ARTICULO DE REVISION
Dr. Chih Hao Chen Ku
Endocrinólogo*
INSULINIZACION TEMPRANA
Introducción
Siempre ha habido cierta resistencia, tanto del médico
como del paciente, para utilizar insulina en los pacientes
diabéticos debido a diferentes motivos. Uno de éstos son los
mitos que rodean la utilización de la insulina y por otro lado
la percepción de la dificultad en la aplicación del fármaco.
Esto ha llevado a que se retrase el inicio de la utilización de
insulina en pacientes diabéticos tipo 2. En Estados Unidos, el
promedio para iniciar insulina es una hemoglobina glicosilada
(HbA1c) de 9.6%.1 Esta cifra de HbA1c evidentemente, está
muy lejos de la meta del control glicémico, lo que nos indica
que en general los médicos se esperan mucho para iniciar
esta terapia.
El concepto de insulinización temprana se refiere a la
utilización de insulina en el momento en que sea necesario.
No es precisamente utilizar insulina como terapia inicial en
todos los pacientes, ya que es claro que los antidiabéticos
orales pueden controlar un número significativo de pacientes
con diabetes tipo 2 inicialmente. Sin embargo, si con
antidiabéticos orales no se alcanzan las cifras finales de
tratamiento, debe entrar seriamente en consideración la
utilización de insulina. Recordemos que las metas actuales
de tratamiento indican una cifra de HbA1c menor a 7%
según la Asociación Americana de Diabetes2 y 6.5% según
la Asociación Americana de Endocrinología Clínica3 y las
normas de la Caja Costarricense del Seguro Social. (ver
cuadro 1).
Hay algunas situaciones donde es clara la indicación de
insulina. Por ejemplo en diabetes mellitus tipo 1, mujeres con
diabetes durante el embarazo que no se logran controlar con
dieta y cuando hay descompensaciones agudas (por ejemplo,
cetoacidosis diabética o estado hiperosmolar). La otra gran
indicación, que corresponde a la mayoría de los pacientes, es
cuando hay fallo a los antidiabéticos orales.
Cuadro 1 / METAS DE TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS SEGÚN DIFERENTES ASOCIACIONES
PROFESIONALES
Parámetro Asociación Americana
de Diabetes
HbA1c <7%
Glicemia ayunas 90-130 mg/dl
Glicemia 2 horas <180 mg/dl
postprandiales
LDL <100 mg/dl
Presión arterial <130/80
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En este punto en particular, la terapia combinada con
dos agentes orales confiere ventajas por cuanto se
utilizan medicamentos con mecanismo de acción que son
complementarios. Por ejemplo, un secretagogo con un
sensibilizador de insulina, atacando el déficit dual (resistencia
a la insulina y déficit de secreción de insulina) de la diabetes
tipo 2. Sin embargo, cuando un paciente no alcanza las metas
de tratamiento con dos agentes, la posibilidad de alcanzar
la meta de tratamiento al agregar un tercer agente oral, por
ejemplo, una tiazolidinediona, es tan solo de 15%.4 Por lo tanto,
en estas circunstancias se hace necesario ya sea añadir una
insulina o pasar de agentes orales a insulinoterapia.
¿Por qué utilizar insulina?
La diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva, especialmente
con relación a su componente de insulinopenia. La resistencia
a la insulina se mantiene en forma relativamente constante. El
Estudio Prospectivo del Reino Unido, el estudio más grande
realizado con diabéticos tipo 2 demostró que al momento del
diagnóstico de la diabetes, la función de la célula beta ya está
en tan solo un 50% de su capacidad y además esta falla en
la función es progresiva.5 Por otra parte, este estudio también
demuestra que al seguir los pacientes en el tiempo, aquellos
que iniciaron ya sea con dieta, metformin o sulfonilurea, iban a
sufrir un deterioro de su control glicémico a través del tiempo,
mostrando la naturaleza progresiva de la enfermedad que se
caracteriza por el déficit de insulina progresivo. 6
Tipos de insulina
La utilización de insulinas animales (porcina y bovina) es
obsoleta hoy en día por la disponibilidad de insulinas humanas
recombinantes. Estas insulinas humanas tienen exactamente
la misma secuencia de amino ácidos de la insulina producida
por todos nosotros. La única diferencia entre estas insulinas
Asociación Americana de
Endocrinología Clínica
<6.5%
<110 mg/dl
<140 mg/dl
< 100 mg/dl
<130/80
1 www.ampmd.com
es el tipo de buffer o amortiguador que utiliza lo que le confiere
tiempos de acción diferentes.
Las dos insulinas humanas recombinantes que existen son la
insulina simple o cristalina y la insulina NPH. La insulina lente
y ultralente fueron retiradas del mercado mundial en el 2004
por la compañía farmacéutica fabricante dado la pequeña
cantidad de pacientes que estaban utilizando estas insulinas.
