Guía N°3: GUÍA DE LA BUENA PRESCRIPCIÓN

Objetivos:
Comprender los principios básicos que fundamentan la prescripción racional de los
medicamentos más prescritos y que se encuentran debidamente registrados y
ofertados a nivel nacional.

Manejar la información actualizada de los beneficios, riesgos, costos, indicaciones y

contra indicaciones de los medicamentos esenciales utilizados en el país.

Manipular la búsqueda, reconocimiento y evaluación de las reacciones adversas de

los medicamentos, así como, errores de medicación e interacciones farmacológicas.

Tratar adecuadamente el método científico en investigaciones farmacológicas.

Conocimientos previos:
a) Explicar el método de la buena prescripción y el uso racional de fármacos
b) Generalidades de la Terapéutica razonada
c) Aprendizaje para obtener el fármaco-P, mediante la resolución de casos
clínicos.
Caso clínico N°1:
Paciente femenino de 10 años de edad, atendida en la consulta externa de
Endocrinología del Hospital Manuel de Jesús Rivera “La Mascota” ha sido
diagnosticada con Diabetes mellitus tipo 1, hace 6 meses. Tras haber participado
en los cursos de formación para diabéticos, acude a la consulta con cifras de
glucemia altas.

En el interrogatorio la madre afirma llevar correctamente las pautas

prescritas, refiriendo: «No me explico cómo puede tener el azúcar tan alto, si
con ella se hace todo lo que han dicho, incluso la insulina, que se la inyectaba
yo». Añade que últimamente la encuentra preocupada porque dice que, dentro de
unos años, por culpa de la insulina que se inyecta, se empezará a quedar ciega.
Sin embargo es llevada con poliuria, polidipsia y polifagia con glicemia al azar
580mg/dl.
 CONTESTE EN RELACION AL CASO

a) Analizar a qué puede ser debido el fracaso terapéutico y proponer

intervenciones que mejoren el cumplimiento.
1. Asegurarse que se esté administrando la insulina correctamente y dosis correcta.
2. Evaluar la dieta y ejercicio para asegurarse que lleva una alimentación saludable y
equilibrada llevando a cabo ejercicio físico, si la dieta y ejercicio no son adecuados
pueden contribuir a niveles de glicemia elevados.
3. Revisar la dosis de insulina, es muy probable que necesite ajuste para un mejor control
glucémico.
4. Evaluar la adherencia al tratamiento, tanto el paciente como la madre deben ser
honestos con el seguimiento y cumplimiento del tratamiento.
5. Considerar la presencia de otras condiciones médicas como infecciones o
enfermedades de la tiroides.
b) ¿Qué tipo de insulina le prescribiría y como determinaría la dosis?
1. La dosis de insulina depende de varios factores como es la edad, el peso, la actividad
física, ingesta de alimentos, sensibilidad a la insulina y los niveles de glucemia.
2. En niños se recomienda que reciban insulina basal que proporciona una cantidad
constante de insulina durante todo el día y además, insulina prandial o de acción rápida
para cubrir los carbohidratos consumidos en las comidas.
Dosis:
1. Insulina basal o NPH 2 veces al día distribuidos de la siguiente forma:
 2/3 NPH en AM
 1/3 NPH en PM
Dosis: 0,5-1.0 UI/kg/día
Ejemplo: 0.5 UI/kg/día x 30kg=15UI insulina día.
 2/3 NPH en AM = 10 UI AM
 1/3 NPH en PM = 5 UI PM

2. Insulina Cristalina en horas prandiales.

Dosis: 0.1-0.3 UI/kg
Ejemplo: 0.1 UI/kg X 30 kg = 3UI media hora antes de cada comida.
Para iniciar el tratamiento con insulinas de acción rápida se inicia en hora almuerzo y luego se
eleva a las demás horas prandiales.
c) ¿Cómo trataría esa hiperglicemia en la paciente pediátrica?
1. Hospitalización
2. Hidratación en relación al déficit de perdidas, en general en niños con hiperglicemia las
perdidas van del 5% al 10% en relación al peso corporal.
 Ejemplo: niña de 30kg con déficit de 5%
Líquidos de reposición= 30kg x 0.5 x 1000ml =1500ml durante la primer hora,
luego reducir el goteo para evitar el riesgo de edema cerebral.
3. Revisión de electrolitos por medio de gasometría.
4. Administración de insulina cristalina según dosis =0.1-0.2UI/kg/hr
Ejemplo: 0.1UI/kg x 30 Kg x 1hr = 3UI/hr
Una vez la insulina descienda a menos de 250mg/dL, disminuir dosis de insulina en un 50%
o administrar Dextrosa para mantener la concentración.
5. Control glucémico horario.
6. Monitoreo de signos vitales.
7. Prueba de tira reactiva en orina para valorar la presencia de cetonas.
8. Ajuste de dosis de tratamiento de base si es necesario.

d) ¿Qué opciones terapéuticas le indicaría a la madre de no querer aplicar insulina?

