maniobra dorso …..
A la tercera maniobra se palpa superficie blanda irregular que pelotea
compatible con polo pélvico
Presentación transversa:
A la primera maniobra no se palpa polo de presentación
A la segunda maniobra a nivel de fosa iliaca izquierda se palpa superficie
lisa regular compatible con polo cefálico , en hipogastrio derecho se palpa
superficie blanda irregular compatible con polo pélvico
A la tercera maniobra se palpa superficie convexa compatible con dorso
del producto

DU: negativa FCF: negativa PMFA: (-).

Genitales.- De características externas femeninas., no se evidencia salida
de liquido alguno
Tacto vaginal: vagina de paredes elásticas, cérvix anterior , cervix
cerrado. Polo de presentación en 1er plano d hodge membranas: integras
Examen especular: vagina de paredes elásticas cérvix posterior, se
evidencia abundante secreción blanquecina
Valoración pélvica: Angulo subpubico > 90º espinas ciáticas
prominentes paredes pélvicas poco convergente diámetro biisquiatico de
+/- 9.5 cm compatible con pelvis ginecoide, excavacion sacra normal
Extremidades: Tono y trofismo conservados, no se evidencia edemas

Impresión Diagnósticos
1.- G3 P0 C0 A2
2.- Embarazo +- 28 semanas por FUM
3.– óbito fetal

Conducta:

Historia clínica elaborada por : int. …

 ORDENES MEDICAS PARA INTERNACION EN EMERGENCIAS

Indicaciones de Atención de parto y recién nacido

1. Internación
2. Medidas generales
Control de DU y FCF
Control de Signos Vitales
Aseo Perineal
3. Exámenes de Laboratorio:
 Hemograma
 Grupo Sanguíneo y factor Rh
 Glicemia
 RPR
 Parcial de Orina
 HAI CHAGAS
4. Pasar a dilatantes.
5. Comunicar cambios

ADMISION A DILATANTES
 
Paciente de 19 años, multigesta. Ingresa al servicio por presentar dolor
abdominal tipo espasmódico en hipogastrio de +/- 5 hrs de evolución
caracterizado por dolor abdominal de tipo espasmódico e intermitente de
intensidad moderada, en región hipogástrica irradiado a región lumbosacra
y genitales, también refiere eliminación de tapón mucoso.
Refiere embarazo de 9 meses
No realizo CPN. PORTA ECOGRAFIA DEL 23-03-11 REPORTA
EMBARAZO D 37 SEM, FETO UNICO VIVO, PLACENTA NORMOINSERT

Antecedentes GOB:
FUM: 31-10-10 FPP: -07-07-11
G: 1 P:1 C: 0 A: 0
G1: mujer tiene 2 años, nacio en el Hospital Materno Infantil German
Urquidi el año 2009.
Menarca a los 14 años ciclos menstruales irregulares con duración de 7
días en moderada cantidad,
IVSA: a los 15 años, reconoce 1 pareja sexual.
MAC: Conoce y utiliza píldoras anticonceptivas.
Examen físico:
Consciente, lucida, orientada en las 3 esferas, hidratada.
S.V. : PA: mmHg FC: x´ FR: x´
Piel y Mucosas: mucosas húmedas, rosadas.
Cardiopulmonar: clínicamente normal.
Mamas: simétricas semiturgentes
Abdomen: Aumentado de volumen a expensas de útero grávido, AU: 31
cm. Se palpa producto en situación longitudinal, posición dorso izquierdo ,
presentación cefálica fija
DU: 5/10’/40’’/+++ . FCF: 144x’. MF: (+).
Genitales externos: de características normales.
Tacto vaginal: vagina de paredes elásticas cervix central, con dilatación
de 10cm y borramiento 100% membranas integras 3 plano de hodge .
Extremidades: Tono trofismo conservado.

IDx. 1.– G2 P1 C0 A0
2.– Embarazo de +/- 40 semanas por ECO
3.– Producto único vivo.
4.– Segundo periodo de trabajo de Parto.

Cx: Internación
Atencion de Parto y RN.
 

EVOLUCION EN SALA DE DILATANTES

Fecha y hora:
Paciente de 27 años de edad, en decúbito dorsal se encuentra en regular
estado general, consciente orientada en las tres esferas, afebril,
normohidratada.

Sv: PA: 120/80 mm Hg FC: 74 x’ FR: 20x’ Tº: 36.4ºC

Abdomen.- Aumentado de volumen a expensas de útero grávido, AU 33

cm se palpa producto en situacion longitudinal, dorso izquierdo,
presentación cefálica fija.
DU: 1/10’/20’’ FCF: 140 lat x´ . MF: (+)
Genitales.– De características femeninas y de aspecto normal,
Tacto vaginal: vagina de paredes elásticas, cérvix posterior, con 3 cm de
dilatación, borramiento de 50%, membranas íntegras,
 NOTA

A HORAS 13:20 SE INICIA CONDUCCION CON OXITOCINA 10 UI. EN

SOLUCION GLUCOSADA A 8 GOTAS POR MINUTO

NOTA DE PARTO

Fecha y hora:

En fecha 14 /01 /2011, a hrs. 10: 42 se atiende parto EUTOCICO,

previa asepsia y antisepsia de región perineo vulvar con DG-6 colocación
de campos esteriles, se INFILTRA XILOCAIINA 10 CC al 2%, realiza
realiza EMLD, SE PROTEGE maniobra de Ritgen para protección de
perine obteniéndose recién nacido vivo de sexo masculino , peso 3258 gr.
Talla 45 cm, PC 35cm, APGAR 9 al minuto y 10 a los 5 minutos.
A los 8 minutos se atiende alumbramiento dirigido con desprendimiento de
placenta modalidad Boudelouque tipo Schultze con membranas y
cotiledones completos, peso aproximado de placenta +/_ 500 g. longitud
de cordón umbilical 60 cm
SE REALIZA EPISIORRAFIA EN TRES PLANOS CON CATGUT
CROMADO 2/0
Perdida hematica +/- 500 cc, se concluye atención sin complicaciones.

OREDENES MEDICAS POST PARTO

Fecha y hora:
6. Pasar a salas generales
7. Medidas generales
 Dieta corriente
 Control de Signos Vitales
 Control de loquios e involución uterina
 Aseo perineal
 Ambulación precoz
8. Medicamentos
Paracetamol 500 mg. VO c/8hrs.
Vitamina A 200 000 UI VO STAT
9. Comunicar cambios
 NOTA DE PASE A LA SALA DE RECUPERACION
 
Fecha y hora:

Paciente de 21 años de edad, en su primera hora post parto se encuentra

en buen estado general, consiente orientada en tiempo espacio y persona,
a febril, normohidratada.

SV: PA: 100/55 mm Hg FC: 74”x FR:18”x T: 36,2ºC

Mucosas: húmedas y ligeramente palidas.