Las diferencias entre insulina simple y NPH en cuanto a
estabilizador y tiempos de acción se muestran en el cuadro 2.
Cuadro 2 / COMPARACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS DIFERENTES TIPOS DE INSULINA
DISPONIBLES EN EL MERCADO
Tipo insulina Buffer Inicio de acción
Lispro ó aspart Análogo de insulina 5-15 minutos
Insulina regular Zinc 30-60 minutos
Insulina NPH Protamina 2-4 horas
Glargina Análogo de insulina 2-4 horas
El gran adelanto que ha habido en los últimos años ha sido
la utilización de análogos de insulina. Un análogo de insulina
se define como aquella molécula cuya secuencia de amino
ácidos difiere de los 51 amino ácidos de la insulina humana y
que además debe actuar en el mismo receptor de insulina. En
este sentido existen dos categorías de análogos de insulina
que se utilizan hoy en día: los ultrarrápidos y los ultralentos.
Las insulinas ultrarrápidas se desarrollaron con la finalidad de
lograr un pico de absorción más rápido, pudiendo aplicarse
inmediatamente antes de comer y no tener que esperar
30 minutos como sucede con la insulina simple. En esta
categoría se encuentran disponibles hoy en día la insulina
lispro y la insulina aspart. Las insulinas ultralentas tienen la
particularidad de no hacer picos de acción (a diferencia de la
insulina NPH) y además mantiene su efecto durante 24 horas
lo que la hace ideal como reemplazo de insulina basal. 7
El desarrollo en los siguientes años está en relación con
nuevas formas de administración de insulina. En este punto
el primero que ha sido aprobado para su comercialización
es la insulina inhalada (Exubera ®). La insulina que se
utiliza es la misma humana (misma secuencia de amino
ácidos). Se aprovecha que aproximadamente 30% de la
insulina que llega a los alvéolos se absorbe. Diferentes
estudios han mostrado un perfil cinético, eficacia y riesgo de
hipoglicemias similar a la insulina simple. El cuestionamiento
de este tipo de insulinas es su seguridad a largo plazo ya
que producen una leve reducción de la capacidad vital por
año, además de una reducción de aproximadamente 3-5%
de la capacidad de difusión del monóxido de carbono. Puede
inducir la producción de anticuerpos anti-insulina aunque se
desconoce el significado clínico de este hallazgo (ya que no
lleva a aumento de requerimientos de insulina). Además, no
se debe emplear en pacientes fumadores porque en esta
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circunstancia, la absorción es mayor.8 La aprobación de la
FDA para esta insulina se limita a pacientes no controlados
con otras modalidades de terapia donde el riesgo beneficio
justifica su utilización y además, no son fumadores. 9
¿Cuándo utilizar insulina?
Hay algunas indicaciones muy claras y no discutidas de
la insulina. Por ejemplo, en la diabetes mellitus tipo 1, en
mujeres embarazadas con diabetes (ya sea gestacional
Pico de acción Duración de acción
30-90 minutos 4-6 horas
2-3horas 5-8 horas
4-10 horas 10-16 horas
No tiene pico de acción 24 horas
o pregestacional), y en la insuficiencia renal crónica. En la
mayoría de pacientes con diabetes tipo 2, inicialmente puede
manejarse con terapia oral. El inicio óptimo de insulina en
estos casos como se exponía al principio, es en el momento
en que no alcance las metas de tratamiento con un máximo de
2 agentes orales. Por ejemplo, si un paciente que está usando
dosis máxima de metformin combinado con glibenclamida y
no logra tener un HbA1c menor a 6.5-7%, debe iniciarse la
insulina y no esperar a que tenga un HbA1c de 8-9%, porque
de lo contrario lo único que se gana es una mayor posibilidad
de desarrollar complicaciones microvasculares.
Hay situaciones donde se espera que el uso de insulina sea
permanente. Por ejemplo, en diabéticos tipo 1 o cuando hay
falla a antidiabéticos orales. Pero por otra parte, hay algunas
situaciones donde se supone que el uso de insulina puede ser
transitorio. El uso transitorio de insulina puede presentarse
por ejemplo durante el embarazo y lactancia, en debut
diabético o cuando el paciente se encuentra en perioperatorio
u hospitalizado. En estos casos una vez resuelta la situación
se puede intentar pasar nuevamente a antidiabéticos orales
aunque no siempre resulta posible.
¿Cómo iniciar insulina?
Hay diferentes esquemas terapéuticos para iniciar
insulina, dependiendo del tipo de paciente y de las
circunstancias en específico. Dentro de estos esquemas,
podemos citar: 10
1. Combinación de sulfonilureas (con o sin metformin) con
insulina (one pill-one shot). (Ver figura 1). En este esquema
se agrega una dosis inicial de 10 unidades de insulina ya
sea de insulina glargina o NPH en la noche manteniendo la
