Clase del GES

Garantías explícitas en salud constituyen un conjunto de beneficios garantizados por ley para las personas

afiliadas a Fonasa y a las Isapres.

Garantía de Acceso: Recibir las atenciones definidas para cada enfermedad.

Garantía de Oportunidad: Las prestaciones garantizadas en el AUGE/GES deben ser entregadas de acuerdo

con los plazos establecidos.

Garantía de Protección Financiera: Cancelar sólo el copago: 0%. Afiliados del Fonasa A y B; 10% grupo C y 20%

grupo D y afiliados a Isapres.

Garantía de Calidad: Las prestaciones garantizadas en el AUGE/GES deben ser entregadas por un prestador

de salud registrado y acreditado en la Superintendencia de Salud.

¿Quiénes pueden acceder?

• La ley otorga el derecho de acceso al AUGE-GES a toda persona beneficiaria del Fonasa o una Isapre

que:

❖ Presente una enfermedad que esté incluida entre los 80 problemas de salud o patología AUGE-

GES.

❖ Cumpla las condiciones especiales de edad, estado de salud u otras definidas para cada uno

de los problemas de salud.

Se atiende en la red de prestadores determinada por el Fonasa o la Isapre, cuyas prestaciones estén

debidamente prescritas por un profesional de la salud de dicha red y que estén garantizadas dentro de un

determinado problema de salud.

Importante

• Consulte a su médico si su enfermedad es una de las 80 patologías AUGE-GES.

1
 • Notificación AUGE-GES: el formulario de constancia de informacion al paciente GES es el mecanismo

oficial definido por la superintendencia de salud para que los hospitales, clínicas, centros médicos y

demás prestadores de salud informen a los afiliados a Isapres o Fonasa, la confirmación diagnóstica

de una patología incluida en las garantías explicitas en salud.

¿Cómo atenderse por el Fonasa?

• Las personas beneficiarias del Fonasa deben atenderse en los establecimientos de la red asistencial

pública, siendo en general el consultorio de atención primaria donde estén inscritos, la puerta de

entrada al AUGE-GES.

• En el caso de Fonasa, la red AUGE-GES está conformada principalmente por establecimiento de salud

pública, centros de atención primaria (consultorio, CESFAM), Atención Secundaria (CRS-CDT) y

Hospitales.

Importante

Según el problema de salud que tenga, será ingresado a un centro asistencial determinado que usted

puede aceptar o rechazar. Si decide rechazarlo y atenderse en un lugar distinto a la red AUGE-GES del Fonasa,

perderá las garantías, operando para estos efectos la obertura de Libre Elección.

¿Cómo atenderse por la Isapre?

• Las personas afiliadas a Isapres que le diagnostiquen un problema AUGE-GES, deben dirigirse a una

sucursal de su Isapre, con la notificación de su médico, que padece una patología garantizada,

completar el formulario respectivo.

• La Isapre le designará un prestador que se encuentre dentro de su red de prestadores establecida para

este efecto.

• El prestador de la red verificará o descartará el diagnóstico y la Isapre lo derivará al establecimiento

de la red que proporcionará el tratamiento.

2
Importante: Según el problema de salud que tenga, será ingresado a un centro asistencial determinado que

usted puede aceptar o rechazar. Si decide rechazarlo y atenderse en un lugar distinto a la red AUGE-GES de

su Isapre, perderá las garantías y operará para estos efectos la cobertura de su plan complementario de

salud.

¿Qué hacer en caso de urgencia vital?

Toda persona que sufra una emergencia con riesgo de vida asociada a una patología AUGE-GES, como

por ejemplo un ataque al corazón, debe dirigirse de inmediato al servicio de urgencia del establecimiento de

salud más cercano.

Si el establecimiento al que ingresa no pertenece a su red, los costos de atención no serán cubiertos por el

AUGE-GES, para que esto no ocurra, se debe dar aviso de inmediato al Fonasa o la Isapre y pedir que se

realice el traslado donde corresponda. El traslado solo se puede realizar una vez que el paciente esté

estabilizado clínicamente, condición que debe ser determinada por un médico tratante.

Importante:

Si el paciente desea continuar en ese recinto, una vez estabilizado, el costo de la atención deberá ser cubierto

por la modalidad de libre elección si es del Fonasa o por el plan complementario si está afiliado a una Isapre.

Sistema de garantías de la atención de salud GES: una respuesta de salud pública.

Seleccionar y afrontar las patologías más relevantes, según:

❖ Magnitud, trascendencia y gravedad de la situación sanitaria presente y futura.

❖ Efectividad de las prestaciones necesarias para su control

❖ Infraestructura, equipamiento y recursos humanos disponibles en el país

❖ Costo asociado y sustentabilidad financiera

❖ Valores sociales y culturales

❖ Eficiencia de Fonasa y las Isapres.

3
Las GES son constitutivas de derechos para los beneficiarios y su cumplimiento podrá ser exigido ante el

Fonasa o las Isapres, la Superintendencia de Salud y las demás instancias que correspondan.

Secuencia de priorizaciones para decidir incorporar una enfermedad en el GES:

4
GES Salud Mental: algunos problemas de salud que están considerados en el AUGE:

Depresión en personas de 15 años y más:

Alteración patológica del estado de ánimo en la cual la persona enferma presenta un descenso del humor que

termina en tristeza, una pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminución de

su nivel de actividad y a un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mínimo. Se presenta

en cualquier etapa del ciclo vital y tiende a manifestarse con aparición de varios episodios en el curso de la

vida.

5
 - Consumo perjudicial o dependencia de riesgo bajo o moderado de alcohol y drogas en personas

menores de 20 años:

El consumo perjudicial corresponde a una forma de consumo de alguna sustancia psicoactiva que causa daño

a la salud. El daño puede ser físico y/o mental. El síndrome de dependencia es un conjunto de fenómenos

comportamentales, cognitivos y fisiológicos que se desarrollan tras un consumo reiterado de una sustancia y

que, típicamente, incluye deseo intenso de consumir la droga, dificultades para controlar el consumo,

persistencia en el consumo a pesar de las consecuencias dañinas, mayor prioridad dada al consumo que a

otras actividades y obligaciones, aumento de la tolerancia y, a veces, un cuadro de abstinencia física.

Trastorno bipolar en personas de 15 años y más:

Es una enfermedad de curso crónico que se manifiesta en episodios reiterados en los que el estado de ánimo

y los niveles de actividad se alteran en forma fluctuante entre periodos de exaltación del estado de ánimo y

un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (manía o hipomanía), y periodos de disminución del estado

de ánimo y un descenso de la vitalidad y actividad (depresión). Las fluctuaciones en el estado de ánimo entre

manía y depresión pueden ser muy rápidas.

Clase Niveles de atención en salud

Los niveles de atención en la salud, es la organización de la atención en diferentes niveles de complejidad y

tiene por objetivo conjugar en forma eficiente la necesidad de cumplir con un máximo de cobertura los

servicios que se presten, con la mayor calidad posible y con una misma cantidad de recursos.

TRADICIONALMENTE SE DISTINGUEN CUATRO NIVELES:

6
 • Nivel primario: es el de mayor cobertura, pero menor complejidad está representada por las postas

y estaciones médico-rurales, los consultorios urbanos y rurales y los centros de salud familiar

(cesfam). para lograr sus objetivos debe proyectarse a la comunidad con sus recursos, coordinarse

con sus organizaciones a fin de lograr actitudes favorables para la salud y hacer que estas se

involucren y confíen en el sistema. Máxima cobertura, mínima complejidad

Su recurso humano lo constituyen entre otros: médicos y odontólogos generales, enfermeras, matronas,

nutricionistas, psicólogos, asistentes sociales, técnicos paramedicos, etc. sus actividades se relacionan entre

otras, con: • promoción para la salud • control de salud • pesquisa de morbilidad • tratamiento de morbilidad

no compleja • derivación oportuna de casos a niveles de mayor complejidad.

• Nivel secundario: Menor cobertura, mayor complejidad.

➢ Su quehacer está orientado a un segmento menor de la población (menor cobertura). Recibe para

diagnóstico y tratamiento las pacientes que no pueden ser resueltas en el nivel primario. Generalmente

está estrechamente relacionado con los Servicios Clínicos de los Hospitales por lo que suele llamarse

Consultorio Adosado de Especialidades.

➢ Su recurso humano está representado por el especialista. Su grado de desarrollo es variable y depende

del establecimiento al que está adosado y de las características propias de cada Servicio de Salud.