Cardiopulmonar: clínicamente normal
Abdomen.- Plano, depresible, RHA (+) normoactivos no doloroso a la
palpación en hipogastrio, AU: 17 cm con buen bolo de seguridad de
pinard.
Genitales.- de forma y aspectos normal , Loquios hematicos en moderada
cantidad. Episiorrafia MLD sin complicaciones.
Extremidades: tono trofismo conservados, no se evidencia edemas

Pronóstico : Paciente con evolución favorable

Cx: control de SV, eliminación de Loquios e Involución uterina

NOTA DE PASE A LA SALAS GENERALES

Fecha y hora:

Paciente de 21 años de edad, post cesarea, pasa a salas generales con

los siguientes diagnostico:

G2 P1 0 C A1
Recién Nacido Vivo
Puerperio fisiologico Inmediato
 
Paciente en regular estado general, conciente, orientada en las tres
esferas, afebril, normohidratada.
SV: PA: 100/60 mm Hg FC: 72 x’ FR: 24 x’ T: 36.4ºC
Mucosas: húmedas y ligeramente palidas.
Cardiopulmonar: clínicamente normal
Mamas simetricas, semiturgentes, hiposecretantes de calostro
Abdomen.- plano , depresible, no doloroso a la palpación en hipogastrio,
AU: 15 cm con buen bolo de seguridad de pinard, RHA (+) normoactivos
Genitales.- de forma y aspectos normal , Loquios hematicos en
moderada cantidad, Episiorrafia MLD en buen estado, sin complicaciones.
Extremidades: tono trofismo conservados, no se evidencian edemas
 
 
Cx: pasar a salas generales

 
ORDENES MÉDICAS EN RECUPERACION

Fecha y hora:

1. Pasar a salas generales

2. Medidas generales
 Dieta corriente
 Control de Signos Vitales
 Control de loquios e involución uterina
 Aseo perineal
 Ambulación precoz
3. Medicamentos
Paracetamol 500 mg. VO c/8hrs.
Vitamina A 200 000 UI VO STAT
4. Comunicar cambios

OREDENES MEDICAS SALAS GENERALES

Fecha y hora:

1. Medidas generales
 Dieta corriente
 Control de Signos Vitales
 Control de loquios e involución uterina
 Aseo perineal
 Ambulación precoz
2. Medicamentos
 Paracetamol 500 mg. VO c/8hrs.
 Amoxicilina 1 gr. VO c/8hrs
 Gentamicina 160 mg. IM c/dia

3.- soluciones:
4.- recoger resultados laboratorios
5. Alta médica si no hay alteración en resultados laboratorios

ADMISION A SALAS GENERALES

EVOLUCION EN SALAS GENERALES

HISTORIAS CLINICAS PEDIATRICAS

HISTORIA CLINICA DEL RECIEN NACIDO ( totora)

ANTECEDENTES PERSONALES:
APELLIDO PATERNO MATERNO................................Femenino Masculino
FECHA DE NACIMIENTO……/……../…… HORA:………………… A.M. / P.M.
ANTECEDENTES PERINATALES :
 Madre: Edad diabética – alcoholica – tabaquismo – dieta inadecuada –
infecciones urinarias – afeccion cardiaca – anemia – isoinmunizacion –
medicación – hemorragias primer y segundo trimestre – rotura precoz de
membranas – infecciones TORCH.
 Ninuno
ANTECEDENTES DEL PARTO: Hospitalario Domiciliario
 Numero de gestación……………………………………..
 Parto…………………………………eutócico…… distócico (porque)
……………………………….
 APGAR…………………. Minuto…………………………..5
minutos……………………………………………
 Peso……………………………………………………………..Talla…………………
………………………………….
 Perímetro cefálico………………………………………..perímetro
torácico……………………………….
EXAMEN FISICO:
 Edad gestacional en semanas (Capurro – Ballard - Usher)………sem.
 Tº C (37.5 ºC)… …FC(120-160mint)…………….FR (40 -60 mint)…………….
EXAMEN NEUROLOGICO: Reactivo Hipoactivo Flácido
 Llanto Vigoroso Lento
 Reflejo palmar………………………..Reflejo de Moro………………..
Reflejo de succión…………..
PIEL: Rosada – cianótica – pálida- ictericia roja intensa- gelatinosa--otro …….
CABEZA: Alteraciones del cuero cabelludo ( caput-cefalohematoma), separación de
suturas, fontanela ( normotensa abombada………)
OJOS: (hemorragias en escleras- ictericia de escleras - exudado conjuntival –
tamaño del iris- glaucoma (cornea grande nebulosa)………………………… ……
PABELLON AURICULAR: (Tamaño – forma posición – plegable o no)…………
NARIZ: (simétrica – permeable en silla de montar)……………………………
BOCA: (simetría-encias ( nódulos-dientes) ,paladar henmdido, fisura)…………
CUELLO: (simetrica – bocio-trayecto fistuloso de arces branquiales)…………
TORAX: (simetria-en tonel-embudo-tamaño-nodulo mamario-tamaño…………
ABDOMEN: (simetría-globoso-viceromegalias-hernia umbilical-ombligo con
clamp)………
EXTREMIDADES: (Cianoticas-normotonicas-hipotonicas-flacidas-pliegues
plantares)…
GENITALES: de características femeninas-masculinas(testículos descendidos-
color-pliegues) ano permeable………………………………………………………

DIAGNOSTICO:
1.RECIEN NACIDO
Pretermino-Termino-Postermino
Macrosomico-Peso normal-Peso bajo-Peso muy bajo
2.- ADAPTABILIDAD AL MEDIO
Buena………Mala…….(después de 20 hrs de internación)
(ictericia-hemorragias-cianosis-insuficiencia respiratoria-taquicardia-soplos)

CONDUCTA:
Lactancia materna exclusiva
Aspiracion de secreciones
Vitamina K…………………………………….
Profilaxis ocular……………………………..
Control de signos Vitales…………………
 HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
(hospital México)

A. : filiación:
 Nombre y apellido: … Kevin Mendoza Fernández
 Fecha de nacimiento: 13 de mayo 2009 hora: ………………
 Sexo: masculino . procedencia: . Argentina chapare
 Nombre y apellido paterno u materno:Teodora Fernández 22 años …
 Fuente de la información: . madre la cual merece confianza
 Fecha y hora de la elaboración de la historia clínica: 09 de octubre 2009

B. Anamnesis o interrogatorio
Motivo de consulta: tos y fiebre

Enfermedad actual: .paciente de 2 años de edad (lactante mayor)con un

cuadro clínico de aproximadamente 3 días de evolución por presentar tos
productiva acompañada de alzas térmicas, la madre refiere haber llevado
al niño al centro de salud santa Isabel en el día anterior donde le
administran penicilina y eritromicina y deciden referirlo a un centro de
salud más acorde al paciente , al hospital México al cual llega con un
cuadro de hipertemia de 39 º C y en el cual se decide internación

