PRACTICAS HOSPITALARIAS

ENFERMERIA GINECO-OBSTETRICIA
HOSPITAL MUNICIPAL MODELO COREA
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

PRESENTACION DE CASO CLINICO

POST OPERATORIO
CESAREA PREVIA

 
INT. ENF. : ELIZABETH MIRIAM ASISTIRI DUEÑAS

TUTORA: LIC. EVA GUAMAN TORRICO

LA PAZ – BOLIVIA
ABRIL – JUNIO 2018
 DATOS GENERALES

NOMBRES Y APELLIDOS: M.V.C.

SEXO: Femenino
EDAD: 33 años
ESTADO CIVIL: Casada
OCUPACIÓN: Ama de casa
PROCEDENCIA: La Paz – El Alto
RESIDENCIA: La Paz – El Alto
DIRECCION: Z/ Cupilupaca C/Rio secure Nº1095
INSTITUCIÓN: Hospital Municipal Modelo Corea
SERVICIO: Sala de Gineco-obstetricia (Puérpera Quirúrgica)
FECHA DE ADMISION: 23-04-2018
FECHA DE VALORACION: 25-04-2018
 ANAMNESIS
– Motivo de internación
• Transferencia de consultorio externo
• Cesárea Programada
• Dolor en región lumbar bilateral
– Enfermedad actual
• Paciente de 33 años de edad quien acude al servicio de
consulta externa para valoración la cual es valorada por
medico de turno, el cual decide su internación la cual es
programada para cesaría, el día 24/04/2018
– Antecedentes patológicos
• Paciente no presenta antecedentes patológicos
 – Antecedentes no patológicos
• Paciente indica que vive en casa propia, cuenta con
todos los servicios básicos, alimentación variada a
predominio de carbohidratos, Padre: falleció por
enfermedad renal, Madre viva aparentemente sana,
hermanos aparentemente sanos, Hijo: vivo
aparentemente sano
– Antecedentes gineco-obstétrico
• Menarca: 16 años Tipo de AB: 0
• Ritmo: regular Cesaría: 1
• Gestas: 1 FUM: 06/08/17
• Partos: 0 MAC: No usa ninguno
• Abortos: 0 PAP: No se realizo
Examen físico segmentario
PIEL: piel y mucosas hidratadas con temperatura axilar de 36.5ºc, a nivel
CABEZA: cabeza de aspecto normal no se palpa protuberancias
OJOS: se observa cejas espesa y pestañas con buena implantación pupilas
isocoricas
OÍDOS: ambos pabellones auricular normalmente implantad
NARIZ: Normalmente implantada fosas nasales permeables.
BOCA: la simetría de la boca está acorde de la nariz mucosa bucal hidratadas
CUELLO: cilíndrico simétricamente implantado sin rigidez
TORAX: cilíndrico simétrico con movimientos respiratorios conservados.
MAMAS: Simétricas y areolas con buena pigmentación
ABDOMEN: Globoso a expensas de útero gestante con presencia de dolor por
cesárea
PULMONES: se auscultan pulmones ambos pulmones conservados,
frecuencia respiratoria de 20 por min
CORAZON: ruidos cardiacos rítmicos y normo fonéticos frecuencia cardiaca
de 80 por mim EXTREMIDADES: Superiores.- con limite en los
movimientos y reflejos positivos, con pulso radial de 80 min
 Inferiores.- con límite fuerza de tono muscular. Sin presencia de edema
GENITOURINARIO: Puntos uretrales normales por el momento con
presencia de diuresis con escasa cantidad de diuresis
ANO: sin alteraciones ni depresiones
 LABORATORIOS
FECHA TIPO DE RESULTADOS VALORES COMENTARIO
ESTUDIO OBTENIDOS NORMALES
REALIZADO

19-04-2018 Hemoglobina 13.5g% 13-17% Parámetros normales

19-04-2018 Hematocrito 41% 51-58% Presenta anemia leve

19-04-2018 Glóbulos Blancos 9880 mm3 % Parámetros normales

19-04-2018 Glicemia 97mg/dl 70-110mg/dl Parámetros normales

19-04-2018 Creatinina 0.7mg/dl 0.7-15mg/dl Parámetros normales

31-5-2013 P. Rápida P/VIH No Reactivo

97-111mmol/L
Parámetros normales
EXAMEN GENERAL DE ORINA (EGO)
EXAMEN RESULTADO EXAMEN RESULTADO
FISICO QUIMICO

Cantidad 50 ml Proteínas -

Color Amarrillo Ambar Glucosa -

Aspecto Turbio Cetonas -

Sedimento Abundante Bilirrubina -

Espuma Persistente Sangre -

Densidad 1030 Nitritos -

Reacción 6.5 Urobilinogeno Normal

 MARCO TEORICO
• CESAREA
• La cesárea es al intervención quirúrgica que tiene como objetivo extraer el
producto de la concepción y sus anexos ovulares a través de una
laparotomía e incisión de la pared uterina

• CESAREA PREVIA.-
• La cesárea previa implica que la mujer posee una cicatriz en el útero y que
por tanto al no estar “intacto” debe ser cuidado de forma especial durante
el parto con el fin de minimizar los riesgos de sufrir una rotura de útero
durante el proceso de parto.