No hay opción terapéutica, ya que la DM 1 es insulinodependiente.

Caso clínico N°2:

Un paciente masculino de 75 años de edad, acude a la emergencia del Hospital Roberto

Calderón Gutiérrez, por insuficiencia respiratoria, fiebre y desorientación. En los días
previos ha presentado tos, expectoración verdosa, fiebre y escalofríos. La exploración
física revela una presión arterial de 70/30 mmHg y una frecuencia cardíaca de 135/min.
Tras realizar un análisis de laboratorio y una radiografía de tórax se diagnostica shock
séptico secundario a neumonía. Las medidas iniciales fueron administración de
oxígeno en mascarilla convencional, antibióticos intravenosos e infusión continua de
noradrenalina a 0,5 µg/kg/min para optimizar los valores de presión arterial. La
 monitorización hemodinámica posterior reveló una precarga deficiente (presión venosa
central de 2 mmHg).

CONTESTE EN RELACION AL CASO

a) ¿Qué actitud considera inadecuada en el tratamiento del paciente?

1. No se administró líquidos intravenosos para mejorar la precarga y optimizar el gasto
cardíaco, especialmente por la presencia de PVC baja.
2. No se realizó hemocultivo.
3. No se realizó Procalcitonina.
b) ¿Cuál sería la Terapéutica mejor razonada y por qué?
1. Administración de oxigeno con puntas nasales, y evaluar la respuesta, si no hay respuesta
pasar a mascarilla convencional y luego a mascarilla con reservorio.
2. Administración de líquidos intravenosos con cristaloides para favorecer la precarga y
optimización del gasto cardiaco.
3. Infusión de noradrenalina 0,5 µg/kg/min.
4. Monitorización hemodinámica.
5. Administración de antibióticos de amplio espectro cómo aminoglúcosidos combinados con
b-lactámicos, carbapenémicos o bien fluoroquinolonas.

c) ¿Qué antibióticos le hubiese prescrito?

1. Ceftriaxona 2gr IV ID por 7 días
2. Amikacina 500mg IV cada hrs por 7 días
De no tener resultados cambiar tratamiento a un carbapenemico cómo imipenem o
meropenem.

Caso clínico N°3:

Paciente masculino de 65 años de edad, presenta de forma progresiva un cuadro de
tos, disnea paroxística nocturna, ansiedad, piel sudorosa, crepitantes basales bilaterales,
estertores audibles a distancia, taquicardia con ritmo de galope. Sus signos vitales eran:
 presión arterial, 180/100 mmHg, frecuencia cardíaca, 130 lpm, frecuencia respiratoria,
36 rpm.

CONTESTE EN RELACION AL CASO

a. ¿Cuál sería el abordaje diagnóstico de este paciente?

1. Historia clínica
2. Cuadro clínico(manifestaciones varían según grado de severidad, edad y el ventrículo
afectado)
3. Exploración física
4. Pruebas complementarias
 Gasometría arterial: hipoxemia(alcalosis respiratoria y luego acidosis respiratoria)
 Electrocardiograma:
 Radiografía de tórax
5. Diagnóstico: edema agudo de pulmón.

b. Indicar el tratamiento que debe recibir el paciente

1. Canalización
2. Labetalol 10mg IV STAT, luego administrar según respuesta
3. Furosemida 40mg IV STAT
4. Morfina 5mg SC STAT
5. Oxigeno bajo flujo

c. ¿Qué Factores puede incidir en el fracaso de la terapéutica empleada?

1. Condición del paciente.
2. Comorbilidades agregadas
3. No administrar dosis adecuada
4. No administrar medicamento adecuado
5. Vía de administración incorrecta.
 Caso clínico N°4:
Una paciente de 40 años presenta dolor en las manos desde hace 3 meses. Refiere
marcada rigidez articular, que dura cerca de una hora. Al examen físico se aprecia
artritis de ambas muñecas y de varias articulaciones metacarpofalángicas e
interfalángicas proximales, de manera bilateral.

CONTESTE EN RELACION AL CASO

a. ¿Cuál sería el abordaje diagnóstico de este paciente?