Antecedentes:
 Prenatales: . madre realizo controles prenatales los
cuales fueron primer control al primer mes del embarazo,
un segundo al tercer mes un cuarto al 7 mes y al final de la
gestación 37 semanas aproximadamente un último control ,
cursando con un embarazo sin ninguna complicación, los
primeros datos de laboratorio no son traídos por la paciente
.
 Perinatales: producto de primer embarazo obtenido por un
parto por cesarea por presentar hipotonía uterina de sexo
masculino y de 41 semanas aproximadamente (ballard)
termino, con llanto inmediato y un peso de 3.600 mg .
 Del parto : Numero de gestación…primera .
hospitalario si domiciliario no .
APGAR: al minuto…… A los cinco minutos………
Perímetro cefálico. 34 centímetros
 De crecimiento y desarrollo:
 Peso : 11.730 mg talla: . 85.8 cm…
Desarrollo psicomotriz: .camina sin ningún apoyo , aprendió
ha caminar sin gatear
 Vacunas: . completas para la edad gestacional …………
 Alimentarios: variada carbohidratos , proteínas ……………
 Vivienda: . propia consta de ladrillo , servicios básicos
( agua , luz alcantarillado,, carro basurero )

Antecedentes Maternos :
 G 4 P 4 A 0 C0
 Enfermedades de la niñez: . diarreas , gripes comunes de la
edad .
 Enfermedades en la adultez : sin enfermedad aparentemente

Antecedentes paternos :
 . Padre sin enfermedad aparente .

C. Examen físico:
 Edad : 2 años y 5 meses )
 Peso : 11730 mg . talla : . 85.8 cm
 Signos vitales : F.C. : 130 / min. F.R : 38 / min. T: 37 .2 º
Pulso: 80 / min
 Aspecto general del Niño: . paciente en mal estado general ,
irritable , sin antecedente de dolor , con mucosas
humedas y poco palidas

Segmentario:
 Piel : . Húmeda, ligeramente pálida , no se evidencia eritemas,
pápulas , nódulos ni escaras sin evidencia de lesión alguna
 Sistema linfático :. Ganglios inguinales, ganglios submaxilares,
ganglios sub axiales, sin presencia de nódulos
 Cráneo :. Simétrica normo céfalo con buena implantación
pilosa , fontanelas cerradas. Normotensas sin evidencia de
lesiones ni abonbamientos
 Oídos : . pabellón auricular de tamaño, forma, posición y
retractilidad normales .
 Nariz: .pequeña recta simétrica con fosas permeables
 Cuello, boca , garganta : . cuello cilíndrico simétrico con buena
implantación no se evidencia lesiones, escaras, pápulas ni
adenopatías . boca: labios simétricos delgados paladar blando,
 paladar duro sin lesión alguna normales, lengua húmeda, rosada ,
de tamaño normal , mucosa bucal algo pálida y húmeda
 Tórax y pulmones: . 1: inspección: tórax con presencia de
lesiones costrosas y pápulas aparentemente cicatrizados en lado
derecho ( no sabes desde cuándo ) , con buena expansibilidad y
simétrico , 2: palpación : buena expansibilidad ,. Y distensibilidad
conservada 3 : auscultación : campo pulmonar derecho en
bases estertores, crepitos y roncus en vértice murmullo vesicular
conservado campo pulmonar izquierdo : murmullo vesicular
poco conservado y aparentemente estertores en medios 4:
percusión:
 Sistema cardiovascular: . a la auscultación ruidos cardiacos
rítmicos regulares sin evidenciarse soplos ni ruidos sobre
agregados sin alteración alguna .
 Abdomen: . 1: inspección : abdomen de forma simetrica , con
buena expansibilidad y presencia de lesiones papulosas y
costrosas en abdomen en general parte izquierda. 2: palpación
: blando depresible no doloroso a la palpacion . 3:
auscultación : se perciben ruidos hidroaereos presentes y
normoactivos 4: percusión .
 Genito anal : .presencia de dos testículos en bolsa escrotal
 Extremidades y articulaciones : . tono trofismo conservado ,
pliegues glúteos simetricos y presencia de lesiones costrosas en
ambos miembros inferiores ,

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
1. : neumonía
2. : vacunas incompletas para la edad gestacional
3. : Estado nutricional normal
4. : IRAS ?
5. : Laringitis
 HISTORIA CLINICA DEL RECIEN NACIDO

A. : filiación:
 Nombre y apellido: … Mérida Sánchez
 Fecha de nacimiento: 25 sep. 2009 hora: ……………………
 Sexo: masculino procedencia: . sacaba calle colomi ..
 Nombre y apellido materno u materno:……………………………
 Fuente de la información: madre la cual merece confianza
 Fecha y hora de la elaboración de la historia clínica:1 d octubre 2009

B. Anamnesis o interrogatorio

Motivo de consulta: ictericia

Enfermedad actual: .paciente nacida viva hace 144 hrs. ( 6 dias ) de 41

semanas aproximadamente ( ballard ) , se decide internación antes de ser
dada de alta aproximadamente a las 24 hrs. Por presentar una coloración
amarillenta de piel y mucosas, actualmente en su 5to día de internación,
con fototerapia, y con una evolución favorable por ya no presentar dicha
coloración amarillenta de piel y mucosas

Antecedentes:
 Prenatales: . madre realizo controles prenatales los
cuales fueron 1 al primer mes del embarazo, un segundo al
tercer mes y uno al final de la gestación 37 semanas
aproximadamente, cursando con un embarazo sin ninguna
complicación, los primeros datos de laboratorio realizados no
los trae consigo pero la paciente no presento alteración
alguna según informe de su doctora .
 Perinatales: …producto de quinto embarazo obtenido por
un parto por cesarea por presentar posición anormal podálica
se sexo masculino y de 41 semanas aproximadamente
(ballard) termino, con llanto inmediato y un peso de 3.600
mg .
 Del parto : Numero de gestación..quinto hospitalario si
domiciliario no . APGAR: al
minuto………………….. A los cinco minutos………
Perímetro cefálico. centímetros
 De crecimiento y desarrollo:
Peso : 3600 mg talla: . 51 cm
Desarrollo psicomotriz…………………………………………
  Vacunas: . completas para la edad gestacional 41 sem,
aprox. ( Ballard) .
 Alimentarios: lactancia materna exclusiva
 Vivienda: . propia consta de ladrillo , servicios básicos
( agua luz alcantarillado carro basurero)
 Maternos : G 4 P 4 A 0 C0

C. Examen físico:
 Edad gestacional: 41 semanas según ( ballard)
 Peso : 3600 mg . talla : . 51 cm

Signos vitales :
F.C. : 130 / min. F.R : 40 / min. T: 36 .5 º Pulso: 135 / min
 Aspecto general del Niño: . paciente en buen estado general
tranquilo , sin antecedente de dolor , con mucosas
humedas y poco palidas .

