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Decisiones clínicas
Interactivo en nejm.org

Manejo de la Hiperglucemia en Hospitalizados,

Adultos que no están en estado crítico

Esta función interactiva aborda el enfoque de un problema clínico. Una viñeta de caso va seguida de opciones específicas, ninguna de las cuales
puede considerarse correcta o incorrecta. En ensayos breves, los expertos en el campo argumentan a favor de cada una de las opciones asignadas. Los
lectores pueden participar en la formación de la opinión de la comunidad eligiendo una de las opciones y, si lo desean, aportando sus razones.

vea sus resultados de laboratorio y observe un nivel de

C a se V ignet te
glucosa en ayunas de 175 mg por decilitro (9,7 mmol
Una mujer hospitalizada por litro) y un nivel de creatinina de 0,9 mg por decilitro

con diabetes tipo 2
Dra. Leslie L. Chang
Una mujer de 72 años con un índice de masa corporal (el comida en su bandeja del almuerzo.
peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura
en metros) de 35 y una historia de 5 años de diabetes
mellitus tipo 2 no insulinodependiente sin
complicaciones acude a al servicio de urgencias con
fiebre, tos y disminución de la ingesta oral. A su llegada
presenta una temperatura de 38,1°C; su saturación de
oxígeno es del 88 % mientras respira aire ambiente y
recibe oxígeno suplementario. Por lo demás, su estado
(80 μmol por litro), que era similar al nivel de 2 meses
antes. Parece cansada pero está alerta y orientada y
respira cómodamente. Te das cuenta de que ha
terminado solo alrededor de una cuarta parte de la
Debe tomar una decisión con respecto al control
de su diabetes tipo 2 mientras esté internada.
¿Recomendaría que continuara recibiendo
metformina, como lo había estado haciendo en casa,
o que se suspendiera la metformina y se iniciara la
terapia con insulina?
Opciones de tratamiento

es hemodinámicamente estable. Se realizan exámenes
de laboratorio y muestran una leucocitosis con
predominio de neutrófilos. Los niveles de lactato en
sangre y enzimas hepáticas están dentro de los límites
normales. Una radiografía de tórax revela una opacidad
en el lóbulo inferior izquierdo y se inician antibióticos
intravenosos para el tratamiento de la neumonía
adquirida en la comunidad. Es ingresada en su servicio
de medicina general para su posterior atención.
Al ingreso, confirma sus medicamentos en el hogar,
que incluyen metformina, 500 mg dos veces al día. Su
última medición de hemoglobina glucosilada en la
clínica hace 2 meses fue de 7,7%. Estás-
¿Cuál de los siguientes enfoques tomaría para
este paciente? Base su elección en la literatura
publicada, su propia experiencia, las pautas
publicadas y otras fuentes de información.
1. Recomendar continuar con metformina.
2. Recomendar suspender metformina e iniciar
insulina.
Para ayudarlo en su toma de decisiones, un
experto en el campo defiende cada uno de estos
enfoques en un breve ensayo. Dado su
conocimiento del paciente y los puntos señalados
por los expertos, ¿qué enfoque elegiría?

Opción 1
se utilizan hasta en un 30% de los pacientes ingresados
Recomendar Continuar en los servicios médicos y quirúrgicos de un hospital.1La

metformina metformina tiene importantes beneficios glucémicos y

no glucémicos y no provoca hipoglucemia, factores que
Dr. Guillermo E. Umpierrez han llevado a su uso frecuente. Cuando los pacientes
La disglucemia se ha vuelto tan común que la con diabetes tipo 2 e hiperglucemia de leve a moderada
metformina y otros agentes hipoglucemiantes orales que reciben metformina

