UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE

Fecha: 14 / 12 / 2022

Nombre (s) del (de los) participante(s):

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 3 años Masculino Femenino X

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

ANAMNESIS:

Fecha: No refiere. Anamnesis: Indirecto. Confiabilidad: Confiable.

FILIACIÓN:

● Apellidos y nombres: LRS

● Lugar de nacimiento: Parcoy
● Domicilio: Jr. Grau N° 956
● Distrito: Parcoy
● Provincia: Pataz
● Departamento: La Libertad
● Ocupación: Ninguna
● Informador: Sus padres (LHA y SLA)
● Cel.: 94 17 89 694

ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLÓGICOS:

● Escolar nacida a las 40 semanas de gestación en el Hospital de Pataz, de parto

eutócico pesando 3.600 gr. Controles prenatales en el último trimestre en Pataz que
incluyó examen clínico y ecográfico, sin alteraciones.
Recopilación e interpretación de información clínica.
Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

MOLESTIA PRINCIPAL: Masa tumoral en abdomen + leve dolor abdominal.

ENFERMEDAD ACTUAL:

TE: Mes y medio Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo

La madre de la paciente manifiesta que aproximadamente hace aproximadamente mes y

medio nota que su hija presenta masa tumoral en el abdomen “por debajo de las costillas
derechas”; así mismo presenta leve dolor abdominal. Estas molestias motivaron para que la
llevaran al hospital de Pataz, desde donde la derivaron al Servicio de Cirugía Pediátrica del
HBT.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
⮚ Apetito: No refiere.
⮚ Sed:No refiere.
⮚ Deposiciones:No refiere.
⮚ Diuresis:No refiere.
⮚ Cambios en peso:No refiere.
⮚ Sueño:No refiere.
5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

- Enfermedades anteriores y su tratamiento: No refiere.

- Hospitalizaciones previas: No refiere.
- Intervenciones Quirúrgicas: diagnósticos, resultados y complicaciones: No refiere.
- Eliminación de parásitos: No refiere.
- Accidentes y secuelas: No refiere.
- Vacunaciones, sueros y transfusiones: No refiere.
- Última Rx. de pulmones: No refiere.
- Último control oftalmológico: No refiere.
- Alergia a medicamentos: No refiere.
- Medicina de consumo: No refiere.

6.ANTECEDENTES FAMILIARES: No refiere.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la admisión.

Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada
 No se realizaron exámenes de screening previos a la admisión.

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo hallazgos
positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del examen del estado
mental (si se realizó).

1. Examen general:

a. Signos vitales:
FR: 20 por minuto.
FC: 120 por minuto.
Temperatura: 37 °C.
PA: 88 /68 mm Hg

b. Somatometría:
Peso: 13kg

2. Examen regional:

A. Abdomen: Entre el hipocondrio y flanco derecho se palpa una masa tumoral de

aproximadamente 14 cm de diámetro, blanda, de superficie lisa, discretamente
móvil, no dolorosa, y no sobrepasa la línea mediana.

B. Ojos: carece de iris en ambos ojos

 - Resto de órganos y sistemas semiológicamente normal

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de la

admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

No se realizaron estudios laboratoriales o de imágenes previas a la admisión.

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

1. Paciente 3 años.
2. Nacido a las 40 semanas de P1. Tumoración H1.TUMOR DE WILMS
gestación 3. abdominal en hipocondrio
y flanco derecho. H2. Neuroblastoma
3. Se detectó una masa
abdominal
tumoral entre el
P2. Dolor abdominal leve
hipocondrio y flanco H3. Sarcoma de células
derecho así como dolor P3. Aniridia bilateral claras del riñón
abdominal leve.
4. Se presentó una masa H4. Tumor Rabdoide
tumoral de Renal
aproximadamente 14 cm de
diámetro, blanda, de
superficie lisa,
discretamente móvil, no
dolorosa, y no sobrepasa la
línea mediana.
 5. Tiene asociación con aniridia
bilateral que presentó la
niña.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

H1. PROBABLE TUMOR DE WILMS

El diagnóstico es un tumor de Wilms, porque se trata de una niña de 3 años de edad, que
presenta masa tumoral en el abdomen por debajo de las costillas derechas, y leve dolor
abdominal. Al examen físico se encuentra que la masa tumoral es de consistencia blanda,
superficie lisa, indolora, mide 14 cm aproximadamente y no sobrepasa la línea media. En los
ojos, la niña carece de iris.