terapia oral. Posteriormente, se empieza a titular la dosis de
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insulina tratando de mantener la glicemia en ayunas entre 70
y 100 mg/dl. La justificación en la utilización de este esquema
radica en la reducción de la glicemia en ayunas, por lo que las
excursiones postprandiales van a ser menores y por lo tanto,
más controlables con la terapia oral. Sin embargo, dado la
evolución natural de la diabetes tipo 2 es de esperar que este
esquema sea una solución transitoria y eventualmente, el
paciente deba pasarse a otros tipos de esquemas de insulina.
La diferencia en la escogencia entre estas dos insulinas radica
en que el uso de glargina produce menor riesgo de hipoglicemias
comparado con NPH. El estudio Treating to Target muestra la
efectividad clínica en la aplicación de este esquema.11
Por ejemplo, el paciente prototipo de este esquema es un
diabético tipo 2 en tratamiento con metformin 1000 mg bid
y glibenclamida 10 mg en la mañana y 5 mg en las tardes.
Presenta una glicemia en ayunas en 180 mg/dl y en las tardes
de 230 mg/dl. Tiene HbA1c en 8.5%. A este paciente se le
Figura 1 / ESQUEMA DE SULFONILUREAS
MAS INSULINA BASAL
sulfonilureas
comidas
insulina basal
Glicemias
Desayuno Almuerzo Cena
Figura 2 / DIAGRAMA DE LA UTILIZACIÓN DEL
ESQUEMA DE 2 DOSIS DE INSULINA
NPH
Dos dosis NPH
insulina basal
Efecto Insulínico
Desayuno Almuerzo Cena
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puede iniciar insulina glargina (a cualquier hora del día) o
insulina NPH (en las noches, entre 9 y 10 PM) 10 u. Se debe
hacer ajustes de la dosis de insulina cada 72 horas, según las
glicemias en ayunas y teniendo como objetivo una glicemia
en ayunas entre 70 y 100 mg/dl. Entonces, si por ejemplo al
cuarto día el paciente tiene aún una glicemia en 150 mg/dl, se
puede aumentar la dosis a 14 unidades.
2. Esquemas de dos dosis de NPH (ver figura 2): Este es
un esquema fácil de aplicar inicialmente por el paciente al
ser sólo 2 dosis diarias. La forma de iniciarlo es utilizando
aproximadamente 0.5-1 u/kg de peso del paciente de insulina
por día, distribuidos 2/3 en las mañanas y 1/3 en la noche,
entre 9 y 10 PM. Este esquema no es el más fisiológico dado
que no cubre las hiperglicemias postprandiales. Sin embargo,
en algunos pacientes puede llegar a ser útil sobre todo en
aquellos que aún conservan cierta reserva pancreática. En
estos casos, el páncreas aún es capaz de producir insulina y
por lo tanto compensar las excursiones postprandiales de la
glicemia. Sin embargo, usualmente en fases más avanzadas
de insulinopenia, este esquema difícilmente logra controlar
bien el paciente.
Un paciente que puede ilustrar esta situación es por ejemplo
el que se presenta a la consulta por síntomas de poliuria,
polidipsia, pérdida de peso y visión borrosa y tiene diabetes
tipo 2 de 6 años de evolución. Está usando metformin 500
mg tid. Tiene una glicemia en ayunas en 300 mg/dl y además
HbA1c en 9.5%. Tiene historia de consultar constantemente
al servicio de emergencias por descompensaciones simples.
A pesar de que está usando sólo un agente oral (metformin),
agregar una sulfonilurea puede que no sea conveniente
en esos momentos porque se encuentra catabólico (está
perdiendo peso) y además la efectividad máxima de la
sulfonilurea es una reducción de HbA1c de aproximadamente
2%. Por lo tanto, en este paciente se debe iniciar insulina. Si
su peso actual es de 80 kg, puede iniciarse con un total de
40 unidades de insulina NPH (0.5 u por kilogramo de peso),
repartidos en 26 en la mañana (2/3 de la dosis total) y 14
en la noche, entre 9 y 10 PM (1/3 de la dosis total). En este
caso el ajuste de la dosis según las glicemias depende de
que el paciente aún presente hiperglicemias en las mañanas,
entonces debe ajustarse la dosis de NPH de la noche y si
presenta hiperglicemias en las tardes, el ajuste debe hacerse
con la insulina de la mañana, según los tiempos de acción
de la insulina NPH. El cuadro 3 nos da una idea de cuánto
aumentar la insulina según las glicemias.
3. Esquema de dos dosis de NPH con dos dosis de insulina
rápidas (“split and mix”, ver figura 3): En este régimen de
insulina se aplica NPH combinado con insulinas rápidas
(puede ser simple o algún análogo de acción ultracorta) antes
del desayuno y antes de la cena, con el fin de que la insulina de
acción rápida actúe en los picos postprandiales del desayuno
y la cena y la NPH de la mañana en el pico del almuerzo y
la de la noche actúe como una insulina basal. En este caso
el cálculo de dosis es 0.5-1 u/kg de peso, divididos en 2/3
3 www.ampmd.com
 Cuadro 3 / AJUSTE SUGERIDO DE DOSIS SEGÚN GLICEMIAS

