República Bolivariana De Venezuela

Ministerio Del Poder Popular Para La Salud

Cuidad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera
Residencia Asistencial Programada Conducente A Postgrado De Ginecología Y Obstetricia

CASO CLÍNICO

 
Residentes:
Coordinador: Dr. Juan Herde
Cesar Andrea
  Legny Bracho
Valencia, Noviembre 2.020 
  Fecha De Ingreso: 29-10-2020
 Hora De Ingreso: 07:00pm

HISTORIA CLÍNICA
 Nombre Y Apellido: Josnery Del Carmen Gómez Menari
 C.I: 26.727.902
 Edad: 20 Años
 F. De Nacimiento: 05-11-1999
 L. De Nacimiento: Valencia
 Edo. Civil: Soltera
 Dirección: El Paito, Barrio Impacto, Calle El Esfuerzo, Casa 42-D
 Telf.: no posee

 Motivo De Consulta:
 
Dolor Bajo Vientre
 
 Enfermedad Actual:
 
Se trata de paciente de 20 años de edad, IG, FUR: incierta, quien acude a facultativo refiriendo
presentar contracciones uterinas dolorosas, que aumentan en frecuencia, duración e intensidad, motivo
por el cual se evalúa y decide su ingreso
 
 Diagnostico Presuntivo:
 
1. Aborto incompleto con embarazo de 6 semanas
 Antecedentes Patológicos Familiares
 
 Padre: diabetes mellitus tipo II Y prolapso en la válvula mitral
 Madre: Niega
 Hermanos: Niega
 
 Antecedentes Patológicos Personales:

 Patología De Base: Niega

 Alergia A Medicamentos: Niega
 Operaciones O Transfusiones: Niega
 Drogas: Niega
 Alcohol: Niega

 Antecedentes gineco - obstétricos

 
 Menarquia: 11 Años  Tratamiento Qx Ginecológico: Niega
 Ciclo Menstrual: 5-28 Días  ITS: Niega
 Cantidad: Regular  Paras: 0
 Dismenorrea: Niega  Cesárea: 0
 Sexarquia: 18 Años  Periodo Intergenesico: 0
 Numero De Parejas Sexuales: 02  Peso R.N: 0
 DIU: Niega  ITU: Niega
 ACO: Niega  Gestas: I
 Citologías Previas: Niega  Abortos: 0
 Patologías Genitales: Niega
 Examen Físico
 Subjetivo: Paciente refiere dolor bajo vientre
 Objetivo: Se observa en estables condiciones generales

 Signos vitales:  Temp: 36.5 c

 T.A.: 110 I 60 mmHg  Peso: 60kg
 F.C.: 71 lpm  Talla: 1.60 cm
 F.R.: 18 rpm  IMC: 23.4 Normopeso
 
 PIEL: Morena, hidratada, afebril al tacto, turgor y elasticidad conservado, llenado capilar menor a 3
seg

 MAMAS: Blandas no secretantes, no se palpan nódulos

 CARDIOPULMONAR: Tórax simétrico, normoelástico, normoexpansible, ruidos cardiacos rítmicos,

normofonético sin soplo, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax sin agregados

 ABDOMEN: Plano, blando, depresible, levemente doloroso a la palpación superficial y profunda

 GENITALES: De aspecto Y configuración normal, al especulo, se evidencia paredes vaginales y cérvix

que lucen macroscópicamente sanos, tacto bimanual: vagina normotónica, útero en AVF de
aproximadamente 7 cm, de bordes regulares, superficies lisas, anexos no palpables, fondo de sacos
libres, cuello central, blando, largo, permeable a un dedo, no doloroso a la lateralización

 EXTREMIDADES: Simétricas, eutróficas, sin varices ni edema

 NEUROLÓGICO: Consciente y orientado en tiempo, espacio y persona

 PLAN: Legrado Uterino

  Fecha De Ingreso 29-10-2020
 Hora De Ingreso: 07:00pm

Ordenes medicas

1. Ingresar al área de Séptico-Legrado

2. Dieta absoluta
3. H.P.: 500 cc de solución dextrosa 5 % a razón de 21 gotas por minuto
4. Ranitidina: 50mg VEV OD
5. Irtopan: 10mg VEV STAT
6. Ketorolac: 1 amp IM C-8horas SOS dolor
7. Laboratorios: Anexos
8. Legrado uterino
9. Control de signos vitales
10. Avisar eventualidad
 LABORATORIOS

 HEMATOLOGIA COMPLETA 

LEUCOCITOS: 10.2 10 V 3 cel I mm3

HEMATIES: 3.80 10V 6 mm3
HEMOGLOBINA: 11.8 g I dL
HEMATOCRITO: 35.5%
VCM: 93.42 fL
CHCM: 33.24 g I dL
HCM: 31.0 pg
PLAQUETAS: 219 10V 3 I mm3

 HEMOGRAMA

SEG. NEU: 87 %
LINFOCITOS: 13 %
SEG. EOS: 0 %
TOTAL: 100 %  GRUPO SANGUÍNEO: O
 FACTOR RH: POSITIVO
 PT  
 HIV: NO REACTIVO
PACIENTE12.5 segundos  
CONTROL: 12.5 segundos  VDRL: NO REACTIVO
RELACION PACIENTE-CONTROL: 1 segundo  
 CREATININA: 0.6 mg L
 PTT  
 GLICEMIA: 71.0 mg dL
PACIENTE: 29.9 segundos
CONTROL: 29.9 segundos  UREA: 18.0 mg dL
RELACION PACIENTE-CONTROL: 0 segundos
 
 
ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA TRANSVAGINAL
UTERO:

Posición AVF, bordes regulares, de aspecto globoso, miometrio homogéneo, no se aprecian

imágenes nodulares o quísticas en su parénquima, se evidencia en el canal endometrial abundante
cantidad de restos endometriales y ovulares.

