Tratamiento de La Diabetes Mellitus en Pacientes Hospitalizados

06/03/2019 Tratamiento de la diabetes mellitus en pacientes hospitalizados - Dia
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Tratamiento de la diabetes mellitus en pacientes hospitalizados

autores: David K McCulloch, MD , Silvio E Inzucchi, MD
Editor de la Sección: David M Nathan, MD
Editor Adjunto: Jean E Mulder, MD
Todos los temas se actualizan a medida que nueva evidencia disponible y nuestra proceso de revisión por pares Esta completo.
revisión de la literatura corriente a través de: Febrero de 2019. | En este tema se actualizó por última vez: Aug 08, 2017.
INTRODUCCIÓN
Los pacientes con tipo 1 o diabetes mellitus tipo 2 son frecuentemente ingresados en un hospital, por lo general para el tratamiento de
condiciones distintas de la diabetes [ 1,2 ]. En un estudio, el 25 por ciento de los pacientes con diabetes tipo 1 y un 30 por ciento con diabetes
tipo 2 tenían un ingreso en el hospital durante un año; pacientes con valores más altos de hemoglobina glucosilada (A1C) eran de más alto
riesgo para la admisión [ 2 ]. La prevalencia de diabetes aumenta con la edad, al igual que la prevalencia de otras enfermedades; ambos
factores aumentan la probabilidad de que una persona de edad ingresados en un hospital tendrá diabetes.
El tratamiento de los pacientes con diabetes que son admitidos a las salas de medicina general del hospital por una enfermedad
intercurrente procedimiento o se revisa aquí. El tratamiento de la hiperglucemia en pacientes críticamente enfermos, el manejo
perioperatorio de la diabetes, y el tratamiento de las complicaciones de la diabetes en sí, como la cetoacidosis diabética, se analizan
por separado. (Ver "El control glucémico y la terapia intensiva de insulina en la enfermedad crítica" y "El tratamiento perioperatorio de
glucosa en sangre en adultos con diabetes mellitus" y "La cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar hiperglucémico en adultos:
Tratamiento" y "La hipoglucemia en adultos con diabetes mellitus" .)
Goles en el ámbito hospitalario
Los objetivos principales en los pacientes con diabetes necesitan hospitalización son para minimizar la interrupción del estado metabólico,
prevenir eventos adversos glucémico (especialmente hipoglucemia), devolver al paciente a un equilibrio glucémico estable tan rápidamente
como sea posible, y asegurar una transición suave a la atención ambulatoria. Estos objetivos no siempre son fáciles de lograr. Por un lado, el
estrés de la enfermedad aguda tiende a elevar las concentraciones de glucosa en sangre. Por otro lado, la anorexia que a menudo acompaña a
la enfermedad o la necesidad de ayunar antes de un procedimiento tiende a hacer lo contrario. Porque
https://catalogo.fucsalud.edu.co:2060/contents/management-of-diabetes-mellitus-in-hospitalized-patients/print?search=manejo%20de%20la%20... 1/22
el efecto neto de estas fuerzas compensatorias no es fácilmente predecible en un paciente dado, la concentración de glucosa en sangre de
referencia es generalmente más alto que cuando el paciente es estable.
La incertidumbre con respecto a la concentración de glucosa en sangre objetivo se ve agravado por la escasez de ensayos controlados
sobre los beneficios y riesgos de "flojo" o "apretado" el control glucémico en pacientes hospitalizados, con la excepción de los pacientes que
están gravemente enfermos o han tenido un infarto agudo de miocardio ( MI). (Ver "El control glucémico y la terapia intensiva de insulina en
la enfermedad crítica" y
"Control glucémico para el infarto agudo de miocardio en pacientes con y sin diabetes mellitus" .)
En general, los objetivos son:
● evitar la hipoglucemia
● Evitar la hiperglucemia severa, depleción de volumen, y alteraciones electrolíticas
● Garantizar una nutrición adecuada
● Evaluar las necesidades educativas de los pacientes y abordar las deficiencias
● Asegurar el control de la glucosa en la descarga apropiada hasta que el paciente pueda ser visto por el médico administra sus
diabetes como paciente externo
Crítica para la consecución de estos objetivos es la medición frecuente de glucosa, a menudo en sangre capilar, con un método que se
sabe que es fiable. (Ver "La automonitorización de la glucosa en sangre en la gestión de los adultos con diabetes mellitus" .)
La evitación de la hipoglucemia - La hipoglucemia se debe evitar si es posible. Las medidas para reducir el riesgo de
hipoglucemia incluyen:
● reducción adecuada en la terapia antihiperglicémico cuando la ingesta calórica se detiene o se reduce.
● Evitar la norma "escala móvil" de insulina sin consideración de las circunstancias específicas del paciente.
● La evitación de los intentos demasiado agresivos para proporcionar "apretado" control de la glucemia durante la operación [ 3 ] O con la terapia intensiva
con insulina en pacientes críticamente enfermos [ 4 ]. (Ver "El control glucémico y la terapia intensiva de insulina en la enfermedad crítica" .)
Aunque es relativamente breve y leve hipoglucemia no suele tener secuelas clínicamente significativa, los pacientes
hospitalizados son particularmente vulnerables a severa hipoglucemia, prolongado, ya que pueden ser incapaces de sentir o
responder a las señales de alerta temprana y síntomas de la hipoglucemia.
La hipoglucemia (es decir, la concentración de glucosa sérica <70 mg / dl [3,9 mmol / L]) puede ser perjudicial debido a los efectos de las
hormonas contrarreguladoras, especialmente catecolaminas, que posiblemente puede inducir arritmias y otros eventos cardiacos. Esto es
especialmente cierto en los adultos mayores y aquellos con preexistentes cardiopatía isquémica. Si la glucosa en la sangre cae a 50 mg / dl (2.8
mmol / L), déficits cognitivos transitorias también pueden sobrevenir, que puede resultar en caídas o aspiración. En una cohorte retrospectiva
estudio de más de 2.500 pacientes con diabetes hospitalizados en las salas generales, la mortalidad de pacientes hospitalizados fue significativamente
mayor para los pacientes con al menos un hipoglucémico (≤50 mg / dl [2,8 mmol / L]) episodio [ 5 ].
La evitación de la hiperglucemia - hiperglucemia grave debe evitarse (ver 'Prevención y tratamiento de la hiperglucemia' abajo). La
hiperglucemia puede causar volumen y electrolitos trastornos mediados por diuresis osmótica y también puede resultar en la pérdida
de calorías y proteínas en pacientes menores de insulinizados.
Sea o no la hiperglucemia impone un riesgo independiente para la infección es un tema controvertido. Es una observación clínica desde
hace mucho tiempo que los pacientes con diabetes son más susceptibles a la infección [ 6 ]. Por otra parte, la función inmune y los neutrófilos
se vean afectados durante marcada hiperglucemia. La mayoría de los estudios que abordan esta cuestión se han centrado en el riesgo de
infección postoperatoria (y especialmente la infección de la herida esternal) tras cirugía de revascularización coronaria (CABG), y muestran
resultados mixtos. Este problema se discute en detalle en otra parte. (Ver "La susceptibilidad a las infecciones en personas con diabetes
mellitus", en la sección 'Riesgo de infección' .)
los objetivos glucémicos - Aunque no hay datos experimentales y de observación adecuadas para recomendar evitar la hiperglucemia
marcada en pacientes con o en riesgo de infección, el objetivo glucémico precisa o umbral para pacientes noncritically enfermos o
críticamente enfermos con diabetes mellitus preexistente no se ha establecido firmemente [ 6-8 ]. En ausencia de datos de ensayos clínicos,
el objetivo óptimo de la glucosa en sangre para los pacientes hospitalizados sólo puede ser aproximada.
noncritically enferma - Para los pacientes más enfermos noncritically hospitalizados con diabetes, sugerimos una
objetivo de glucemia preprandial <140 mg / dl (7.8 mmol / L) con todas las glucosas azar <180 mg / dl (10 mmol / L).
Estos objetivos son consistentes con la declaración de consenso de la American Diabetes Association (ADA) y la guía de práctica
clínica de la Sociedad de Endocrinología [ 9,10 ]. La ADA sugiere un objetivo de glucosa entre 140 y 180 mg / dl (entre 7,8 y 10
mmol / L) en los pacientes hospitalizados generales [ 10 ]. La ADA no ha estipulado cualquier diferencia en los valores de glucosa de
destino basado en la sincronización de las mediciones, tales como preprandial frente postprandial.
La Sociedad de Endocrinología recomienda objetivos preprandiales <140 mg / dL y niveles de glucosa "al azar" <180 mg / dl. metas más
estrictas pueden ser apropiados para pacientes estables con un buen control glucémico anterior, y el objetivo debe ser establecer algo
mayor para los pacientes mayores y aquellos con comorbilidades graves, donde el aumento del riesgo de hipoglucemia pueden ser
mayores que cualquier beneficio potencial.
Un objetivo de la glucemia razonable para evitar la hipoglucemia es para conseguir concentraciones en ayunas de glucosa en sangre más bajos
que 90 a 100 mg / dl (5,0 a 5,6 mmol / L); lo cual suele proporcionar un "colchón" razonable en caso de que la concentración cae aún más como la
enfermedad del paciente mejora. En general, todos los niveles de glucosa deben mantenerse por debajo de la 180 mg / dl (10,0 mmol / L) se
extienden para evitar
más escaladas, que pueden estar asociados con la deshidratación, glucosuria, y la pérdida de calorías, y para reducir el riesgo de