1040 n engl j med 387;11 nejm.org15 de septiembre de 2022

El diario Nueva Inglaterra de medicina

Descargado de nejm.org en UFMS el 15 de noviembre de 2022. Solo para uso personal. No hay otros usos sin permiso.
Copyright © 2022 Sociedad Médica de Massachusetts. Reservados todos los derechos.
 Decisiones Clínicas
y están en condiciones clínicamente estables son
admitidos en el hospital, la interrupción rutinaria de la
metformina es innecesaria y, de hecho, puede conducir
a un peor control glucémico y un mayor uso de insulina,
lo que puede resultar en resultados adversos para el
paciente.
Varios estudios observacionales han demostrado
que el uso de medicamentos orales para reducir la
glucosa en pacientes hospitalizados puede estar
asociado con mejores resultados que aquellos con
terapia con insulina. Un estudio de cohorte emparejado
que comparó el uso de hipoglucemiantes orales
(metformina, tiazolidinas o sulfonilureas) con la terapia
con insulina en pacientes sometidos a cirugía abdominal
de emergencia mostró que los pacientes tratados con
insulina tuvieron peores resultados, incluidas más
complicaciones posoperatorias, estancias hospitalarias
más prolongadas y mayor 30 -día de mortalidad, que los
tratados con agentes orales.2Reitz et al.3informaron que
entre 10 088 pacientes con diabetes que se sometieron
a una intervención quirúrgica mayor, el uso
preoperatorio de metformina se asoció con una
mortalidad más baja a los 30 y 90 días y menos
reingresos hospitalarios que aquellos en pacientes que
recibieron terapia sin metformina.
Las guías clínicas no han recomendado el uso
hospitalario de metformina debido a la preocupación
de que suponga un riesgo de acidosis láctica. Sin
embargo, varios estudios y revisiones sistemáticas
han demostrado que la acidosis láctica asociada a
metformina es rara en ausencia de insuficiencia
renal avanzada. Una revisión Cochrane no identificó
casos de acidosis láctica fatal o no fatal en 59 321
años-paciente de uso de metformina.4Aunque el uso
de material de contraste yodado se ha citado como
una contraindicación para la terapia con metformina,
la evidencia publicada indica que la metformina no
aumenta el riesgo de lesión renal aguda, aumento
de los niveles de lactato o acidosis láctica en los
pacientes con función renal normal. Sin embargo, en
pacientes con una tasa de filtración glomerular
estimada de menos de 30 ml por minuto por 1,73 m2
del área de superficie corporal, insuficiencia cardíaca grave,
enfermedad hepática o shock, el riesgo de acidosis láctica es
mayor y se debe suspender la metformina.
El caso presentado en la viñeta involucra a una
mujer de 72 años con diabetes bien controlada
con monoterapia con metformina que presenta
neumonía adquirida en la comunidad e
hiperglucemia leve. La condición de la paciente es
clínicamente estable y tiene una función renal
normal sin evidencia de microvascularización o
n engl j med 387;11 nejm.org15 de septiembre de 2022
El diario Nueva Inglaterra de medicina
Descargado de nejm.org en UFMS el 15 de noviembre de 2022. Solo para uso personal. No hay otros usos sin permiso.
Copyright © 2022 Sociedad Médica de Massachusetts. Reservados todos los derechos.
Complicaciones macrovasculares de la diabetes. En este
paciente, suspender la metformina y comenzar la terapia
con insulina puede ser un tratamiento excesivo y puede
aumentar el riesgo de hipoglucemia iatrogénica.5
Un abordaje individualizado que se base en el
tratamiento de la diabetes antes del ingreso y en la
gravedad de la hiperglucemia es la mejor manera de lograr
el control glucémico evitando el riesgo de hipoglucemia
iatrogénica.1,5En ausencia de contraindicaciones, es
probable que continuar el tratamiento con metformina con
dosis correctoras de insulina de acción rápida antes de las
comidas controle los niveles de glucosa en la mayoría de los
pacientes con hiperglucemia de leve a moderada.5La
práctica de suspender los agentes orales e iniciar el
tratamiento con insulina de escala móvil no está indicada, ya
que ese régimen se asocia con un mayor riesgo de
hiperglucemia y con una mayor duración de la estancia en el
hospital.
Los formularios de divulgación proporcionados por el autor están disponibles con el texto
completo de este artículo en NEJM.org.
De la División de Endocrinología y Metabolismo, Departamento
de Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad de Emory,
Atlanta.
Opcion 2
Recomendar Parar
Metformina e insulina iniciadora
Silvio E. Inzucchi, MD
Las pautas de múltiples organizaciones profesionales han
aconsejado consistentemente que los medicamentos
antihiperglucémicos no insulínicos para pacientes ambulatorios
se suspendan cuando los pacientes con diabetes tipo 2 están
hospitalizados. En cambio, las pautas aconsejan usar insulina
para controlar la glucosa en sangre.6-8Tales recomendaciones se
derivan de la falta de datos de eficacia y seguridad en el entorno
de pacientes hospitalizados para el uso de terapias no
insulínicas, ya que los estudios de estos agentes se han realizado
principalmente en pacientes ambulatorios. Cuando están en
casa, los pacientes consumen su dieta habitual en el hogar,
mientras que en entornos hospitalarios, la ingesta nutricional
suele estar alterada, lo que confiere una predisposición a la
hipoglucemia. Aunque esta preocupación es más relevante para
las generaciones más antiguas de agentes orales como las
sulfonilureas, la mayoría de los otros agentes también
requerirán alguna consideración sobre la continuación cuando
un paciente tiene una enfermedad aguda que requiere
hospitalización. Por ejemplo, incluso las dos categorías de
fármacos más nuevas, los agonistas del receptor del péptido 1
similar al glucagón (GLP-1) y el sodio-glucosa
1041
 Decisiones Clínicas

