UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 09-11-2022

Nombre (s) del (de los) participante(s):

- Bautista Cordero, Gianela
- Torres Cabrera, Rosa
Información del paciente
Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 45 Masculino Femenino

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
ANAMNESIS

1. FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos: No refiere
Edad: 45 años.
Sexo: Femenino
Raza: No refiere
Estado Civil: No refiere
Religión: No refiere
Grado de Instrucción: No refiere
Ocupación: No refiere
Fecha – lugar de nacimiento No refiere
Procedencia: No refiere
Persona responsable – relación: No refiere

2. PERFIL DEL PACIENTE:

2.1. Datos biográficos: No refiere
2.2. Modo de vida actual: No refiere

3. MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal + sensación de alza térmica

4. ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E: 5 días F.I: Insidioso Curso: Progresivo
Paciente mujer de 45 años quien fue operada de Emergencia de Colecistectomía
laparoscópica por Colecistitis litiásica aguda grado II.
Refiere presentar dolor abdominal tipo hincada 5 días posterior a la cirugía asociado a
sensación de alza térmica.

Funciones vitales: No refiere

5. Antecedentes patológicos:
- Obesidad y Sindrome de ovario poliquistico en tratamiento irregular.
- No refiere antecedentes de alergias a medicamentos.
- Colecistitis litiásica aguda grado II

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada
● No se realizó

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).

EXAMEN FÍSICO GENERAL

SIGNOS VITALES (10/10/22)

● FC:100 min (VN:60-100lpm)
● FR: 16min (VN:16-20 rpm)
● PA: 80/70 mmHg (VN:120/80mmHg)
● SatO2: 98 % (95-100%)

SOMATOMETRÍA:
● Peso y talla no refiere.
● IMC: Obesidad

ASPECTO GENERAL: LOTEP, AREG, AMEN, AREH

EXAMEN REGIONAL:

- Abdomen: Globuloso. RHA presentes. Región umbilical se aprecia

herida con signos de flogosis. A la
palpación masa indurada 3x3cm a
nivel de región periumbilical
dolorosa.
Se cuenta con Informe operatorio:
Adherencias colecistoepiploicas y colecistoduodenal. Vesícula con pared engrosada y
edematosa con algunas áreas de apariencia necrosada, contenido múltiples cálculos de
1cm el más grande. Conducto cístico de 3mm

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión del paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).

Hemograma:
 Leucocitos 1300 desviación a la izquierda 13% abastonados
 Glucosa 150 mg/dl

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

1. Mujer de 45 años P1: Infección del sitio H1: Infección del sitio
2. Operada de operatorio operatorio superficial
Emergencia de P2: Colecistitis litiásica H2: Infección del sitio
Colecistectomía aguda grado II operatorio
laparoscópica por P3: Leucocitosis con
Colecistitis litiásica desviación a la izquierda
aguda grado II. P4: Obesidad
3. Antecedentes: P5: Síndrome de ovario
obesidad y poliquístico
síndrome de ovario
poliquístico
4. Dolor abdominal
tipo hincada 5 días
posterior a la
cirugía
5. Sensación de alza
térmica.
6. Abdomen:
globuloso, Región
umbilical se
aprecia herida con
signos de flogosis.
A la palpación
masa indurada
3x3cm a nivel de
región
periumbilical
dolorosa.
7. Leucocitos 1300
desviación a la
 izquierda 13%
abastonados
8. Glucosa 150 mg/dl

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO SUPERFICIAL

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?
● No realizar una correcta anamnesis.
● No realizar un correcto examen físico
● No hacerle un seguimiento después de la cirugía conservadora, por recidivas o
metástasis.
● No tener consideración con otros diagnósticos diferenciales.

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de

acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

- Mamografía: Para una detección del cáncer de seno de manera

oportuna, porque puede mostrar tumores en los senos u otros indicios
de cáncer cuando son demasiado pequeños.
- Biopsia por punción con aguja gruesa: Para diagnosticar las
anomalías en las células que forman los nódulos mamarios, otras
alteraciones inusuales en las mamas, o hallazgos preocupantes o
sospechosos en una mamografía o en una ecografía.
- Biopsia de ganglio centinela: Es un procedimiento quirúrgico que se utiliza
para determinar si el cáncer se ha diseminado fuera del tumor primario hacia el
sistema linfático.

Valoración clínica:
● Anamnesis: antecedente, factores de riesgo
● Exploración física: tamaño y localización del tumor, tiempo de
evolución,presencia o no de afectación de la piel o pared torácica,
 multicentricidad, adenopatías palpables axilares y supraclaviculares, dolor,
secreción por el pezón.

