SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD DE PANDO

UNIDAD DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMITIDA POR VECTORES

PROGRAMA DE LEISHMANIASIS

PROTOCOLO DE
TRATAMIENTO ALTERNATIVO
DE LEISHMANIASIS

DIRECTOR SEDES: Dr. Danny Hugo Mendoza Ojopi

RESP. UNIDAD VECTORES: MSc. Cristian Soruco Gómez

RESP. PROGRAMA LEISHMANASIS: Dr. Juan Pablo Choque Ávila

PANDO 2021
 PROTOCOLO TERAPEUTICO ALTERNATIVO CON MILTEFOSINA PARA
EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON LEISHMANIASIS CUTANEA Y
MUCOSA DEL DEPARTAMENTO DE PANDO

ANTECEDENTE:

La pérdida de la eficacia, las dificultades para su administración, el incremento en la

frecuencia y la severidad de los efectos secundarios de las sales de antimonio
pentavalente forzaron la búsqueda de nuevas alternativas de tratamiento de la
leishmaniasis. Desde 1998 la Miltefosina viene siendo utilizada con éxito en India en
enfermos con leishmaniasis visceral y en 1999 se iniciaron los estudios clínicos en
Colombia en pacientes con leishmaniasis cutánea. A la fecha se lograron tasas de
curación superiores a 91% en pacientes con Leishmaniasis panamensis a la dosis
recomendada de 2,5 mg /kg/ peso/día durante 28 días continuos, sin que haya
diferencia en la respuesta entre pacientes nuevos y los que presentan fallas o recaídas
después de recibir antimoniales. Existen estudios clínicos controlados en Bolivia que
demuestran su eficacia y seguridad en L. brasiliensis tanto en pacientes cutáneos,
como en mucosos.

MILTEFOSINA:

Es un tratamiento alternativo que tiene menos efectos secundarios y con más eficacia,
según estudios. Además, que tiene mejor adherencia al tratamiento por ser via oral. Se
puede utilizar según esquema:

Tabla 1. Tratamiento Alternativo con Miltefosina.

Medicamento: Miltefosina
Dosis diaria: 1,5 a 2,5mg x kilo x día (máximo 150mg/día).
Esquema: Cada 8 horas después de las comidas
Indicación Leishmaniasis Cutánea y Mucosa
Vía de
Vía oral
Administración
Duración: 28 días
Antes de iniciar tratamiento realizar: TGP, TGO,
Control de
Creatinina y otros exámenes según clínica. Repetir
laboratorio:
al día 14 y al día 28 o según clínica.
Exámenes de Realizar electrocardiograma de control en
gabinete pacientes con factores de riesgo
En establecimiento del Sistema de Salud con
Nivel de
personal médico capacitado (1er Nivel y 2do
Atención:
Nivel).

Fuente: Soto et al.

Recomendaciones generales para acompañar al tratamiento:

 Tomar la medicación recomendada después de cada comida y utilizar

protectores gástricos.
 Se recomienda evitar alimentos con elevada concentración de grasas y
calorías, además de comidas picantes y condimentadas.
 Tomar bastante líquidos y frutas ricas en vitaminas.
 Mantener limpia la lesión, evitando exponer a productos tales como:
Ácido de batería, material sólido de las pilas, yerbas naturales (plantas de
Evanta), substancias cáusticas y otros productos que irriten la lesión.
 Evite la sobre infección bacteriana, lavando la herida con agua y jabón,
cubrir la misma con una gasa limpia. El uso de antibióticos locales
(Neomicina, bacitracina) o sistémicos como la amoxicilina y Cloxacilina
dependerá de la valuación médica y sólo se justifica en presencia de
infección. Lo importante es mantener la herida limpia, sin costras,
humectada y protegida.
 Acudir al servicio de salud lo más antes posible para el diagnóstico y
tratamiento adecuado.

Indicaciones de utilización de Miltefusina

a. Tratamiento en niños
b. Tratamiento en adultos mayores
c. Tratamiento de Pacientes que NO pueden recibir Antimoniato de
Meglumina:
d. Tratamiento de Pacientes con 1ª Falla si fue tratamiento bien hecho con
Glucantime
e. Tratamiento de Pacientes con 2ª, 3ª o más Fallas

