UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 11/07/22

Nombre (s) del (de los) participante(s):

- Acuña Alvarez, Fabian
- Adanaque Pesantes, Isabel
- Adrianzen Arrieta, Gianella
- Aguilar Leon, Lesly
Información del paciente
Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 3 meses Masculino X Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.
Lactante nacido a las 40 semanas de gestación, de parto eutócico
pesando 3.890 gr.
Controles prenatales en los dos últimos trimestres en Paiján y en HRDT
que incluyó examen clínico y ecográfico, sin alteraciones.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
TE: 2 meses
Motivo: Protrusión a nivel de ingle derecha.
Inicio: insidioso Curso: progresivos

Madre del paciente manifiesta que aproximadamente hace 2 meses nota que su hijo presenta en
la ingle derecha una masa pequeña que se evidencia más cuando cada vez que puja o llora y
desaparece cuando deja de hacerlo. Esta molestia motivó para que lo lleve al Centro de Salud de
Paiján desde donde lo derivan al HRDT. En vista que el cirujano pediátrico del HRDT está de
vacaciones trae a su hijo al servicio de Cirugía Pediátrica del HBT.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada
antecedente de Ecografía en el último trimestre, sin alteraciones.
No presenta un Herniograma, que sería de poca utilidad evaluando los riesgos y
beneficio, ya que con la anamnesis y la exploración física son suficientes
Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos
antes de la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos
previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

Controles prenatales en los dos últimos trimestres en Paiján y en HRDT que

incluyó examen clínico y ecográfico, sin alteraciones.
No presenta exámenes de laboratorio.
Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).

Abdomen:
Región inguinal derecha: Se palpa una masa tumoral de aproximadamente 4 cm de
diámetro, blanda, de superficie lisa y fácilmente reductible

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

El diagnóstico más probable es una Hernia inguinal

indirecta derecha, porque mediante los datos clínicos se
menciona que el paciente presenta hace 2 meses
aproximadamente una masa pequeña de 4 cm en la
región inguinal derecha con características: blanda, de
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

Hernia inguinal Encarcerada: Aparece como principal complicación

de una hernia inguinal indirecta, y aún más en pacientes menores de 1
año. Se debe descartar mediante la clínica del paciente, y considerar si
fuera el caso, su posible extrangulación.

Hidrocele: Saco lleno de líquido alrededor del testículo, blanda e

indolora; no es reductible y desaparecen sin necesidad de tratamiento
médico durante el primer año.

Hernia femoral: Masa o abultamiento debajo del ligamento inguinal,

en la parte superior del muslo y cerca a la ingle. No siempre es palpable.
Dolor inguinal repentino y dolor abdominal; leve molestia inguinal al estar

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores

comunes)?
 Por la implicación de esta patología con el Hidrocele (y sus diferentes
presentaciones) no debería desestimarse la posibilidad de presentarse en el
paciente.
Tal vez la poca pericia del profesional en el examen fìsico del recièn
nacido probablemente durante el control posnatal ya que podía haber sido
eviadenciable durante este tiempo.

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?

Consideramos que ambas situaciones pudieron haber aportado un

diagnóstico màs temprano y por ende una resoluciòn màs rápida, sin
embargo, en este paciente no se evidenció mayores complicaciones.

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas

en esta etapa?

-Hernia femoral.
-Hidrocele.
-Lipoma.
-Adenopatías.

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión

diagnóstica de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en
evidencias.

● HEMOGLOBINA: 13.0 g/dl. VN: 11-18 g/dL

● HEMATOCRITO: 49 % VN: 48-68%
● HEMOGRAMA:

Glóbulos rojos: 9.52 x 10 6/ uL

Leucocitos: 10.00 x10 3/ uL VN: 5000-19500 mm3
Abastonados: 0 VN: 0-05%
Segmentados: 46 % VN:54-62%
Neutrofilos: 46 % VN: 17-47%
Linfocitos: 23 % VN: 19-51%
Monocitos: 3 % VN:2-10%
Eosinófilos: 1 % VN:0-6.5
Basófilos: 0,6. VN:0-1.2%
Plaquetas: 320 x 10 3/uL. VN: 150 000 - 400 000 mm3
· GS: “O”. Factor RH Positivo

Además se debió solicitar: Perfil de Coagulación Completo.

Y es importante mencionar que la Hb siempre debe estar >10g/dL para entrar a
cirugía.

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.
 Basándonos exclusivamente en la clínica del paciente (anamnesis y examen físico)
subjetivo y se basa experiencia del cirujano pediatra. Se diagnosticó Hernia Inguinal
Indirecta Derecha y el plan terapéutico es Herniotomía derecha programada.