Examen neurológico:
Reactivo: si reactivo hipoactivo : no Flácido : no
Llanto: si vigoroso : si lento : …no .
Reflejos: reflejos de búsqueda presente, , prensión palmar y plantar
presente, reflejo de marcha presente ,
.
Segmentario:
 Piel : . húmeda, ligeramente pálida , no se evidencia eritemas,
pápulas , nódulos ni escaras sin evidencia de lesión alguna
 Sistema linfático :. Ganglios inguinales, ganglios submaxilares,
ganglios sub axiales, sin presencia de nódulos
 Cráneo :. Simetrica con buena implantación pilosa , presencia
de fontanelas : bregmatica. 3 x 1.5 cm. Lamboidea . 1.5 x 1 cm.
Normotensas sin evidencia de levantamiento
 Oídos : . pabellón auriculares simétricos, de aspecto,
configuración e implantación normal, retractilidad normales,
conductos auditivos externos permeables, aparente normo acusia
 Nariz: .pequeña simétrica, de forma piramidal con fosas nasales
permeables,
 Cuello, boca , garganta : . cuello cilíndrico simetrico con buena
implantación no se eviencia lesiones, escaras, pápulas ni
adenopatías . boca: labios simétricos delgados sin
deformaciones, paladar blando, paladar duro sin lesión alguna
 normales, mucosas labial y gingival algo palida y humeda, lengua
de tamaño y forma normal humeda, rosada .
 Tórax y pulmones: . 1: inspección: torax simétrico , con buena
expansibilidad no se evidencia lesiones. 2: p alpación : buena
expansibilidad y distensibilidad conservada , pezón y aureola de
aspecto normal . 3 : auscultación : murmullo vesicular
conservado en ambos campos pulmonares sin adventicios , 4:
percusión : presencia de timpanismo , no se evidencia matidez ni
sonoridad
 Sistema cardiovascular: . a la auscultación ruidos cardiacos
rítmicos regulares sin evidenciarse soplos ni ruidos sobre
agregados sin alteración alguna .
 Abdomen: . 1: inspección : abdomen de forma simetrica , con
buena expansibilidad . 2: palpación : blando depresible no
doloroso a la palpación . 3: auscultación : se perciben ruidos
hidroaereos presentes y normoactivos , 4: percusión:
 Genito anal : .presencia de dos testículos presentes en bolsa
escrotal
 Extremidades y articulaciones : . tono trofismo conservado ,
pliegues glúteos simétricos ,

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

1. : Ictericia Neonatal
2. : recién nacido de 41 semanas aprox. ( ballard )
3. : vacunas completas para la edad ( bcg)
4. Peso y talla adecuados a la edad gestacional

Nota: en pediatría va primero el diagnostico patológico

Diagnósticos en pediatría: 1.- patológico 2.- inmunológico (vacunas) 3.-
nutricional (peso para la talla y talla para edad)
 HISTORIA CLINICA PEDIATRICA (SOLO EXAMEN FISICO)

A. : filiación:
 Nombre y apellido: … Sejas Condori
 Fecha de nacimiento: 24 de sept 2009 hora: ……16: 00 pm
 Sexo: masculino .
 Fuente de la información: . madre la cual merece confianza
 Fecha y hora de la elaboración de la historia clínica: 02 de octubre
2009

B. Examen físico:
 Edad : 8 dias de nacimiento
 Peso : 3390 mg . talla : . 52 cm
 Aspecto general del Niño: . paciente en mal estado general ,
irritable , sin antecedente de dolor , con mucosas
húmedas y poco pálidas .

Segmentario:
 Piel : . Húmeda, ligeramente pálida , no se evidencia eritemas,
pápulas , nódulos ni escaras sin evidencia de lesión alguna
 Sistema linfático :. Ganglios inguinales, ganglios submaxilares,
ganglios sub axiales, sin presencia de nódulos
 Cráneo :. Simétrica normo céfalo con buena implantación
pilosa , fontanelas bregmatica de 3 x 1.5 cm y lamboidea 1.5
x 1 cm. Normotensas sin evidencia de lesiones ni abonbamientos
 Oídos : . pabellón auricular de tamaño, forma, posición y
retractilidad normales .
 Nariz: .pequeña recta simétrica con fosas permeables
 Cuello, boca , garganta : . cuello cilíndrico simétrico con buena
implantación no se evidencia lesiones, escaras, pápulas ni
adenopatías . boca: labios simétricos delgados paladar blando,
paladar duro sin lesión alguna normales, lengua húmeda, rosada ,
de tamaño normal , mucosa bucal algo pálida y húmeda
 Tórax y pulmones: . 1: inspección: tórax se evidencia coloracino
amarillenta de la piel pezón y aureola de aspecto normal ,con
buena expansibilidad y simétrico , 2: palpación : buena
expansibilidad ,. 3 : auscultación : campo pulmonar derecho
murmullo vesicular conservado campo pulmonar izquierdo :
murmullo vesicular conservado
 Sistema cardiovascular: . a la auscultación ruidos cardiacos
rítmicos regulares sin evidenciarse soplos ni ruidos sobre
agregados sin alteración alguna .
 Abdomen: . 1: inspección : abdomen de forma simetrica , con
buena expansibilidad y presencia de lesiones papulosas y
costrosas en abdomen en general parte izquierda. 2:
palpación : blando depresible no doloroso a la palpacion . 3:
auscultación : se perciben ruidos hidroaereos presentes y
normoactivos .
 Genito anal : .presencia de dos testículos en bolsa escrotal
 Extremidades y articulaciones : . tono trofismo conservado ,
pliegues glúteos simetricos y presencia de lesiones costrosas en
ambos miembros inferiores ,en región de los muslos anteriores.
 RESUMEN HISTORIA CLINICA (UTI)
Pediátrica

Cbba, ABRIL de 2009

Nombre y Apellidos: XXXX Rios Milton Empresa: Magisterio

Nº de Asegurado: 685928 RCS Código Beneficiario: 02
Edad: 2 años 3 meses

Paciente de 2 años 3 meses de sexo masculino producto de primer

embarazo obtenido por cesárea debido a embarazo de alto riesgo por ser
la madre gestante añosa. Nace con APGAR de 6 al minuto y 8 a los 5
minutos realizándose el diagnostico de asfixia neonatal moderada, peso al
nacer 2800 gr.

Que presenta antecedentes de:

En fecha 9- 01 -07 se interna por: Asfixia neonatal moderada, Síndrome de

distrés respiratorio, RNPT AEG +- 36 semanas.

En fecha 28-07-07 ingresa por Diarrea aguda con deshidratación

moderada.

En fecha 25–10-07 se interna por convulsión febril, intoxicación

medicamentosa (clorpromacina) y anemia moderada

En fecha 30 de marzo de 2008 ingresa con diagnostico de Infección

urinaria, Retraso del desarrollo psicomotor y vejiga neurogénica?