infección y, aunque rara, de desarrollar cetoacidosis.
Críticamente enfermo - Para la mayoría de los pacientes críticamente enfermos, estamos de acuerdo con las recomendaciones de la ADA para
un objetivo de glucosa en sangre de 140 a 180 mg / dl (7,8 a 10,0 mmol / L) [ 10 ]. El logro de este objetivo será por lo general requieren una
infusión de insulina, que debe ser iniciada por hiperglucemia persistente mayor que 180 mg / dl (10,0 mmol / L). Los datos que apoyan
estos objetivos glucémicos se presentan por separado. (Ver "El control glucémico y la terapia intensiva de insulina en la enfermedad crítica" .)
IM agudo - Existe una creciente evidencia de que el control glucémico en pacientes diabéticos subóptima
y la hiperglucemia inducida por el estrés en pacientes no diabéticos están asociadas con peores resultados después de un infarto agudo
de miocardio (MI) y que un mejor control glucémico puede ser beneficioso en algunos individuos.
Estamos de acuerdo con el Colegio Americano de directrices de Cardiología / Asociación Americana del Corazón, que recomienda
lograr y mantener la glucosa en la sangre inferior a 180 mg / dl (10 mmol / L). Los datos que apoyan los objetivos glucémicos se
presentan por separado. (Ver "Control glucémico para el infarto agudo de miocardio en pacientes con y sin diabetes mellitus", sección
'Recomendaciones de otros' .)
PREVENCIÓN Y tratamiento de la hiperglucemia
El tratamiento de la hiperglucemia en pacientes hospitalizados depende del tipo de diabetes, las concentraciones de glucosa en sangre
actual del paciente, el tratamiento previo, la gravedad evaluado clínicamente de la enfermedad, y la ingesta calórica esperado durante el
episodio agudo ( algoritmo 1 y el algoritmo 2 ) [ 1,11-13 ].
En ausencia de ensayos clínicos controlados o incluso los datos de observación con respecto a la mejor manera de administrar el paciente hospitalizado
con diabetes, el enfoque de gestión se describe a continuación se basa principalmente en la experiencia clínica.
monitorización de la glucosa de la sangre - En el momento de la admisión o antes de un procedimiento ambulatorio o tratamiento,
la glucosa en sangre se debe medir y el resultado conocido. Además, monitorización de la glucosa se debe continuar así se puede
tomar la acción apropiada.
La frecuencia de la medición depende del estado del paciente, los resultados de las mediciones anteriores, y las medidas adoptadas
como resultado de esas mediciones. Es importante destacar que, en los pacientes con diabetes (hiperglucemia) o que están
comiendo, el control de la glucemia debe ocurrir justo antes de la comida. En aquellos que están recibiendo nada por la boca, el
control de la glucemia debe ocurrir a intervalos fijos, regulares, generalmente cada seis horas.
La administración de insulina
régimen basal-bolus - Aunque la mayoría de los pacientes tendrán la diabetes tipo 2, muchos van a requerir
la terapia con insulina, aunque sólo sea temporalmente durante el ingreso hospitalario. En tales pacientes, la insulina se puede administrar por vía
subcutánea con una insulina de acción intermedia, como neutral Hagedorn protamina (NPH), o una insulina de acción prolongada, tales como glargina o
detemir, en combinación con la insulina rápida o shortacting antes de la comida en pacientes que están comiendo comidas regulares (es decir, un
"basal-bolus" régimen) ( algoritmo 1
y el algoritmo 2 ).
la insulina de escala móvil - Nosotros no avalamos el uso rutinario de la insulina de escala móvil, en particular
cuando se prolonga a lo largo de una hospitalización. No tiene ninguna función cuando se utiliza solo en aquellos con diabetes tipo 1, que siempre
requieren insulina basal, incluso cuando se recibe nada por la boca. En los pacientes con diabetes tipo 2 que tienen deficiencia de insulina muy
(personas mayores normalmente tratados con insulina, a menudo, pero no siempre magra, con la enfermedad de larga data y una historia de control
de la glucemia lábil), se aplican las mismas recomendaciones.
En el paciente habitual con diabetes tipo 2 administrados con agentes orales y cuyo control de glucosa que es bueno en la admisión, el
uso temporal de una escala móvil es razonable para uno o dos días como la trayectoria de control de la glucemia del paciente se hace
evidente (ver 'Corrección de la insulina' abajo). Sin embargo, después de este período de tiempo, una decisión debe hacerse sobre una
estrategia de control de la glucosa más fisiológico para el resto de la hospitalización ( algoritmo 1 y el algoritmo 2 ).
El uso generalizado de la "escala móvil" de la administración de insulina para pacientes hospitalizados comenzó durante la era de los
análisis de glucosa en la orina, y se incrementó después de la introducción de las pruebas de glucosa en sangre capilar rápida en los últimos
dos o tres décadas. Sin embargo, hay pocos datos que apoyen su beneficio y alguna evidencia de daño potencial cuando se aplica la
"escala móvil" de forma rutinaria, es decir, cuando todos los pacientes reciben las mismas órdenes y, muy importante, cuando la única forma
de insulina administrada es insulina de acción rápida cada cuatro a seis horas sin suministro subyacente de insulina basal.
Esto se ilustra en un estudio observacional de 171 pacientes con diabetes que fueron ingresados en un hospital universitario, 130 de los cuales
(76 por ciento) se colocaron en un régimen de insulina de escala móvil [ 14 ]. los regímenes de insulina-Escala móvil cuando se administra solo se
asociaron con un riesgo tres veces mayor de episodios de hiperglucemia en comparación con ningún tratamiento (riesgo relativo [RR] 2,85 para
las escalas "agresivos", a partir de la glucosa en sangre de 150 mg / dl [8,3 mmol / L] y 3,25 para las escalas "conservadores", que comienza en
la glucosa en sangre de 200 mg / dl [11.1 mmol / L; p <0,05]). Por lo tanto, en este estudio observacional, el uso de la insulina de escala móvil
solo proporciona ningún beneficio.
insulina de corrección - dosis variables de insulina de corta o de acción rápida se pueden añadir a usual
corto antes de la comida o de la insulina de acción rápida en los pacientes en regímenes de bolo basal para corregir desviaciones de la glucosa
preprandial. En esta configuración, la insulina adicional se conoce como "insulina de corrección" ( algoritmo 1 y el algoritmo 2 ). La dosis de insulina de
corrección debe ser individualizada sobre la base de las características del paciente pertinentes, tales como nivel anterior de control de la glucosa, las
necesidades de insulina anteriores, y, si es posible, el contenido de carbohidratos de las comidas. Cuando se administra antes de la
comidas, el tipo de insulina de corrección (por ejemplo, de acción corta o de acción rápida) debe ser el mismo que el de la insulina antes de la comida
habitual.
Corrección de la insulina por sí sola también puede ser utilizado como tratamiento inicial de insulina o como una estrategia de búsqueda de dosis en
pacientes con diabetes tipo 2 tratados con anterioridad en casa con dieta o un agente oral que no se vaya a consumir regularmente durante la
hospitalización. Se administra típicamente cada seis horas como insulina regular ( el algoritmo 2 ). Se puede administrar antes de acostarse en dosis
modestas para corregir marcada hiperglucemia (> 300 mg / dl [16.6 mmol / L]). Sin embargo, si el paciente está comiendo y glucosas punción digital
están consistentemente elevada (> 180 mg / dl [10.0 mmol / L]), una combinación de insulina intermedia o de acción prolongada y de corto antes de la
comida o insulina de acción rápida (es decir, una régimen basal-bolo) debe iniciarse ( algoritmo 1 ).
La infusión de insulina - La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 admitidos a lo general
salas médicas pueden ser tratados con la insulina subcutánea. Sin embargo, muchos practicantes Instituto de Terapia intravenosa de
insulina en ciertas circunstancias, tales como aquellos con hiperglucemia marcada (glucosa en sangre> 300 a 350 mg / dl [> 16,7-19,4
mmol / L]) o en la diabetes tipo 1, especialmente los sometidos a largo y difícil cirugía o los que se espera que han reducido
significativamente la ingesta nutricional oral durante varios días después de la operación. Hay pocos datos que muestran que la insulina
intravenosa es superior a la insulina subcutánea. El punto clave es que el paciente debe tener al menos una pequeña cantidad de la
insulina circulante en todo momento, lo que aumentará significativamente la probabilidad de controlar los niveles de glucosa en sangre
durante la enfermedad.
Además, la aplicación segura de los protocolos de infusión de insulina requiere una monitorización frecuente de la glucosa en sangre, lo que no suele
estar disponible en una sala de medicina general. Las consideraciones prácticas, incluyendo la habilidad y la disponibilidad del personal de enfermería
puede afectar la elección de la entrega; regímenes intravenosos complejos pueden ser peligroso donde las enfermeras están cortos de personal o sin
experiencia. Por lo tanto, las infusiones de insulina se utilizan normalmente en estado crítico de la unidad de cuidados intensivos (UCI), en lugar de en
los pacientes en las salas de medicina general del hospital.
Hay una falta de consenso sobre la manera de ofrecer las mejores infusiones de insulina por vía intravenosa, y los pacientes individuales
