Universidad Nacional 

Pedro Henríquez Ureña

(UNPHU)

-Sustentantes y Matriculas:
Johanna M. Rijo G 16-0463.
          Gabriel Sánchez Delgado 16-0494
Luis Alberto Ortiz 16-0704 
      Esmeralda Correa Soto 16-0974
Yocayra N. Frías M. 16-0999
            Joaquín O Paniagua Reyes 16-1023

-Facilitadora:
Dra. Michelle Méndez

-Asignatura:
Patología Quirúrgica

-Grupo:
No. 7
Embarazo Ectópico
• El embarazo ectópico (EP) o embarazo extra uterino, aceptado del griego “ektopos” que
significa fuera de lugar, se refiere a la implantación del blastocisto fuera del endometrio
de la cavidad uterina. La trompa de Falopio es el sitio dominante en la mayoría de los
casos de embarazo ectópico. Alrededor del 95%.
• Las formas no tubáricas del embarazo ectópico incluyen el embarazo cervical (0,1%), el
embarazo ovárico (0,5%), el embarazo abdominal (1,3%), el embarazo cornual (3%), el
embarazo intraligamentario (0,1%), y el embarazo en cuerno uterino rudimentario.
 Epidemiología
• El embarazo ectópico es la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad materna en el
primer trimestre de la gestación, siendo responsable del 9% de las muertes durante este
periodo.
• La frecuencia de la entidad ha aumentado en los últimos 30 años desde un 0,5% en los
años 70 al 1,1% en la actualidad.
• Aunque los avances en los métodos diagnósticos han permitido diagnósticos más
tempranos, sigue siendo una condición que pone en riesgo la vida. Aproximadamente,
75% de las muertes en el primer trimestre y 9% de todas las muertes relacionadas al
embarazo son por embarazo ectópico.
 Factores de Riesgo
• El aumento del número de pacientes que se sometan a técnicas de reproducción asistida.
• El empleo de métodos anticonceptivos como el dispositivo intrauterino.
• El aumento de la enfermedad inflamatoria pélvica.
• Pacientes con embarazos ectópicos previos.
• Pacientes con cirugía abdominal previa, especialmente tubárica, esterilidad, endometriosis.
• Tabaquismo.
• Exposición intrauterina a dietilestilbestrol (DES).
• Infección pelviana previa.
• Promiscuidad sexual.
• Duchas vaginales.
• Edad del primer coito < de 18 años
 Cuadro Clínico
• La triada de dolor, sangrado vaginal y amenorrea fue históricamente utilizada como diagnóstico de
EP. Estos síntomas, con o sin síncope, dolor en el hombro y shock, generalmente llevan a
intervención quirúrgica.
• Ahora, la historia clínica y el examen físico solos rara vez llevan al diagnóstico o exclusión de un
EP. Un tercio de las mujeres con EP no tienen signos clínicos y más de 10% no tienen síntomas.
Los síntomas de EP frecuentemente son inespecíficos y difíciles de diferenciar de otros procesos
ginecológicos, gastrointestinales y urológicos, incluyendo apendicitis, salpingitis, ruptura de quiste
de cuerpo lúteo, aborto, torsión anexial o ITU.
• La cantidad de sangrado asociado con EP varía, aunque clásicamente el paciente se quejará de
“manchado”. El dolor abdominal frecuentemente está ausente o es un hallazgo tardío,
probablemente por el reconocimiento temprano del embarazo por el uso de pruebas de embarazo
comerciales y el fácil acceso a un ultrasonido vaginal (TVS).
• La mayoría de las mujeres con dolor abdominal en el embarazo temprano no tienen un EP.
Características menos comunes del EP incluyen nausea, vómito y diarrea.
 Diagnóstico
Es importante recordar que el embarazo ectópico cursa inicialmente sin clínica y, por tanto,
que la ausencia de clínica no permite descartarlo. El diagnóstico se basa en los siguientes
puntos:
 Anamnesis.
 Clínica.
 Exploración.
 Marcadores plasmáticos placentarios, fundamentalmente β-HCG.
 Ecografía transvaginal.
 Punción saco de Douglas.
 Diagnóstico por ultrasonido
• El diagnóstico por ultrasonido se basaba en la inhabilidad de visualizar un embarazo
intrauterino (IUP) más que en la identificación de un embarazo extrauterino. Esto era
considerado una indicación de laparoscopía, con un alto rango inevitable de “laparoscopía
negativa”.
• El uso del ultrasonido transvaginal (TVS) ha cambiado el abordaje diagnóstico a uno
basado en la visualización de la masa ectópica. Se ha demostrado que el TVS es superior
al ultrasonido transabdominal (TAS), con sensibilidad para el diagnóstico de EP en
recientes estudios de 77-80% para TAS y 88-90% para TVS.
 Diagnóstico quirúrgico
• La cirugía diagnóstica se reserva para mujeres que se presentan con signos de
abdomen agudo y shock hipovolémico. El diagnóstico quirúrgico puede también
realizarse en mujeres con embarazo de localización desconocida que se tornan
sintomáticas.
• Aunque la laparoscopia es considerada por algunos el estándar de oro para el
diagnóstico de EP, esta posición es ahora insostenible dado el alto valor predictivo
de los ultrasonidos, el uso generalizado de estrategias de tratamiento conservador