El 03-04-08 se realiza Cistotomia, exploración vesical y colocación de

sonda foley pediátrica Nº 8 con diagnostico preoperatorio de retención
urinaria severa y litiasis vesical, diagnostico post operatorio de retención
urinaria y vejiga neurogénica

En fecha 01-05-08 ingresa con diagnostico de diarrea con DHT moderada,

DNT de primer grado, ITU y sepsis.

En fecha 19 de junio se interna por celulitis de pie izquierdo, Restricción del

desarrollo Psicomotor, Monoparesia espástica de pie izquierdo, DNT de
primer grado.
Ultimo Laboratorio: 19-06-08
Hemoglobina: 11 gr. % Hematocrito 33%, Leucocitos: 7600 mmc, seg : 32
% linfocitos. 59 %
Cayados 1 %, plaquetas 424.000, PCR Positivo ++

Rx de Abdomen del 30 -03 -08: Con datos de litiasis uretral.

Ecografía Abdominal en fecha 30-03-08 que reporta :

No se evidencias litos uretrales

TAC de cráneo del 30-03-08:

Importante disminución del volumen de sustancia blanca, cuerpo calloso
muy adelgazado, datos que sugieren restricción del desarrollo psicomotor
de origen perinatal

Impresión diagnóstica:
- Retraso del desarrollo psicomotor
- Vejiga neurogénica
- ITU a repetición
- Monoparesia espástica de pie izquierdo
 HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

HORA DE IMGRESO Y SECCION. Hrs 11.05 POR CONSULTA EXTERNA

NOMBRE Y APELLIDOS. DENIS SOTO ANDIA
EDAD. 1AÑO Y 3MESES
FECHA DE NACIMIENTO: 08-11-03 ESTEBAN ARCE – COCHABAMBA
PROCEDENCIA: PROVINCIA ESTEBAN ARCE
SEXO: MASCULINO

FUENTE DE LA HISTORIA: MADRE DEL PACIENTE QUE MERECE CONFIANZA

MOTIVO DE CONSULTA: DIARREA ( REFERIDO DE ARBIETO)

CUADRO DE MAS O MENOS 3 SEMANAS QUE CURSA CON DEPOSICIONES

LIQUIDAS DE COLOR AMARRILLO A UN PRINCIPIO QUE LUEGO SE FUERON
TORNANDO VERDES DEPOSICIONES ABUNDANTES CON MOCO SIN SANGRE
CON OLOR FETIDO MAS OMENOS UNAS 4 A 5 VECES DIA ACOMPAÑADO DE
ALZAS TERMICAS NO CUANTIFICADAS VOMITOS INTERMITENTES POST
PRANDIALES DE CONTENIDO ALIMENTARIO PERDIDA DE APETITO PROGRESIVA
Y APARICION DE LLANTO CON ESCASO LAGRIMEO MOTIVOS POR LO CUAL LO
TRAE A NUESRO SERVICO

ANTECEDENTES PRENATALES:
MADRE REALIZO VARIOS CONTROLES PRENATALES CURSA EMBARAZO SIN
COMPLICACIONES

ANTECEDENTES PERINATALES:
PRODUCTO DE SEGUNDO EMBARAZO OBTENIDOPOR PARTO EUTOSICO A
TERMINO CON LLANTO INMEDIATO Y UN PESO DE 4.200 GRAMOS

DESARROLLO PSICOMOTRIZ:
NO CAMINA SOLO NO JUEGA SOLO CONTRAPOSICION INDICE PULGAR DEBIL
NO PRONUNCIA CRRECTAMENTE PALABRAS

ANTECEDENTES ALIMENTARIOS:
SENO MATERNO EXCLUSIVO HASTA LOS 4 MESES LUEGO SOPAS Y A LOS
1AÑO LE INICIA BIBERON

VIVIENDA:
CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE SALUD

VACUNAS:
COMPLETAS PARA EDAD

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
EDAS REPETITIVAS ; IRAS OCASIONALES, NO INTERNACIONES PREVIAS NO
ALERGIAS
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
PADRE VIVO DE 22AÑOS DE EDAD ALBAÑIL DE OFICIO TRABAJADOR CON
REMUNERACION

MADRE: VIVA DE 18 AÑOS DE EDAD ESTUDIANTE

HERMANO: UNO VARON APARENTEMENTE SANO

EXAMEN FISICO:

PESO:
TALLA:

SIGNOS VITALES:
PULSO
FRECUENCIA CARDIACA
PRESION ARTERIAL
TEMPERATURA
FRECUENCIA RESPIRATORIA

ESTADO GENERAL:
PACIENTE EN MAL ESTADO GENERAL CON FASCIE IRRITABLE HIPOACTIVO
HIPOREACTIVO CON MUCOSAS PALIDAS Y POCO HUMEDAS CON SIGNOS DE
DHT MODERADA Y DNT SEVERA

EXAMEN REGIONAL.
PIEL : FRIA CON PALIDES DISTAL
CABEZA: NORMOCEFALO DE IMPLANTACION PILOSA NORMAL
OJOS: CON LIGERO ENOFTALMUS PUPILAS FOTOREACTIVAS ISOCORICAS
OIDOS: DE CARACTERISTICAS EXTERNAS NORMALES NORMOIMPLANTACION
NARIZ: PEQUEÑA RECTA CON FOSAS NASALES PERMEABLES
BOCA: LABIOS SIMETRICOS MUCOSA BUCAL PALIDA Y HUMEDA LENGUA DE
TAMAÑO NORMAL MOVIL
OROFARINGE:LIGERAMENTE CONGESTIVA
CUELLO: CILINDRICO CORTO SIN ADENOPATIA
TORAX: SIMETRICO ELASTICO EXPANSIBLE
CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS REGULARES CON 2 TONOS
FRECUENCIA CARDIACA DE ( TAQUICARDICO)
PULMONES: MURMULLO VESICULAR PRESERVADO EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES
ABDOMEN: SIMETRICO, RUIDOS HIDRO AEREOS AUMENTADOS, BLANDO
DEPRESIBLE CON UN TIMBRE SUB MATE A LA PERCUCION
GENITALES: NO VALORADOS
EXTREMIDADES: CON PALIDES DISTAL SE PUEDE EVINCIAR EDEMA EN
MIEMBROS INFERIORES: SIGNO DE LA FOVEA (+) CON TONO Y FUERZA
MUSCULAR DISMINUIDAS TROFISMO CONSERVADO
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

1.- DIARREA CON DHT MODERADA

2.- DNT SEVERA MIXTA
3.- DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO
4.- ANEMIA CLINICA
5.- VACUNAS COMPLETAS

CONDUCTA:

INTERNACION.

