PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)

Caso clínico sobre cáncer a los ovarios.

INTRODUCCIÓN
El siguiente trabajo que se muestra es la documentación del Proceso de Atención en
Enfermería (PAE), es un método sistemático de brindar cuidados humanistas centrados
en el logro de objetivos de forma eficiente, que es una herramienta metodológica
usada por los profesionales de enfermería, paciente se encontró en el servicio de
ginecología dentro del Hospital, Mongrut a una paciente femenina de 44 años de edad
con el diagnostico preoperatorio quiste ovárico, y con diagnostico posoperatorio
resección quiste ovárico.

Para la realización del proceso de enfermería se tuvo que llevar a cabo varios pasos,
porque primero se tuvo que tomar la decisión de cuál sería el tema central del PAE y
que se iba a abordar con respecto a esto se eligió a un paciente que fuera la que nos
ayudara a continuar con esta investigación se valoró al paciente de acuerdo a los 11
patrones funcionales de Marjory Gordon. Para la obtención de datos y realizar la
valoración de la paciente se ha utilizado un instrumento de valoración basado en
Marjory Gordon. El cual se le informo que se le iba a realizar una breve encuesta y que
si nos podía apoyar porque era esencial para que nosotros pudiéramos hacer el
proceso enfermero la encuesta estaba compuesta por una serie de preguntas para la
realización de estas preguntas se tuvieron que formular de manera correcta
apoyándonos de los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon y de acuerdo a cada
patrón hacer las preguntas correspondientes.
Después de terminar la valoración se seleccionaron los patrones que resultaron
alterados y así poder realizar un plan de cuidados con la taxonomía NANDA, NOC, NIC
ya que esta taxonomía nos ayudara a realizarle las intervenciones correspondientes al
paciente y así ayudarlo a que su estado de salud mejore y llegue a un estado óptimo y
agradable de salud.
Quistes de ovario

Los quistes ováricos son sacos o bolsas llenos de líquido en un ovario o en su superficie.
Las mujeres tienen dos ovarios; cada uno tiene el tamaño y la forma de una almendra y
está ubicado a un lado del útero. Los óvulos (huevos), que se producen y maduran en
los ovarios, se liberan en ciclos mensuales durante los años fértiles.
Muchas mujeres tienen quistes ováricos en algún momento. La mayoría de los quistes
ováricos no presentan molestia (o muy poca) y no resultan perjudiciales. La mayoría
desaparece sin tratamiento en unos pocos meses.
Sin embargo, los quistes ováricos (especialmente, los que se han roto) pueden producir
síntomas graves. Para proteger tu salud, hazte exámenes pélvicos regulares y
familiarízate con los síntomas que pueden indicar un problema que tal vez sea grave.
Los quistes ováricos suelen desaparecer después de algunos meses; sin embargo, si no
lo hacen, pueden ocasionar complicaciones.
La mayoría de los quistes de ovario no provocan síntomas. En algunos casos, puede
presentar menstruación irregular, dolor durante las relaciones sexuales o movimientos
intestinales irregulares.
Muchos quistes desaparecen por sí solos. De lo contrario, el tratamiento incluye
pastillas anticonceptivas y cirugía.
 I. VALORACION

1. ANAMNESIS: DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre y Apellidos: L.R.F

Numero de historia clínica: .......

Numero de cama: 7

Servicio: Ginecología - Enfermería

Edad: 44 años

Sexo: Femenino

2. MOTIVO DE CONSULTA

Edema en miembros inferiores desde hace más o menos siete días de inicio insidioso.

3. AMPLIACION DEL MOTIVO DE CONSULTA.

Paciente gestante refiere que hace siete días presenta edema de miembros inferiores y cefalea,
acude a su control en el centro de salud de morales donde la encuentran proteinuria (+++) por
lo que es referida a este nosocomio, niega síntomas premonitorios de pre-eclampsia , niega
perdida de liquido y/o sangrado por canal vaginal, presencia de movimiento fetal.