 Combinar dos medicamentos sistémicos a dosis plenas por el máximo

tiempo recomendado en el siguiente cuadro.
 Asociar un tratamiento local bien sean inyecciones intralesionales de
antimoniato de meglumina (Glucantime) o crema de paramomicina.
 Realizar medios físicos según recomendaciones en el siguiente cuadro.
 Nivel de atención 2do y 3ero
 Tabla 2. Esquema de tratamiento para Falla terapéutica con Antimoniatos
Medicamentos Sistémicos Dosis Diaria Vía Duración
2,5mg x kg x d
Miltefosina Oral 42 días
(máximo 150mg/d)
Anfotericina B 0,7 a 1mg x kg x d
IV Hasta acumular 2g
dexocicolato cada 3er día
3mg x kg x d todos Hasta acumular 35
Anfotericina B Liposomal IV
los días a 50mg/kg
Antimoniato de 20mg x kg x día sin
IV 30 días
Meglumina (Glucantime) dosis tope

Medicamentos locales Dosis Diaria Vía Duración

Paramomicina 2 aplicaciones Tópica Los días que duren
diarias el tratamiento
sistémico
Antimoniato de 1ml x 1cm de SC 10 dosis
Meglumina (Glucantime) diámetro interdiarias
(máximo 810mg/d)

Fuente: Soto et al.

TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES:

 Comorbilidad con tuberculosis:

Tener especial cuidado en monitorear los eventos adversos debido a las

interacciones entre medicamentos, se debe priorizar el tratamiento de la
tuberculosis.

 Pacientes con VIH

Luego de evaluación clínica del paciente: se recomienda Anfotericina B. Hay

suficiente evidencia hoy en día de la utilidad y los buenos resultados de
Miltefosina.

 Mujeres embarazadas o lactando

En lo posible se debe diferir el tratamiento sistémico hasta que termine el

embarazo o la lactancia. De ser absolutamente necesario tratar, se puede
emplear anfotericina B. Antimoniales pentavalentes y miltefosina no se pueden
usar. Localmente se puede usar crema de paromomicina, calor local, crioterapia
o inyecciones intralesionales de antimoniales pentavalentes.
  Niños:
Constituyen un grupo muy vulnerable para presentar fallas terapéuticas con
cualquiera de las drogas recomendadas, por lo que el tratamiento debe
hacerse siguiendo exactamente las indicaciones de cada medicamento y el
control posterior debe ser muy estricto. El medicamento ideal en niños es
la Miltefosina porque es el más efectivo, es muy seguro y es por vía
oral (se evitan las inyecciones). La dosis es de 1,5 a 2,5 mg por kilo de peso
por día durante 28 días. Viene en cápsulas de 10 mg.

Si se decide usar antimoniales pentavalentes hay que recordar que su

metabolismo en los niños es distinto y se elimina rápidamente. Es imprescindible
administrar la dosis completa a 20 mg por kilo por día en una única inyección
diaria durante 20 o 30 días dependiendo si estamos tratando LC o LM o LV. En
caso de necesitar usar anfotericina B se hará a las mismas dosis por kilo de
peso que las empleadas en adultos.

 Pacientes cardiópatas o con alteraciones en el electrocardiograma

Idealmente deben ser evaluados por el médico cardiólogo. Son aquellos que
tienen trastornos de repolarización los que pueden presentar más problemas con
los antimoniales pentavalentes y de debe emplear miltefosina o anfotericina B
liposomal.

 Pacientes con alteraciones hepáticas o renales

Deben ser evaluados por el especialista para determinar si pueden o no usar

antimoniales. Si están contraindicados se puede usar miltefosina o anfotericina B
liposomal.

 Adultos mayores
Entre mayor sea la edad hay más riesgo de comorbilidades y se limitan las
posibilidades terapéuticas. El medicamento más seguro es la miltefosina pero si
la evaluación clínica y de laboratorio es normal, se pueden usar también los
antimoniales o la anfotericina B.
CRITÉRIOS CLÍNICOS DE CURACIÓN DE LEISHMANIASIS CUTÁNEA Y
MUCOSA:

Después de finalizado el tratamiento, los pacientes deben ser seguidos para evaluar la
respuesta, detectar una eventual recaída o un compromiso mucoso. Para ello se
deben cumplir los siguientes criterios:

Leishmaniasis Cutánea

Una respuesta positiva al tratamiento medicamentoso se observa a partir de la 5ta, a

7ma dosis de tratamiento, el control de la evolución de las lesiones cutáneas se
realizan en el pre, durante y el post tratamiento, al 1, 3 y 6 meses, el criterio de
curación clínica es definido por la cicatrización completa con aplanamiento del borde
de las lesiones, en un proceso de reepitelización, regresión de la infiltración y eritema,
bordes de la úlcera que se aplanan y diámetro de la úlcera disminuye hasta cerrarse
completamente, dejando una cicatriz característica.