Valoración radiológica:
● Mamografía: Es una exploración que utiliza los rayos X de baja potencia para
localizar zonas anormales en la mama, que permite:
- Composición de la mama.
- Hallazgos: masa, calcificaciones, distorsión arquitectural, etc.
- Impresión diagnóstica.
● Ecografía de mamas y axila:
- En pacientes <30 años, embarazadas y durante lactancia con
hallazgos patológicos en la exploración física.
- En presencia de mamografía normal o no concluyente.
- En lesiones sospechosas por mamografía en ausencia de
hallazgos en la exploración física.
Valoración patológica:
● Estudio histopatológico e inmunohistoquímico: distinguir entre carcinomas
infiltrantes e in situ al valorar la infiltración del estroma, y el estudio mediante
inmunohistoquímica de factores pronósticos y predictivos de respuesta al
tratamiento (receptores de estrógeno y progesterona, HER2, índice
proliferativo Ki-67)

Estudio de extensión:
● TAC
● RM

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

10/10/22
● Paciente adulta en espera de SOP

11/10/22
● Paciente en hospitalización
● Indicaciones de servicio de anestesiología
12/10/22
1. Diagnóstico: Cáncer de mama derecha EC IV luminal B
2. Cirugía realizada: Mastectomía Toilette derecha: La mastectomía es un
procedimiento para tratar enfermedades del tejido mamario que consiste en
una extirpación quirúrgica. También podemos referir los tipos como
subcutánea, simple radical y radical modificada.
Además las indicaciones relativas para mastectomía se hace cuando el tumor
es grande para senos pequeños, tumor mayor de 4 a 5 cm, tamaño de los senos
 grandes o péndulos, historia de enfermedad colágeno- vascular ( escleroderma
o SLE activo) y multifocal.

13/10/22
1° día de postoperatorio: paciente quien tolero el acto quirúrgico, no
presentó intercurrencias en su estancia en URPA. Portadora de hemosuc
permeable, con secreción serohemática. Sin datos de sangrado.
Actualmente paciente hemodinámicamente estable, función respiratoria
adecuada, adecuada diuresis, analgesia controlada.
Evolución: Evolución favorable y pronóstico reservado.

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el

paciente?

Basándonos en la revisión de guías clínicas y las condiciones presentadas por la

paciente.

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?

Nos guiamos a partir de la evidencia científica mediante búsqueda de artículos de las

siguientes guías y tratamientos:

TRATAMIENTO ADYUVANTE PARA CÁNCER DE MAMA

- QUIMIOTERAPIA
Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.

Paciente mujer de 39 años

Problemas de salud Plan diagnóstico

P1: Cáncer de mama derecha Valoración clínica

luminal B Mamografía
P2: Obesidad tipo 1
Biopsia e
inmunohistoquímica
TAC

Diagnóstico: Cáncer de
mama derecha EC IV Tratamiento
luminal B

Cirugía: Mastectomía de
Toilette derecha

Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología

(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN PREVENCIÓN TERCIARIA

SECUNDARIA

● Educación e ● Realizar los exámenes ● Rehabilitación

información del de laboratorio reconstructiva y
cuidado de la salud y adecuados para poder estética del paciente.
los signos de alarma dar un tratamiento ● Apoyo psicológico.
como secreción, integral al paciente y ● Vigilancia de
bultos, cambios de dirigido complicaciones.
textura en las mamas.
● Hacerse
autoexámenes de las
 mamas de manera
mensual a partir de la
menarquía.
● Mujeres >40 años
examenes anuales de
mama, efectuándose
el primer control
mamográfico.
● Identificar los factores
de riesgo: familiares,
edad, obesidad,
consumo de alcohol,
menarquía precoz y
menopausia tardía.
● Adopción de estilos de
vida saludables:
actividad física.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

● No hubo inquietud alguna o problema relacionado con la confidencialidad del

paciente, toda la información obtenida fue usada con fines académicos.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

● Este documento debe tener información clara sobre el diagnóstico del paciente
y en qué consiste este, el tipo de cirugía que se realizará junto a una breve
descripción de ella, el tipo de anestesia que se utilizará, los riesgos y beneficios
de ésta, los efectos adversos y las consecuencias de no realizarla, así como las
alternativas de tratamiento.
● El paciente y familiares estuvieron informados con respecto a todos los
procedimientos indicados para esta patología.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.

● No hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso.

Referencias biblográficas (Normas de Vancouver)

 A
guilar Cordero M.ª J., González Jiménez E., García López A. P., Álvarez Ferré J., Padilla López C.
A., Guisado Barrilao R. et al . Obesidad y su implicación en el cáncer de mama. Nutr. Hosp.
[Internet]. 2011; 26( 4): 899-903. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0212-16112011000400033&lng=es.
Mørch LS, Skovlund CW, Hannaford PC, et al. Contemporary hormonal contraception and the
risk of breast cancer. New England Journal of Medicine 2017; 377(23):2228-2239. Disponible
en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29211679/
Medina A., Características clínicas y pronósticas de los subtipos moleculares de cáncer de
mama determinados por inmunohistoquímica. Arequipa, Perú. Rev. Perú. med. exp. salud
pública [Internet]. 2017; 34(3): 472-477. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.17843/rpmesp.2017.343.2530.