3.1 Estado presente del problema

Paciente preoperatorio quiste ovárico de 44 años se encuentra en su unidad descansando,

pálida lucida, apetito aumentado .Problema de salud: dolor, inflamación.

4. PERFIL DEL PACIENTE

4.1. Estilos De Vida:

Composición familiar: madre primeriza, vive con su pareja e hija.

Trabajo: es personal de limpieza en el hospital Mongrut.

Hábitos: No usa tabaco, no fuma, no drogas, no alcohol, dieta normal

Relaciones interpersonales: Se relaciona bien y se lleva bien con sus vecinos y familia.

4.2 Medio Ambiente

Vivienda: Adobe tarrajeado

Disponibilidad de servicio: Cuenta con todos los servicios básicos de vivienda

 4.3 Día Típico: se levanta a partir de las 5am hace su desayuno, para su hija que va al colegio y
también para su esposo luego va al mercado a comprar alimentos para su almuerzo. A las 2:30
va a su trabajo.

5. ANTECEDENTES PERSONALES

Asma

Gastritis

6. Antecedentes quirúrgicos:

Paroscopia

7. Antecedentes familiares

Ulcera: mamá

Cáncer

8. Datos subjetivos

Paciente preoperatorio quiste ovárico, al interrogatorio refiere: estoy preocupada ¿por qué mi
esposo no trabaja? ¿Ya quiero salir de alta?, “tengo hambre, no he comido nada desde ayer
quiero comer algo”

II. EXAMEN FÍSICO

Apariencia general:

Edad: 44 años

Peso: 65 kg

Estatura: 1,56 cm

Características del lenguaje: castellano

Movimientos corporales voluntarios (Marcha): Si presenta

Movimientos involuntarios (Convulsiones, temblores): No presenta

Presentación personal:

Paciente a la inspección general se observa Paciente preoperatorio, en posición decúbito

dorsal, neurológicamente orientada en tiempo, persona y espacio, simetría facial, facie pálida,
ojerosas. Con actitud pasiva.
 A la inspección: Piel blanca, palidez cutánea generalizada.

A la palpación: piel hidratada, flácida, panículo adiposo escaso, sin turgencia.

A la medición: Peso: 65 kg talla: 156cms. Constantes vitales: tensión arterial (T/A):

120/90mmhg, frecuencia cardiaca (FC): 86 latidos por minuto, frecuencia respiratoria: 16
respiraciones por minuto, Temperatura: 37 °C.

Tórax Anterior: a la inspección simétrica, normo expansible, mamas turgentes, con areola
hiperpigmentada, con secreciones de leche, sin lesiones aparentes.

Tórax Posterior: a la inspección piel sin signos de deshidratación, sin presencia aparente de
lesión.

Abdomen: a la inspección globoso, con presencia de herida postquirúrgica a nivel infra

umbilical, sin aumento de volumen, enrojecida, sin secreciones purulentas ni de olor fétido.

A la palpación: útero a nivel de la sínfisis del pubis, normotónico.

A la palpación de la herida: dolor.

A la auscultación: ruidos hidroaéreos presentes.

Genitales: a la inspección normo configurados, sin presencia de vellos púbico, loquios rojos
escasos no fétidos.

Extremidades Superiores e Inferiores: a la inspección simétrica, móviles, sin presencia

aparente de lesiones ni edemas, reflejos indemnes, llenado capilar lento, palidez cutánea.

1. SIGNOS VITALES:

PA: 160/90

FC: 86 por minuto

FR: 20 por minuto

Tº: 37ºc

SPO2: 98%

2. MEDIDAS ANTOPOMETRICAS:

Peso: 70 kg

Talla: 1,59 cm

3. PIEL:

Pálida, húmeda, de consistencia suave, con sensibilidad normal, con presencia de lunares.
 4. CABEZA:

Simétrica de consistencia dura, cabello con buena implantación y distribución en buen estado
de higiene y sin lesiones.