➢ Para su trabajo requiere de Unidades de Apoyo Diagnóstico más complejas (Laboratorio,

Imagenología, Anatomía Patológica, etc.)

➢ En general no se contacta directamente con la comunidad.

➢ Se relaciona tanto con el nivel primario para devolver los casos resueltos como con el terciario cuando

la complejidad así lo requiere.

➢ En la medida que el nivel primario va siendo más eficiente este nivel debe adecuarse y diferenciarse

en las especialidades o subespecialidades que sean necesarias.

• Nivel terciario:

7
 ➢ Representado por los establecimientos con condiciones para realizar acciones bajo régimen de

atención cerrada (hospitalización)

➢ Su nivel de cobertura es menor y se aboca a manejar solo los casos con patología a excepción del

Programa de la Mujer en el cual se pretende una atención institucional del 100% de los partos, aunque

estos son habitualmente de baja complejidad y sin patología.

➢ En los hospitales se organiza en los Servicios Clínicos y requiere de las Unidades de Apoyo Diagnóstico

y Terapéutico para su trabajo, incluidos los pabellones quirúrgicos

• Cuarto nivel: Mínima cobertura, máxima complejidad

Ejemplo de niveles en el programa de la mujer

➢ Nivel primario: Control de embarazadas y puérperas, pesquisa y tratamiento de morbilidad

ginecológica y obstétrica básica, pesquisa del alto riesgo obstétrico y su derivación al nivel secundario.

Se realiza en Postas, Consultorios y Cesfam.

➢ Nivel Secundario: Control del Alto Riesgo Obstétrico, tratamiento ambulatorio de la morbilidad

obstétrica y ginecológica. Se realiza en los policlínicos de ARO, ETS, Ginecología (Fertilidad, Unidad

de Patología Cervical, Menopausia, Anticoncepción Complicada, etc.).

8
➢ Nivel Terciario: Atención de la morbilidad obstétrica y ginecológica que requiere hospitalización,

cirugía obstétrica y ginecológica, atención de todos los partos y recién nacidos, etc. Corresponde al

Servicio de Obstetricia y Ginecología.

➢ Nivel Cuaternario: Tratamiento de las complicaciones críticas maternas y perinatales. Corresponde a

la Unidad de Cuidados Intensivos de Neonatología y UCI maternal o si esta no existe a las UCI médica

y UCI quirúrgica.

9
10
11
Puntos de atención

Establecimientos de Atención Ambulatoria (Abierta)

➢ Centro de Referencia de Salud (C.R.S): Establecimiento de atención ambulatoria de mediana

complejidad (150.000 a 200.000 habitantes). Administrativa y técnicamente depende del Servicio de

Salud.

➢ Centro Diagnóstico Terapéutico (C.D.T): Establecimiento de atención ambulatoria de alta complejidad.

Se ubica adosado al hospital de mayor complejidad del Servicio de Salud, en las ciudades cabeceras,

existiendo al menos uno por región. Depende administrativa y técnicamente del Servicio de Salud.

➢ La Posta de Salud Rural (PSR) es un establecimiento de menor complejidad que forma parte de la red

asistencial, localizado en sectores rurales de mediana o baja concentración de población o mediana

o gran dispersión, a cargo de las acciones de salud en materia de prevención, promoción, fomento,

protección y recuperación de la salud, y del seguimiento de la situación de salud de las comunidades

rurales. Cubre entre 500 y 4.500 habitantes permanentes.

Establecimientos de Atención Ambulatoria (Abierta)

➢ Los Centros Comunitarios de Salud Familiar (CECOSF) son dispositivos destinados a dar respuesta a

una estrategia de salud de atención primaria con enfoque familiar y comunitario, insertos y

relacionados dentro de su red asistencial, que dependen de un Centro de Salud Familiar (CESFAM) o

de un centro de atención primaria de mayor resolutividad.

12
 ➢ Población a cargo entre 2.000 y 5.000 personas inscritas: Desarrollan principalmente acciones

preventivas y promociónales con enfoque familiar y comunitario, en coordinación con la red asistencial

y en complementariedad con el centro de salud base, mejorando el acceso, oportunidad y la resolución

de los problemas de salud de su comunidad.

Establecimientos de Atención Ambulatoria (Abierta)

➢ El Centro de Salud Familiar (CESFAM) corresponde a un establecimiento cuya misión es prestar

servicios dentro de la atención primaria de salud a la población inscrita, para contribuir a resolver los

problemas de salud del grupo familiar y elevar la calidad de vida de la población.

Tiene entre sus actividades la provisión de cuidados básicos en salud, con énfasis en acciones de promoción,

prevención, curación, tratamiento, cuidados domiciliarios y rehabilitación, de baja complejidad biotecnológica

y en modalidad ambulatoria.

El Centro de Salud será urbano o rural según su ubicación, y debe interactuar con una población de tamaño

tal que le permita conocerla e intervenir en ella y con ella. u Establecimiento de atención ambulatoria para

poblaciones asignadas no inferiores a 5.000 inscritos y no superiores a 30.000 inscritos.

Clase: Predicción de la conducta en Salud

Psicología de la salud Morrison y Bennet: Influencias sobre la conducta de salud

Personalidad: Modelo de los 3 factores Eysenck

1. Extraversión: caracter social abierto, opuesto a la introversión

2. Neuroticismo: ansioso, preocupado, sentimiento de culpa, opuesto a la estabilidad emocional

3. Psicotisismo: egocentrico, agresivo, antisocial, opuesto al autocontrol

Modelo de los 5 factores Mccrae y costa

1. Neuroticismo

2. Extraversión

13
 3. Apertura a la experiencia

4. Afabilidad

5. Responsabilidad

Lugar de control de salud multidimensional MHLC

1. Interna: la salud depende del propio sujeto, con conductas saludables

2. Externa/Azar: la suerte, el destino o el azar determinan a salud

3. Terceros poderosos: personas con poder como los medicos o gente del area de la salud controla

la salud del sujeto

Normas sociales, familia y amigos: Se comprueba que los estudiantes que tienen compañeros que fuman

influencian a los que no, pero, sienten una sensación de aprobación y seguridad, al igual que ver a sus

padres fumar.

Actitudes

• Cognitivo: por ej, fumar alivia el estrés

• Emocional: fumar es agradables/desagradable

• Conductual: elijo no fumar

Percepciones de riesgo y optimismo irreal

Existen conductas de riesgo o no saludables que los sujetos tienen porque no consideran que son de

riesgo, por ejemplo saben que fumar hace mal pero dicen “no fumo tanto como X persona”, esto se

denomina optimismo irreal

Factores que contirbuyen el optimismo irreal:

• Falta de experiencia sobre la conducta o problema en cuestión

• Una creencia de que las acciones del individuo pueden prevenir el problema

• La creencia de que si el problema no ha surgido aun es improbable que surja en el futuro

• La creencia de que el problema es infrecuente

14
Objetivos y motivación para la conducta: La conducta está motivada por las expectativas sobre el

resultado y las metas. El proceso de autorregulación se liga a la idea anterior, ya que es un proceso

conductual y cognitivo por el cual las personas logran resultados deseados.

Los seres humanos no son consistentes: Las personas no son consecuentes con sus actos de cuidado, por

ejemplo, gente que hace deporte fuma, o luego va por una pizza y una cerveza.

Cambio de conducta: ¿Por qué cambiamos nuestra conducta? Simple, Informacion -> cambio de actitud

-> cambio de conducta

Modelos sobre el cambio de conducta

MCS: Este modelo propone que la probabilidad de que una persona realice determinada conducta de

salud depende de factores demográficos: clase social, sexo, edad, y una serie de creencias que pueden

surgir de determinada clave para la acción, interna o externa.

La teoría de la acción razonada y la teoría de la conducta planeada: La teoría de la acción razonada

(TAR) y, posteriormente la teoría de la conducta planeada se conoce como los modelos de cognición

social. Estos modelos suponen que la conducta social está determinada por las creencias de una persona

15
sobre una conducta en un contexto social dado y por sus percepciones y expectativas sociales y no

simplemente por sus cogniciones o actitudes.

El modelo de autorregulación: modelo de sentido común sobre la enfermedad: Las representaciones

sobre la enfermedad son concepciones organizadas de enfermedades concretas, adquiridos a través de

medios, experiencia personal y a partir de familiares, amigos. Pueden ser representaciones vagas,

imprecisas, amplias o detalladas pero, independientemente de cómo sean, influyen sobre la conducta

preventiva y sobre las respuestas de afrontamiento de los individuos que experimentan síntomas o

enfermedades.

