UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL CASO
VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 29/06/2020

Nombre (s) del (de los) participante(s):

1. LANDA ARRUNATEGUI, PIERO ANDRE
2. LINARES LACHOS, HECTOR MARINO

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 3 hr. Masculino Femenino X

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

PARTO: Eutócico.
PESO: 2.5 kg.
TALLA: 45cm
APGAR: 9
• 38 semanas de gestación.
• Madre de 35 años (5to hijo).
• 5 controles prenatales con ecografía pélvica (Nivel II).
• 3 episodios de ITU leve (la última en la semana 36, tratada con analgésicos).

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la información relevante en
forma de nota.
Al nacer, tuvo buen Apgar, pero Obstetra notó falta de fuerza en miembros inferiores con gran retracción
de ambas piernas y pies, asimismo de la presencia de una masa anormal ovoidea íntegra en área
lumbosacra, por lo que comunica de este hecho al médico Ginecólogo, quien corrobora lo acotado, y pide
evaluación/interconsulta del médico neurocirujano de turno. Post alumbramiento y en recuperación, se le
explica a la madre de lo sucedido y se procede a mantener al RN en la unidad de cuidados neonatales,
cubriendo el defecto con gasa embebida en antibiótico tópico.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la admisión.

Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

APGAR
Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de la admisión de (el) (la)
paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

Exámenes séricos: hemograma, hematocrito-hemoglobina, glucosa, urea, creatinina, tiempo de

coagulación, tiempo de sangría, transaminasas y bilirrubinas estaban en rangos normales para la edad.
Además, GS-Rh: O+ y PCR cuantitativo normal.

Estudio por imágenes:

Como parte del estudio de riesgo quirúrgico se efectuó:
• Rx. de Tórax (normal).
• Rx. Abdomino - pélvica que permitió observar la columna lumbar: mostró ausencia de los elementos
posteriores óseos a nivel L4, L5 y parcial en L3 y S1.

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo hallazgos positivos y negativos
relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del examen del estado mental (si se realizó).
El médico neurocirujano al efectuar el examen físico dirigido a la región afectada, a las 14 horas de vida del
paciente, evidenció:

RN en buen estado general, en cuna, en posición prona, al retirar apósito de área lumbosacra observó masa
quística a nivel L3, L4, L5 de aprox. 5cms diámetro x 3 cms. de altura, sésil, muy blando, cubierta de
membrana leve violácea y parcialmente transparente con placoda céntrica de aprox. 2 cms., todo íntegro y
con base o cuello aprox. 3.5 cms. de diámetro. Además, piel violácea oscura con cabello en regular cantidad
de aprox. 2x1cms entre el cele y el pliego interglúteo.

Al examinar el esfínter anal: estuvo abierto, relajado y con meconio efluyendo, no hubo tono al estímulo y
lució una coloración normal. El pliegue interglúteo fue normal.
Observó que tenía micción espontánea fácil y rápida al presionar la vejiga, con pequeño chorro.

Al examinar los miembros inferiores, estaban en triple flexión y con pies equinovaros, todo con leve
hipertonía en muslos y flaccidez en pies. Se evidenció en la Función Motora en ambas extremidades:
• Cadera: flexión presente, extensión ausente, aducción presente y abducción ausente.
• Rodilla: extensión presente, flexión ausente
• Pie: dorsiflexión parcial, flexión plantar ausente, inversión parcial, eversión ausente.
En la Función sensitiva: anestesia en los dermatomas L5 y S1, hipoestesia leve en L3, L4 de ambas
extremidades.
En los reflejos, bilateralmente estuvo conservado el patelar, el aquíleo ausente.

Además, se examinó la cabeza: fontanelas anterior y posterior sin tensión, cráneo blando sin suturas
cabalgadas y con perímetro cefálico de 36 cms. No déficit motor en extremidades superiores.

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Mielomeningocele lumbar.
Se forma a consecuencia de la ausencia completa de cierre del tubo neural en forma dorsal/posterior. El
defecto osteoligamentario severo, influye en la formación de un saco anormal que contiene y expone una
estructura llamada placoda, que está abierta y se hernia al exterior, La médula está anclada en la base o
pared del saco o cele, Es funcionalmente variable (genético-embrionario por sí mismo) y también a
consecuencia de la exposición de los elementos neurales al líquido amniótico.
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?
Pie Equinovaro.
Es una malformación que consiste en una deformación tridimensional del pie en la que las estructuras óseas
se encuentran alteradas en su forma y en la orientación de sus carillas articulares. Puede tener diversas
causas. La variedad idiopática es la más frecuente y se presenta en pacientes sin otra enfermedad asociada;
se acepta que su origen es multifactorial. La neurogénica se asocia a mielomeningocele u otras lesiones del
sistema nervioso.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

Pie Equinovaro.
ITUs durante la gestación.