y la realidad clínica de que los diagnósticos falsos positivos y negativos de la EP
se producen incluso con cirugía.
 Opciones de manejo
• Manejo expectante:
El monitoreo hasta la recuperación es una buena
opción para algunos embarazos ectópicos así como
para embarazos de localización desconocida. El
manejo expectante consiste en monitorizar a la
mujer hasta que se recupere (hasta que el nivel de
hCG caiga por debajo de 2IU/L). El seguimiento
debe ser intensivo: cada día al inicio y después
semanalmente hasta que el nivel de hCG retorne a
lo normal.
• Cirugía conservadora:
Actualmente, la salpingectomía se realiza con
laparoscopía mientras sea posible. La mayor
desventaja de la cirugía conservadora es el riesgo
de células trofoblásticas persistentes. Un estudio
aleatorio bien diseñado sugiere que la inyección
postoperatoria profiláctica de rutina de metrotexate
reduce el riesgo.
• Cirugía radical:
La salpingectomía se realiza generalmente con laparoscopía. La salpingectomía involucra la
eliminación de la trompa de Falopio con los productos del embarazo adentro, ya sea desde el cuerno
hasta la porción de la fimbria (anterógrado) o de la fimbria a la porción del cuerno (retrógrado). Se
realiza con disección cuidadosa del mesosalpinx y la trompa de Falopio con electrocauterio bipolar.
El salpinx es removido de la cavidad abdominal en una bolsa de especímen para evitar la
diseminación de trofoblastos.
 Signos ecográficos
• Signo del anillo tubario a nivel del anexo derecho, presenta morfología
redondeada, pared gruesa, contenido anecoico e imagen ecogénica compatible con
embrión en su interior, al Doppler presenta vascularización periférica.
• Líquido libre en fondo de saco de Douglas. Masa anexial. Cavidad endometrial
libre (puede verse escaso fluido dentro del endometrio y posible reacción decidual
escasa).
 Exploraciones Complementarias
• Establecido el diagnóstico clínico de sospecha, se debe realizar un test de embarazo, junto
a la analítica general y la determinación del grupo sanguíneo, que nos puede mostrar un
descenso del hematocrito. Si la prueba de embarazo resulta positiva, se practica una
ecografía para descartar una gestación intrauterina.
• Otras exploraciones importantes, que se pueden considerar labor del ginecólogo, se
detallan a continuación:
 Determinación seriada de β-HCG
• Los tests actuales, con anticuerpos monoclonales para la detección de HCG en orina, son
bastante sensibles y detectan cifras de 50 mU/ml, con una fiabilidad ≥ 90%. Cuando el
test de embarazo en orina resulta negativo, lo indicado es la determinación seriada de β-
HCG en plasma.
• Conviene recordar que la HCG es sintetizada por el trofoblasto, y es identificada su
presencia en suero a los 10 días de fecundación. Consta de dos subunidades α y β. La
subunidad-β es especifica de la HCG y su sensibilidad, con de las técnicas actuales de
radioinmunoanálisis, es ≤ 5 mU. En un embarazo intauterino de evolución normal, los
niveles de β-HCG se duplican cada 2-3 días. Si eso no sucede así, en el 95% de los casos,
es señal de que existe alguna involución del embarazo.
• En la mayoría de los casos de embarazo ectópico, las cifras de β-HCG se muestran
menores o decrecientes, que las de un embarazo normal; lo que se explica por el
pequeño volumen que ocupa el trofoblasto y su degeneración progresiva. Se puede
afirmar, que existe una alta probabilidad de embarazo ectópico, si los niveles de β-
HCG aumentan por debajo del 65%, en el espacio de 48 horas.
 Ecografía
• Si el test de embarazo o la determinación de β-HCG resultan positivas, se practica una
ecografía para descartar la existencia de gestación intrauterina.
• Con la ecografía abdominal suele observarse el saco gestacional intraútero, a partir de la
5ª semana de la última regla normal, y a partir de la 6ª semana es posible observar el polo
embrionario y actividad cardiaca.
• Cuando los niveles de β-HCG son >6500 mU/ml y no se observa un saco gestacional
intraútero, el diagnóstico del ectópico es muy probable. Sin embargo, en 20% de
ectópicos se observan imágenes falsas positivas, dentro del útero. También se puede
observar, la existencia de líquido en el fondo de saco de Douglas, cuya presencia puede
ser secundaria, entre otros, al ectópico roto.
• En este sentido, la ecografía transvaginal de alta resolución ha supuesto un gran avance en
el diagnóstico del ectópico, alcanzando un porcentaje de aciertos de 80%, pudiendo
detectar tumores anexiales hasta de 10mm. En 5% de los casos es posible apreciar en la
masa anexial un saco gestacional y embrión con latido cardiaco. Como el caso clínico que
se expone a continuación.
• Se puede afirmar que existe sospecha de Ectópico si en una mujer que tiene niveles de β-
HCG >3000 mU/ ml la ultrasonografía transvaginal no detecta un saco gestacional
intraútero.
 Culdocentesis