El modelo Transteórico del cambio de conducta: Este modelo analiza las etapas y procesos por los

que se trata de llevar a cabo un cambio de conducta e indican los tratamientos adecuados y las

intervenciones en cada etapa. Fue desarrollado inicialmente para tratar trastornos de adicciones, ahora

es empleado para otros hábitos en salud.

16
Nuestra labor: Revisar lugares, espacios, momentos donde aplicar y generar cambios de conducta,

familia, colegio, consultorios, entre otras.

Modelo del proceso de adopción de precauciones: afirma que los individuos comienzan a pasar pro

etapas secuenciales, igual que el modelo transteórico, no hay un plazo temporal para alcanzar la etapa

de acción.

17
18
 Clase: Salud en atención primaria, aprendizaje para Latinoamérica

SALUD MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA EN CHILE: APRENDIZAJES PARA LATINOAMÉRICA.

INTRODUCCIÓN:

OMS 2009

• Se reconocen los servicios de salud mental centrados en la APS como una de las 5 estrategias

fundamentales para la óptima salud mental.

• Estas estrategias se fundamentan en la necesidad de disminuir la brecha de tratamiento de trastornos

mentales.

• Para esta disminución se adoptó un enfoque integral de salud que facilite las interrelaciones entre

aspectos físicos y mentales.

• Este enfoque concuerda con las orientaciones técnicas de la OMS en los últimos años.

1978:

19
 • En la Declaración de Alma Ata patrocinada por la OMS y la UNICEF, siendo adoptada por la conferencia

de 1978, ya se había integrado el concepto de APS y se señalaba que esta era la forma más efectiva de

alcanzar niveles adecuados de salud, integrando el bienestar físico, mental y social.

• Esta declaración le da un reconocimiento importante a la APS y su potencial de mejorar los problemas

de la salud del mundo

1990:

• La Conferencia Regional para la Restructuración de la Atención Psiquiátrica en Latinoamérica organizada

por la OMS en Caracas tuvo una mayor influencia en las políticas de salud mental de la región.

• En ellas se formularon los principios que han servido de modelo conceptual para la Reforma Psiquiátrica,

la que fue desarrollada en los siguientes años en Latinoamérica.

• Varios participantes de diversos países demostraron intención por transformar la atención basada en

hospitales psiquiátricos por sistemas basados en la comunidad, considerando a la APS como pilar para

la entrega de servicios de salud mental.

• El objetivo de la Restructuración de los Servicios Psiquiátricos fue la promoción de iniciativas de salud

mental comunitaria, este proceso se vio favorecido por el termino de varias dictaduras militares.

• Algunos países aprobaron leyes y muchos formularon políticas basadas en los principios de Caracas,

incluyendo estrategias de mejoras de acceso a través de la inclusión de la salud mental en APS.

• Países que han destacado por integrar la salud mental en la APS: Argentina, Brasil, Cuba, Chile, El

Salvador, Nicaragua, Guatemala y Panamá.

En este artículo se describe la experiencia chilena de los últimos 20 años con la integración de La salud mental

en APS.

PROCESO DE INTEGRACION DE LA SALUD MENTAL EN ATENCION PRIMARIA DE SALUD (APS) EN CHILE.

1966:

• Primera vez que se conceptualizo formalmente la integración de los servicios de salud mental comunitarios

en APS con el primer programa nacional de salud mental

20
• Este programa nacional de salud mental no fue implementado por falta de apoyo político y recursos, aun

así, represento un hito histórico significativo.

• Este programa conllevo a:

o Un grupo de profesionales a plantear estrategias de salud mental para frenar la alta prevalencia de

enfermedades mentales.

o Señalar que los hospitales psiquiátricos eran inefectivos y de alto costo para responder a las necesidades

de salud mental.

o Se propuso en vez de los hospitales psiquiátricos, un desarrollo en red de servicios basada en APS y

hospitales generales.

1968

• Uno de los autores del primer programa fue el profesor Juan Marconi, quien lidero un grupo de

universitarios, trasladándose del principal hospital psiquiátrico del país al Sur de Santiago, con el fin de

desarrollar una experiencia piloto de psiquiatría comunitaria.

• Junto con brindar atención clínica en un centro de APS y en un hospital general.

• Se capacitaron equipos de A]PS en el tratamiento del alcoholismo.

• Se promovió la activa participación de la comunidad en la solución de sus problemas de salud mental de

mayor prevalencia (alcoholismo, neurosis y retraso del desarrollo cognitivo infantil).

• Esta experiencia piloto fue esparcida a otros lugares de Chile, especialmente en alcoholismo a través de

APS y programas de auto ayuda.

1973:

• Debido a la dictadura militar, las experiencias descritas fueron clausuradas, en conjunto con otras

iniciativas comunitarias y de salud pública, provocando que muchos de los lideres de estas iniciativas

fuesen despedidos del sistema público, exiliados, detenidos e incluso asesinados.

21
• Las iniciativas que sobrevivieron fueron: los servicios de psiquiatría en hospitales generales, el tratamiento

de la dependencia de alcohol en centro de APS y la disponibilidad de medicamentos psicotrópicos básicos

(clorodiazepóxido, clorpromazina, haloperidol, amitriptilina e Imipramina).

1990:

• Con el retorno a la democracia en Chile se produjo una marcada modificación del énfasis de las políticas

de salud

• Se tomaron diversas medidas de reforzamiento de la red pública, aumento de la inversión en

infraestructura y los presupuestos operacionales, mejoramiento en las competencias técnicas de sus

equipos y coordinación de los establecimientos.

• Esto produjo un activo proceso de análisis y propuestas que después de 10 años significaría un profunda

reforma de salud.

• El nuevo gobierno mostro sensibilidad mayor en aspectos psicológicos y sociales de la salud, produciendo:

o La constitución de un equipo multidisciplinario de 8 profesionales a cargo de la salud mental en el

Ministerio de Salud.

o La conformación de una red nacional de profesionales encargados de la salud pública.

o Apoyo políticos y financieros para iniciar gradualmente programas comunitarios innovadores.

• Se efectuó la Conferencia de Caracas lo cual contribuyo a dar mayor impulso a los programas

comunitarios, especialmente a aquellos basados en APS.

1992: 60 centros de APS fueron reforzados con 3 profesionales con meda jornada (psicólogos, trabajadores

sociales y matronas), con el fin de realizar actividades psicosociales.

1993:

• La primera política y Plan Nacional de salud mental fueron oficialmente promulgadas en 1993 por el

ministro de salud

• el plan incluyó la salud mental en APS como una de las 6:00 prioridades

22
• muchos profesionales de APS fueron capacitados para atender problemas de salud mental, como

trastornos emocionales y violencia doméstica, además de realizar intervenciones preventivas de salud

mental en escuelas básicas

• se mejoró la coordinación entre APS y otros niveles de atención a través de reuniones periódicas de

representantes de los distintos dispositivos de salud mental de cada área sanitaria

• La primera etapa de integración de salud mental en APS se realizó con recursos que se disponían par la

generalidad de los problemas de salud.

• El Plan de Salud Mental de 1993 contribuyo al aumento de equipos de especialidad ambulatorios y a la

instalación de los primeros hospitales de día, programas de rehabilitación basados en la comunidad y

hogares protegidos

• Las acciones de salud mental que se adoptaron en APS no lograron cobertura significativa, pero sirvieron

de proyectos piloto, generando aprendizaje para un posterior desarrollo, como, por ejemplo: la

incorporación de psicólogos al equipo de APS siendo incorporado como política nacional en el año 2000.

• Había una definición ambigua del rol de la APS en salud mental, imprecisión en la cantidad de recursos

necesarios, falta de apoyo de especialistas e insumos importante.

1998-1999

• Después de seis años de la implementación del antiguo plan, surge la necesidad de formular uno nuevo,

que recogiera nuevos aprendizajes tomando en cuenta otros países, para así transformar el modelo de

psiquiatría institucional por uno comunitario, se especificara los recursos necesarios para abordar los

problemas de salud mental.

• El Ministerio de Salud en conjunto con organizaciones familiares y profesionales iniciaron una seria de

acciones a favor del modelo comunitario y de mayores recursos para la salud mental.