SOLICITUD DE LABORATORIOS:
- HEMOGRAMA
- GRUPO Y FACTOR
- PROTEINEMIA
- IONOGRAMA
- PARCIAL DE ORINA
- COPROPARASITOLOGICO

HIDRATACION PLAN C

ESPECTATIVA: RESERVADA.
 HISTORIAS CLINICAS DE MEDICINA INTERNA

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRICA

1. DATOS DE IDENTIFICACION:

Nombre: ----------------------------------------------
Edad : 18 años.
Sexo: Masculino.
Fecha de Nacimiento: San Salvador 15 de marzo de 1990.
Escolaridad: Ninguna.
Estado Civil: Soltero.
Profesión: Ninguna.
Domicilio: Colonia San Pedro #13 San Bartolo.
Religión: Ninguna.
Fecha de ingreso: 1 de septiembre de 2008 Hora: 2:30 p.m
Fecha de historia: 6 de septiembre de 2008 Hora: 11:30 a.m
Lugar de historia: Servicio de observaciones, Hospital Nacional
Psiquiátrico.
Elaborada por grupo #: 52

II. CONSULTA POR: “Ha estado inquieto.”

III. PRESENTE ENFERMEDAD:

Consulta con historia de 15 días de presentar cambios conductuales

“golpea con la mano” a compañeros de terapia ocupacional, inquieto,
desobedece ordenes de la madre, “levanta a la gente y las suelta”, se ríe
solo,” me dicen que me voy a morir, son voces que provienen de afuera de
la cabeza, insomnio, insulta a las personas, “come bastante y lo que sea”,
dice “no he comido” y ha comido bastante, si no se le da comida amenaza
con matar, se orina en la cama durante el día y la noche . Hace 2 días
presento convulsión” hace suspiros, traba los ojos, no mueve los brazos”
Hace 2 horas golpea en la espalda a trabajadora social por lo que es traído
a consultar.

IV. EPISODIOS PREVIOS:

 Ultimo ingreso hace 2 meses.

 Ha suspendido tratamiento el cual consta de Clozapina 100mg V.O 3
v/dia. Topiramato 25 mg V.O 3v/dia. Clonazepan 2 mg V.O 3 v/dia.
 Antecedentes de CPK aumentada 14/05/08 hasta 1179.
  CI 64 (RM leve) pues tiene una personalidad inmadura, dependiente
inestable con necesidad de afecto, apoyo, adaptación social.
 Capsulotomia hace 2 años; hipotalotomia hace 8 meses.

V. TRASTORNOS SOMATICOS:

 Sufre de epilepsias desde los 10 años de edad.

 Madre niega el padecimiento de otras enfermedades.

VI. ESTRÉS PSICOSOCIAL:

 Conyugal: actualmente no tiene pareja.

 Paternidad: No tiene hijos.
 Otras relaciones interpersonales: refiere no querer tener contacto con
la gente particular a su familia; aunque madre expresa que mientras
tiene controlado el tratamiento es muy amigable con las personas de
la colonia y todas las que lo rodean.
 Laboral: nunca ha trabajado.
 Situaciones ambientales: nació en San Salvador.
 Financiero: madre refiere no tener mayor problema con la situación
económica”por lo menos nos alcanza para lo básico”.
 Lesión o enfermedad somática: ninguna.
 Ningún otro estrés psicosocial.

VII. NIVEL DE ADAPTACION EN EL TRANSCURSO DEL ÚLTIMO AÑO:

 No asiste a ninguna iglesia.

 Vida laboral: nunca ha trabajado “no creo que pudiera desenvolverse
en un ambiente así”.
 Empleo del tiempo libre: jugar, ver televisión, salir a pasear a
cualquier lugar con mi familia.

VIII. HISTORIA PERSONAL:

 Periodo prenatal: madre refiere no haber tenido ningún problema

serio durante el periodo prenatal, perinatal y posnatal. Parto vía
vaginal sin complicación alguna.
 Infancia: no asistió a la escuela en ningún momento debido a su
grado de retraso mental por lo que se ha mantenido en un centro de
terapia ocupacional para lograr readaptación al ambiente que lo
rodea.
 Vida sexual: nunca ha tenido novia.
IX. HISTORIA FAMILIAR:

 Hogar: actualmente vive con sus padres y su hermana mayor de 23

años de edad. Nadie de su familia ha padecido de cuadros parecidos,
no hay historia familiar de enfermedades crónicas, ni degenerativas.

X. PERSONALIDAD PREVIA Y PREMORBIDA:

 Refiere madre del paciente que el paciente es inmadura,

dependiente, inestable con necesidad de afecta, apoyo, adaptación
social.
 Área de emociones de emergencia: cuando se enoja llora, y agarra
cualquier cosa para tirarla.

XI. EXAMEN FISICO:

TA: 110/70, Pulso: 80 x min. FR: 17x Peso: 85 kg Talla: l.58 Tº: 36.5

Cabeza: Normocráneo, buena implantación de cabello, no escaras, no

seborrea, ni pediculosis, no cicatrices en cuero cabelludo. Cara: Simétrica,
movimientos normales.
Ojos: Cejas y pestañas completas, poco pobladas. Conjuntivas pálidas +/+
+++, pupilas reactivas a la luz y acomodación. Parpados: Normales, no
edema, no ptosis ni hiperemia.
Globos oculares: motilidad normal.
Nariz: Sin anormalidad aparente, narinas normales. Fosas nasales:
permeables. No sensibilidad dolorosa. Mucosas: húmedas.
Oídos: Orejas normales, buena implantación, no tofos. Conducto auditivo
externo permeable. No otorrea, audición normal. Tímpano: Color nacarado.
Boca: Simétrica, movimientos normales. Lengua y mucosa: Rosada,
húmeda, dientes completos. Encías: Rosadas, no hiperemia, ni
tumefacción.
Cuello: Movimiento normal, simétrico, no ingurgitación venosa, ni soplos,
tiroides no palpables, no adenopatías.
Tórax: Simétrico, sin pulsos anormales, ni circulación complementaria. .
Corazón: Latidos ritmo regular, no soplo ni frotes.
Pulmones: Respiración normal, no tos, simétrico a expansión costal.
Murmullo vesicular normal, no frotes.
Abdomen: blando depresible doloroso a la palpación profunda en
hipogastrio RHA positivos normoactivos General: plano, simétrico, sin
depresiones, de consistencia blanda, peristaltismo presente, no circulación
complementaria, color de piel normal. No presenta puntos dolorosos a la
palpación.
Extremidades: Normotónicos, normotróficos, reflejos presentes, sin
anormalidades.

XII. EXAMEN MENTAL:

(A) aspecto: paciente masculino en la segunda década de la vida, con

aparente retraso mental, de piel blanca, cabello castaño abundante, biotipo
pícnico, concación adecuada, con
ropa hospitalaria limpia, jugando con otro paciente.

(A) afecto: hipertimico, pueril

(P) psicomotrocidad: acatisico con múltiples gesticulaciones

(P) pensamiento: taquipsiquico sin alteraciones en el contenido

(S) sensopercepcion: sin alteraciones al momento de la entrevista.