• La punción y aspiración del fondo de saco de Douglas, tiene utilidad cuando se sospecha
presencia de sangre en la cavidad intraperitoneal. Si 10 en el aspirado se obtiene sangre que no
coagula, indica la existencia de hemorragia intaperitoneal, con un valor predictivo positivo del
80-95%.
• Si bien la causa más frecuente es el embarazo ectópico accidentado, no se excluye la posibilidad
de un quiste ovárico roto, un quiste hemorrágico del cuerpo lúteo, un aborto incompleto o de una
menstruación retrógrada.
• El índice de falsos positivos es del 5-10%. Con una culdocentesis positiva se puede proceder
directamente a una laparotomía. Si en la culdocentesis se obtiene líquido peritoneal claro, la
prueba es negativa pero no descarta la posibilidad un ectópico intacto. El índice de falsos
positivos es del 10-15%. Por todo ello, actualmente la culdocentesis se reserva para circunstancias
de urgencia, cuando no se puede realizar una ultrasonografía.
Legrado Uterino Laparoscopia
• Se procede a realizar un legrado, si las • Si la punción del Douglas resulta
anteriores exploraciones no son negativa o no concluyente, la
concluyentes. Permite el estudio laparoscopia se considera el
histológico intraoperatorio del material procedimiento ideal para diagnóstico
extraído, y diferenciar entre restos definitivo del ectópico, y en ocasiones
abortivos y endometrio atípico con permite también su tratamiento
signos de Arias Stella. Si se confirma la quirúrgico.
atipia, se puede proceder a realizar la
Laparoscopia.
 Diagnóstico Diferencial
La secuencia diagnóstica descrita del embarazo ectópico, permite establecer el diagnóstico
diferencial con otros procesos ginecológicos como el aborto, la enfermedad inflamatoria
pélvica, el cuerpo lúteo hemorrágico o el quiste de ovario accidentado (por torsión o rotura),
además de otros procesos pélvicos como la apendicitis.
1. El aborto incompleto, suele presentar un dolor abdominal de tipo cólico central, la
metrorragia es igual o superior a la regla y está precedida siempre de ameno- 11 rrea. La
exploración general no muestra signos de anemia, y si la hay, está en relación con la
metrorragia habida. Sin embargo, no es raro que un embarazo ectópico sea diagnosticado de
aborto incompleto, y la paciente sometida a legrado uterino, siendo el examen
histopatológico el que revela el error diagnóstico.
2. La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es un proceso a menudo bilateral susceptible de
tratamiento médico. Se puede diferenciar del ectópico por la clínica, la analítica y en última
instancia por la laparoscopia. La clínica revela fiebre y leucorrea y la analítica revela
leucocitosis con desviación a la izquierda y ausencia de signos de anemia. Además, la
determinación de β-HCG es negativa y en la culdocentesis se obtiene líquido purulento.
3. El quiste de ovario accidentado al igual que el cuerpo lúteo hemorrágico , suelen
presentar el mismo cuadro del ectópico accidentado, con la paciente hemodinámicamente
inestable, por lo que es difícil diferenciarlos del mismo. La confirmación del diagnóstico
suele realizarse durante el acto quirúrgico. En este caso el error diagnóstico, no tiene
trascendencia , dado que el tratamiento de ambos procesos es quirúrgico.
4. Otros procesos pélvicos como la apendicitis puede confundirse con el ectópico. En este
caso el tipo de dolor localizado en fosa ilíaca derecha con defensa abdominal, la
participación de sintomatología gastrointestinal y los signos de un proceso infeccioso
apendicular, orientan el diagnóstico.
 Tratamiento
• El tratamiento del ectópico ha sido siempre quirúrgico y durante mucho tiempo la
salpinguectomia fue una intervención estándar. La introducción de la laparoscopia ha
sustituido la laparotomía, y en un esfuerzo por conservar la fertilidad futura, la Salpingostomía
lineal ha sustituido la salpinguectomía, en los casos en que no haya daño tubárico extenso.