• Un segundo Plan Nacional fue formulado en el año 1999, y se inició su implementación el año siguiente,

coincidente con el tercer gobierno democrático (centro-izquierda)

23
• Este segundo plan definió estrategias para contribuir a mejorar la salud mental, incluyendo acciones en

el sector de la salud y en otros sectores del Estado, desde lo promocional y preventivo a lo curativo y de

rehabilitación. También aspectos programáticos de cómo abordar prioridades, desarrollo de redes de

dispositivos territoriales, el rol de las organizaciones de usuarios y familiares, el de los equipos de salud,

elementos de regulación, calidad, de financiamiento y recursos, estableciendo aspectos relevantes para

cada una de las estrategias mencionadas.

• Se definieron 6 problemas prioritarios de los cuales solo 3 recibieron apoyo político y financiamiento

(Depresión, Esquizofrenia y Abuso/Dependencia de alcohol y drogas. Siendo incluidos en el sistema de

Garantías Explicitas de Salud (GES) como parte de la reforma de salud el año 2004.

*De acuerdo con la ley de GES, tanto el seguro público (cobertura del 74% de la población) como los privados

(el 16% de la población) deben ofrecer un conjunto de garantías de acceso, calidad, oportunidad y protección

financiera para 56 enfermedades prioritarias.

Estos tres problemas de salud mental han sido integrados en grados diversos en APS:

o La mayor integración ha sido para depresión, donde más del 80% de las personas mayores de 15 años

pertenecientes al seguro público son tratadas en APS por médicos generales y psicólogos. Este

programa fue iniciado en unos pocos centros de APS en el año 2001 y luego progresivamente a los 520

existentes en el país en el curso de cinco años.

24
 o La integración del manejo del abuso/dependencia de alcohol y drogas es intermedia, con alrededor

del 50% de las personas con estos problemas siendo tratados en atención primaria, principalmente en

caso de abuso y en dependencias leves.

o El rol de la atención primaria en esquizofrenia se limita solo a la detección de primeros episodios y

referencia a un psiquiatra.

➢ Las acciones de promoción de salud mental y prevención de enfermedades mentales planteadas en el

plan nacional han tenido un bajo nivel de implementación, debido a la falta de apoyos político y financiero.

➢ En el año 2007 surgió una oportunidad con la puesta en marcha de un programa de desarrollo infantil

temprano llamado “Chile Crece Contigo”, este programa es una iniciativa intersectorial liderada por el

Ministerio de Planificación Nacional, actualmente el Ministerio de Desarrollo Social, en este participan los

Ministerios de Educación y Salud, con el objetivo de facilitar el desarrollo psíquico y físico desde el

embarazo hasta los cuatro años, disminuyendo inequidades y promoviendo los derechos de los niños.

➢ Tomando a la APS como una puerta de entrada se espera un aumento de las actividades educativas sobre

crianza, visitas domiciliarias a familias de riesgo, acceso a salas cunas y jardines infantiles, otras

prestaciones que contribuyan a mejorar la salud mental de la población con mayor vulnerabilidad social.

➢ El proceso de la integración de la salud mental en APS desde el 200 hasta el término del presente articulo

ha presentado diversas dificultades, como:

o Los profesionales de salud mental tanto en el área publica como clínica, han debido invertir un tiempo

considerable en abogacía, para convencer a autoridades de la salud a nivel nacional y locales de la

integración optima de la salud mental en APS, sobre todo por el predominio biomédico y cuantitativo

en el sistema de salud.

o El GES debido a su focalización genera inequidades para las personas que no cumplen con los criterios

de inclusión, a pesar de sufrir enfermedades severa y discapacitantes.

o Además del énfasis desmedido del sistema público en evaluar programas por el número de personas

atendidas en vez de la calidad de atención.

25
EVALUACION DEL PROCESO DE INTEGRACION:

• La salud mental integrada en APS ha llegado a ser parte de las políticas de salud pública en Chile, por lo

que La Estrategia Nacional de Salud formulada entre los años 2011-2020 ha incorporado como meta la

disminución de discapacidad en personas con enfermedad metal, la utilización de estrategias e la

detección temprana y el tratamiento oportuno en APS.

• Además, se destaca la expansión del Programa Integral de Salud Mental en la atención primara a partir

del años 2006, en donde se incorpora la atención de la depresión, violencia intrafamiliar, consumo de

alcohol y drogas, trastornos hipercinéticos, maltrato infantil, trastornos emociones o conductuales en la

infancia y adolescencia. Se señala un aumento de cobertura en el tratamiento de trastornos mentales

pasando de aprox. 245.000 personas el año 2005 a 560.000 en el año 2010, las cuales están bajo control.

• Se han asignado fondos para la salud mental en APS, aumentando de 0 (1990) a un 0,9% de presupuesto

en el sector público (2009).

• Disminución en los presupuestos de los hospitales psiquiátricos, 0.86% (2002) a un 0,59% (2009).

• Los fondos para la APS se han destinado principalmente a psicólogos, quienes han sido contratado en

todos los centros urbanos y equipos de salud móviles, que visitan las postas de salud rurales.

• Mejoramiento de medicamentos, incorporando la fluoxetina, sertralina y venlafaxina.

• Un tercio de las consultas de salud mental en APS son realizadas por medico generales, enfocándose

principalmente en aspectos biológicos y el tratamiento farmacológico.

• Los psicólogos se han responsabilizado de la atención psicosocial, concentrando mas del 50% del trabajo

en salud mental.

• Los trabajadores sociales y otros profesionales han dejado gradualmente de hacer consultad de salud

mental, disminuyendo s participación desde un 26,8% (2002) a un 11,7% (2010)

• La participación de técnicos y usuarios familiares en APS ha sido menor en comparación con los

profesionales observado en la valuación WHO-AIMS del 2006.

26
• La mayor disponibilidad de servicios de salud mental en APS se refleja en la mayor capacidad para

entregar consultas de salud mental a la población del seguro público.

• Las consultas por médicos de APS ha aumentado, siendo inexistentes dos décadas atrás, pasando a mas

de 60 consultas por 1.000 beneficiarios en los últimos años, debido a la tasa de consultas psiquiátricas.

• La accesibilidad de tratamiento para las personas con diversos trastornos mentales ha aumentado

considerablemente.

• Las únicas evaluaciones de resultados en tratamientos en APS que se han efectuado en Chile son relativos

a depresión.

• Una evaluación realizada, cuando el programa se encontraba en un nivel medio de desarrollo, concluyó

que el tratamiento era efectivo para disminuir síntomas depresivos y de comorbilidad, con efectos

favorables tanto en las consultantes como en sus parejas, pero que un nivel no despreciable de abandono

de tratamiento atentaba contra su efectividad. Finalmente, otro estudio mostró que la detección y el

tratamiento multicomponente de la depresión postparto en atención primaria no solo es posible, sino que

efectiva, mostrando resultados significativamente superiores a los cuidados habituales; información que

fue utilizada para mejorar la calidad del programa nacional.

DISCUSIÓN:

• Chile ha logrado que la salud mental se transforme en un componente integral de su APS.

• Los avances descritos en la integración de salud mental a APS no ocurrieron como un fenómeno aislado,

sino que se dieron en un contexto de desarrollo general del sistema público de salud y específico de la red

de salud mental.

• La contribución que pudieran tener los aprendizajes ocurridos en Chile para otros países latinoamericanos

fue analizada de acuerdo con los siguientes interrogantes:

1. ¿Se requeriría un cierto nivel de desarrollo de Atención Primaria de Salud en salud física antes de

integrar la salud mental?

La integración chilena ocurrió en una APS con un alto grado de desarrollo, esto condicionó algunos

aspectos favorecedores, como el disponer de infraestructura y equipos en todo el territorio nacional y

27
 de un modelo de salud pública exitoso, al mismo tiempo contribuyó a generar algunas barreras, como

es el caso del modelo biomédico que no es fácil de modificar después de 50 años de implementación.

2. ¿Qué tan necesario es tener una política y/o un plan nacional para esta integración?

La experiencia chilena sugiere que el plan nacional necesita una clara definición del rol que va a

cumplir la APS en salud mental y de la forma de articulación con el resto de la red de servicios de

salud mental. Además del plan, el disponer de guías clínicas para el manejo de problemas de salud

mental en APS puede contribuir a disminuir algunas resistencias de los equipos locales.

3. ¿Es imprescindible disponer de recursos adicionales para la integración de la salud mental?

Los recursos adicionales parecen imprescindibles para superar el recargo laboral y la insuficiencia de

recursos que tiene la APS en países de ingresos bajos y medios. La construcción de paquetes de

tratamiento, basados en guías clínicas y en los que se especifican tipo y cantidad de prestaciones y

los recursos que ellas involucran, contribuyeron en el caso de Chile a dimensionar la cantidad de

recursos necesarios y a facilitar la asignación de recursos.