Sabemos que, en el Tumor de Wilms, hay una masa abdominal asintomática, descubierta por
un progenitor o un profesional de la salud y se caracteriza por ser lisa, grande, inmóvil, que
sobresale debajo del margen costal y no cruza línea media. Se presenta entre 2 y 4 años de
edad, mayormente en sexo femenino y puede estar acompañada de hematuria,
hipertensión, fiebre debido a la necrosis y hemorragia del tumor. Otros síntomas son baja de
peso, talla baja y anemia. Adicionalmente, se asocia a una lesión no sindrómica llamada
Aniridia, que es la ausencia parcial o total del iris.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?
 H2. Neuroblastoma abdominal

Es un tumor maligno, derivado de los neuroblastos y más frecuente en la infancia, afecta en

un 65% al abdomen y se detecta mediante la palpación de una masa abdominal de bordes y
superficies irregulares. Se diferencia del tumor de Wilms, porque esta masa sobrepasa la
línea media y los pacientes no presentan aniridia.

H3. Sarcoma de células claras del riñón

Es el segundo tumor renal maligno más frecuente en la edad pediátrica. Tiene cuadro clínico
caracterizado por masa abdominal palpable, dolor abdominal severo, hipertensión y
hematuria. Se diferencia del tumor de Wilms, porque la masa tumoral puede contener
quistes, hemorragia o necrosis, los pacientes tienen sangrados espontáneos y no se asocia a
lesiones no sindrómicas como la aniridia.

H4. Tumor Rabdoide Renal

Es una neoplasia rara y clínicamente muy agresiva. La mayoría se presentan en el primer año
de vida. Alrededor del 90% de casos ocurren antes de los 2 años de edad. Se manifiesta con
hematuria, masa abdominal palpable. Se diferencia del tumor de Wilms, porque la masa
tumoral es multilobulada con calcificaciones, asociadas a hemorragia o necrosis y hay un
crecimiento asimétrico del abdomen inferior, hay hipercalcemia y es más frecuente en
hombres.
¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

➔ Las iniciales de la madre no concuerdan con la paciente

➔ No se preguntó sobre antecedentes familiares relacionados a neoplasias.
➔ No tengo información sobre la talla de la paciente.
➔ No preguntar sobre funciones biológicas, especialmente sobre orina y deposiciones,
apetito.
➔ No se mencionó en qué lugar se midió la temperatura de la niña.

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?

No, ninguna de las mencionadas enmascara el cuadro clínico.

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en esta

etapa?

H1. Probable Tumor de Wilms

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de
acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

Los exámenes por imágenes de mayor precisión, son la ecografía, TAC abdominal y
Resonancia Magnética, que se usan para saber la consistencia, localización y extensión del
Tumor de Wilms, sin embargo, hay exámenes auxiliares que sirven para descartar
Neuroblastoma, como es el examen de orina, que puede tener glóbulos rojos.

❖ Hemoglobina: 12.5 g/dl. VN(13-17 g/dl )

❖ Hematocrito: 37.5 % VN(35-42%)
❖ Glóbulos rojos: 4.54 x 10 6/ uL VN(4.5-5 millones/mm3)
❖ Leucocitos: 9.30 x 1O3/ Ul VN(10 a 14 mil/mm3)
❖ Abastonados: 0 VN(0-5%)
❖ Segmentados 45 % VN(40-70%)
❖ Neutrófilos: 45 % VN(55-65%)
❖ Linfocitos: 23 % VN(23-25%)
❖ Monocitos: 3 % VN(4-8%)
❖ Eosinófilos: 1 % VN(0.5-4%)
❖ Basófilos: 0,6. VN(0-2%)
❖ Plaquetas: 320 x 10 3/uL. VN(150-400.000 mm3)
❖ GS: “O”
❖ Factor RH Positivo
❖ Glucosa: 108 mg/dl VN(70-110 mg/dl )
❖ Creatinina: 0,8 mg/dl VN(0,6 - 1,2 mg/dl)
❖ Urea: 36 mg/dl. VN(5 – 18 mg/dl)

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA CON CONTRASTE: Examen de mayor precisión

diagnóstica que confirma el diagnóstico de Tumor de Wilms y ayuda a la clasificación del
estadio.

Fig 2: Tomografía abdomino-pélvica con contraste, de corte coronal, donde se observa una
 tumoración heterogénea, dependiente del riñón derecho, con bordes bien definidos. En el
interior de la tumoración, se encuentran zonas hipodensas que pueden corresponder a
necrosis o cúmulos de grasa.

Fig 3: Tomografía abdomino-pélvica con contraste, de corte axial, con los mismos hallazgos
del corte anterior.

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir cualquier
aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas proporcionadas por los
pacientes, referencias hechas y redes de protección social o tipo de seguro. Describa el manejo
inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.
 PREOPERATORIO

HOSPITALIZACIÓN: 15 / 11 /2022 Hora: 10:00 am

Primer día

Indicaciones:
1. Reposo relativo
2. Cuidados de enfermería y de su madre
3. Reposo absoluto
4. No manipular tumoracion
5. Dieta completa hiperproteica
6. CFV c/8h.
7. Insistir en los exámenes auxiliares solicitados: Tramitarlos en la oficina del SIS
8. Interconsulta al Servicio de Oftalmología y oncología radiológica clinica

Segundo día

● Continúa con las indicaciones médicas.