pueden requerir diferentes estrategias. Los mejores protocolos tienen en cuenta no sólo el nivel de glucosa en sangre que prevalece, sino
también su tasa de cambio y la tasa de infusión de insulina corriente. Varios protocolos de infusión de insulina publicados parecen ser a la vez
seguro y eficaz, con bajas tasas de hipoglucemia, aunque la mayoría han sido validados sólo en la UCI, donde la relación enfermera-topatient
es más alta que en las salas médicas y quirúrgicas generales [ 13,15 ]. Hay pocos informes publicados sobre este tipo de protocolos fuera de la
unidad de cuidados intensivos. (Ver "El control glucémico y la terapia intensiva de insulina en la enfermedad crítica" .)
En el curso de dar una vía intravenosa insulina regular infusión, recomendamos comenzar con dosis de insulina diaria aproximadamente la mitad del
paciente usual total de, dividido en incrementos de una hora hasta que la tendencia de los valores de glucosa en sangre se conoce, y ajustando
después la dosis en consecuencia. Un régimen razonable por lo general implica una infusión continua de insulina a una velocidad de 1 a 5 unidades
de insulina regular por
hora; dentro de este intervalo, la dosis de insulina se aumenta o disminuye de acuerdo con la dosis de insulina habitual del paciente. En los
pacientes que no están comiendo, infusión de glucosa concomitante es necesario proporcionar algunas calorías, reducir la pérdida de
proteínas y disminuir el riesgo de hipoglucemia; infusiones separadas permiten un control más flexible.
Cuando el paciente que recibe la insulina intravenosa es más estable y el evento intercurrente ha pasado, el régimen de insulina
antes se puede reanudar, suponiendo que era eficaz en la consecución de los objetivos glucémicos. Debido a la corta vida media
del intravenosa insulina regular , La primera dosis de insulina subcutánea debe darse antes de la interrupción de la infusión
intravenosa de insulina. Si se utiliza la insulina de acción intermedia o de acción prolongada, se le debe dar dos o tres horas antes
de la interrupción, mientras que la insulina de acción breve o rápida se debe dar una a dos horas antes de detener la infusión.
Los pacientes con diabetes tipo 2 - El tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2 depende de la terapia anterior y la actual
concentración de glucosa en sangre. Cualquier paciente que toma la insulina antes de la hospitalización debe recibir insulina a lo
largo de la admisión ( algoritmo 1 y el algoritmo 2 ) [ 13 ].
Para un paciente anteriormente con control razonable (A1C ≤8 por ciento) en casa con la dieta o un agente oral, insulina de corrección
solo (dosis variables de corto o insulina de acción rápida) es una buena estrategia de tratamiento inicial (ver 'Corrección de la insulina' encima).
Si el paciente es incapaz de comer, agentes orales deben suspenderse. En pacientes que están comiendo y que no tienen
contraindicaciones para su agente oral, agentes orales pueden continuarse (véase De los pacientes tratados con agentes orales ' abajo).
Sin embargo, si contraindicaciones desarrollan o si glucosas de sangre son elevados persistentemente (> 180 mg / dl [10.0 mmol / L]),
estos fármacos se debe interrumpir y un régimen más formal y completa de insulina prescrita ( algoritmo 1 y el algoritmo 2 ).
La terapia debe ser devuelto al régimen previo del paciente (suponiendo que había sido eficaz) tan pronto como sea posible después del
episodio agudo, por lo general, tan pronto como el paciente se ha reanudado comer su dieta habitual. En aquellos con A1C elevada
momento de la admisión, el régimen de descarga debe ser modificado para mejorar el control, o por lo menos, el paciente debe ser
evaluado por el médico que administra sus diabetes pronto (dentro de varias semanas) después de la descarga.
los pacientes tratados con la dieta - Tipo 2 pacientes diabéticos tratados sólo con la dieta que vayan a tener menor
la cirugía o un procedimiento de imagen, o que tienen una enfermedad aguda no críticos que se espera que sea de corta duración, por lo general
no necesitarán terapia hipoglucemiante específica. Sin embargo, se justifica la monitorización frecuente de la glucosa en sangre para identificar la
hiperglucemia grave. El sistema de medición utilizado debe ser estandarizado para asegurar la exactitud y precisión razonable. (Ver 'Monitorización
de la glucosa de la sangre' encima.)
La terapia con insulina debe ser instituido si la concentración de glucosa en sangre preprandial persistentemente excede 180 mg / dL (10
mmol / L), pero el paciente debe ser informado de que la insulina puede no ser
necesaria después del episodio ha terminado [ 10 ].
En los pacientes que no están comiendo, insulina de corrección (como insulina regular ) Se pueden administrar cada seis horas como una escala
móvil ( el algoritmo 2 ) (ver 'Corrección de la insulina' encima). Sin embargo, si el paciente está comiendo y glucosas punción digital están
consistentemente elevada (> 180 mg / dl [10.0 mmol / L]), un régimen de insulina basalbolus debe ser iniciado. Los requerimientos de insulina
pueden ser estimados con base en el peso del cuerpo de un paciente ( algoritmo 1 ). Alternativamente, los requisitos pueden basarse en el número
total de unidades de insulina administradas de corrección en el transcurso de un día hospital. El cincuenta por ciento de la dosis diaria total se
puede administrar como insulina basal, y el 50 por ciento restante se puede dar en dosis igualmente divididas antes de las comidas (un tercio antes
de cada comida).
Los pacientes tratados con agentes orales - En general, la insulina es el tratamiento preferido para
hiperglucemia en pacientes hospitalizados tratados previamente con agentes orales. Sin embargo, hay algunas circunstancias en las que
la insulina puede no ser necesario. A modo de ejemplo, en pacientes que están bien controlados con su régimen ambulatorio, que están
comiendo, y en los que se prevé ningún cambio en su estado de salud o la ingesta nutricional, agentes orales pueden continuar, siempre
y cuando las nuevas contraindicaciones son ni presente ni anticipado durante el ingreso hospitalario.
Si un paciente fue previamente comiendo, pero es incapaz de comer después de la cena en la preparación para un procedimiento a la mañana siguiente, los
fármacos hipoglucemiantes orales deben ser omitidos en el día de un procedimiento (quirúrgico o diagnóstico). Si los procedimientos están dispuestos tan
temprano en el día como sea posible terapia, antihyperglycemic y la ingesta de alimentos puede simplemente entonces ser desplazado a más tarde en el día.
Si la enfermedad que requieren ingreso es más grave (por ejemplo, una infección que requiere hospitalización), la hiperglucemia es más
probable, incluso cuando hay una disminución de la ingesta de alimentos, y más agudamente enfermos necesitarán insulina. En esta
configuración, los agentes orales deben suspenderse. hiperglicemia manifiesta (> 180 mg / dl [10.0 mmol / L]) en pacientes tratados
previamente con agentes orales pueden tratarse brevemente con dosis intermitentes, subcutáneas de regulares (cada seis horas) o de acción
rápida (cada cuatro a seis horas) de insulina , siempre que la glucosa en la sangre no está elevada severamente, responde bien a la insulina, y
el problema sólo dura un día o dos a lo sumo (ver 'Corrección de la insulina' encima). Sin embargo, un régimen de insulina más formal y
completa, incluyendo alguna forma de insulina basal, se prefiere generalmente cuando la hiperglucemia persiste ( algoritmo 1 y el algoritmo 2 ).
Los agentes orales no deben ser administrados a los pacientes que no están comiendo. Además, muchos agentes orales tienen
contraindicaciones específicas que pueden ocurrir en pacientes hospitalizados:
● La metformina está contraindicado en situaciones en las que la función renal y / o el estado hemodinámico es o bien deteriorada o
amenazadas, debido al aumento del riesgo de acidosis láctica. Los ejemplos incluyen pacientes con cardiaca aguda o
descompensación pulmonar, insuficiencia renal aguda, deshidratación, sepsis, obstrucción urinaria, o en aquellos sometidos a
estudios de cirugía o de radiocontraste. Dada la combinación de casos típicos en los hospitales de agudos más, en más casos que
no,
metformina, probablemente, se debe suspender al menos temporalmente. (Ver "Metformina en el tratamiento de adultos
con diabetes mellitus tipo 2", sección en 'factores predisponentes' .)
● Las tiazolidinedionas (por ejemplo, pioglitazona , rosiglitazona ) Están asociados con edema periférico y debe evitarse en pacientes
con insuficiencia cardíaca. Si la cuestión de la disfunción ventricular se eleva durante una hospitalización, tiazolidinedionas deben
mantenerse hasta que se aclare la situación. El efecto hipoglucemiante de esta clase de drogas se extiende durante varias semanas
después de la suspensión (al igual que el efecto de retención de líquidos), de modo que la interrupción temporal de la terapia debe
tener poco efecto sobre la glucemia. (Ver "Las tiazolidinedionas en el tratamiento de la diabetes mellitus" .)
● Las sulfonilureas (por ejemplo, gliburida , glipizida , glimepirida ) Están asociados con la hipoglucemia que puede ser grave y
prolongada. A pesar de que pueden continuar durante la hospitalización en pacientes estables que se espera que comer con
regularidad, alteraciones inesperadas en la ingesta de comida aumentarán el riesgo de hipoglucemia.