(S) sensorio: paciente con atención disminuida, alerta, con desorientación

en tiempo ya que no sabia la fecha, persona y lugar adecuada (sabe quien
es, y donde esta), memoria remota conservada recuerda pasajes de su
niñez, reciente e inmediata no conservadas porque no recuerda que comio
ayer, y palabras que se le pidieron recordar (cama, pelota), abstracción no
la podo realizar ya que no pudo asociar “camarón que se duerme se lo
lleva la corriente”, calculo alterado ya que no pudo realizar sumas ni restas
(5 mas 5, 10 menos 5), en cuanto a conocimientos generales sabe que el
presidente es Toni Saca, inteligencia disminuida

SINTESIS DEL EXAMEN MENTAL

1. Juicio
Realidad interna: paciente manifiesta sentirse bien, y no con alguna
enfermedad que predisponga su actitud.
Realidad externa: piensa que su familia, no lo comprende.
Prospectivo: paciente manifiesta que al salir de esta institución quiere
regresar a su casa.
2. Raciocinio: Alterado
3. Razonamiento: Alterado
XIII. DIAGNOSTICO:

TRASTORNO AFECTIVO ORGÁNICO EN FASE MANIACA

EVALUACION MUTIAXIAL CIE 10

EJE I:
Diagnósticos clínicos: lesión frontotemporal derecha
Diagnósticos psiquiátricos: trastorno afectivo orgánico en fase maníaca

EJE II:
Incapacidad o deterioros y escala de evaluación
Cuidado personal y 0 Ninguna disfunción
supervivencia
Funcionamiento 2 Disfunción ovbia
ocupacional
Funcionamiento con la 4 Disfunción muy severa
familia que persiste casi todo
el tiempo
Funcionamiento en 4 Disfunción muy severa
otros desempeños y que persiste casi todo
actividades el tiempo

EJE III:
Factores ambientales y circunstanciales

1, Historia de la infancia
1,0 Relaciones intrafamiliares anómalas
1,3 Características anormales de la crianza
2, Problemas relacionados con la educación
2,0 Analfabetismo a bajo nivel de instrucción (Z55,0)
3, Problemas relacionados con el grupo de apoyo primario
3,0 Problemas en relación con la pareja (Z63,0)
3,1 Problemas en relación con otros miembros de la familia (Z63,1)
4, Problemas relacionados con el ambiente social
4,0 Red social inadecuada
6, Problemas relacionados con el desempleo
6,0 Ausencia de oportunidades de empleo (Z56,0)
Criterios diagnósticos DSM IV

A. En el cuadro clínico predomina una notable y persistente alteración del

estado de ánimo, caracterizada por uno (o ambos) de los siguientes
estados:
1. Estado de ánimo depresivo o notable disminución de intereses o del
placer en todas o casi todas las actividades.
2. Estado de ánimo elevado, expansivo o irritable
B. A partir de la historia clínica, la exploración física o las pruebas de
laboratorio, hay pruebas de que la alteración es una consecuencia
fisiológica directa de una enfermedad médica.
C. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno
mental (p. ej., un trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo en
respuesta al estrés de tener una enfermedad médica).
D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un
delirium.
E. Los síntomas provocan malestar clínico significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
 HISTORIA CLINICA
GENERAL

1 ) DATOS ESTADISTICOS :
Nombre: ........................................ Ocupación: .......................................
Edad: ...................................... Estado civil: ............................................
Sexo: ....................................... Residencia: ..............................................
Procedencia: .......................... Grado de instrucción: .............................

2 ) FUENTE DE LA HISTORIA :
a) La (o) propia paciente la (o) cual merece confianza
b) La (o) propia paciente la (o) NO merece confianza
c) Parientes , amigos , vecinos , otros , los cuales merecen confianza
d) parientes , amigos , vecinos , otros , los cuales NO merecen confianza

3) MOTIVO DE CONSULTA :

4) ENFERMEDAD ACTUAL :
................................................................................................................................
............
.........................................................................................................................................
....
................................................................................................................................
.............
.................................................................................................................................
............
................................................................................................................................
.............

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

5) ANTECEDENTES PERSONALES
a) No patológicos:
 vivienda : ....................................................................
................................................
 Alimetnacion : ....................................................................
................................................
 Habitos y
costumbres: ......................................................................................
..............................
b) Patologicos:
 Enferm. de la
niñez: ..............................................................................................
......................
 Enfer.
Adulto : ..................................................................................
..................................
  Hospitalizaciones: ......................................................................
.............................................
 Antec.
Traumaticos ...................................................................................
.................................
 Antec.
Qx. ...................................................................................
.................................
 Alergias: ............................................,.........................
..............................................

6) ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

 Padre : .......................................................................
.............................................
 Madre : ........................................................................
............................................
 Hijos : .......................................................................
.............................................
 Esposo
(a) .....................................................................................
...............................

7) ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS :
 Menarca : ........................................................................
............................................
 Ciclo
mestrual: ..................................................................................
..................................
 IVSA : .......................................................................
.............................................
 MPF.( método planificación
familiar) ...................................................................
.................................................
 FUM. ........................................................................
............................................
 FPP .......................................................................
.............................................
 G. P. A.
C. .....................................................................................
...............................

8 ) REVISION POR SISTEMAS :

 SN
C. .................................................................................................................
............
 SC
P .................................................................................................................
............
  SG
I ....................................................................................................................
.........
 SG
U ..................................................................................................................
...........
 SM
E ...................................................................................................................
..........

9 ) EX. FISICO REGIONAL :

Paciente se encuentra
en : .....................................................................................................................................
........ ......................................................................................................................
.......................

Mucosas : ........................................................................................................................
.....................

 Signos vitales: P. A. : F. R.
F .C. : T.

10 ) EX. FISICO REGIONAL :

 Cabeza: ..................................................................................................
...........................
 Ojos : .................................................................................................
............................
 Nariz: ..................................................................................................
...........................
 Odios : ..................................................................................................
...........................
 Orofaringe : ..................................................................................................
...........................
.............................................................................................................................................
 Cuello: ...................................................................................................
..........................
 Torax ...................................................................................................
..........................
 Corazón : ...................................................................................................
..........................
 Pulmon : ...................................................................................................
..........................
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
 Abdomen : ....................................................................................................
.........................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
 Genitales : ...................................................................................................
..........................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
 Tacto
vaginal : ............................................................................................................
.................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
 Extremidades : .................................................................................................
............................
.............................................................................................................................................

Id x : ( mpresion diagnostica)
 .
 .
 .
 .
 .