5. OIDOS:

Simétricos en buen estado, sin presencia de cera, pabellón auricular sensible, buena agudeza
auditiva sin lesiones

6. OJOS:

Cejas y parpados simétricas y pobladas con buena implementación. No hay presencia de

alteraciones. Reacciona al reflejo de la luz.

7. NARIZ Y SENOS PARCIALES:

No presenta complicaciones en esta área. Se encuentra permeable y sin secreciones.

8. CARA:

No presenta lesiones, piel, tés pálida

9. CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE:

Labios simétricos, resecos y sin presencia de alteraciones. Mucosas orales secas, dientes con
caries.

10. CUELLO:

Movilidad y sensibilidad normal, se palpan los pulsos yugular y arterial. No presenta

alteraciones

11. TORAX:

Simétrico, altura normal de hombros, movimientos respiratorios normales.

12. ABDOMEN:

Abdomen grávido, altura uterina: 35 cm, FCF: 136-148 lat. Por dinamia leves esporádicos.

13. GENITALES FEMENINOS:

Región prudente poblada.

14. SISTEMA NERVIOSO:

Estado de conciencia LOTEP, respuesta adecuada a los estímulos, con buena memoria. Sin
alteraciones del juicio.

III. DIAGNOSTICO MEDICO:

 - paciente de 2 semanas cáncer a los ovarios.

IV. AYUDAS DIAGNOSTICAS:

Exámenes de laboratorio

26/02/16

Hgm,Hb, Tc, Ts, Recuentro de plaquetas, ECO, ecografía obstétrica, perfil fiofisico, urea,
creatinina, acidourico, TGO, TGP, BT Y F, DHL, proteinuria en 24 horas, albumida, NST.

Hemogobina 9.30 VN: mujeres 12-16g/dl

Urea: 30.3 VN: mujeres 17- 43 mg/dl

Creatinina 1.23 VN: mujeres 0,66-1,09 mg/dl

Tgo: 41.9 VN: mujeres 6 – 25 u/Litro

Tgp: 18.5 VN: mujeres 6 – 25 u/Litro

Dhl: 311.05 VN: mujeres 115 – 240

HTO: 32 VN: mujeres 37- 47%

R. plaquetas: 205,000 VN: mujeres 150,000 a 400,000 Pxmicrolitro(mcL).

Glucosa:71.4 VN: mujeres 60 – 110 mg/dl

V. TRATAMENTO

Proceso Preoperatorio

NPO

MMFE + CFV

CLNA 0.9%1000cc + MgSO4 5 amp.: 400cc a chorro luego a 30 gotas

CLNA 0.9 % 1000cc: 400cc a chorro luego a 30 gotas

Nifedipino 10 mg PRN a PA ≥ 160/110 mm Hg

Sonda Foley + BHE

Preparar para CSTP

CFV + OSA

Vigilar signos de eclampsia

Proceso post.- operatorio inmediato.

 NPO

CLNA 0.9%1000cc + MgSO4 10gr.: a 30 gotas

CLNA 0.9 % 1000cc + oxitocina 20 UI a 30 gotas

Cefazolina 1gr. EV c/ 8 hrs

Tramadol 100 mg EV c/8 hrs

Metoclopramida 10 mg EV c/8 hrs

Nifedipino 10 mg PRN a PA ≥ 160/110 mm Hg

Metildopa 250 mg VO tab.c/12hrs

Sonda Foley + BHE+ control de diuresis

CFV + OSA

Vigilar signos prematuros de eclampsia

VI. VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES.

1. Patrón de Percepción y Manejo de la Salud:

Paciente refiere tener conciencia del bienestar de las funciones y estrategias usadas para
mantener el control y el funcionamiento de su organismo. Manifiesta haber acudido a todos
sus controles, y haber cumplido con las indicaciones que le daba el personal de salud.