Las indicaciones terapéuticas el primer día fueron las siguientes:

● Reposo relativo
● Cuidados de enfermería y de su madre
● Dieta completa
● CFV c/8h
● Se programa la operación para el día de mañana: Hacer
firmar autorización. Se deja recetas para la operación.

Es necesario contar con un consentimiento informado por parte de ambos padres para
realizar dicha cirugía.

El segundo día de hospitalización → Operación

Durante la inducción de la anestesia se administra 250 mg de Cefazolina EV única

dosis.

Reporte operatorio: Abierto canal inguinal derecho se encuentra saco herniario de

aproximadamente 3.0 X 1.0 sin contenido. Se envía saco herniario a patología para
estudio histopatológico.

Las indicaciones post operaciones fueron las siguientes:

· Reposo
· NPO durante 6 horas. Luego probar tolerancia oral con líquidos claros.
· CFV c/8h
· Dextrosa al 5 % en AD: 1 litro + NaCl al 20 %: 9ml → 16 microgotas/min
(VT: 300ml/d.)
. Cefazolina: 250mg EV c/24h (Dosis: 62mg/kg/d)
· Metamizol: 120 mg/dosis EV (Dosis: 30mg/kg/dosis)
· Vigilar herida operatoria
· Control de diuresis.

Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?

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Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología

(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las
manifestaciones clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del
paciente, con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de
Vancouver.

Alteraciones Testiculares y su embriogénesis

Chams A; [Internet] [Citado 12 de junio del
2020] CIRUPED. Vol. 3, No.3.

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias.
Explique la conducta o comportamiento del paciente relacionado con su
enfermedad (Las ciencias de la conducta o del comportamiento son un conjunto de
disciplinas que centran su atención en la conducta humana en la medida en que
influye y es influida
por las actitudes, el comportamiento y la necesidad de otras personas. Las disciplinas
son: antropología, pedagogía, ciencias políticas, psiquiatría, psicología, criminología y
sociología). SOLO APLICA PARA EL CURSO DE PSIQUIATRIA

NO APLICA.
Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud a
través de prevención de enfermedades y promoción de la salud

¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?

e entiende por recursos comunitarios a un servicio de cualquier índole que se le

brinda a la comunidad. Dicho esto, se puede evidenciar que el paciente hizo uso del
servicio de atención brindado por un centro de salud público. Además, al paciente se
le brindó su respectivo tratamiento ( intervención quirúrgica) y hospitalización. Se
garantizó la recuperación del paciente y se le brindó servicio de consultorio externo,
para su evaluación..

Se recomienda colaborar el paciente, la familia y la comunidad con el fin de mejorar

la salud a través de prevención de enfermedades y promoción de la salud.

¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué

nivel de atención en una red integrada de servicios de salud se resuelve su
enfermedad? (Para los alumnos que han llevado el curso de gerencia y
administración de servicios de salud)
No aplica.

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

En el caso tenemos un paciente pediátrico de 3 meses de nacido de sexo

masculino. La madre en sus controles de embarazo no se encontraron ninguna
alteración, considerando así que hubo una correcta promoción de la salud.

La madre se percató que su hijo presenta una masa pequeña en la ingle

derecha que aparece cuando hace esfuerzos, al llevar a su hijo al hospital el
cirujano pediátrico decide realizar el procedimiento quirúrgico después de
examinarlo, podemos considerar que el lactante

Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa

conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-
promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados
con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del

paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

En el presente caso no hubo ningún problema relacionado con la confiabilidad ya que

se asegura al paciente colocando únicamente sus inicial y de igual forma para su
madre. Además todos los datos obtenido en la filiación cumple la función básica
necesaria para saber la cronología de la enfermedad.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

En el área de cirugía pediátrica es indispensable contar con el consentimiento

informado de los padres puesto que los pacientes son menores de edad. Así mismo
ellos deben estar al tanto y conocer por medio del médico cuáles son los
riegos/beneficios que todo cirugía trae consigo para evitar problemas médico legales.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.

Como se mencionó anteriormente, para evitar los conflictos médicos legales es

indispensable contar con una autorización firmada por los padres en donde ellos
aceptan que tienen conocimiento sobre el procedimiento quirúrgico que se le realizará
al menor y las posibles complicaciones.
Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?

El paciente fue diagnosticado con una hernia inguinal derecha por lo que se le realizó
una herniotomía derecha el cual tuvo resultados positivos, teniendo una buena
evolución, tolerando la vía oral desde el primer día postoperatorio y es dado de alta en
buenas condiciones. Para asegurar más los resultados se le realizó controles hasta 30
días después en donde es dado de alta definitivamente.

Reflexiones sobre su aprendizaje obtenido en el caso clínico. Esta autoreflexión

es individual por cada participante del equipo.