• Por otra parte, los avances en el diagnóstico precoz del ectópico, por medios no invasivos,
están impulsando un cambio en el tratamiento del ectópico, sobre todo en mujeres con deseos
de procreación. En fechas recientes, la introducción de tratamiento médico mediante
metotrexate, ha demostrado ser eficaz, en pacientes seleccionadas con ectópico no accidentado.
• El tipo de tratamiento a aplicar, si bien es competencia del médico ginecólogo, conviene
señalar los criterios en que se fundamenta. Va a depender de los deseos procreativos de 12 la
mujer, de la forma de presentación del ectópico, accidentado o no, y del estado hemodinámico
de la paciente:
a) Paciente inestable: El tratamiento es siempre quirúrgico. Se procede a la laparotomía
urgente, previa estabilización hemodinámica de la paciente. La cirugía suele ser de tipo
radical: salpinguectomía, que además sigue siendo la más indicada, en el ectópico
recurrente y en la paciente con deseos de procreación satisfechos. La cirugía tubárica
conservadora, se puede intentar, en los casos que fuera posible (daño tubárico no extenso,
aborto tubárico), en mujeres con deseos de procreación no satisfechos.
b) Paciente estable: El tratamiento suele ser de tipo quirúrgico conservador y en los
últimos años se ha introducido el tratamiento médico con metotrexate.
• Cirugía conservadora: Salpingostomía lineal o expresión de la fimbria que se puede
realizar per laparoscopia programada. Se considera el procedimiento ideal, en mujeres que
desean conservar su fecundidad.
• Tratamiento médico con metotrexate: Se ha ensayado con éxito en los casos de ectópico
diagnosticado de forma precoz, sobre todo en pacientes estériles, sometidas a técnicas de
reproducción asistida. Está indicado en el ectópico no accidentado < 4 cm., antes de la 5ª
semana postfecundación.
• Con un diagnóstico temprano, la mayoría de mujeres con embarazo ectópico pueden tratarse
con metotrexate (MTX). El rango general de éxito con el tratamiento médico es mujeres
correctamente seleccionadas es cerca de 90%. En la mayoría de casos de embarazo ectópico
tubarico una sola dosis de MTX de 50mg/m2 intramuscular es suficiente.
• Puede necesitarse una segunda dosis de MTX (15%-20% de las mujeres) y a los pacientes se
les debe advertir sobre esto antes del tratamiento. Para otros tipos de embarazo ectópico,
incluyendo embarazo cervical o intersticial, un tratamiento multi-dosis es la mejor opción.
• Los candidatos ideales para el tratamiento con MTX son aquellas hemodinámicamente
estables, capaces de cumplir con el seguimiento post tratamiento, que tengan una
concentración de sub-β hCG ≤5000mIU/mL, y que no tengan actividad cardiaca fetal. Una
masa ectópica de menos de 3-4cm es también utilizado comúnmente como criterio, sin
embargo, esto no se ha confirmado como un buen predictor de éxito en el tratamiento.
• Las contraindicaciones para el MTX incluyen paciente inestable; síntomas severos como
dolor abdominal severo o persistente, enfermedad renal o hepática, inmunodeficiencia,
enfermedad pulmonar activa, úlcera péptica, hipersensibilidad al MTX, sospecha de
embarazo intrauterino, lactancia o que viva lejos de la institución médica.
 Datos Bibliográficos
• 1. Balasch Cortina, J: Obst. y Gine. Casos clínicos, Vol. 1. Masson-Salvat 1990.
• Carson Sandra Ann. Diagnóstico y Tratamiento del Embarazo ectópico. Clínicas Obst. y
Gine. Vol. 1, 1999.
• DeCherny, A.H: Embarazo ectópico. Clínicas Obst. y Gyne. Vol. 30, nº 1, 1987.
• De Tourris H., Henrion R., Delecour M: Gine. Y Obst. Manual ilustrado. TorayMasson,
1980.
• Gonzalez-Merlo J., Vanrell J.A., Iglesias Guiu X: Protocolos de diagnóstico y tratamiento
en obstetricia y ginecología. Salvat, 1990.
• Kaiser R., Schumacher G.F.B: Reproducción Humana. Fertilidad, esterilidad y
contracepción. Salvat, 1986.
Muchas Gracias!!