Debemos recordar sin embargo que al final de los 20 o 28 días de tratamiento la lesión
cutánea puede seguir abierta, sin que esto signifique que el tratamiento falló, es
conveniente esperar un tiempo antes de considerar iniciar nueva terapia, siempre y
cuando el cuadro no haya empeorado. Sabemos que, si una úlcera es grande, si está
localizada en miembros inferiores o si estuvo sobre infectada, normalmente toma más
de 3 semanas para cicatrizar; pero puede durar hasta dos meses en cicatrizar la
herida, así ya no haya infección leishmaniasica activa, simplemente porque los
procesos de reparación tisular son lentos.

Leishmaniasis Mucosa
Una respuesta positiva al tratamiento medicamentoso se observa a partir de la 7ma a
14va dosis de tratamiento.
Evaluación clínica durante y al terminar el tratamiento, a los 3, 6, 12 meses y luego
semestralmente hasta 2 años.
Se debe verificar la regresión de todos los signos clínicos, hasta los seis meses
después de la finalización del tratamiento.
En las situaciones donde no hay la curación clínica o en caso de reactivación de la
lesión, este paciente debe ser remitido al nivel superior (Segundo Nivel, tercer nivel),
porque habitualmente son pacientes con mayor compromiso general, de mayor edad,
con mayores posibilidades de ser cardiópatas o nefrópatas, el tratamiento es más
prolongados o se deberán usar combinaciones de medicamentos y el riesgo de
efectos adversos es mayor.

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA:

1. Organización Panamericana de la Salud (2019) Leishmaniasis en las Américas

Recomendaciones para el tratamiento
2. Soto J, Arana BA, Toledo J, Rizzo N, Vega JC, Diaz A, et al. Miltefosine for new
world cutaneous leishmaniasis. Clinical infectious diseases : an offi cial
publication of the Infectious Diseases Society of America. 2004;38(9):1266-72.
108.
3. Soto J, Buffet P, Grogl M, Berman J. Successful treatment of Colombian
cutaneous leishmaniasis with four injections of pentamidine. Am J Trop Med
Hyg. 1994;50(1):107-11. 109.
4. Soto J, Rea J, Valderrama M, Toledo J, Valda L, Ardiles J, et al. Effi cacy of
extended (six weeks) treatment with miltefosine for mucosal leishmaniasis in
Bolivia. Am J Trop Med Hyg. 2009;81(3):387-9.
ANEXO:

ESQUEMA DE TRATAMIENTO ALTERNATIVO PARA LEISHMANIASIS PANDO 2021

LEISHMANIASIS

CUTANEA MUCOSA

EXAMENES DE LABORATORIO (ASAT-GOT, CREATININA)

EXAMENES DE GABINETE (ELECTROCARDIOGRAMA)

MILTEFOSINA 1.5-2.5 mg/Kg/Peso PRESENTACION:

CAPSULAS DE 10 mg y de 50 mg
X 28 días

INDICACIONES
 tratamiento en niños
 tratamiento en adultos mayores
 tratamiento de pacientes que no pueden recibir antimoniato de meglumina:
 tratamiento de pacientes con 1ª falla si fue tratamiento bien hecho con glucantime
 tratamiento de pacientes con 2ª, 3ª o más fallas

EFECTOS SECUNDARIOS
 La miltefosina produce efectos adversos gastrointestinales como náuseas, acompañadas
algunas veces de vómito, diarrea y pérdida de apetito, lo que disminuye la adherencia al
tratamiento. En situaciones raras, los efectos secundarios pueden ser graves y requieren la
interrupción del tratamiento. Estos incluyen alergias en la piel, elevación de las
concentraciones de las transaminasas hepáticas, pero sin llegar a valores críticos. Se han
encontrado reportes de reacciones alérgicas tipo Steven- Johnson.
 La miltefosina es potencialmente teratogénica y tiene una vida media prolongada en el
organismo. En mujeres en edad fértil debe garantizarse una adecuada contracepción
durante el tratamiento y hasta 3 meses después de terminado el mismo.

SEGUIMIENTO
 Leishmanisis Cutanea 1,3 y 6 meses
 Leishmanisis Mucosa 3, 6 hasta los 2 años cada seis meses
Falla terapéutica:
Cuando no hay curación clínica luego del tratamiento completo evaluado a los 3 meses para
leishmaniasis cutánea y hasta 6 meses para leishmaniasis mucosa. Para esos casos, seguir la
recomendación descripta para tratamiento de casos especiales.
Recaída y reinfección:
Es la reactivación de una lesión previamente curada independientemente del tiempo de observación.
La reinfección debe ser considerada cuando aparecen nuevas lesiones en sitios anatómicos
diferentes y se tiene historia de nueva exposición.