Glicemia por arriba de meta terapéutica Aumento de dosis de insulina

0-20 mg/dl +2
20-40 mg/dl +4
40-80 mg/dl +6
>80 mg/dl +8
Glicemia por debajo de meta terapéutica Reducción de dosis de insulina
<20 mg/dl -2
<20-40 mg/dl -4

de la mañana y 1/3 en la noche. La dosis correspondiente a y en la noche puede aplicarse también esta relación. En el
la mañana se divide en 2/3 de NPH y 1/3 de insulina rápida mercado existen algunas premezclas de insulina (por ejemplo
70/30 quiere decir 70% NPH y 30% simple, 75/25, ya sea con
Figura 3 / ESQUEMA DE INSULINIZACIÓN CON insulina simple o NPL que es con insulina lispro) que facilitan
DOSIS DE INSULINA NPH Y DOS el proceso de combinar las insulinas. Estas combinaciones
DOSIS DE INSULINA SIMPLE fijas vuelven un poco más rígida la titulación de dosis, por lo
que también se puede emplear por separado insulina simple
Dos dosis NPH + 2 dosis simple y NPH.

insulina simple La siguiente situación nos da una idea de cómo aplicar este
insulina NPH esquema. Se presenta una paciente con diabetes tipo 2 de 14
años de evolución, ella ha estado en tratamiento con insulina
Efecto Insulínico

NPH 40 unidades en la mañana y 20 unidades en la noche.

Tiene una glicemia en ayunas en 200 mg/dl y en las tardes
de 230 mg/dl. Presenta una HbA1c en 9%. En este caso, si se
quiere pasar a una combinación de insulina se puede agregar
insulina simple 20 unidades en la mañana (para que la dosis
de la mañana corresponda a 2/3 de NPH y 1/3 de simple) y
10 unidades de insulina simple en la noche, antes de la cena.
El ajuste de dosis en este caso se hace de la siguiente forma:
Desayuno Almuerzo Cena las glicemias del transcurso de la mañana, dependen de la
dosis de insulina simple aplicada en la mañana, las glicemias
de las tardes depende de la NPH aplicada en la mañana. Las
Figura 4 / ESQUEMA INTENSIFICADO UTILIZANDO
3 DOSIS DE INSULINA SIMPLE Y UNA glicemias de la noche dependen de la insulina simple aplicada
DOSIS DE INSULINA NPH antes de la cena y las glicemias de madrugada y en ayunas
se ajustan según la dosis de NPH aplicada antes de la cena.
3 dosis simple + 1 dosis NPH
insulina simple 4. Tres dosis de insulinas rápidas con una dosis de insulina
insulina NPH basal o de acción prolongada (“esquema intensificado”, ver
figuras 4 y 5). En este esquema se trata de actuar lo más
Efecto Insulínico

fisiológico posible, usando insulina de acción corta antes de

las comidas para evitar las hiperglicemias postprandiales. Si
se utiliza insulina simple, la insulina debe aplicarse al menos
30 minutos antes de cada comida, mientras que si se usa un
análogo ultrarrápido se puede aplicar inmediatamente antes
de empezar a comer (o 15 minutos antes).