Los inhibidores del cotransportador 2 (SGLT2), que tienen (es decir, insulina basal una vez al día o una vez por la noche
beneficios notables a largo plazo para los resultados más insulina prandial [o nutricional] tres veces al día antes
cardiorrenales, presentan problemas potenciales. Los agonistas de las comidas) después de 24 a 48 horas. Luego, las dosis
del receptor GLP-1 reducen el apetito, lo que puede no ser se ajustarían para mantener los objetivos de glucosa en
deseable durante la recuperación de una enfermedad. Los sangre de 100 a 180 mg por decilitro (5,6 a 10,0 mmol por
inhibidores de SGLT2 inducen un estado catabólico, lo que podría litro), con niveles preprandiales idealmente inferiores a 140
conferir una predisposición a la cetoacidosis diabética mg por decilitro (7,8 mmol por litro).
euglucémica y, en teoría, también puede aumentar el riesgo de Es importante tener en cuenta que al momento del
infección del tracto urinario, particularmente en condiciones de alta, a menos que este paciente se haya vuelto inusual y
cateterismo vesical. Por lo tanto, la insulina sigue siendo la persistentemente hiperglucémico en el hospital, se debe
herramienta de referencia para el control de la glucemia en el reanudar la metformina. Se pueden realizar ajustes
ámbito hospitalario. adicionales de la dosis de metformina y la adición de
La pregunta aquí es si el régimen de otros agentes para el control de la glucosa en sangre en
metformina de esta paciente específica, que el ámbito ambulatorio.10
había mantenido un control glucémico Los formularios de divulgación proporcionados por el autor están disponibles con el texto

razonable antes de la admisión, debe completo de este artículo en NEJM.org.