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así, cuáles?
El aumento del perímetro cefálico a los 7 días de nacida.

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en esta etapa?

• Mielomeningocele lumbar
• Pie equinovaro.

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de acuerdo al diagnóstico
planteado y según la medicina basada en evidencias.
• Alfafetoproteína.
• Acetilcolinesterasa.
• Ecografía Prenatal.
• Resonancia Magnética Nuclear.
• Tomografía.

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir cualquier aspecto farmacológico
y no farmacológico, hojas informativas proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de
protección social o tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

Manejo Inicial:
• Manejo hospitalario.
• Posición decúbito ventral.
• Cubrir con un apósito (para evitar la desecación).
Tratamiento Farmacológico:
Prenatal:
• Ac. Fólico
Postnatal:
• Antibióticos (si el saco está roto).
Tratamiento Quirúrgico:
Prenatal:
• Cirugía Fetal
Postnatal:
• Cierre del mielomeningocele.
¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?
En base a la inspección, clínica y exámenes complementarios, se pudo llegar al diagnostico y así poder
darle el tratamiento adecuado.

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué eligió estas opciones terapéuticas para
este paciente? ¿Qué necesitó tener en cuenta al recomendar estas opciones?
A la clínica que presenta la paciente, además del manejo del diagnóstico basado en bibliografías o guías,
que nos orientan a dar el tratamiento adecuado a la enfermedad.

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico, el abordaje de
diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la
enfermedad del paciente, de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas
actualizadas según las normas de Vancouver.
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología (celular y molecular),
anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica, microbiología, patología, genética, farmacología y
toxicología). ¿Qué aspectos de las ciencias básicas explican las manifestaciones clínicas del paciente? Realice un
mapa conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones clínicas,
laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.

Explique la conducta o comportamiento del paciente relacionado con su enfermedad (Las ciencias de la
conducta o del comportamiento son un conjunto de disciplinas que centran su atención en la conducta
humana en la medida en que influye y es influida por las actitudes, el comportamiento y la necesidad de otras
personas. Las disciplinas son: antropología, pedagogía, ciencias políticas, psiquiatría, psicología, criminología y
sociología). SOLO APLICA PARA EL CURSO DE PSIQUIATRIA
Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud a través de
prevención de enfermedades y promoción de la salud
¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?
- Realizar charlas informativas acerca del Mielomeningocele, su etiología multifactorial y poligénica y las
complicaciones subsecuentes.
- Hacer campañas de tratamiento con la administración de 0,4mg de ácido fólico al día antes de la
fecundación y durante el primer trimestre del embarazo para reducir en forma significativa el riesgo y
la incidencia. A las mujeres que ya han tenido un hijo con espina bífida se les aconseja tomar una dosis
aun mayor de ácido fólico (4,0mg) por día.
- Evitar la exposición a rayos x durante el embarazo y el uso de medicamentos teratogénicos.

¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué nivel de atención en una red
integrada de servicios de salud se resuelve su enfermedad? (Para los alumnos que han llevado el curso de
gerencia y administración de servicios de salud)
El manejo terapéutico de estos pacientes se debe realizar en hospitales de Nivel III de atención.
¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o cuaternaria) implementó para
este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?
En este caso se emplean estrategias de prevención secundaria, debido a que se determina un diagnóstico
precoz a las pocas horas de vida del R.N, para el cual se realizó un examen físico y se pidieron exámenes
auxiliares correspondientes con los que se llega a confirmar el diagnóstico, y además se plantea un
tratamiento neuroquirúrgico adecuado y oportuno la cual consistió en una Corrección quirúrgica abierta y
con microcirugía de mielomeningocele lumbar no roto realizado a las 24 horas de vida, por disponibilidad
de sala de operaciones en la Ipress III.

Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa conceptual sobre aspectos de
salud pública enfatizando los aspectos preventivo-promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y
cuaternaria) relacionados con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del paciente? Considere los requisitos
de informes obligatorios / voluntarios.