También se debe combinar con una insulina basal, que en

caso de utilizarse NPH se debe aplicar entre 9 y 10 PM con
Desayuno Almuerzo Cena
el fin de que el pico de acción sea aproximadamente entre
4 y 6 AM, mientras que si se aplica insulina glargina se

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 Figura 5 / ESQUEMA INTENSIFICADO UTILIZANDO
3 DOSIS DE ANÁLOGOS
ULTRARRÁPIDOS (INSULINA ASPART O
LISPRO) Y UNA DOSIS DE ANÁLOGO
ULTRALENTO (GLARGINA)
3 dosis lispro/aspart + 1 glargina
análogo ultrarápido
análogo ultralento
Efecto Insulínico
Desayuno Almuerzo Cena
debe hacer una vez al día, a la misma hora todos los días.
La insulina glargina no debe combinarse con ninguna otra
insulina en la misma jeringa ya que altera sus propiedades
farmacocinéticas. En caso de riesgo de hipoglicemias en la
madrugada, la aplicación de glargina antes del desayuno
minimiza el riesgo de esta complicación. En este caso se
puede iniciar con una dosis de insulina de 0.5-1 u/kg por día
y dividirlo entre 4, para usar esta dosis de insulina en cada
aplicación e ir titulando la dosificación según las glicemias.
Por ejemplo, se presenta un paciente de 25 años, con
historia de poliuria, polidipsia, pérdida de peso y además
es delgado. No está en cetoacidosis diabética y tiene una
glicemia en 230 mg/dl. Al haber sospecha de que se trata
de un diabético tipo 1, usted decide iniciar un esquema
intensificado. Si el peso de este paciente es de 70 kg, se
puede iniciar con una dosis de 35 unidades totales (0.5
unidades por kilogramo). Estas 35 unidades al dividirlas
entre 4, obtenemos 9 unidades, que al redondearlo
podríamos usar 10 unidades. Entonces, se le instruya que
se aplique 10 unidades de insulina simple 30 minutos antes
del desayuno, almuerzo y cena y 10 unidades de insulina
NPH a la hora de acostarse (9-10 PM). En este esquema, el
ajuste de las glicemias en la mañana depende de la insulina
del desayuno, las glicemias de la tarde de la insulina del
almuerzo, las glicemias de la noche de la insulina de la
cena y las glicemias de la madrugada y en ayunas de la
dosis de NPH que se aplicó a la hora de acostarse.
5. Insulina inhalada más insulina basal. En este caso la
insulina inhalada viene a sustituir el efecto de la insulina
simple por lo que se debe utilizar antes de cada comida. Al
igual que en el esquema anterior, se debe combinar con una
dosis de insulina basal, ya sea NPH o glargina con las mismas
consideraciones del esquema anterior.
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6. Insulina inhalada más antidiabéticos orales. Aunque hay
menos experiencia con este esquema, esta es una posibilidad
dado que la insulina inhalada actúa sobre las glicemias
postprandiales y el antidiabético oral ejerce la función de la
insulina basal.
En cualquiera de estos casos, las recomendaciones de
las dosis iniciales de insulina constituyen únicamente un
cálculo inicial y no debe considerarse como la dosis final. El
seguimiento del paciente y sus glicemias indicará el ajuste
de dosis que sea necesario realizar para alcanzar la dosis
óptima para cada paciente en particular.
Precauciones con la insulina
La velocidad de absorción de la insulina va a variar según el
sitio de aplicación. Así por ejemplo, en una misma persona al
cambiar el sitio de aplicación y variar la velocidad, el efecto
sobre las glicemias puede ser diferente. Por ejemplo, en una
persona acostumbrada a aplicarse la insulina en la pierna y
que por algún motivo empieza a hacer mayor actividad física
(por ejemplo sale a hacer algún deporte), al aumentar la
irrigación sanguínea en ese sitio puede aumentar la velocidad
de absorción y por lo tanto podría llevar a hipoglicemia.
Por otra parte, factores que alteran el aclaramiento de la
insulina puede variar la utilidad de estos esquemas de insulina.
Por ejemplo, en insuficiencia renal se va a prolongar la vida
media de las insulinas, por lo que en algunos pacientes en
fases avanzadas pueden estar controladas con 1 a 2 dosis de
insulina de acción prolongada.
¿Cuáles son las metas de tratamiento con la
insulina?
Las metas de tratamiento son aquellas definidas por las
asociaciones profesionales para lograr prevenir o reducir la
aparición de complicaciones microvasculares. El objetivo
primario del tratamiento es la hemoglobina glicosilada (HBA1c)
que para lograr una reducción adecuada, la única forma de
conseguirla es a través de la reducción de las glicemias, tanto
en ayunas como las postprandiales. Por lo tanto, el control
glicémico debe ser estricto como se indica en las metas en el
cuadro 1. Si no se mide la HbA1c, el medir únicamente glicemia
en ayunas, puede dar una falsa sensación de seguridad. Si
por otro lado, el paciente presenta glicemia adecuada en
ayunas y presenta cifras altas de HbA1c, probablemente está
haciendo hiperglicemias postprandiales y estas glicemias
deben controlarse para lograr el objetivo del HbA1c.