Cx : ( conducta )





Evolución

 HISTORIA CLINICA

1.- DATOS ESTADÍSTICOS

Nombre: Angulo Ortuño Mario Ocupación: Profesor
Edad: 74 años Estado Civil: Casado
Sexo: Masculino Residencia: CB Urbanizació castillo
Procedencia: CBBA= Anzaldo Grado Instrucción: Profesor
Fecha: 16/09/08

2.- FUENTE DE LA HISTORIA

a) La (o) Propia paciente la (o) cual merece confianza
b) La (o) propia paciente la (o) cual NO merece confianza
c) Parientes, amigos, vecinos otros, los cuales merecen confianza
d) Parientes, amigos, vecinos otros, los cuales NO merecen confianza

3.- MOTIVO DE CONSULTA

Dolor de cabeza, Nauseas, dificultad para orinar

4.- ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clínico de más o menos 1 Semana de evolución caracterizado por

presentar cefalea en la región occipital tipo opresivo constante, que se
acompaña de nauseas sin llegar a vomito, con accesos de tos seca,
emiparesia, adinamia y astenia
5.- ANTECEDENTES PERSONALES
A) No patológicos
- Vivienda.- Cuenta con todos los servicios básicos
- Alimentación.-Variada mas Proteicas
- Hábitos y costumbres.- No fuma no bebe

B) Patológicos
- Enfermedad niñez.-No refiere
- Enfermedad adulto.-ACV hace mas o menos 8 años, HTA
hace 30años Esta tratado con Enalapril, DM hace 40 años
con tratamiento de insulina con insuficiencia renal crónica
hace un año Con tratamiento de hemodiálisis
- Hospitalizaciones.- En dos ocasiones por IRC Y peritonitis
- Antec traumáticos.- NO refiere
- Antec Qx.-No refiere
- Alergia.- No refiere
6.- ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
- Padre.-Fallecieron no sabe la causa
- Madre.- Falleció no sabe la causa
- Hijos.- Seis hijos uno de ellos diabético
- Esposo (a).- Viva 77 años Hipotensa de nombre Maria J.
Salazar angulo

7.- ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

8.- REVISION POR SISTEMAS

- SNC.- No refiere
- SCP.- No refiere
- SGI.- Estreñido
- SGU.- NO refiere
- SME.- Artralgias y Mialgias

9.- EXAMEN FISICO GENERAL.- Paciente en regular estado general

conciente, orientado
- SV. PA: 110/50mmhg. FR: .22 x min.
FC: 66 x min. T°: No cuantificada

- Cabeza.- Normocefalico pelo senil Se evidencia depresión en

la región frontal derecha no se sabe la causa
- Ojos.- Pupilas isocoricas foto reactivas
- Nariz.- Simétrico piramidal, permeable
 - Oídos.- Pabellón auricular con buena implantación normal, no
secreciones permeable
- Orofaringe.- Mucosas húmedas ligeramente pálidas, lengua
saburral, dientes en mal estado
- Cuello.-Cilíndrico no adenopatías no ingurgitación yugular
- Tórax.- Elasticidad y expansibilidad conservadas
- Corazón.- Rítmico regular normal
- Pulmón.- Se ausculta roncus en el tercio medio inferior del
pulmón izquierdo
- Abdomen.- Blando depresible con RHA (+) normoreactivos
- Genitales.-
- Tracto vaginal.-
- Extremidades.-

Idx - IRC
- Nefropatia Diabetica
- Síndrome uremico
- Sobrecarga del volumen
- HTA en tratamiento
- Neuropatia periferica

TX y Evolución

1. Dieta para IRC Liq VO 500cc/dia

2. Solucion fisiologica 500 cc
3. Medicamentos
 Furosemida 20 mg EV c/12hrs
 Metocopramida 10mg EV c/8hrs
 Ramitidina 50mg Ev c/12hrs
 Amlopidina 10 mg. VO C/dia
 Atenolol 100mg ½ Tb x dia
 ASA 100mg VO c/dia
 Complejo B 1 x/dia
 Carbonato de calcio mas vit D
4.- Lab HUGO urgente
5.- RX PA de torax
 6.- Control de BH – LA – LE peso diario
7.- No tomar PA en el brazo Izquierdo

HISTORIA CLINICA MEDICINA INTERNA

Nombre : Ines Acuña Encinas

Edad: 67 años
Fecha de nacimiento: 18-05-38
Estado civil: casada
Ocupación : pastora
Grado de instrucción: ninguno

FUENTE DE LA HISTORIA: Propio paciente que merece relativa confianza

MOTIVO DE CONSULTA . Dolor abdominal

ENFERMEDAD ACTUAL:
Cuadro de mas o menos 2 dias de evolucion que se caracteriza por
presentar dolor abdominal tipo colico continuo acompañado de nauseas,
anorexia, falta de eliminación de heces y gases. Tambien refiere cefalea
continua de intensidad moderada. Refiere el antecedente de consumo de
bebidas alcoholicas previo al inicio del cuadro y haber consumido
medicamentos para calmar el dolor que no tuvieron efecto esperado
motivo por los cuales acude.

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS:
Cigarrillos: niega
Alcohol: refiere consumo de bebidas alcoholicas en moderada cantidad
cada semana.
Coca. Refiere consumir coca ( mascar ) continuamente.
Alimentación: variada a base de carbohidratos y grasas.
Vacunas: no recuerda si las tiene completas
Vivienda: propia con luz y agua de adobe

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS:

G7 P7 A0 C0
FUM: de larga data

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
De la niñes: no refiere
De la vida adulta: no refiere
Quirurgicos. No refiere
Alergias: desconoce
Traumatismo: no refiere

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.

Padre: fallecido no refiere causa
Madre: fallecida desconoce causa
Hijos: en numero de 7 vivos aparentemente sin sintomatología de patología
Esposo: vivo aparentemente sano.

EXAMEN FISICO:

GENERAL: Paciente en regular estado general algica poco quejumbrosa

febril lucida orientada con mucosas rosadas poco secas enflaquecida en
posición decubito dorsal

SEGMENTARIO:
Piel: seca deshidratada delgada alongada
Cara: fascie algica preocupada
Cabeza: normocefalo con canicie senil marcada
Ojos: simetricos enoftalmus ligero por edad pupilas isocoricas
fotoreactivas con escleras sucias a ictericas mucosa palpebral rosada y
humeda
Oidos: de implantación y caracteristicas externas normales, acusia bilateral
poco disminuida.
Nariz: simetrica mediana con fosas nasales permeables
Boca. Labios simetricos mucosa poco seca dientes en regular a mal
estado de conservación lengua saburral de tamaño i caracteristicas
normales movil. Orofaringe no congestiva .
Cuello: cilindrico simetrico movil poco enflaquecido aparentemente no
adenopatia a la palpacion.
Torax: Simetrico elastico expansible con mamas simetricas flacidas.
Corazon: RCR-2T sin ruidos sobre agregados.
Pulmones: murmullo vesicular preservado en ambos campos pulmonares.
Abdomen: poco distendido blando depresible con RHA + Con dolor difuso
a la palpacion profunda blumber (-)
Extremidades. Simetricas con tono conservado trofismo poco disminuido
fuerza muscular preservada para la edad.

DIAGNOSTICOS DE INGRESO:
1.- Salmonellosis.
2.- Pancreatitis ?

PLAN DE ACCION : Internacion para estudios de apoyo y tratamiento.