No existe ningún problema con la confidencialidad del paciente.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

Neurocirugía presentó la Hipótesis diagnóstica de Mielomeningocele lumbosacro no roto, por lo cual se
procedió a informar didácticamente a los padres del RN acerca del diagnóstico, necesidad de un tratamiento
quirúrgico, evolución inmediata, complicaciones intra y post quirúrgicas y posibles comorbilidades que
requerirían otros estudios y tratamientos. Asimismo, el pronóstico y necesidad de continuar un tratamiento
por pediatría o pediatría neurológica, rehabilitación y otras especialidades.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.
Se obtuvo el consentimiento informado, observando las reglas de la Bioética y del Código de Ética y
Deontología del Colegio Médico del Perú.

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?

- Hasta las 72 horas de vida y post cirugía, el RN evolucionó satisfactoriamente.

- Al 7º día miden el perímetro cefálico tenía 37 cms y las fontanelas normotensivas. Los exámenes séricos
no evidenciaron infección alguna y la herida operatoria estuvo en buen estado y cicatrizando.
- Por lo cual, se indicó una RMN rápida (Fast) s/c de cerebro y columna, como control evolutivo y para
diagnóstico de comorbilidades a nivel cerebral, cervical y lumbar. Teniendo en cuenta que en el Coil del
RMN, alcanzaría el RN.
- El paciente permaneció en la Unidad de Cuidados Neonatológicos hasta obtener los resultados de
Imagenología y posibles nuevos diagnósticos. Se sugirió ecografía y tomografía, pero se decidió por la
eficacia de la RMN y posibilidad de realizarla en la Ipress III.
Reflexiones sobre su aprendizaje obtenido en el caso clínico. Esta autorreflexión es individual por cada
participante del equipo.

Reflexiones: ¿Cuáles son las 3 cosas que has aprendido de este caso? Responder de manera individual los
integrantes del equipo. Reflexione sobre su aprendizaje sobre el caso desarrollado
Alumno 1: LANDA ARRUNATEGUI, PIERO ANDRE
1. La incidencia de espina bífida acompañada con mielomeningocele es de 1 – 2 casos / 1000 nacidos
vivos, y este riesgo aumenta a 2 -3% si hay antecedentes de un hijo mayor con mielomeningocele; y
a 6 – 8% cuando hay dos hijos afectados.
2. En caso de que haya riesgo de hidrocefalia, es conveniente usar gráficos de referencias de perímetro
cefálico y prestar atención en la velocidad de crecimiento.
3. El cierre precoz por defecto no está asociado a mejoría de las funciones neurológicas, pero algunos
datos indican que, a menor tiempo, menor riesgo de infección. Después de 36 horas, el
mielomeningocele se contamina y supone un mayor riesgo para una infección postoperatoria.

Alumno 2: LINARES LACHOS, HECTOR MARINO

1. El diagnóstico prenatal de la Mielomeningocele se lleva a cabo mediante la ecografía, y la
determinación en el líquido amniótico de la alfafetoproteína (AFP) y de la acetilcolinesterasa que
estarán elevadas en los DTN abiertos.
2. Debemos resaltar que, usualmente el tiempo de vida estimado para los pacientes afectados es de un
año, sin tratamiento. En los pacientes en los que se practica la corrección quirúrgica se logra
aumentar la sobrevida. Este hecho podría atribuirse a una corrección temprana del defecto y a los
procedimientos destinados a evitar el empeoramiento de las complicaciones que se produjeran.
3. Los resultados preliminares sugieren que la cirugía fetal in útero, aunque no mejora
significativamente la función sensoriomotora, reduce la herniación del cerebelo asociada a la
malformación de Arnold‐Chiari de tipo II en la espina bífida abierta y disminuye la necesidad de
derivación ventrículo peritoneal.