Medidas Útero: 7.1 cm AP: 3.9cm T: 4.1 cm

Cuello Uterino: sin alteraciones ecográficas aparentes O.C.I.: permeable

Ovario Derecho: forma y configuración normal. mide 2.1 cm x 1.3 cm x 1.9 cm

Ovario Izquierdo: forma y configuración normal mide 1.9 cm x 1.5 cm x 1.6 cm

Fondo De Saco: libre

CONCLUSIÓN: signos ecográficos sugestivos para el momento del estudio de:

imagen sugestiva de aborto incompleto
  Fecha de procedimiento: 30-10-2020
 Hora de procedimiento: 11:45 am

 Tipo de procedimiento: Legrado Uterino

Paciente en posición ginecológica, bajo sedación endovenosa, previas normas de asepsia y
antisepsia , vaciamiento vesical, tacto impresor, colocación de válvula de Doyen, pinzamiento de
labio anterior con pinza de Pozzi, se procede a realizar legrado uterino con cureta de Sims n 2, se
obtienen moderados restos ovulares no fétidos, se retira material medico quirúrgico, tacto verificador,
se deja útero firme, integro y vacío.
Asepsia final. Se deja paciente en estables condiciones generales.

 Diagnostico:

1. Post-Operatorio inmediato de legrado uterino

  Fecha de egreso: 30-10-2020
 Hora de egreso: 02:00 pm

EGRESO

 Diagnósticos de egreso:
1. Post – operatorio inmediato de legrado uterino indicado por embarazo de 6 semanas

Tratamiento
 CIPROFLOXACINO TAB 500 MG

1 tab cada 12 horas por 7 días

 DICLOFENAC POTÁSICO TAB 50 MG

1 tab cada 8 horas por 3 días

 REFERIDA

Prossare
 articulo

Manejo conservador de retención de productos de la concepción con anticonceptivos orales

combinados ACOC

Objetivo

Presentar el caso de una paciente con retención de productos de la concepción (RPC)

después de aborto médico, tratada con anticonceptivos orales combinados (ACOC), y
efectuar revisión de la literatura.

Caso Clínico

Paciente de 37 años, IIG, IIA, quien cursaba con embarazo de 15 semanas de gestación con
diagnostico de síndrome de Down, acude con sangrado genital escaso y leve dolor pélvico,
posterior a un aborto por maniobras con misoprostol 800 mcg vía vaginal D/U, cuatro días
antes de acudir al mismo. No presenta signos de infección, con endometrio mixto de 18,5 mm.
Durante seis semanas de seguimiento persiste sangrado y endometrio mixto engrosado, con
disminución lenta de la gonadotrofina corionica humana (GCH); se sospecha RPC, se
suministra ciclo de ACOC y al terminarlos expulsa completamente el tejido retenido.

Criterios diagnósticos

 Sangrado persistente
 Hallazgos ecográficos
 Medición de GCH
DIAS CLINICA HCG ECOGRAFIA CONDUCTA

Endometrio Mixto De 18,5 Observación, Solicitud De

4 Leve Sangrado Y Dolor Pélvico -----
Mm Paraclínicos

Endometrio Mixto De
16 Leve Sangrado Y Dolor Pélvico ----- Observación
18mm

19 --------- 218 ------ -------

29 --------- 180 ------ --------

Misoprostol 800 mcg

32 Escaso Sangrado, Mínimo Dolor Pélvico Endometrio Mixto 18 mm Dosis Única Vaginal
64
FALLIDA

ACOC : EE 3 mcg+LVG
46 Sangrado Escaso Intermitente 34,59 -------
150 mcg

Ausencia De Sangrado, No Endometrio Homogéneo Observación, PF Con

78 -----
Dolor De 9mm Preservativo
 Conclusión

Es factible el manejo conservador, con bajas tasas de infección o procedimientos quirúrgicos. Ante la
evolución prolongada, presencia de signos de infección o hemorragia importante, se impone la
evacuación quirúrgica, tradicionalmente con dilatación y legrado, y más recientemente resección
histeroscópica.

La bibliografía reciente sugiere el uso de ACOC como manejo médico. En nuestro caso, la paciente
tomó un ciclo de ACOC y al terminarlos presentó expulsión de los restos retenidos.

Dos meses después, la paciente consulto con ciclos regulares normales, manifestando interés en un
nuevo embarazo y preocupación por la posibilidad de adherencias u otra alteración endometrial
residual, producto de su cuadro clínico reciente, además de su antecedente de aborto espontaneo en
el primer embarazo, que amerito legrado uterino cuando cursaba con 23 semanas de gestación, por
todo lo anterior, se propuso realizar histeroscopia, la cual se practico sin complicaciones, en fase
folicular del ciclo, con técnica oficinal, encontrando cavidad de aspecto normal, ambos ostium vistos

El manejo conservador de la RPC con ACOC surge como una opción en casos seleccionados; son
necesarios estudios controlados para definir su utilidad.
 bibliografía

Bayron Manuel Ruiz-Hoyos1

Ruiz-Hoyos BM. Manejo Conservador de Retención de Productos de la Concepción con

Anticonceptivos Orales Combinados. Presentación de Caso. Arch Med (Manizales). 2021. 21(1):en
prensa. https://doi.org/10.30554/archmed.21.1.3530.2021

Fuente de financiación: recursos propios del autor.