2. Patrón de Nutrición y Metabolismo:

Paciente refiere que le gusta comer todo tipo de comidas menos frituras ya que le produce
vinagreras, acidez estomacal. Indica sobrepeso. Paciente refiere”, “tengo hambre, no he
comido nada desde ayer quiero comer algo “refiere “no tener horario fijo para consumir sus
alimentos.
No consume verduras ya que le causa daño. Los alimentos que le desagradan son las
menestras, su dentadura no está completa en la parte superior.

3. Patrón de Eliminación:

Paciente tiene dificultad para ir al baño y para eso utiliza sondas y bolsa recolectora de orina.
Utiliza pañal

4. Patrón de actividades y ejercicio:

Paciente refiere realizar actividades del hogar y realiza y también realiza ejercicios aeróbicos de
vez en cuando. Debido a su trabajo tiene que permanecer parada mucho tiempo.
 5. Patrón de descanso y sueño:

Paciente se observa con actitud pasiva, en reposo, tranquila y LOTEP, refiere dormir 4 horas y
media. Refiere tener pesadillas al dormir, duerme inmediatamente.

6. Patrón cognoscitivo – perceptual

Nivel de conciencia alerta, no presenta déficit de lenguaje, capacidad de raciocinio y proceso

mental, normales. Paciente preoperatoria refiere: “dolor en su herida”.
7. Patrón de autopercepción y auto concepto:
Refiere tener preocupaciones ya que su esposo no trabaja, Y también salir de alta
Su meta es ver a su hija toda una profesional.
Se califica como una mujer trabajadora.

8. Patrón de rol –relaciones interpersonales:(emocionales)

Refiere, trabajar en el hospital Mongrut como personal de limpieza manifiesta estar contenta y
feliz con su bebe y su hogar. Vive con su esposo (desempleado) e hija.
Se lleva bien con su familia

9. Patrón reproductivo sexual:

Paciente refiere que no utiliza métodos anticonceptivos, tiene una sexualidad activa.

10. Patrón de enfrentamiento y tolerancia al estrés

Paciente refiere “estoy preocupada ¿por qué no me dan de alta?
11. Patrón de valores y creencias:

Paciente con creencias y valores, refiere ser católica. Asiste a la escuela de padres que realiza
su iglesia, va todos los domingos a la iglesia.
- Patrones Disfuncionales (Según datos Subjetivos):

Nutricional –Metabólico: puérpera refiere “tengo hambre, no he comido nada desde ayer
quiero comer algo”

Cognoscitivo – perceptual: puérpera refiere: “me duele la cabeza” “tengo nauseas”, “siento
mucho frio” “me duele mi herida”

Enfrentamiento y tolerancia al estrés: Puérpera refiere “estoy preocupada ¿por qué no me dan
de alta?, “señorita no puedo mover mis piernas” ¿a qué hora puedo ver a mi bebe?

VII. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.

ETIQUETAS DIAGNOSTICAS

Dominio: 12 Confort. Clase 1 Confort físico (00132)

Dolor agudo relacionado con agentes lesivos físicos (herida quirúrgica)
manifestado por informe verbal de dolor.
Dominio: 11 Seguridad/protección. Clase 2: lesión física (00155)
Riesgo de caídas relacionado con estado postoperatorio.
Dominio 11: seguridad/protección Clase 1: infección (00004)
Riesgo de infección relacionado con defensas primarias inadecuadas (roturas
de la piel)
Dominio 4 Actividad /reposos Clase 4: Respuesta
cardiovascular/pulmonar (00206)
Riesgo de sangrado relacionado con efectos secundarios con el tratamiento
Dominio 1: Promoción de la salud Clase 2: gestión de la salud (00193)
Descuido personal relacionado con estilo de vida/elección manifestado por
higiene personal inadecuada
Dominio 5: percepción/cognición Clase 4: cognición (00126)
Conocimiento deficiente relacionado con mala interpretación de la información
manifestada por verbalización del problema (desconoce la técnica de curación
de herida quirúrgica)
Dominio 2: Nutrición Clase 1: ingestión (00001)
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades relacionado con
informe de ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas
manifestado por factores económicos.