● Se hace efectiva la toma de la TAC

Tercero, cuarto y quinto día:

● La paciente ha permanecido hospitalizada mientras que hacían los trámites para

transferirla a Lima al Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN), ya
que en el Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas (IREN) de Trujillo no
operan niños, por carecer de anestesiólogos pediátricos.

● Evalucion pre anestesia

● Consentimiento informado

Sexto día:

● La paciente es transferida, trámite el SIS, al INEN para su tratamiento multisistémico

requerido.

TRANSOPERATORIO
★ La nefrectomía es actualmente el tratamiento primario recomendado para la mayoría de los niños con
tumor de Wilms.
★ Nunca se dará tratamiento sin un diagnóstico histopatológico a pesar de que exista la alta sospecha
clínica de que se trata de un tumor de Wilms.
★ Evaluar Quimioterapia y radioterapia coadyuvante.
★ ESTADIFICACIÓN:
 RECOMENDACIONES DURANTE LA CIRUGÍA

➔ Paciente debe estar hemodinámicamente estable y control del medio interno.

➔ Hacer una resección segura del tumor lo más completa segura.
➔ Establecer un adecuado estadiaje de la enfermedad.
➔ Hacer un informe adecuado de los hallazgos y procedimiento quirúrgico en la
historia clínica, relevante para la toma de decisiones posteriores.
➔ Realizar una TAC con contraste abdominal y con los resultados ver las características
de tumoración renal; clasificarlo y dar el tratamiento adecuado a los parámetros de
The International Society of Paediatric Oncology (SIOP)
➔ Se recomienda reposo obligado, y cuidados de funciones vitales cada 8 horas.

POSTOPERATORIO

● Considerar el informe anatomopatológico para la quimio radioterapia y

radioterapia.

● TAC con contraste para evaluar recidiva o metástasis hepática y pulmonar.

DIAGNOSTICO: clínico topográfico

Tomografia con contraste: revela la tumoracion y la extension.

Tumoracion abdominal retroperitoneal

Tumoracion renal de willms

EXAMEN CLINICO:
TUMORACION RETROPERITONEAL, No cruza la linea media, firme y lisa

TRATAMIENTO: clinico radiologico y quimioterapia

EPIDEMIOLOGIA:
Mas frecuente en pacientes masculinos
tumor se presenta a los 2 años de vida
embriologia:
riñon se forma a partir de los nefroblastos

HISTOLOGÍA : tejido epitelio glandular

PRONOSTICO: depende del grado y la extension

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

 Se aseguró el plan de manejo del paciente brindándole oxigenoterapia para su estabilización preoperatoria y proceder con la
cirugía correctiva.

1. Primer Componente:

Se exploró la salud, dolencia y enfermedad.

S: Sentimientos

· ¿Qué siente con respecto a los síntomas de la enfermedad?

· ¿Siente que su familia se preocupa mucho por su hijo? ¿Se siente culpable?

· Tratamos de dar ánimo con mensajes de esperanza.

I: Ideas

· ¿Qué sabe acerca del Tumor de Wilms? Se le explica a la familia sin utilizar terminología médica para que
comprendan la situación por la que está su hijo.

· ¿Cree que hay algo que haga que se desarrolle la enfermedad?

· ¿Cómo cree que podría mejorar?

F: Función

· ¿Cómo interfieren en su vida esta noticia?

· ¿Qué cree que podría lograr o que haría si no hubiera pasado esto?

· ¿En qué cree que impide realizarse?

E: Expectativas

· ¿Qué espera que haga usted en esta consulta?

2. Componente: Entender a la persona como un todo

3. Componente: Encontrar un terreno común

Constituye lo que debería ser la piedra angular de la interacción médico-paciente. Consiste en desarrollar acuerdos entre ambos
participantes de la entrevista.

4. Componente: Mejorar la relación médico paciente.

Tener empatía por los padres, entender sus dudas y tratar de solucionarlas.

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas opciones
terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al recomendar estas opciones?

➢ Para el cuadro clínico del Tumor de Wilms, me basé en el libro de Cirugía Pediátrica
de Ashcraft.
➢ Para justificar el diagnóstico de Tumor de Wilms, me basé en el libro de Cirugía
Pediátrica de Arensman.