4. ¿Se puede integrar la salud mental a Atención Primaria de Salud si no se disponen de psicólogos?

La decisión política chilena de utilizar psicólogos no obedeció tanto a un análisis conceptual o basado

en evidencias, sino más bien a un fenómeno coyuntural de alta oferta de estos profesionales y de

abogacía corporativa.

El riesgo de incorporar especialistas en APS es que el equipo de salud general disminuye su

involucramiento en salud mental.

Una de las debilidades del proceso chileno, y que ha encarecido su aplicación, es haber utilizado casi

exclusivamente profesionales en APS con una baja utilización del personal técnico y muy insuficiente

participación de usuarios y familiares.

28
 5. ¿Cuál es el rol de los equipos secundarios de salud mental en Atención Primaria de Salud?

Una de las actividades críticas para el proceso de integración ha sido la visita periódica de

profesionales secundarios, especialmente psiquiatras.

Esta actividad, que en Chile se ha denominado “Consultoría de Salud Mental”, ha permitido que los

médicos de APS desarrollen la capacidad técnica y la confianza para tratar personas con trastornos

mentales además de establecer una alianza de trabajo con el equipo especializado, articulando de

manera más fluida y permitiendo negociar las naturales diferencias entre los dos niveles.

CONCLUSIONES

• La experiencia de integración de salud mental a APS en Chile demuestra que este proceso es posible en

países latinoamericanos Y que en un escenario de insuficientes recursos puede contribuir en forma

importante a mejorar disponibilidad y accesibilidad

• Entre los aprendizajes que ha generado esta experiencia para la región, se destacan el papel facilitador

que puede jugar una política y/o plan nacional de salud mental, la necesidad de destinar recursos

adicionales que sustenten las prestaciones de salud mental en APS y la generación de mecanismos de

articulación y apoyo entre profesionales de atenciones secundaria y primaria.

Clase: Conductas en Salud, Vinculo terapéutico y devoluciones

Conductas de salud (capítulo 3)

Lo esencial en este capítulo es la idea de que una buena salud esta al alcance de todos a través de la

práctica consciente de los hábitos de salud. Promoción de la salud significa ser consciente tanto de los hábitos

de salud que conllevan un riesgo de enfermedad futura como de los riesgos ya existentes. En las páginas

siguientes nos ocuparemos de los hábitos de salud y de los factores de riesgo con objeto de modificarlos de

manera adecuada, antes de que conduzcan al desarrollo de una enfermedad.

PROMOCIÓN DE LA SALUD: UNA VISIÓN GENERAL

29
 Para los psicólogos, promoción de la salud significa desarrollar intervenciones que ayuden a las personas

a poner en práctica conductas saludables y modificar conductas inadecuadas.

➢ UNA INTRODUCCIÓN A LAS CONDUCTAS DE SALUD

Papel de los factores conductuales en enfermedades y trastornos

Modificaciones adecuadas de los hábitos de salud, pueden tener diversos efectos benéficos:

1. EI primero, es que disminuirá el número de muertes debidas a enfermedades relacionadas con el estilo

de vida.

2. EI segundo es que se puede retrasar el momenta de la muerte, aumentando con esto la longevidad

individual y la expectativa de vida general de la población.

3. Tercero y más importante, que la práctica de las buenas conductas de salud puede au- mentar la

cantidad de años en los que un individuo pueda disfrutar de una vida libre de los problemas que

representa el padecer una enfermedad crónica.

Debido a evidencias como esta, las entidades encargadas de la atención a la salud han puesto su atención

en la multitud de maneras por las que se puede mejorar la salud y prevenir la enfermedad. (Costo del

tratamiento de algunas enfermedades previsibles)

¿Qué son las conductas de salud?

Conductas de salud son conductas que adoptan las personas para mejorar o para conservar la salud.

Las conductas inapropiadas de salud son importantes no sólo porque conlIevan enfermedades, sino también

porque fácilmente pueden convertirse en hábitos inadecuados de salud.

Un hábito de salud es una conducta de salud firmemente arraigada y que con frecuencia se realiza

automáticamente. Estos hábitos, por lo general se desarrollan durante la infancia y empiezan a estabilizarse

alrededor de los 11 o 12 años. Usar eI cinturon de seguridad, lavarse los dientes y tener una alimentación

sana son algunos ejemplos de esta clase de conductas. Aunque, inicialmente, un hábito de salud puede

haberse desarrollado por haber sido reforzado por determinados resultados, como la aprobación de los

30
padres, con eI tiempo se vuelve independiente de ese reforzamiento y persiste debido a los factores

ambientales con los que usualmente está relacionado. Por esta razón un hábito de conducta puede ser

extremadamente difícil de cambiar. Por tanto, es importante que a edad temprana se establezcan las buenas

conductas de salud y se eliminen las malas.

La importancia de los buenos hábitos de salud y la conservación de una buena salud se puede observar

en un estudio realizado por Belloc y Breslow que empezaron por definir siete hábitos de salud importantes:

• Dormir diariamenre 7 u 8 horas. No fumar.

• Desayunar todos los días.

• No tomar mas de una o dos bebidas alcohólicas por días.

• Hacer ejercicio con regularidad.

• No comer entre comidas.

• No tener más de 10% de sobrepeso.

Los investigadores encontraron que entre más habitos de buena salud habían observado estas personas,

menos enfermedades habían tenido y mejor se habían sentido.

En un seguimiento de estos individuos que se hizo 9 a 12 años más tarde se encontró que las tasas de

mortalidad eran dramáticamente menores entre las personas que practicaban los siete habitos de salud.

Prevención primaria: la tarea de la prevención primaria es inculcar buenos habitos de salud y modificar

los malos. Esto significa tomar las medidas para combatir los factores de riesgo de enfermedades antes de

que la enfermedad tenga la oportunidad de desarrollarse. Existen dos estrategias generales de prevencion

primaria.

1. La primera y la mas empleada ha sido emplear métodos para la modificacion de la conducta con

objeto de hacer que las personas modifiquen sus conductas problematicas de salud.

2. EI segundo, y mas reciente consiste en evitar, en primer lugar, que las personas desarrollen malos

hábitos de salud.

31
De los dos tipos de prevención primaria, es claro que es preferible evitar que las personas desarrollen

conductas problemáticas a ayudarlos a que dejen esas conductas una vez que se han implantado.

Práctica y modificación de las conductas de salud: una vision general

Factores demográficos: difieren de acuerdo con factores demográficos. Los más jóvenes, con más

recursos económicos, con mejor educación, con menores niveles de estrés y con mayor apoyo social, tienen

por lo general mejores hábitos de salud que las personas que estan bajo alto nivel de estrés y con menos

recursos, como los individuos de las clases sociales bajas.

Edad: las conductas de salud varían con la edad. Por lo general en la niñez, los hábitos de salud son

buenos, se deterioran en la adolescencia y al comienzo de la adultez, pero mejoran nuevamente entre

personas más grandes.

Valores: los valores tienen una gran influencia en la práctica de hábitos de salud. Por ejemplo, que las

mujeres hagan ejercicio es algo deseable en algunas culturas, pero no en otras. Como consecuencia, eI

ejercicio que hacen las mujeres es muy diferente en esas culturas.

Control personal: la idea de que la propia salud esté bajo eI control personal determina tambien los

hábitos de salud. Aquellas personas que tienden a considerar la salud como algo bajo su control personal es

más probable que pongan en práctica buenos hábitos de saIud que aquellas que ven a su salud como

consecuencia de factores que dependen de la casualidad.

La influencia social: afecta la práctica de los hábitos de la salud. Familia, amigos y compañeros de

trabajo pueden influir en las conductas relacionadas con la salud; algunas veces en un sentido favorable y

otras en un sentido adverso.

Objetivos personales: los hábitos de salud están íntimamente relacionados con los objetivos

personales. Si la condición física y los logros atléticos son objetivos importantes, es más probable que la

persona haga ejercicio con regularidad que si la condición física no es un objetivo personal.

32
 Síntomas percibidos: algunos hábitos de salud son controlados por los síntomas observados.

Acceso al sistema de atención de la salud: EI acceso al sistema de atención a la salud puede tambien

influir en la práctica de las conductas de salud. Ejemplos de conductas directamente relacionadas con los

sistemas de atención a la salud son eI uso de los programas de detección de tuberculosis, de mamografias,

entre otros. Otras conductas, como eI bajar de peso pueden ser indirectamente favorecidas por los sistemas

de atención a Ia salud ya que los médicos suelen ordenar eI cambio a las personas acerca de sus estilos de

vida.