continuar durante su hospitalización. En

general, si la ingesta nutricional es normal, la De la División de Endocrinología y Metabolismo, Departamento
de Medicina, Facultad de Medicina de Yale, New Haven, CT.
condición hemodinámica es estable, la función
renal es adecuada, no hay acidosis y hay poca 1.Pasquel FJ, Lansang MC, Dhatariya K, Umpierrez GE. Manejo de
probabilidad de que se realice alguna imagen la diabetes y la hiperglucemia en el hospital. Lancet Diabetes
con material de contraste radiográfico, se Endocrinol 2021;9:174-88.
2.Haltmeier T, Benjamin E, Beale E, Inaba K, Demetriades D. Los
podría continuar con la metformina. Sin pacientes con diabetes mellitus tratados con insulina que se someten
embargo, una condición inicialmente estable a cirugía abdominal de emergencia tienen peores resultados que los

puede volverse inestable de manera fácil, pacientes tratados con agentes orales. World J Surg 2016;40:1575-82.
3.Reitz KM, Marroquín OC, Zenati MS, et al. Asociación entre la
rápida e impredecible y puede desarrollarse exposición preoperatoria a metformina y los resultados
hipoxia progresiva, sepsis con acidosis y postoperatorios en adultos con diabetes tipo 2. JAMA Surg
deterioro de la función renal. Además, estos 2020;155(6): e200416.
4.Salpeter SR, Greyber E, Pasternak GA, Salpeter EE. Riesgo de acidosis
problemas pueden requerir estudios de láctica fatal y no fatal con el uso de metformina en la diabetes mellitus
imágenes que impliquen el uso de material de tipo 2. Base de datos Cochrane Syst Rev 2010;4:CD002967.
contraste. En cada una de estas circunstancias, 5.Pasquel FJ, Umpierrez GE. Anales para hospitalistas notas de pacientes
hospitalizados: cómo tratamos la hiperglucemia en el hospital. Ann Intern
la terapia con metformina está contraindicada Med 2021;174(8):HO2-HO4.
o es subóptima.2.9 6.Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al. Declaración de consenso de la

Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos y la Asociación

Además, muchos pacientes con diabetes tipo 2 a menudo
tienen un control glucémico mejorado una vez que están
hospitalizados, debido a la disminución de la ingesta oral y,
por lo tanto, requieren poca o ninguna terapia, mientras
que otros pueden tener una hiperglucemia clínicamente
significativa por el estrés y requieren esfuerzos de
tratamiento más agresivos.
En consecuencia, es recomendable suspender la metformina
y usar insulina en su lugar para controlar la hiperglucemia en
pacientes hospitalizados. La insulina sigue siendo la forma más
flexible de terapia para reducir la glucosa; se puede utilizar tanto
en componentes basales como prandiales y se puede ajustar con
frecuencia para satisfacer las necesidades metabólicas del
paciente. Inicialmente, la insulina de corrección (es decir, insulina
administrada en una escala móvil) se puede administrar antes de
las comidas en forma de una dosis variable de un análogo de
insulina de acción rápida con el objetivo de hacer la transición a
un régimen de bolo basal.
Estadounidense de Diabetes sobre el control glucémico en pacientes hospitalizados.
Cuidado de la Diabetes 2009;32:1119-31.
7.Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, et al. Manejo de la
hiperglucemia en pacientes hospitalizados en entornos de cuidados
no críticos: una guía de práctica clínica de la Endocrine Society. J Clin
Endocrinol Metab 2012;97:16-38.
8.Maynard G, Berg K, Kulasa K, O'Malley C, Rogers KM. La guía de
implementación del control glucémico: mejorar el control glucémico,
prevenir la hipoglucemia y optimizar la atención del paciente
hospitalizado con hiperglucemia y diabetes. Filadelfia: Sociedad de
Medicina Hospitalaria, 2015 (https://www.hospitalmedicine.org/
globalassets/clinical-topics/clinical-pdf/gcmi-guide-m4.pdf).
9.Inzucchi SE, Lipska KJ, Mayo H, Bailey CJ, McGuire DK.
Metformina en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal:
una revisión sistemática. JAMA 2014;312:2668-75.
10Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A, et al. Actualización de 2019 a: Manejo
de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2, 2018. Un informe de
consenso de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) y la
Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD). Cuidado de
la Diabetes 2020;43:487-93.
DOI: 10.1056/NEJMclde2204691
Copyright © 2022 Sociedad Médica de Massachusetts.

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