• SEGÚN INDICACIONES
• Urgente: es la que se práctica para resolver o prevenir una complicación
materna o fetal en etapa crítica.
• Efectiva: es la que se programa para ser realizada en una fecha
determinada por alguna indicación médica y se ejecuta antes de que inicie
el trabajo de parto.
 CUADRO COMPARATIVO
SIGNOS Y SÍNTOMAS SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL
SEGÚN LA BIBLIOGRAFÍA PACIENTE
CESAREA CESAREA
-Placenta previa -Cesárea Previa
-Desprendimiento prematuro -Posición de nalgas
de placenta - Desproporción cefalopelvica
-La ruptura uterina (CPD)
-Posición de nalgas  
-Prolapso del cordón  
-El sufrimiento fetal
-La falta de progreso en el
parto
-Desproporción cefalopelvica
(CPD)
-Herpes genital activo
-Diabetes
 VALORACION SEGÚN DOMINIOS
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
Paciente de 33 años de edad, en regular estado general, con una escala de Glasgow de 15/15.
con herida operatoria en región de hipogastrio cubiertas con apósitos limpios sin presencia
de secreciones se observa en proceso de cicatrización
Seguridad
Al momento siente que su estado es incierto porque tiene miedo de complicarse o que algo
no salga bien.
Diagnóstico de enfermería
Alto riesgo de infección de herida operatoria R/C la intervención quirúrgica
DOMINIO 2: NUTRICION
Higiene e integridad de la piel
Paciente con piel y mucosas hidratadas normo coloreadas con buena turgencia a la
exploración física
Estado nutricional
Comenta que la mayoría de su dieta está basada en carbohidratos, pero que a la vez
consume verduras, frutas y cereales.
Diagnóstico de enfermería: sin alteración
DOMINIO 3: ELIMINACION
Intestinal Puntos uretrales normales por el momento con presencia de diuresis con escasa
cantidad de diuresis(Sonda Vesical)
Diagnóstico de enfermería:
ALTO RIESGO DE INFECCION R/C LA PRESENCIA DE SONDA FOLEY
• DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO SUEÑO-DESCANSO
• Paciente con buena actividad ventilatoria por parte de los pulmones al mismo tiempo
también el sistema cardiaco, pero comenta que tiene delimitación para deambular por
presencia de dolor en herida operatoria (cesaría)
• Diagnóstico de enfermería:
• INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD FISICA R/C EL DOLOR EN LA HERIDA
OPERATORIA EN REGION DE HIPOGASTRIO
• DOMINIO 5: PERSEPCION / COGNICION
• Paciente lucida, con una escala de Glasgow de 15/15, con movimiento normal y
reflejo positivo son alteración sin alguno, orientada en las tres esferas
• Diagnóstico de enfermería: sin alteración.
• DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
• Necesidad psicosocial:
• Paciente orientada en las tres esferas, sociable para desenvolverse con sus
compañeras de cuarto y así poder entablar una amistad con todas sus compañeras
• Diagnóstico de enfermería: sin alteración.
• DOMINIO 7: ROL / RELACIONES
• Relaciones interpersonales:
• Paciente es sociable dice que tiene buena relación con su familia y con las personas
que le rodean y también se le observa buena relación con el personal de salud que se
le atiende
• DOMINIO 8: SEXUALIDAD
• Paciente por el momento con limitación en la relación sexual por la situación en la que se
encuentra, comenta no tener información sobre los métodos anticonceptivos para realizar su
planificación familiar.
• Diagnóstico de enfermería:
• ALTO RIESGO DE PROXIMO EMBARAZO RC LA FALTA DE CONOCIMIENTO DE LOS
METODOS ANTICONCEPTIVOS.
• DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS
• Paciente enfrenta sus problemas los acepta y trata de solucionarlos junto con el apoyo de su
pareja
• Diagnóstico de enfermería: sin alteraciones.
• DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
• Comenta que es de religión católica, que lleva una vida cristiana
• Diagnóstico de enfermería: sin alteración.
• DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION
• Paciente con evolución favorable, con una escala de Glasgow de 15/15
• Diagnóstico de enfermería: sin alteración
• DOMINIO 12: CONFORT
• Paciente refiere sentir dolor en herida operatoria en región de Hipogastrio (cesaría)
• Diagnóstico de enfermería:
• DOLOR R/C INTERVENCION QUIRURGICA (CESARIA)
• DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
• Paciente refiere estar en buen estado general con un Índice de masa corporal normal.
•
 PRIORIZACION DE PROBLEMAS
Problemas identificados
Alto riesgo de infección de herida operatoria R/C la intervención
quirúrgica
Alto riesgo de infección r/c la presencia de sonda Foley
Intolerancia a la actividad física r/c el dolor en la herida
operatoria en región de hipogastrio
Alto riesgo de próximo embarazo r/c la falta de conocimiento de
los métodos anticonceptivos.