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

1. Aicardi J. Diseases of the nervous system in childhood. 2ª edición. Cambridge: Mac Keith Press,
1998.
2. Swaiman KF. Ashual S, Ferreiro DM (eds) Pediatric Neurology. 4ª edición. Philadelphia, Missouri:
II) ACTIVIDADES INTERMEDIAS:
Mosby-Elsevier, 2006.
ALUMNO(S): sube(n) a la plataforma
3. Fejerman N y Fernández virtual
Álvarez el caso clínico
E. Neurología desarrollado
Pediátrica. antes de
3ª Edición, la hora
Buenos Aires: Panamericana;
2007.
4. Adzick NS, Walsh DS. Myelomeningocele: prenatal diagnosis, pathophysiology and management.
Semin Pediatr Surg. Aug; 12(3):168‐74. 2003.
5. Asociación Española de Pediatría. http://www.aeped.es/protocolos/neurologia/18 espina.pdf
6. Bruner JP, Tulipan N., Paschall RL, et al.Fetal surgery for myelomeningocele and the incidence of
shunt‐dependent hidrocephalus. JAMA; 282:1819 - 1825, 1999.
7. Ahrens K, Yazdy MM, Mitchell AA, Werler MM. Folic acid intake and spina bifida in the era of
dietary folic acid fortification. Epidemiology. 2011;22:731–7. [PubMed]
II) ACTIVIDADES INTERMEDIAS – SESIÓN DE CLASE (SINCRÓNICA):
EQUIPO DE ALUMNOS: Presentan el caso clínico durante la sesión de clase durante 15 minutos en diapositivas
de los 3 mapas conceptuales confeccionados, relacionados con el caso clínico desarrollado y que incluyen
aspectos biomédicos (un mapa conceptual), de salud pública (un mapa conceptual) y clínicos (un mapa
conceptual).
DOCENTE: retroalimentación 1 y evaluación formativa al final de la sesión de clase; luego deja tarea a los
alumnos para que desarrollen el manejo de una complicación o recurrencia relacionada al caso clínico según la
medicina basada en evidencias
III) ACTIVIDADES FINALES (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):
ALUMNO(S): sube(n) a la plataforma virtual en las siguientes 48 horas este formato con el caso clínico con las
observaciones levantadas en la retroalimentación 1 y el manejo de la complicación o recurrencia según la
medicina basada en evidencias.
DOCENTE: Proporciona retroalimentación 2 y evaluación formativa y sumativa según rúbrica del caso clínico
completo incluyendo el manejo de la complicación o recurrencia al final del módulo dejando constancia de la
retroalimentación 2 en el portafolio virtual.

Fistula de LCR

La fístula de líquido cefalorraquídeo, está definida como la pérdida de continuidad de la duramadre y

aracnoides, lo que genera la salida de LCR hacia los tejidos paraespinales. La cirugía de columna constituye
una causa poco frecuente de esta entidad, con una incidencia que va de 1.8 hasta 17% en cirugía
convencional, disminuyendo su frecuencia de aparición con técnicas microquirúrgicas.
En general estos pequeños desgarros inician con sintomatología durante las primeras 72 horas
postoperatorias, y el 88% de estos pacientes se someten a reexploración quirúrgica y cierre primario de la
lesión.

El diagnóstico inicialmente es clínico y la presentación más común es la aparición de síntomas como cefalea
ortostática (por disminución de la presión a nivel de las estructuras cerebrales), la cual mejora con el
decúbito supino; sin embargo, si este cuadro no es tratado en una fase aguda el paciente puede llegar a
presentar parestesias por compresión de las raíces nerviosas.
Estudios de imagen como la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética, pueden ayudar
a confirmar el diagnóstico; sin embargo, los hallazgos negativos, no excluyen de forma fiable la presencia de
una fístula de LCR en presencia de un cuadro clínico sugestivo de pérdida de LCR.

El tratamiento inicial de las fístulas de LCR es conservador, ya que las mismas se resuelven de manera
espontánea en el 77 al 90% de los casos en las primeras dos a cuatro semanas postraumatismo. Es por esto,
que no se indica ningún procedimiento invasivo en el período inicial, realizándose solo control clínico
evolutivo, y tratamiento médico destinado a disminuir la presión intracraneana (PIC) y permitir que la
brecha osteomeníngea se cierre. Dicho tratamiento consta de: reposo semisentado, laxantes, para
disminuir los esfuerzos a glotis cerrada, y por ende la PIC, y acetazolamida, que disminuye la formación de
LCR (750 mg día).
Cuando el tratamiento conservador ha fallado, se puede recurrir a otras técnicas no quirúrgicas, entre las
que se incluye el drenaje subaracnoideo, la sutura externa de la fístula y el parche hemático, el objetivo de
estas técnicas es disminuir la necesidad de una reintervención quirúrgica que suponga un nuevo riesgo
anestésico y quirúrgico. El parche hemático es una opción eficaz y menos invasiva, lo que supera
significativamente al tratamiento quirúrgico, sin embargo, se han identificado factores que influyen en la
eficacia del procedimiento (coagulopatías o la formación de cicatrices en la lesión), pueden ser causa de
fracaso del parche hemático como tratamiento definitivo.
Se han descrito las contraindicaciones absolutas para el uso de parche hemático, como los datos de infección
en el sitio de punción, la negativa del paciente, falta de experiencia en la técnica, sepsis sistémica y
coagulopatías.
Cuando existen contraindicaciones o la fuga de LCR es grande, la debridación y la reparación quirúrgica
directa, resulta ser el tratamiento más adecuado, el cual implica el cierre de la lesión dural, de la fascia
muscular paraespinal, la capa subcutánea y la piel.