Mención aparte requieren dos grupos etarios. En primer lugar
en niños, las metas de tratamiento pueden variar. Entre más
baja la hemoglobina glicosilada, mayor va a ser el riesgo de
hipoglicemias.12 En la población pediátrica, las hipoglicemias
pueden condicionar a trastornos cognitivos a largo plazo
por lo que la recomendación para niños pequeños es
5 www.ampmd.com
básicamente evitar hipoglicemias permitiendo cifras mayores
de hemoglobina glicosilada. 13
Por otro lado, en la población geriátrica sucede algo similar.
Depende mucho de la valoración en cada caso en particular.
La meta primaria al reducir las glicemias y HbA1c es evitar
la aparición de complicaciones microvasculares que se
producen muchos años después. Las hipoglicemias por otra
parte, en esta población pueden llevar a graves consecuencias
incluyendo las lipotimias y sufrir caídas que pueden producir
fracturas, hematomas, golpes, entre otros. Por lo tanto, las
metas de tratamiento deben individualizarse según el estado
funcional y la situación de cada paciente en esta población.
La recomendación de las asociaciones profesionales es que
si la expectativa de vida del paciente es superior a 10 años, se
debe tratar de alcanzar las metas terapéuticas establecidas
para la población general. 14
Cuadro 4 / CONTRAINDICACIONES DEL USO
DE METFORMIN
Creatinina mayor a 1.4 mg/dl en hombres
Creatinina mayor a 1.3 mg/dl en mujeres
Aclaramiento de creatinina menor a 70 cc/min
Cualquier estado que lleve a hipoxemia
Cualquier estado que lleva a hipoperfusión tisular
Hepatopatía
Uso de medio de contraste intravenoso
Alcoholismo
Disfunción aguda o severa cardíaca o respiratoria
Pacientes que serán sometidos a cirugía
Historia previa de acidosis láctica
Desórdenes gastrointestinales que causan vómitos o
diarrea
Cabe mencionar en este punto las descompensaciones
simples. Si el paciente se presenta con hiperglicemia, pero
no tiene síntomas (poliuria, polidipsia y no se encuentra
deshidratado), este paciente no requiere hidratación
intravenosa ni observación en un servicio de emergencias.
Este paciente sencillamente, no está alcanzando las
metas de tratamiento y requiere ajuste de dosis, ya sea de
antidiabéticos orales, insulina o si más bien está haciendo fallo
a antidiabéticos orales y debe pasarse a insulina. Si se logra
identificar un factor que precipite la descompensación, éste
debe tratar de corregirse. Por ejemplo procesos infecciosos,
fármacos o transgresiones dietéticas o farmacológicas.
(Infecciones)
Beneficios adicionales de la utilización de insulina
El estudio EDIC, que constituye el seguimiento a largo plazo
del estudio DCCT con diabéticos tipo 1, muestra que el uso
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de un esquema intensificado de insulina de forma temprana
se traduce en una reducción significativa de eventos
cardiovasculares a largo plazo. Durante el DCCT, el grupo
que utilizó un esquema intensificado de insulina logró una
menor HbA1c en comparación con el grupo convencional. Al
finalizar el estudio y en el seguimiento posterior, las cifras
de HbA1c fueron similares en ambos grupos. A pesar de que
en la evolución no hubo diferencia en las cifras de HbA1c,
la diferencia inicial obtenida con un esquema intensificado
de insulina se tradujo en una reducción de eventos
cardiovasculares. Esto demuestra la importancia de lograr un
control glicémico tempranamente.
Por eso es de vital importancia empezar el uso de insulina
cuando el paciente no alcance las metas de tratamiento y no
perder tiempo de forma innecesaria porque puede traducirse
en mayor morbilidad. 15
Por otro lado, también se ha postulado recientemente
el fenómeno de memoria metabólica. Este concepto
establece que entre más rápidamente se logre alcanzar
el control glicémico, mayor será la probabilidad de tener
el paciente controlado a largo plazo, además del impacto
ya demostrado en la reducción de complicaciones
microvasculares. Lo anterior constituye un argumento
adicional para no esperarse mucho con el paciente sin
alcanzar las metas terapéuticas. 16
¿Se debe mantener o suspender el metformin?
En el sentido estricto de la palabra, no existe fallo terapéutico
al metformin. Lo que sí existe es una indicación inadecuada,
donde se debe recordar que el metformin está aprobado
únicamente para diabéticos tipo 2. Algunos estudios
realizados en diabéticos tipo 1 con resistencia a la insulina
pueden verse beneficiados al agregarse metformin pero
requiere aún estudios más grandes y prolongados.17 En este
momento, metformin no está aprobado para utilizarse en
diabéticos tipo 1.
Al no haber fallo terapéutico en diabéticos tipo 2, la clave
radica en la selección adecuada del paciente. Si el paciente
presenta alguna contraindicación para el uso de metformin,
evidentemente no se debe emplear para evitar el riesgo de
acidosis láctica. (ver cuadro 4) 18