A fin de cuentas, las sulfonilureas por lo general se debe suspender, al menos temporalmente, en el paciente
hospitalizado. En particular, las sulfonilureas deben suspenderse en el paciente con infarto agudo de miocardio (MI),
porque existe cierta preocupación de que puedan afectar de manera adversa el precondicionamiento isquémico. (Ver "Control
glucémico para el infarto agudo de miocardio en pacientes con y sin diabetes mellitus" y "sulfonilureas y meglitinidas en el
tratamiento de la diabetes mellitus", sección 'Efectos cardiovasculares' .)
● secretagogos no sulfonilurea (meglitinidas, por ejemplo, repaglinida , nateglinida ) Funcionan de manera similar a las sulfonilureas, pero
tienen una duración de acción más corta. Como resultado, estos fármacos prandialadministered pueden tener una ventaja teórica en
pacientes hospitalizados, sino también debe utilizarse con precaución, incluso en aquellos con episodios de cardiopatía isquémicos
agudos. (Ver
"Las sulfonilureas y las meglitinidas en el tratamiento de la diabetes mellitus" .)
● inhibidores de la alfa-glucosidasa (por ejemplo, acarbosa , miglitol ) Se utilizan generalmente con poca frecuencia y no son típicamente en los
formularios hospitalarios. Por otra parte, estos inhibidores de la absorción de carbohidratos intestinal sólo son eficaces en pacientes que están
comiendo y por lo tanto tienen un papel limitado en este contexto. (Ver "Inhibidores de la alfa-glucosidasa y inhibidores de la lipasa para el
tratamiento de la diabetes mellitus" .)
● dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) inhibidores (por ejemplo, sitagliptina , saxagliptina , linagliptina , alogliptina ) Ejercen su efecto
principalmente en el entorno postprandial. Como resultado, no tienen ningún papel en los pacientes que no están comiendo. inhibidores
de la DPP-4 no se han probado suficientemente en el entorno de cuidados intensivos [ dieciséis ] Y por lo general no se utilizan en el
hospital. Sitagliptina, saxagliptina, y alogliptina requieren reducción de la dosis en el ajuste de la función renal. (Ver "Dipeptidil
peptidasa-4 (DPP-4) inhibidores para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2", sección en 'candidatos' .)
● péptido-1 (GLP-1) agonistas de tipo glucagón (por ejemplo, exenatida , liraglutida , lixisenatide , albiglutida ,
dulaglutide ) Puede causar náuseas y también son principalmente eficaz para el control de la glucosa postprandial. Como
resultado, su uso probablemente se debe evitar en la fase aguda. (Ver
"péptido-1 agonistas de los receptores de tipo glucagón para el tratamiento de diabetes mellitus tipo 2", sección en 'La exenatida dos
veces al día' .)
● Sodio-glucosa co-transportador 2 (SGLT2) inhibidores (por ejemplo, dapaglifozina , canaglifozina ,
empagliflozina ) Promover la excreción renal de la glucosa. Aumentan las pérdidas calóricas, riesgo de deshidratación y
contracción de volumen, y las infecciones del tracto genitourinario. Además, la cetoacidosis diabética euglycemic ha informado
en pacientes con diabetes tipo 2 que estaban tomando inhibidores de SGLT2 tipo 1 (durante el uso offlabel) y. Estos fármacos
deben, por tanto, generalmente no se pueden utilizar en el entorno hospitalario. (Ver "Sodio-glucosa co-transportador 2
inhibidores para el tratamiento de diabetes mellitus tipo 2" .)
Los pacientes tratados con insulina - El tratamiento con insulina se debe continuar en todos los pacientes ya
llevándolo a mantener un nivel basal razonablemente constante de insulina circulante. En caso contrario, se puede producir hiperglucemia grave o
incluso la cetoacidosis, incluso en pacientes etiquetados como tener diabetes tipo 2, pero que han llegado a ser significativamente deficiente de insulina
durante un curso prolongado de la enfermedad.
● régimen basal-bolus - En el entorno hospitalario no aguda y cuando el paciente está comiendo regularmente, la insulina basal (NPH o
insulina detemir cada 12 a 24 horas o glargina cada 24 horas) en combinación con prandial de insulina (bolo) corto o de acción rápida
(regular, lispro, aspart, glulisina) es generalmente eficaz para los pacientes que recibieron insulina en el hogar o para los pacientes con
azúcar en la sangre mal controlados previamente controlada con una dieta o agentes orales ( algoritmo 1 ).
Si la glucosa se controla bien con el régimen de insulina ambulatoria, por lo general reducir la dosis en un 25 a 50 por ciento, ya
que, en el entorno más controlado del hospital (donde la cantidad de alimento consumido puede ser menor que en los niveles de
origen y de glucosa en sangre son comprobar regularmente), los pacientes pueden necesitar mucho menos insulina de lo que
estaban tomando en el ámbito ambulatorio.
Diferentes regímenes de bolo basal son igualmente eficaces en la reducción de las concentraciones de A1C cuando las dosis de insulina
se titulan para lograr los objetivos glucémicos. Como ejemplo, en un ensayo de detemir / aspart frente a NPH / regular en 130 pacientes
hospitalizados, no hubo diferencia en el control de la glucemia o la frecuencia de hipoglucemia entre los dos regímenes [ 17 ].
En algunos estudios, el tratamiento con un régimen de insulina tales basal-bolo se asoció con mejores resultados glucémicos de
escala móvil de insulina [ 18-21 ]. Como un ejemplo, en un estudio abierto, aleatorizado ensayo de insulina glargina suplementado
con glulisina preprandial versus insulina slidingscale, una mayor proporción de pacientes tratados con el régimen de bolo basal
logra valores de glucosa objetivo (66 frente a 38 por ciento, respectivamente) [ 18 ]. Sin embargo, en este estudio, la dosis diaria
media de insulina fue más de tres veces mayor en los pacientes de bolo basal tratados
que en los asignados a escala móvil, que probablemente refleja un fracaso para valorar las dosis de insulina slidingscale. En
algunos [ 20,21 ], pero no todos [ 18,19 ], Los ensayos, un mejor control de la glucemia con basalbolus frente a la insulina de escala
móvil se asoció con más hipoglucemia (glucosa <70 mg / dl [3,9 mmol / L] en 23,1 y 4,7 por ciento de los pacientes,
respectivamente, y <40 mg / dl [2,2 mmol / L] en 3,8 y 0 por ciento, respectivamente).
● insulina U-500 - Los pacientes tratados con T-500 insulina regular en casa puede continuar U-500 (con una reducción de 25 a 50 por
ciento dosis ya que el control mejora a menudo en el hospital en pacientes que requieren grandes dosis de insulina en casa), si está
disponible desde el formulario de hospital. Debido a la alta concentración de retrasa la absorción de insulina, el perfil farmacológico de
U-500 a la insulina regular es más similar a la de NPH [ 22 ]. Por lo tanto, si U-500 no está disponible, U-100 NPH insulina debe ser
sustituido (con una reducción de la dosis de 25 a 50 por ciento).
Nos advierte además que los errores son comunes con la administración de T-500, y una comunicación clara entre paciente, médico,
personal de enfermería y farmacia es imprescindible para asegurar una dosificación correcta. Aunque en el pasado U-500 de la
insulina se dispensó con tuberculina o U-100 jeringas, un dedicado U-500 jeringa de insulina está disponible (a noviembre de 2016), y
U-500 insulina se debe prescindirse de la jeringa de insulina U-500, si es posible [ 23 ]. La jeringa contiene marcas de escala de 25 a
250 unidades en incrementos de 5 unidades (volumen total 0,5 ml). La dosis de insulina debe ser expresada en unidades, en lugar de
en términos volumétricos como era la convención con la tuberculina o U-100 jeringas. jeringas de insulina U-500 no están disponibles
con una aguja de seguridad y, por lo tanto, no puede proporcionarse en algunas instalaciones. En tales casos, el dispositivo de pluma
de insulina U-500 puede ser utilizado. La pluma ventana de dosificación muestra el número de unidades de U-500 a inyectar, y la
pluma suministra el volumen que corresponde a la dosis seleccionada. La pluma contiene 1500 unidades (500 unidades / ml) de
insulina.
Si ni jeringas U500 de insulina dedicados ni el dispositivo U500 pluma de insulina está disponible, U500 de insulina se puede
dispensar usando una jeringa de tuberculina, en lugar de una jeringa de insulina U-100, para enfatizar que es diferente de U-100
insulina regular . Con la jeringa de tuberculina, cada
0.1 ml sería igual a 50 unidades de insulina. La preocupación obvia cuando se utiliza U-500 a la insulina con una jeringa de tuberculina es el
potencial de confusión de volumen y unidades. Para las instituciones utilizando jeringas de tuberculina para entregar U-500 a la insulina, por
lo tanto, U-500 insulina debe ser dispensada directamente desde la farmacia del hospital, en jeringas de tuberculina etiquetados
individualmente.
● la ingesta oral reducida - Cuando la ingesta de alimentos se disminuye o se detiene por completo en un paciente tratado con insulina, a
corto o insulina de acción rápida está típicamente interrumpe, y la dosis de insulina intermedia o de acción prolongada se reduce. Si un
episodio está claramente corta duración (por ejemplo, un procedimiento realizado en la madrugada), insulina subcutánea (dosis habitual
de acción corta y de acción intermedia o larga) y el desayuno puede ser simplemente retrasa hasta después del episodio.
Sin embargo, si el episodio es más largo (por ejemplo, una operación realizada en la tarde sin la ingesta de alimentos durante todo el día), el
paciente debe no reciben ningún tipo de insulina de acción breve o rápida. Ese