Priorización de problemas
Cuidados de la herida operatoria
Cuidados de sonda Foley
Cuidados de riesgo del próximo embarazo
 
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
PLAN DE CUIDADO
Paciente: M.V.C.
SALA: PUERPERIO QUIRURGICO
CAMA Nº 63
PLAN DE CUIDADO
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCION DE PRINCIPIO CIENTÍFICO EVALUACION
ENFERMERIA ENFERMERIA
Alto riesgo de Prevenir infección 1)Lavado de mano antes 1) Los microorganismos causan Paciente no presenta
infección de herida de herida y después de cada enfermedades que pueden
operatoria operatoria con las procedimiento transmitirse de una persona a infección en la herida
relacionado a la intervenciones de otra. operatoria
intervención enfermería durante  
 
quirúrgica su internación 2)Los pacientes post- operados
2)Controlar signos son susceptibles a muchos tipos
  vitales en especial la de enfermedades oportunistas
  temperatura
3)La piel y mucosas suelen ser
3)realzar curaciones lesionadas por agentes
constantes con técnica de mecánicos térmicos y
asepsia y antisepsia microbianos
4) valorar el proceso de 4) La humedad facilita el
cicatrización crecimiento de gérmenes.
5) Valorar con la 5) La tetralogía de Celsius
tetralogía de Celsius determina el calor, rubor
6)Posición anatómica 6)el aparato musculo esqueleto
es un medio de locomoción,
protege a los tejidos blandos

DX DE ENFERMERIA
Alto riesgo de infección R/C la Prevenir la infección con las 1. Control de la temperatura
presencia de la sonda vesical
 
 
PLAN DE CUIDADO
OBJETIVOS INTERVENCIONES DE PRINCIPIO CIENTIFICO
ENFERMERIA
1.La elevación de la temperatura es
intervenciones de enfermería un signo de infección
a corto plazo  
2. aseo perineal en la región urinaria
2.Los genitales ,son zonas húmedas
  y ayudan a la proliferación de
  microorganismos
 3. asepsia y antisepsia en la sonda 3: los procedimientos químicos
destinados evitan la proliferación y
  destrucción de microorganismos.
 4.evitar que la bola recolectora tenga 4. El piso es un sitio contaminado.
contacto con el piso
 5 Evitar el reflujo de la orina a caída
libre 5.El reflujo de la bolsa recolectora
arrastra microorganismos del
medio exterior al medio interior
6) El adulto promedio necesita
 6) Control de I/E
2.500ml de agua en un promedio
- control de diuresis horaria de 24 horas.
- control de las características de la  
orina
PLAN DE CUIDADO
Paciente: M.V.C.
SALA: PUERPERIO QUIRURGICO
CAMA Nº 63

PLAN DE CUIDADO

DX DE OBJETIVOS INTERVENCIONES DE PRINCIPIO EVALUACION

ENFERMERIA ENFERMERIA CIENTIFICO
Alto riesgo de próximo Brindar información 1 Promover la lactancia materna 1 Promover la Se brindó información
embarazo R/C la falta adecuada, sobre los mencionando sus beneficios para lactancia materna acerca de los métodos
de conocimiento de los métodos madre y el recién nacido, además mencionando sus anticonceptivos espacio
métodos anticonceptivos y como método anticonceptivo. beneficios para madre intergenesico y
anticonceptivos espacio intergenesico (MELA) y el recién nacido, paternidad responsable
  de esta manera prevenir   además como método
  de un embarazo 2 Orientar acerca del espacio anticonceptivo.
próximo (menor de 2 intergenesico 2 El periodo o lapso
años)   recomendado de un
    embarazo a otro es de
  tres años a cinco años
  según la OMS
   
  3 El método
3 Brindar una información anticonceptivo nos
adecuada sobre los métodos de ayuda a prevenir un
anticoncepción. embarazo no deseado.
4)tener relaciones
  sexuales del periodo
4) Informar que después del de 45 días causa
embarazo tener relaciones infecciones
sexuales apartir 45 días.
 CONCLUSIÓN
• Se evidencia la pronta recuperación de la paciente gracias a las
intervenciones, cuidados de enfermería que se le realizaron, se retira
con alta hospitalaria
 O R S U
I A S P
GR A C Ó N
N C I
ATE