En caso de no haber contraindicación para el uso de
metformin, mantener su uso asociado a la insulina confiere
algunos beneficios adicionales. Por ejemplo, puede atenuar
un poco el aumento de peso que se observa normalmente
con el uso de insulina y además puede disminuir la dosis
total de insulina que se requiere. Además, el metformin
mejora levemente el perfil de lípidos y hay que recordar que
en el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido fue
el único agente que logró demostrar reducción de eventos
cardiovasculares. 19
6 62-07-06-AR
Sin embargo, estas características no deben extrapolarse al
uso de los sensibilizadores de insulina tipo tiazolidinedionas
(rosiglitazona y pioglitazona). Estos fármacos cuando se
usan en combinación con insulina a pesar de que reducen
significativamente los requerimientos, también es la
combinación que lleva a mayor aumento de peso por retención
de líquidos. Incluso puede haber un aumento significativo de
insuficiencia cardiaca. El estudio PROACTIVE usando 45 mg
de pioglitazona no logró demostrar una reducción significativa
de eventos cardiovasculares en pacientes diabéticos (usando
insulina o antidiabéticos orales), a pesar de haber una reducción
de HbA1c. 20
¿Cómo suspender la insulina en situaciones
donde se usa transitoriamente?
Como se indicó al principio, hay situaciones en que el uso de
insulina no será permanente. Por ejemplo, hospitalizaciones
o perioperatorios, embarazo, debut diabético.
El primer requisito para pensar en suspender la insulina debe
ser que el paciente se encuentra bien controlado y alcanzando
por supuesto las metas de tratamiento. Si el paciente no se
encuentra bien controlado, se debe intentar primero ajustar
las dosis de insulina.
Cada situación puede comportarse de una forma diferente.
Por ejemplo, si al paciente se le inició insulina por debut
diabético (en un diabético tipo 2), usualmente lo más prudente
es dejar la insulina hasta que resuelva su estado catabólico.
Hay que recordar que la insulina es anabólica y va a revertir
rápidamente la sintomatología del paciente. Por lo tanto,
el paciente no debe continuar con más pérdida de peso ni
tampoco con poliuria ni polidipsia. Puede iniciarse un traslape
con terapia oral. Por ejemplo con metformin e ir aumentando
la dosis gradualmente hasta alcanzar la dosis terapéutica
(1500-200 mg al día). Concomitantemente, se puede ir
reduciendo la dosis de insulina según la mejoría que puede
presentarse con las glicemias. Si no se logra suspender del
todo la insulina, pero han disminuido los requerimientos, luego
de 3 semanas que es lo que se debe esperar para ver el efecto
total del metformin, se puede agregar un secretagogo (por
ejemplo una sulfonilurea) y suspender la insulina, vigilando
siempre las glicemias. Lógicamente, si el paciente se torna
muy hiperglicémico, se debe reiniciar la insulina.
La diabetes después del embarazo puede tener diferentes
comportamientos. En primer lugar, se debe recordar que si la
mujer tiene diabetes gestacional, suspenderá la insulina en el
postparto y revalorar con una nueva curva de tolerancia a las 6
semanas para definir el diagnóstico. Esto no quiere decir que
si al suspender la insulina, la paciente hace hiperglicemias
severas se deje sin tratamiento; se debe reiniciar la insulina
en caso necesario. Si por otro lado, es una mujer con diabetes
desde antes del embarazo, en el postparto se puede intentar
pasar al tratamiento que estaba usando previamente al
embarazo. Metformin tiene una categoría B durante lactancia
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(lo que quiere decir que sí se puede usar) mientras que las
sulfonilureas tienen una categoría de riesgo desconocido por
lo que no se recomiendan rutinariamente.
Durante la hospitalización, enfermedades agudas (por
ejemplo un proceso infeccioso) o durante el perioperatorio, a
veces es necesario usar insulina. En estos casos, volver a la
terapia oral es sencillo una vez resuelta la condición aguda.
Puede intentarse nuevamente con la dosis de antidiabéticos
orales que usaba previamente el paciente siempre y cuando
estuviese bien controlado.
Conclusiones
La insulina constituye un instrumento de extraordinaria
importancia en las opciones terapéuticas de la diabetes
mellitus. Es la terapia más potente que existe para reducir
las glicemias. En la evolución natural de la diabetes mellitus,
dada su naturaleza progresiva, la mayoría de los pacientes
van a requerir del uso de la misma, por lo que es importante
que todos los médicos estén familiarizados con su empleo.
El concepto de insulinización temprana es utilizar la insulina
en el momento en que el paciente no esté alcanzando las
metas terapéuticas usando como máximo dos agentes
antidiabéticos orales.
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*Médico cirujano especialista en Endocrinología, Hospital