dosis de la mañana de (glargina, detemir) insulina subcutánea de acción intermedia (NPH) o de acción prolongada se debe
administrar a aproximadamente la mitad a dos tercios de la dosis usual y se administra a la hora habitual, a menos que la
hipoglucemia ya está presente. La dosis subcutánea de insulina de acción intermedia (NPH) o de acción prolongada (glargina,
detemir) dado la noche antes puede no requerir ningún ajuste si se dosifica previamente correctamente. Sin embargo, otro
enfoque es reducir la dosis de la tarde en aproximadamente un 20 por ciento para reducir al mínimo el riesgo de hipoglucemia a la
mañana siguiente. Como ejemplos:
• Un paciente que tiene 30 unidades de insulina NPH por la mañana se podría dar de 15 a 20 unidades en la mañana.
• Un paciente que tiene 30 unidades de insulina glargina en la noche y la insulina lispro antes de cada comida podría tomar la
misma dosis de glargina la noche antes de la admisión pero omita la dosis habitual de insulina de acción rápida preprandial. Un
enfoque alternativo es reducir la glargina noche en aproximadamente un 20 por ciento (por ejemplo, dar 24 unidades).
En ambos de estos casos, pequeñas cantidades de insulina de corta o de acción rápida pueden ser administrados cada seis horas
para corregir la hiperglucemia significativa (es decir, glucosa> 200 mg / dl [11.1 mmol / L]). glucosa intravenosa (a
aproximadamente 3,75 a 5 g / hora, por ejemplo, 5 por ciento de dextrosa de 75 a 100 ml por hora) se debe dar a limitar los
cambios metabólicos de inanición.
Una vez que el paciente está tomando una dieta normal, lo usual régimen en el hogar se puede reiniciar, siempre que se traducen en un
buen control de la glucosa. Si alterado ingesta nutricional está presente, se requerirán dosis reducidas de insulina, comenzando con dosis
similares a las administradas en la configuración previa al procedimiento.
Los pacientes con diabetes tipo 1 - Los pacientes con diabetes tipo 1 tienen una necesidad absoluta de insulina a todo el tiempo, si están o no
están comiendo, para evitar la cetosis. Las dosis de insulina necesarias son generalmente más bajos que en los pacientes con diabetes tipo 2 ya
que la mayoría de los primeros no tienen resistencia a la insulina. Sin embargo, sus concentraciones de glucosa en la sangre tienden a fluctuar
más durante el curso de la enfermedad o procedimiento. Es importante evitar la hipoglucemia, incluso si la consecuencia es un aumento
modesto temporal en la concentración de glucosa en la sangre.
La insulina se puede administrar por vía subcutánea o por vía intravenosa. Algoritmos para la gestión de la glucemia en ayunas de no
ayuno y pacientes con diabetes tipo 1 que no están en estado crítico aparecen para los regímenes de dosis subcutáneas ( algoritmo 1 y el
algoritmo 2 ) [ 13 ].
Si el paciente está recibiendo nada por vía oral, sigue siendo necesaria la administración de insulina basal. Como ejemplos:
● Para un paciente que por lo general toma 24 unidades de NPH y 4 unidades de insulina regular por la mañana, de la mitad a dos tercios (de 12 a 16
unidades) de la dosis de la mañana habitual de insulina NPH puede ser dada (si el valor de glucosa en sangre por la mañana no es demasiado
baja, es decir, es al menos 120 mg / dl [ 6,7 mmol / L]).
insulina corto o de acción rápida no se debe administrar, excepto si la hiperglucemia significativa (> 200 a 250 mg / dl [11,1-13,9
mmol / L]) se encuentra en la mañana. En tales casos, sólo pequeñas dosis (de 1 a 4 unidades) deben administrarse con los
objetivos de reducir el nivel de glucosa en sangre a <180 mg / dl (10 mmol / L) y evitar la hipoglucemia durante el ayuno en curso.
● Para un paciente que por lo general toma 20 unidades de insulina glargina cada noche y de la insulina de acción corta antes de cada comida
(dosis basándose en que prevalece azúcar en la sangre y contenido de carbohidratos de la harina), la dosis habitual de insulina glargina puede
continuar. Un enfoque alternativo es el de reducir la dosis de glargina en 20 por ciento (por ejemplo, dar 16 unidades) para minimizar el riesgo de
hipoglucemia que podría requerir la ingestión oral de las calorías y por lo tanto retrasar el procedimiento previsto. insulina de corta acción no se
debe administrar, a menos que se observa hiperglucemia significativa, como se describe anteriormente.
● Para un paciente tratado con una infusión continua de insulina mediante una bomba, la insulina basal se puede continuar a la velocidad habitual o la
tasa basal durante la noche se puede reducir en un 20 por ciento para reducir al mínimo el riesgo de hipoglucemia la mañana siguiente. No hay bolos
serían administrados hasta que el paciente es capaz de comer. Dado que el personal de enfermería no siempre están familiarizados o cómodos con el
uso de bombas de insulina, los pacientes deben ser lo suficientemente alerta para manejar su terapia con bomba. Además, la vigilancia con respecto a
la colocación del catéter de la bomba es necesario. Los catéteres pueden inadvertidamente ser desalojados durante las transferencias en el quirófano
o en la cama, y si el paciente no está lo suficientemente alerta para proporcionar el cuidado personal, los proveedores de atención médica deben
considerar cambiar a la terapia de inyección convencional hasta que el paciente es capaz de administrar la terapia con bomba de nuevo .
En todos estos casos, la glucosa en sangre se mide cada dos o tres horas hasta que se consume la comida. Pequeñas cantidades de
insulina de corta o de acción rápida pueden ser administrados cada seis horas para corregir la hiperglucemia (es decir, glucosa> 150 a 200
mg / dl [8.3 a 11.1 mmol / L]). glucosa intravenosa (a aproximadamente 3,75 a 5 g / hora, por ejemplo, 5 por ciento de dextrosa de 75 a 100
ml por hora) se debe dar a limitar los cambios metabólicos de inanición. (Ver "casos ilustrativos de terapia intensiva de insulina en
situaciones especiales" .)
Los pacientes que reciben la alimentación enteral o parenteral - Los pacientes con diabetes que están recibiendo
nutrición parenteral total (TPN) o alimentaciones de tubos (bolo o continua) requieren una consideración especial.
TPN - En pacientes que reciben nutrición parenteral total (NPT), la insulina se puede administrar como parte de la solución nutricional, si
es permitido por la farmacia del hospital. Para determinar la dosis correcta de insulina para añadir al fluido TPN, una infusión separada de insulina
regular puede ser utilizado inicialmente. Cuando glucosas han alcanzado objetivo, la dosis diaria total de insulina regular proporcionada por el
goteo de insulina se calcula; 80 por ciento de esta cantidad se añade al fluido TPN como la insulina regular para su suministro durante 24
horas. Por ejemplo, si la infusión intravenosa de insulina en el estado estacionario se fijó en 1 unidad por hora (o 24 unidades por día), el 80
por ciento de esta cantidad (o 19 unidades), debe añadirse a la solución de TPN por la farmacia para ser dado sobre el curso del día. La
cantidad de insulina a continuación, puede titularse cada uno a dos días, basado en monitorización de la glucosa. Desde más frecuentes
ajustes son poco práctico y costoso, el uso simultáneo de insulina de acción rápida o de acción corta como la corrección de cada
seis horas le ayudará a afinar el control. (Ver 'Corrección de la insulina' encima.)
Si se interrumpe la NPT, la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 se puede seguir con un monitoreo cuidadoso de la glucosa. La insulina
se debe administrar si se produce hiperglucemia. En pacientes con diabetes tipo 1, la hiperglucemia se producirá y puede resultar en cetosis si
se retiene toda la insulina. Por lo tanto, los pacientes con diabetes tipo 1 necesitan insulina cuando la NPT se interrumpe. La cantidad y el tipo
de insulina dependen de la duración prevista de la interrupción. Debido al potencial para la interrupción involuntaria de la terapia de insulina si
TPN se interrumpe, algunos médicos recomiendan la administración de una porción de la insulina basal como una inyección (por ejemplo, 50
por ciento) en los pacientes con diabetes de tipo 1. En el ejemplo anterior (paciente que recibe 24 unidades de insulina regular un día, el 80 por
ciento de esta cantidad [19 unidades] añadió a la solución de TPN), aproximadamente 10 unidades de insulina regular se pueden añadir a la
solución de TPN y 9 unidades de NPH, glargina o detemir se administra como una inyección basal. Este enfoque también puede ser utilizado
en pacientes que requieran insulina con diabetes tipo 2.
La alimentación enteral - En pacientes que reciben la alimentación enteral continua, la dosis diaria total de
insulina podría ser administrado como insulina basal sola (una vez glargina día o dos veces al día o detemir NPH). Sin embargo, si los alimentación enteral
se interrumpieron de forma inesperada, se puede producir hipoglucemia. Por lo tanto, un enfoque más seguro puede ser para administrar
aproximadamente 50 por ciento de la dosis de insulina diaria total como insulina basal y 50 por ciento como prandial (corto o de acción rápida) a la
insulina, que se da cada cuatro (insulina de acción rápida) a seis ( insulina de acción corta) horas [ 24 ]. Una relación similar de insulina basal-toprandial se
puede utilizar para pacientes que reciben alimentaciones en bolo, para los que la insulina prandial se divide igualmente antes de cada alimentación de