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico, el
abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes complementarios de mayor
precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de acuerdo a la medicina basada en
evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología (celular y
molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica, microbiología, patología,
genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las ciencias básicas explican las
manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa conceptual integrando las
alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones clinicas, laboratoriales e
imagenológicas de la enfermedad del paciente, con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.
Explique la conducta o comportamiento del paciente relacionado con su enfermedad (Las
ciencias de la conducta o del comportamiento son un conjunto de disciplinas que centran su
atención en la conducta humana en la medida en que influye y es influida por las actitudes, el
comportamiento y la necesidad de otras personas. Las disciplinas son: antropología,
pedagogía, ciencias políticas, psiquiatría, psicología, criminología y sociología). SOLO APLICA
PARA EL CURSO DE PSIQUIATRÍA

No aplica.

Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud a través de

prevención de enfermedades y promoción de la salud
¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?

Campaña informativa sobre tumores sólidos en la infancia

★ Dirigido: a padres de familia de niños entre 1- 5 años del distrito Parcoy

★ Recurso de Infraestructura: Auditorio del centro de salud del distrito de Parcoy
★ Recursos personales: Estudiantes del IX ciclo de Medicina Humana de la Universidad
Privada Antenor Orrego.
★ Recursos audiovisuales: trípticos para darles a los padres de familia, laptop, equipo
de sonido.
★ Presupuesto: S/. 200
★ Financiamiento: Autofinanciado

¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué nivel de
atención en una red integrada de servicios de salud se resuelve su enfermedad? (Para los
alumnos que han llevado el curso de gerencia y administración de servicios de salud)

La familia del paciente utilizó la Red de Salud a la que pertenece la niña. Los del Hospital de
Pataz tienen que derivarse al HBT (sedes hospitalarias de nivel III de atención). Pero como
existen hospitales especiales para cáncer.

Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa conceptual
sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-promocionales
(prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados con el caso clínico de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según
las normas de Vancouver.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

El caso muestra la fotografía del rostro de la paciente, si no se ha tenido permiso para

publicar la fotografía se está incurriendo en falta de confidencialidad; de lo contrario no se
tendría problemas con la confidencialidad.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

1. Estar bien informado sobre la enfermedad.

2. Informarles a los padres con palabras entendibles sobre la enfermedad y el

procedimiento de la operación, además de las complicaciones.

3. Asegurarse que la información dada haya sido entendida por los familiares.

4. Absolver y responder las preguntas que tengan los familiares o el paciente.

5. Asegurarse que sean los familiares directos de los pacientes (Se puede solicitar el
DNI)
 6. Firma de los familiares y del médico para traslados.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.

Consideramos que es una falla en la atención especializada de esta niña no pudo ser operada
en el Hospital Regional de enfermedades neoplásicas de Moche. La referencia al INEN, en
Lima ha causado severas dificultades a la familia.

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?

Se trata de una niña de 3 años de edad con diagnóstico de Tumor de Wilms, quien ha
permanecido hospitalizada mientras se hacían los trámites para transferirla al INEN para su
tratamiento multisistémico requerido, debido a que no puede ser tratada en el IREN de
Trujillo y por eso, no sabemos si su evolución fue favorable o no.

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

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pediátrica.Gac Méd Méx Vol.138 No. 4, 2002. Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/gaceta/gm-2002/gm024a.pdf

2. Jaume Mora MD.Tumores Renales :Nefroblastoma . Hospital Saint Joan de Deu Barcelona,
España. Disponible en: https://www.cure4kids.org/private/oncochap/ocrev_119/Onco-Ch24-
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3. Holcomb y Ashcraft. Cirugía pediátrica, 7ª edición. España: Elsevier; 2021

4. Wilms Tumor: Practice Essentials, Background, Etiology. 13 de noviembre de 2019;

Disponible en: https://emedicine.medscape.com/article/989398-overview

5. Nelson Tratado de pediatría. 21 edición. España: Elsevier; 2020

6. Guerrero E; Alvarado R; Urdiales A; Orbe M; Navarrete, O, Manterola, C. Tumor de Wilms:

estudio de centro único de los andes ecuatorianos. Serie de casos con seguimiento. Int. J.
Morphol., 38(1):208-214, 2020

7. Mónica Q, Ana G. Tumor de Wilms en niños de Costa Rica. Acta méd costarric .2018, Vol 60
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8. Kaste SC, Dome JS, Babyn PS, Graf NM. Wilms tumour: prognostic factors, staging, therapy
and late effects. Pediatr Radiol. 2008;38(1):2-17.
9. Illade L y cols Tumor de Wilms: revisión de nuestra experiencia en los últimos 15 años .2018
Vol. 88. Núm. 3. páginas 140-149. Disponible en: https://www.analesdepediatria.org/es-
tumor-wilms-revision-nuestra-experiencia-articulo-S1695403317301649