Factores cognitivos: conductas de salud está relacionadas a factores cognitivos, tales como la creencia

de que ciertas conductas de saIud son benéficas, o la idea de que uno puede estar expuesto a una

determinada enfermedad si no pone en práctica una determinada conducta de salud.

Obstáculos para modificar las malas conductas de salud

La razón por la que es importante conocer los factores que determinan los hábitos de salud es que

una vez que los malos hábitos se han arraigado son muy difíciles de modificar. Una vez que los malos hábitos

se han arraigado, las personas no suelen estar muy motivadas para modificarlos. Los hábitos no sanos pueden

ser placenteros, automáticos, adictivos y resistentes al cambio.

Por estas razones, para muchas personas resulta muy difícil cambiar sus hábitos de salud debido a

que sus malos hábitos les resultan placenteros. Los hábitos de salud están poco relacionados unos con otros.

Conocer un hábito de salud no Ie permite a uno predecir otro con seguridad. Por ejemplo, una persona que

hace ejercicio con regularidad no necesariamente usa eI cinturon de seguridad. Instruir a las personas en un

programa de buenos hábitos de salud puede resultar difícil y las conductas de salud deben atacarse una por

una.

Inestabilidad de las conductas de salud: la dificultad para modificar los hábitos de salud es que estos

son inestables a lo largo del tiempo. Una persona puede dejar de fumar un año, pero volver a hacerlo en una

época de mucho estrés.

33
¿Por qué los hábitos de salud son inestables y relativamente independientes unos de otros?

1. Los distintos hábitos de salud son controlados por factores distintos. Por ejemplo, eI fumar puede

estar relacionado con eI estrés.

2. Una misma conducta de salud puede estar controlada por factores distintos en personas distintas.

3. Los factores que controlan una conducra de salud pueden cambiar durante la historia de esa conducta.

Los factores que provocaron esa conducta pueden dejar de ser significativos y pueden desarrollarse

nuevos factores que mantendrán esa conducta.

4. Los factores que controlan una conducta de salud pueden variar durante la vida de una persona. En

la niñez se hace ejercicio con regularidad porque forma parte de las actividades escolares, pero en la

adultez este hábito automático debe practicarse de manera consciente.

5. Los patrones de la conducta de salud, eI curso de su desarrollo y los factores que los modifican a lo

largo de la vida variaran considerablemenre entre los individuos. Así un individuo puede haber

empezado a fumar por razones sociales, pero continuar con ese hábito para controlar eI estrés; eI

patrón inverso puede caracterizar eI hábito de fumar de otro individuo.

En resumen, las conductas de salud son ocasionadas y sostenidas por distintos factores en personas

distintas y estos factores varían durante la vida, así como durante eI transcurso de la existencia de un hábito

de salud. Por tanto, los hábitos de salud son muy difíciles de modificar. Esto da como resultado que las

intervenciones en los hábitos de salud estén encaminadas principalmente a aquellos a quienes más se puede

ayudar, es decir a los jovenes.

Intervenir con niños y adolescentes

Socialización: Los hábitos de salud se ven fuertemente afectados por la socialización a temprana edad,

especialmente por la influencia de los padres como modelo. Los padres inculcando en sus hijos ciertos hábitos

que se vuelven automáticos, como eI cepillarse los dientes con regularidad, desayunar diariamente, etc. Sin

embargo, en algunas familias a los niños no se les enseña ni siquiera estos hábitos básicos y aún en familias

en las que conscientemente se trata de enseñarles a los niños buenos hábitos de salud puede haber fallas.

34
 Además, cuando los niños pasan a la adolescencia, algunas veces se pierden o ignoran la educación

que recibieron de sus padres, debido a que con frecuencia no notan los efectos en su salud o en su

funcionamiento físico. Asimismo, los adolescentes son susceptibles a una serie de conductas de salud

problemáticas entre las que se encuentran consumo excesivo de alcohol, tabaquismo, uso de drogas y riesgos

sexuales, especialmente si no son estrechamente supervisados por sus padres y sus compañeros practican

estas conductas. Los adolescentes parecen no poder darse cuenta totalmente de los riesgos que corren con

la práctica de hábitos erróneos como el fumar. Por tanto, las intervenciones en niños y adolescentes tienen

una gran importancia.

Aprovechar el momento propicio para la enseñanza: las contribuciones para la promoción de la salud

aprovechan las oportunidades educativas para evitar el desarrollo de malos hábitos de salud. EI concepto de

momento propicio para la enseñanza se refiere al hecho de que ciertos momentos son más propicios que otros

para la enseñanza determinadas prácticas de salud.

Muchos momentos propicios para la enseñanza se presenta en la infancia. Los padres tienen la

oportunidad de ensenarles a sus hijos conductas basicas de seguridad, otros momentos propicios para la

enseñanza se encuentran dentro del sistema de atencion a la salud. Por ejemplo, muchos niños están

protegidos por eI programa de bebe sano.

Los niños tienen limitaciones cognitivas que les impiden comprender completamente el concepto de

promoción de la salud, sin embargo, los programas de intervención en niños indican claramente que ellos

pueden desarrollar una responsabilidad personal por algunos aspectos de su salud. Conductas tales como

preferir comida sana, lavarse los dientes con regularidad, entre otros.

Los momentos propicios para la enseñanza no se reducen solo a la niñez o a la adolescencia. EI

embarazo representa un momento propicio para la enseñanza de varios hábitos de salud, especialmente

hábitos como dejar de fumar o mejorar la alimentación. Reconocer un momento propicio para la enseñanza,

es decir, eI momento crucial en el que la persona está dispuesta a modificar una conducta de salud, es de

gran importancia en la prevención primaria.

35
 Cerrar la ventana de vulnerabilidad: las intervenciones a través de la escuela pueden ayudar a los

estudiantes a evitar las tentaciones que los llevan a estas conductas que ponen en peligro su salud. La

adolescencia es una ventana de vulnerabilidad para muchos malos hábitos de salud. Por tanto, intervenir

para evitar que se desarrollen hábitos de salud es muy importante en niños que están terminando la primaria

y empezando la secundaria.

Las conductas de salud del adolescente influyen en la salud del adulto, ya que los hábitos de salud de las

personas cuando son jóvenes o cuando están en la universidad bien pueden determinar las enfermedades

crónicas que padecen o de las que finalmente mueren cuando son adultos.

Intervenciones en poblaciones de riesgo

Los niños y los adolescentes son dos poblaciones vulnerables hacia las que las contribuciones de

promoción de la salud están fuertemente encaminadas. Otro grupo vulnerable es eI constituido por las

personas que están en riesgo de tener un determinado problema de salud.

A medida que las bases genéticas de algunos trastornos se vuelven más claras, es más probable que

las contribuciones para la promoción de la salud en las poblaciones de riesgo vayan asumiendo una

importancia mayor.

Ventajas de enfocarse a las poblaciones de riesgo: trabajar con las personas que tienen riesgo de sufrir

trastornos de salud ofrece varias ventajas. La identificación oportuna de estas personas puede evitar o

eliminar los malos hábitos de salud que pueden exacerbar la vulnerabilidad. Aun en el caso de que no se

cuente con ninguna intervención para reducir el riesgo, el saber que existe el riesgo puede proporcionarles a

las personas la información necesaria para estar vigilantes de su situación.

Problemas de centrarse en el riesgo: las personas no siempre perciben sus riesgos correctamente. Las

personas tienden a ver sus malos hábitos de salud como algo muy usual, pero sus conductas sanas como algo

muy peculiar. Cuando las personas perciben que otros también participan de las mismas prácticas poco

saludables, parece percibir un menor riesgo para su salud. EI proporcionarles a las personas una

36
retroalimentación acerca de su susceptibilidad genética a un trastorno como por ejemplo al cáncer de pulmón

puede tener fuertes e inmediatos efectos sobre las conductas relevantes, en este caso en hacer que fumen

menos.

Cuestiones éticas: hasta qué punto es adecuado alarmar a las personas en riesgo si su riesgo personal

puede ser pequeño, entre la población en riesgo a un determinado trastorno, solo un cierto porcentaje tendra

eI problema y, en muchos casos, solo muchos años más tarde. Por ejemplo, las hijas adolescentes de pacientes

con cáncer de mama ser alertadas y alarmadas sobre este riesgo en un momento en eI que ellas están

tratando de salir adelante con su emergente sexualidad y con sus necesidades de autoestima, se pueden

ocasionar trastornos psicológicos por querer instaurar conductas de reducción de riesgos.