San Juan de Dios.
Profesor del Departamento de Farmacología y Toxicología
Clínica, Universidad de Costa Rica.
E-mail: chenku@racsa.co.cr

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 Autoevaluación
Palabras Claves
Diabetes mellitus, tratamiento, insulinas, metformin, insulinización, sulfonilureas, proactive, tiazolidinedionas UKPDS.

1- El inicio de insulina se debe hacer en un paciente con diabetes mellitus tipo 2 cuando:
a) No alcanza las metas de tratamiento de HbA1c con dos agentes orales (por ejemplo metformin y sulfonilureas)
b) Se encuentra embarazada
c) Debuta en estado catabólico (por ejemplo con pérdida de peso)
d) Presenta insuficiencia renal crónica
e) Todas las anteriores

2- En un paciente que recibe dos dosis de insulina NPH, si presenta hiperglicemias en ayunas y el de la tarde se
encuentra bien, se debe ajustar:
a) La insulina NPH de la mañana
b) La insulina NPH de la noche
c) Ambas dosis de insulina
d) Ninguna de las anteriores
e) Agregar una dosis de insulina simple a la hora de acostarse

3- El control temprano y adecuado de la diabetes produce:

a) Reducción de retinopatía
b) Reducción de nefropatía
c) Reducción de neuropatía
d) Reducción en el riesgo de amputaciones
e) Todas las anteriores

4- Según las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes, las metas de control glicémico son:
a) Glicemias en ayunas menores de 160 mg/dl y 2 horas postprandial en 200 mg/dl
b) Glicemias en ayunas menores a 140 mg/dl y 2 horas postprandial menores a 110 mg/dL
c) Glicemias en ayunas menores de 130 mg/dl y 2 horas postprandial menores a 180 mg/dl
d) Glicemias en ayunas menores a 180 mg/dl y 2 horas posprandial menores a 140 mg/dl
e) Glicemia en ayunas menores a 80 mg/dl y 2 horas postprandial menores a 100 mg/dl

5- En un paciente que usa un esquema intensificado de insulina (una dosis de insulina simple antes de cada comida
y una dosis de NPH a la hora de acostarse) que se presenta con glicemias elevadas a las 3-4 PM, se le debe
ajustar la siguiente insulina:
a) La dosis de insulina simple del desayuno
b) La dosis de insulina simple del almuerzo
c) La dosis de insulina simple de la cena
d) La dosis de insulina NPH de la noche
e) La dosis de insulina simple del desayuno y del almuerzo

Respuestas correctas:
1- e
2- b
3- e
4- c
5- b

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