bolo. de acción rápida corrección o insulina de acción corta se pueden administrar entonces, según sea necesario, con la insulina prandial (del mismo tipo).
En los que recibieron alimentación enteral ciclada (por ejemplo, 8 a 10 horas durante la noche), la insulina ideal puede ser NPH, que tiene un perfil de
actividad similar a esta duración, su efecto de disminución cuando se paran las alimentaciones. Una vez más, de acción rápida corrección o insulina de
acción corta se pueden administrar entonces según sea necesario para optimizar el control. (Ver 'Corrección de la insulina' encima.)
Otro enfoque es utilizar la insulina de acción corta solo. Este enfoque se apoya en los resultados de un ensayo aleatorio de escala móvil, insulina
regular cada cuatro a seis horas a solas o en combinación con insulina glargina en 50 pacientes noncritically enfermos con diabetes recibir
nutrición enteral [ 25 ]. Las dosis de insulina se ajustaron diaria basada en las mediciones de glucosa en sangre por punción capilar, y se
añadió la insulina NPH en la escala móvil, grupo de insulina regular cuando los niveles de glucosa persistentemente superó 180 mg / dl (10
mmol / L). No hubo diferencias en las medidas de la glucemia (glucosa estudio significar, significa pico o glucosa nadir, episodios de
hipoglucemia, o la dosis total diaria de insulina) entre los dos grupos. Sin embargo, se requiere insulina NPH en 48 por ciento de los sujetos
asignados al azar al deslizamiento escala, la insulina regular. Por lo tanto, cuando se desliza a gran escala, la insulina regular solo se elige
como la estrategia de gestión inicial para pacientes que reciben la alimentación enteral, la adición de insulina basal se requiere a menudo
para mantener el control glucémico adecuado.
Si las alimentaciones enterales (continua o bolo) se suspenden de forma inesperada, una solución de dextrosa al 10 por ciento intravenosa,
proporcionando un número similar de calorías de los carbohidratos como estaba siendo administrado a través de las alimentaciones enterales,
debe ser infundido con el fin de prevenir la hipoglucemia.
Consulta - La mayoría de las veces, el tratamiento de la hiperglucemia en pacientes con diabetes en estas circunstancias de estrés se
puede hacer por un internista o un generalista del paciente. Sin embargo, cada médico tiene que decidir si el paciente se beneficiaría de
consejos adicionales; consulta con un especialista en diabetes o endocrinólogo puede ayudar, sobre todo si se acompaña de un equipo
que incluye al personal que pueden proporcionar la educación del paciente y asesoramiento nutricional. Este enfoque de equipo puede
disminuir la duración de la estancia del paciente, así como disminuir el costo total de la atención [ 26,27 ]. El uso de la hospitalización
para mejorar el conocimiento del paciente sobre la enfermedad y para mejorar se fomenta la autogestión.
Evaluación de la atención general - Una breve hospitalización es una excelente oportunidad para evaluar o reevaluar la atención global
en pacientes con diabetes. Si es apropiado, se debe prestar atención a las medidas preventivas (como dejar de fumar, control de la
hipertensión, el tratamiento de la dislipidemia y vacunas apropiadas) [ 28 ], El control glucémico, la evaluación de las posibles
complicaciones de la diabetes, y la educación del paciente en general. Esto debería conducir a la formulación de un plan para el
tratamiento futuro después se descarga el paciente. (Ver "Visión general de la atención médica en adultos con diabetes mellitus" .)
En la diabetes tipo 2, un régimen de insulina puede no ser necesario después de la enfermedad que requiera hospitalización se haya resuelto.
Además, incluso cuando un régimen de este tipo se considera que es la terapia ambulatoria ideales después de la descarga, el paciente puede no
ser capaz de cumplir de manera segura con el programa de insulina prescrita, lo que requiere un grado de educación, el compromiso y la
autodisciplina no exhibida por todos. Por lo tanto, es importante para determinar tanto la insulina necesidades, así como las capacidades de
autocuidado de cada paciente antes de la descarga. regímenes óptimos deben individualizarse para cada paciente.
Los pacientes pueden requerir un ajuste de la dosis significativa (por lo general una reducción de la dosis) después de salir del hospital,
por lo que la comunicación clara entre el clínico frente a la enfermedad aguda y el médico que seguirá cuidado de la diabetes del
paciente después de la descarga es tan importante. (Ver "Visión general de la atención médica en adultos con diabetes mellitus" .)
Los pacientes resultaron ser de nueva hiperglucémico durante tiempos de enfermedad en realidad pueden haber diabetes no diagnosticada. Un ensayo de
glucohemoglobina (A1C) puede ayudar a discriminar entre la hiperglucemia aguda, relacionada con el estrés y la diabetes preexistente. Como mínimo, estos
individuos deben ser reevaluados como pacientes ambulatorios después de su recuperación completa. educación adecuada del paciente, la planificación del
alta, y la importante transición a la arena para pacientes externos se ven facilitadas por el personal de enfermería dedicados al cuidado de la diabetes en
cada institución.
ENLACES DE LA SOCIEDAD DE REFERENCIA
Enlaces a la sociedad y directrices patrocinadas por el gobierno de los países y regiones de todo el mundo se
proporcionan por separado. (Ver "enlaces directriz Sociedad: La diabetes mellitus en adultos" y "enlaces directriz Sociedad:
La diabetes mellitus en niños" .)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Los pacientes con diabetes tipo 1 o diabetes mellitus tipo 2 con frecuencia se ingresan en un hospital, por lo general para el tratamiento de
condiciones distintas de la diabetes. El control glucémico es probable que se vuelva inestable en estos pacientes, no sólo debido a la tensión de
la enfermedad o procedimiento, pero también a causa de los cambios concomitantes en la ingesta alimentaria y la actividad física.
Los objetivos glucémicos
● Corrección y prevención de la hiperglucemia es beneficioso para los pacientes hospitalizados. Sin embargo, el óptimo de la glucosa en
sangre de referencia es desconocida. Para los pacientes más noncritically enfermos hospitalizados con diabetes, se aconseja un objetivo
preprandial de glucosa en sangre <140 mg / dl (7.8 mmol / L) con todas las glucosas azar <180 mg / dl (10 mmol / L) ( grado 2C ). (Ver 'Noncritically
enfermo' encima.)
metas más estrictas pueden ser apropiados para pacientes estables con un buen control glucémico anterior, y los objetivos más
conservadores se deben establecer para los pacientes mayores y aquellos con comorbilidades graves, donde el aumento del riesgo de
hipoglucemia pueden ser mayores que cualquier beneficio potencial.
Diabetes tipo 2
● Los pacientes tratados sólo con la dieta por lo general no necesitan la terapia hipoglucemiante específica. monitorización frecuente de la glucosa
en sangre se justifica para prevenir la hiperglucemia grave de ser reconocido. (Ver de los pacientes tratados con la dieta ' encima.)
● Los pacientes tratados con fármacos hipoglucemiantes orales pueden continuar su régimen farmacológico habitual en algunas circunstancias
(comer paciente, glucosa bien controlada, y ninguna contraindicación para agentes orales) ( algoritmo 1 ). Sin embargo, si glucosas sanguíneos
están mal controlados con los agentes orales habituales o si el paciente no está comiendo, el tratamiento farmacológico debe interrumpirse y
la insulina inició ( el algoritmo 2 ). (Ver De los pacientes tratados con agentes orales ' encima.)
● La terapia con insulina debe continuar en todas las pacientes que ya toman a mantener un nivel basal razonablemente constante
de insulina circulante ( algoritmo 1 y el algoritmo 2 ). (Ver 'Los pacientes tratados con insulina' encima.)
Diabetes tipo 1
● Los pacientes con diabetes tipo 1 necesitan insulina en todo momento, ya sea o no que están comiendo. La insulina se puede
administrar por vía subcutánea o por vía intravenosa. Para la insulina subcutánea, escalas deslizantes nunca debe ser usado como el
único insulina. De manera óptima, la insulina basal (glargina, detemir o neutra protamina Hagedorn [NPH]) debe ser combinado con
insulina prandial y la insulina de corrección (rápida o insulina de acción corta) ( algoritmo 1 y el algoritmo 2 ). (Ver de los pacientes con
diabetes tipo 1 ' encima.)
● Cuando se da la insulina intravenosa, glucosa (como dextrosa o en nutrición parenteral total [TPN] o por vía enteral) debe ser
administrada. La glucosa en sangre se debe medir con frecuencia (cada una a dos horas en pacientes que reciben una
infusión de insulina). (Ver 'La insulina de infusión'
encima.)
El uso de UpToDate está sujeta a la Suscripción y Acuerdo de licencia .
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Tema 1770 Versión 28.0
GRÁFICOS
tratamiento de la hiperglucemia en los pacientes hospitalizados que comen una dieta normal
algoritmo propuesto para el tratamiento de la diabetes y la hiperglucemia en el ámbito de la atención crítica.
DM: diabetes mellitus; GLP-1: péptido similar al glucagón-1; BG: glucosa en la sangre; D / C: interrumpir.
Reproducido con autorización de: Inzucchi SE. hechos diabetes y directrices. Yale Centro de Diabetes, 2011. Copyright
© 2011.
Gráfico 72627 Versión 5.0
tratamiento de la hiperglucemia en los pacientes hospitalizados que reciben