La promoción de la salud y los adultos mayores

En una época, se creyó que tales contribuciones a la promoción de la salud serían un desperdicio y se

limitó eI énfasis en ellas. Sin embargo, los políticos ahora reconocen que una población de adultos mayores

sanos es esencial para eI control de los gastos en atención a la salud y para garantizar que los recursos del

país puedan sostener a la creciente población de adultos mayores que se producirá en las próximas décadas.

EI ejercicio es una de las conductas de salud más importantes porque eI ejercicio ayuda a mantener a las

personas con movilidad y capaces de cuidar de ellos mismos. EI sólo mantenerse activos tiene ya beneficios

para la salud.

Diferencias de género y etnicas en los hábitos y riesgos de la salud

En la vulnerabilidad frente a riesgos particulares de salud existen diferencias étnicas y de género. Los

programas de promoción de la salud deben tomar en cuenta estas diferencias. Los programas de promoción

de la salud para grupos étnicos también deben tomar en cuenta los factores de riesgo que se presentan en

conjunto. Los efectos combinados de estatus socioeconómico bajo y predisposición biológica a determinadas

enfermedades colocan a ciertos grupos en una situación de riesgo sustancialmente mayor.

➢ MODIFICACIÓN DE LOS HÁBITOS DE SALUD

37
“Un hábito es un hábito, y no puede ser arrojado por la ventana por hombre alguno, sino persuadido a bajar

las escaleras peldaño por peldaño."

Cambio de actitud y conducta de salud

Campañas educativas: parten de la suposición de que las personas cambian sus hábitos de salud cuando

disponen de la informacion adecuada.

1. Las comunicaciones deben ser coloridas y vividas y no saturadas de datos estadísticos y lenguaje

especializado. Si es posible, se deben usar tambien historias de casos.

2. EI comunicador debe ser una persona especializada, de prestigio, confiable, agradable y afín a la

audiencia.

3. Los argumentos fuertes deben presentarse al comienzo y al final del mensaje y no escondidos en

medio.

4. EI mensaje debe ser corto, claro y directo.

5. EI mensaje debe presentar las conclusiones de manera explícita.

6. Mensajes exagerados producen más cambios de actitud, pero solo hasta cierto grado. Mensajes muy

exagerados son ignorados.

7. Cuando se trata de conductas para la detección de enfermedades (como hacerse pruebas para la

detección de VIH) hacer hincapie en los problemas que pueden presentarse si no se detectan sera lo

mas efectivo.

8. Si la audiencia es receptiva a la modificación de un hábito de salud, entonces la comunicación debe

presentar solo puntos favorables, pero si la audiencia no parece muy dispuesta a aceptar eI mensaje,

la comunicación debe analizar los dos lados del problema.

Proporcionar información no garantiza que las personas la capten de manera exacta. A veces, cuando las

personas reciben información negativa acerca de riesgos para su salud, procesan esa información a la

defensiva. En lugar de hacer las modificaciones adecuadas en su conducta de salud, la persona puede

38
considerar eI problema como menos serio o más común de lo que previamente creía, especialmente si piensa

continuar con esa conducta.

Campañas de miedo: método supone que, si las personas temen que un hábito determinado dañe su

salud, modificarán esa conducta para reducir su miedo. EI sentido común sugiere que la relación entre temor

y cambio de conducta debe ser directa: entre más miedo tiene un individuo, más probable es que modifique

su conducta. Sin embargo, las investigaciones han demostrado que esto no siempre es así, a menos que se

presente junto con recomendaciones de que hacer o con información acerca de la eficacia de la conducta de

salud.

Redacción de un mensaje: los mensajes que hacen hincapié en los problemas potenciales parecen dar

mejores resultados cuando se trata de conductas que tienen resultados inciertos, mientras que los mensajes

que hacen hincapié en las ventajas parecen más convincentes cuando se trata de conductas que tienen

resultados definidos.

Modelo de creencias sobre la salud: este modelo establece que el que una persona siga una determinada

conducta de salud se puede entender conociendo dos factores: si la persona percibe o no un peligro para su

salud y si la persona cree o no que una determinada conducta de salud puede ser efectiva para reducir ese

peligro.

Percepción de la amenaza a la salud: la percepción de un peligro para la salud personal depende por lo

menos de tres factores: los valores generales de salud, los cuales comprenden eI interés y la preocupación

por la salud; creencias propias acerca de la vulnerabilidad personal a un trastorno particular, y creencias

acerca de las consecuencias de ese trastorno, tales como si son o no serias.

Reducción de la amenaza percibida: el que una persona crea o no que una medida de salud reducida la

amenaza tiene a su vez dos componentes: si eI individuo piensa o no que una práctica de salud resultará

efectiva y si eI costo de realizar esa medida es mayor que los beneficios que obtendra con ella.

39
 Sustento de la teoría del modelo de creencias sobre la salud: el modelo de creencias sobre la salud explica

bastante bien la práctica de los hábitos de saIud de las personas. Por ejemplo, predice eI cuidado preventivo

de los dientes, eI autoexmen de mama, entre otros. Por lo general, las creencias sobre la salud son

determinantes modestos de las intenciones de tomar estas medidas de salud.

Modificación de las conductas de salud empleando el modelo de creencias sobre la saIud: el modelo de

creencias sobre la salud predice tambien algunas de las circunstancias bajo las cuales las personas

modificarán sus conductas de salud. Las intervenciones que se valen del modelo de creencias sobre la salud,

por lo general han sostenido sus predicciones.

Acentuar la vulnerabilidad percibida y aumentar simultaneamente la percepción de que una determinada

conducta de salud puede reducir el riesgo han tenido cierto éxito en la modificación de una conducta. Sin

embargo, deja fuera un importante componente de la modificación de una conducta de salud: la percepción

de que uno será capaz de llevar a cabo esa conducta de salud.

Autoeficacia y conductas de salud: Un determinante importante de la práctica de las conductas de salud

es eI sentido de autoeficacia: la creencia de que uno mismo puede controlar su conducta uno mismo puede

controlar su conducta.

Para resumir, podemos decir que el que una persona observe una conducta de salud determinada depende

de varias creencias y actitudes: la magnitud del peligro para su salud, el grado en eI que esa persona se

siente vulnerable a ese peligro, el grado en el que la persona cree que puede dar la respuesta adecuada para

reducir ese peligro (autoeficacia y eI grado en el que la medida de sa lud recomendada es efectiva, deseable

y fácil de realizar.)

La teoria de la conducta planeada

De acuerdo con esta teoría, una conducta de salud es el resultado directo de una intención conductual. Las

intenciones conductuales, a su vez constan de tres componentes:

40
 1. Las actitudes frente a la acción estan basadas en creencias acerca de los resultados probables de la

acción y en la evaluación de estos resultados.

2. Las normas subjetivas son lo que una persona cree que los otros piensan que debería hacer (creencias

normativas) y la motivación para satisfacer esas referencias normativas.

3. EI control conductual percibido es cuando un individuo necesita sentir que es capaz de llevar a cabo

la acción contemplada y que la acción emprendida tendrá el efecto pretendido; este componente del

modelo es muy parecido a la autoe ficacia.

Estos factores se combinan para producir una intención conductual y, finalmente un cambio de conducta.

Ventajas de la teoría del comportamiento planeado: la teoría de la conducta planeada es una útil

extensión para comprender los procesos de cambio en las conductas de salud por dos razones: primero;

proporciona un modelo que asocia directamente creencias con conducta. Segundo; proporciona una imagen

más detallada de las intenciones de las personas con respecto a determinado habito de salud.

Evidencia a favor de la teoría de la conducta planeada: La teoría de la conducta planeada predice

una amplia seleccion de conductas de salud y diversos hábitos cotidianos de salud entre los que se encuentran

dormir lo suficiente y tomar vitaminas.

Actitudes y modificación de las conductas de salud: algunas advertencias

La práctica continua de una conducta de riesgo puede conducir a cambios en la percepción del grado de

riesgo para una persona, motivando una falsa idea de autosuficiencia. También suele ocurrir que las personas

tengan ideas irracionales acerca de la salud, de las enfermedades y de los tratamientos, lo que los lleva a la

distorsión de los mensajes relevantes para la salud o a la práctica de hábitos de salud como la ingestión de

docenas de tratamientos sin prescripción médica.