 Es posible que la paciente esté presentando síntomas de artritis reumatoide, una
enfermedad autoinmune que afecta las articulaciones y otros tejidos del cuerpo. Para
confirmar el diagnóstico, se pueden realizar los siguientes exámenes y pruebas:
1. Historia clínica
2. Exploración física
3. Análisis de sangre: se pueden medir los niveles de factor reumatoide y anticuerpos
anticitrulina, que pueden ser elevados en personas con artritis reumatoide.
4. Radiografías: pueden mostrar signos de daño en las articulaciones, como erosiones
óseas y disminución del espacio articular.
5. Ecografía o resonancia magnética: pueden detectar inflamación y daño en las
articulaciones y otros tejidos.
6. Una vez confirmado el diagnóstico, el tratamiento dependerá de la gravedad de la
enfermedad y de la respuesta individual de la paciente.
b. ¿Cuál debería ser el tratamiento de elección de la patología descrita en este caso?
El tratamiento de la artritis reumatoide incluye medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), corticosteroides y medicamentos modificadores de la enfermedad, como el metotrexato o
los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF).
 Naproxeno 500-1000 mg cada 12 horas o ibuprofeno 400mg cada 8hrs
 Metotrexato dosis habitual es de 15-30 mg diarios administrados por vía oral durante 5
días y repetido cada 12-14 días según toxicidad. Se puede utilizar dos o tres veces a la
semana, combinado con ácido fólico.
 Prednisona 10mg po diario
 c. ¿Qué Factores puede incidir en el fracaso de la terapéutica empleada?

Un buen tratamiento médico siempre debe de ir acompañado de una terapia complementaria para
un mejor funcionamiento, uno de los factores que pueden inducir al fracaso es la falta de ejercicio
en las articulaciones afectadas, también se debe de tener en cuenta: edad, tratamiento anterior,
preferencias del paciente, tolerancia, efectos secundarios, posibilidad de embarazo y el coste a
igual efectividad.

Caso clínico N°5:

Mujer, 60 años, con estenosis mitral severa, inicia bruscamente disnea y palpitaciones.
Al examen FC:140 lpm, PA:85/35mmHg, con crepitantes bibasales y difusos, R2 con
soplo diastólico IV/VI, mayor en ápex. La conducta inicial más adecuada es:

CONTESTE EN RELACION AL CASO

a) ¿Cuál sería el abordaje diagnóstico de este paciente?
1. Lo primero que se debe hacer es una evaluación de su estado hemodinámico y respiratorio
para determinar si se encuentra en una situación de emergencia médica.
2. Historia clínica y examen físico completo para evaluar los antecedentes médicos, los
síntomas actuales y los signos clínicos relevantes.
3. Electrocardiograma (ECG) para evaluar el ritmo y la frecuencia cardíaca, y detectar
posibles signos de isquemia o infarto agudo de miocardio.
4. Radiografía de tórax para evaluar la presencia de congestión pulmonar y edema.
5. Ecocardiografía para confirmar el diagnóstico de estenosis mitral severa, evaluar la
función ventricular y detectar posibles complicaciones, como la presencia de trombos o
vegetaciones.
6. Pruebas de laboratorio para evaluar la función renal, el nivel de electrolitos, los niveles de
enzimas cardíacas y el hemograma completo.
b) ¿Cuál debería ser el tratamiento de elección de la patología
descrita en este caso?
1. Administrar oxígeno suplementario para mejorar la oxigenación y reducir la
sobrecarga cardíaca.
2. Realizar una evaluación hemodinámica para determinar si la paciente se
encuentra en shock o tiene una presión arterial baja. Si la presión arterial es
 baja, se debe considerar la administración de fluidos intravenosos para
aumentar la precarga y mejorar la perfusión.
3. En caso contrario de tener sobrecarga, evaluar la posibilidad de administrar
diuréticos para reducir la sobrecarga de volumen y mejorar los síntomas de la
insuficiencia cardíaca.
6. Considerar la administración de inotrópicos para mejorar la contractilidad cardíaca y la
función ventricular, dobutamina en infusión 2,5 a 10 µg/kg/min.
4. El tratamiento de elección para la estenosis mitral severa es la intervención
valvular, ya sea mediante valvuloplastia mitral percutánea o cirugía de
reemplazo valvular. La elección de la intervención depende del grado de la
estenosis, la presencia de complicaciones asociadas y la presencia de factores de
riesgo para la cirugía
c) ¿Qué Factores puede incidir en el fracaso de la terapéutica empleada?

1. La gravedad de la enfermedad y el grado de deterioro de la función cardíaca.

2. La presencia de comorbilidades que puedan interferir con el tratamiento, como la
enfermedad renal crónica o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
3. La elección de la intervención valvular y la habilidad del equipo médico para realizarla
con éxito.
4. La respuesta individual del paciente a la terapia, que puede variar según su estado de
salud general y la presencia de otros factores de riesgo.