nada por la boca
algoritmo propuesto para el tratamiento de la diabetes y la hiperglucemia en el ámbito de la atención crítica.
NPO: nil per os (nada por vía oral); DM: diabetes mellitus: GLP-1: péptido similar al glucagón-1; BG: glucosa en la
sangre; IV: intravenosa.
* Ajustado según el grado actual de la hiperglucemia; considerar modesto (20-25%) reducción de la dosis si estrechamente
controlada en la admisión, a ser conservador.
Reproducido con autorización de: Inzucchi SE. hechos diabetes y directrices. Yale Centro de Diabetes, 2011. Copyright
© 2011.
Gráfico 59822 Versión 4.0
Revelaciones del contribuyente
David K McCulloch, MD No hay nada que divulga Silvio E Inzucchi, MD Consultor Boards / asesoramiento: Novo Nordisk; Sanofi [Diabetes
(insulinas)]. David M Nathan, MD Apoyo a la Investigación: Abbott [Diabetes (ensayo de A1C puntos de atención)]. Jean E Mulder, MD No hay nada
que divulga
revelaciones del contribuyente se revisan para detectar conflictos de intereses por parte del grupo editorial. Cuando se encuentran, estos son abordados por vetar a
través de un proceso de revisión de varios niveles, y por medio de requisitos de las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente
se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de pruebas.
Política de conflicto de intereses

Tratamiento de La Diabetes Mellitus en Pacientes Hospitalizados

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06/03/2019 Tratamiento de la diabetes mellitus en pacientes hospitalizados - Dia

Tratamiento de la diabetes mellitus en pacientes hospitalizados

Editor de la Sección: David M Nathan, MD

Editor Adjunto: Jean E Mulder, MD

Tratamiento" y "La hipoglucemia en adultos con diabetes mellitus" .)

Goles en el ámbito hospitalario

la enfermedad o la necesidad de ayunar antes de un procedimiento tiende a hacer lo contrario. Porque

referencia es generalmente más alto que cuando el paciente es estable.

En general, los objetivos son:

● Evitar la hiperglucemia severa, depleción de volumen, y alteraciones electrolíticas

● Garantizar una nutrición adecuada

● Evaluar las necesidades educativas de los pacientes y abordar las deficiencias

diabetes como paciente externo

● reducción adecuada en la terapia antihiperglicémico cuando la ingesta calórica se detiene o se reduce.

responder a las señales de alerta temprana y síntomas de la hipoglucemia.

de calorías y proteínas en pacientes menores de insulinizados.

mellitus", en la sección 'Riesgo de infección' .)

mayores que cualquier beneficio potencial.

extienden para evitar

infección y, aunque rara, de desarrollar cetoacidosis.

PREVENCIÓN Y tratamiento de la hiperglucemia

episodio agudo ( algoritmo 1 y el algoritmo 2 ) [ 1,11-13 ].

monitorización de la glucosa de la sangre - En el momento de la admisión o antes de un procedimiento ambulatorio o tratamiento,

tomar la acción apropiada.

"basal-bolus" régimen) ( algoritmo 1

de la glucemia lábil), se aplican las mismas recomendaciones.

solo proporciona ningún beneficio.

los pacientes en las salas de medicina general del hospital.

de insulina regular por

largo de la admisión ( algoritmo 1 y el algoritmo 2 ) [ 13 ].

de la glucosa de la sangre' encima.)

necesaria después del episodio ha terminado [ 10 ].

contraindicaciones específicas que pueden ocurrir en pacientes hospitalizados:

con diabetes mellitus tipo 2", sección en 'factores predisponentes' .)

regularidad, alteraciones inesperadas en la ingesta de comida aumentarán el riesgo de hipoglucemia.

tratamiento de la diabetes mellitus", sección 'Efectos cardiovasculares' .)

"Las sulfonilureas y las meglitinidas en el tratamiento de la diabetes mellitus" .)

tratamiento de la diabetes mellitus" .)

resultado, su uso probablemente se debe evitar en la fase aguda. (Ver

● Sodio-glucosa co-transportador 2 (SGLT2) inhibidores (por ejemplo, dapaglifozina , canaglifozina ,

inhibidores para el tratamiento de diabetes mellitus tipo 2" .)

durante un curso prolongado de la enfermedad.

estaban tomando en el ámbito ambulatorio.

respectivamente, y <40 mg / dl [2,2 mmol / L] en 3,8 y 0 por ciento, respectivamente).

sustituido (con una reducción de la dosis de 25 a 50 por ciento).

insulina regular . Con la jeringa de tuberculina, cada

mañana siguiente. Como ejemplos:

cambios metabólicos de inanición.

similares a las administradas en la configuración previa al procedimiento.

modesto temporal en la concentración de glucosa en la sangre.

baja, es decir, es al menos 120 mg / dl [ 6,7 mmol / L]).

seis horas le ayudará a afinar el control. (Ver 'Corrección de la insulina' encima.)

en pacientes que requieran insulina con diabetes tipo 2.

para mantener el control glucémico adecuado.

debe ser infundido con el fin de prevenir la hipoglucemia.

ENLACES DE LA SOCIEDAD DE REFERENCIA

La diabetes mellitus en niños" .)

Los objetivos glucémicos

hipoglucemia pueden ser mayores que cualquier beneficio potencial.

diabetes tipo 1 ' encima.)

infusión de insulina). (Ver 'La insulina de infusión'

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1. gestión Ahmann A. integral del paciente hospitalizado con diabetes.