Con todas estas posibilidades de distorsión de los peligros para la salud y de la importancia de los

mensajes de salud, aún los mensajes más cuidadosamente diseñados son incapaces de sortear estos sesgos

en el proceso de la información. Debido a que los hábitos de salud suelen estar profundamente arraigados y

41
ser difíciles de modificar, los métodos para eI cambio de actitud pueden no tener eI suficiente alcance al

simplemente proporcionar una base informativa para la modificación de los hábitos de salud.

Los métodos para eI cambio de actitud pueden insitar a la motivación para modificar un hábito de salud,

pero no proporcionan los pasos o habilidades preliminares necesarios para en efecto modificar la conducta y

mantener ese cambio de conducta.

➢ MÉTODOS COGNITIVOCONDUCTUALES PARA LA MODIFICACIÓN DE UNA CONDUCTA DE SALUD

Los métodos actitudinales para la modificación de las conductas de salud parecen ser más útiles para

predecir cuándo está motivada la persona para modificar una conducta de salud. La terapia cognitivo

conductual también da mucha importancia a las creencias que tiene la gente acerca de sus hábitos de salud.

Las personas suelen sostener monólogos internos que interfieren con su capacidad para la modificación

de sus conductas. Por ejemplo, una persona que quiere dejar de fumar puede arruinar eI proceso de dejar eI

cigarro mediante la auto generación de dudas ("Nunca podre logra r dejar de fumar"). A menos que este

monólogo interno sea modificado, sostienen los terapeutas cognitivo-conductuales, es poco probable que la

persona cambie su hábito de salud y mantenga, con eI tiempo ese cambio.

EI reconocimiento de que las razones que tiene la gente acerca de sus hábitos de salud son importantes

en la producción de un cambio de conducta ha llevado a otra idea: la importancia de involucrar como

coterapeutas a las personas en la intervención para la modificación de la conducta.

La mayor parte de los programas para cambio de conducta empiezan con eI paciente como objeto del

intento de cambio de conducta, pero en eI proceso terapéutico, eI control sobre Ia conducta pasa

gradualmente del terapeuta al paciente. AI final de la intervención formal, los pacientes supervisan sus

propias conductas, aplicando las técnicas de las intervenciones cognitivo-conductuales a su propia conducta

y premiándose, o no, a sí mismos de manera adecuada.

Autoobservación y automonitoreo

42
 La idea es que la persona tiene que captar la dimensión de una conducta blanco antes de que pueda

empezar eI cambio. La autoobservación y eI automonitoreo evalúan la frecuencia de una conducta blanco y

los antecedentes y consecuencias de esa conducta. Este proceso también establece eI marco para contar con

la participación del paciente en la tarea de modificar conductas de salud.

EI primer paso en la autoobservación es aprender a discriminar la conducta blanca, esta es aquella

que se quiere modificar. Es decir, puede corresponder a una conducta presente en el repertorio del individuo

que requiere refinamiento para ser socialmente más apropiada, o que requiere ser disminuida o aumentada

para mejorar el ajuste del individuo al contexto

La segunda etapa en Ia autoobservación es anotar y graficar la conducta. Las técnicas van desde simples

contadores para registrar cada vez que se registra la conducta hasta registros documentando las

circunstancias bajo las cuales se exterioriza la conducta asi como los sentimientos que produjo.

Aunque la autoobservación por lo general es sólo un paso inicial para eI cambio de conducta, puede

por si mismo producir cambios de conducta. Por eI simple hecho de estar atento al fumar, puede lIevar a las

personas a que disminuyan la cantidad de cigarros que fuman por dia. Sin embargo, ocurre que por lo general,

este cambio de conducta debido al automonitoreo es de corta duración y es necesario que sea combinado

con otras técnicas.

Condicionamiento clásico

La esencia del condicionamiento clásico es hacer aparear un reflejo incondicional con un nuevo

estímulo para producir un reflejo condicional. EI condicionamiento clásico fue uno de los primeros métodos

empleados para modificar una conducta de salud. De manera que, a pesar de que el condicionamiento clásico

logra producir la respuesta condicionada, depende mucho del deseo de colaboración del paciente.

Procedimientos como este, tienen también riesgos para la salud, y por esta razón, ya no son muy empleados.

Consideremos, por ejemplo, su uso en eI caso del alcoholismo. EI Antiabuso (estímulo incondicionado)

es un medicamento que produce fuertes nauseas, sudoración y enrojecimiento de la cara y vomito (respuesta

43
incondicionada) cuando se toma junto con eI alcohol. Con eI tiempo, eI alcohol se asociará con las náuseas y

eI vomito causado por eI Antiabuso y provocará la misma respuesta de nauseas, sudoración, enrojecimiento

de la cara y vomito (respuesta condicionada).

Condicionamiento operante

A diferencia del condicionamiento clásico que aparea una respuesta automática con un nuevo

estímulo, eI condicionamiento operante aparea una conducta voluntaria con consecuencias sistemáticas. La

clave del condicionamiento operante es eI reforzamiento. Si un individuo realiza una conducta y esa conducta

va seguida de un reforzamiento positivo, es probable esa conducta que se repita. De manera semejante, si un

individuo realiza una conducta y eI reforzamiento se retira o se castiga la conducta, es poco probable que esa

conducta se repita.

Con eI tiempo estas contingencias fortalecen las conductas apareadas con reforzamientos positivos y

decrementan las apareadas a consecuencias negativas o castigo. Muchos de los hábitos de salud pueden

entenderse como respuestas operantes. Por ejemplo, eI beber puede deberse a que con eI alcohol mejora eI

estado de ánimo, en estos dos casos, eI reforzamiento hace que se conserve la conducta de salud inadecuada.

Un aspecto importante del condicionamiento operante es el momento en el que se presenta el

programa de reforzamiento que se debe utilizar. Un programa de reforzamiento continuo es aquel en el que

la conducta se refuerza cada vez que ocurre esta. Los psicólogos han visto que, con frecuencia, una conducta

es más resistente a desaparecer si se mantiene mediante un programa de reforzamiento variable o

intermitente que mediante un programa de reforzamiento continuo.

Condicionamiento operante para modificar conductas de salud: con frecuencia se usa eI

condicionamiento operante para modificar conductas de salud. AI principio, por lo general, a la persona se Ie

proporciona un reforzamiento positivo por cada acción que lo acerca hacia la conducta objetivo. A medida

que va progresando hacia la reducción o modificación del hábito de salud, se pueden exigir, por eI mismo

reforzamiento, cambios de conducta mayores.

44
Modelado

EI modelado es un aprendizaje que se da en virtud de observar que otra persona observa una conducta.

Un principio importante en eI modelado es la semejanza. En la medida en la que las personas se consideren

semejante a aquellas que observan una conducta de riesgo, es probable que ellas hagan lo mismo, una

persona que desea cambiar su conducta adictiva se reúne con individuos que han tenido el mismo problema

y que han tenido por lo menos cierto éxito para solucionarlo.

EI modelado tambien puede ser usado como técnica para disminuir la ansiedad que puede dar lugar

al surgimiento de algunos malos hábitos o para disminuir eI miedo que surge frente a algunas conductas de

salud preventiva, como la vacunación. EI modelado o aprendizaje por imitación, tiene un papel importante en

la modificación de los hábitos de salud porque expone a otros individuos que han logrado modificar sus

hábitos de salud.

Control de estímulos

La modificación efectiva de una conducta de salud requiere la comprensión de los antecedentes, así

como de las consecuencias de la conducta meta. Cada uno de estos estímulos actúa como un estímulo

discriminativo que es capaz de facilitar la conducta meta. Por ejemplo, la vista de un paquete de cigarros o

eI olor de café pueden actuar como estímulos discriminativos para fumar. EI estímulo discriminativo es

importante porque indica que habrá un reforzamiento positivo.

Intervenciones para eI control de estímulos en pacientes que tratan de modificar sus hábitos de salud tienen

dos vertientes: limpiar eI entorno de estímulos discriminativos que evoquen la conducta problema y crear

nuevos estímulos discriminativos que indiquen que se reforzará una nueva repuesta.

Autocontrol de la conducta

La terapia cognitiva conducta, incluyendo la que se usa para modificar hábitos de salud, se ha

centrado cada vez más en eI modelo terapéutico que acentúa eI autocontrol. En este modelo, eI individuo

45
objeto de la intervención actúa al menos en parte, como su propio terapeuta y, junto con un g ufa externo,

ayuda a controlar los antecedentes y las consecuencias de la conducta objeto de modificación.

Autorreforzamiento: EI autorreforzamiento consiste en la autogratificación sistemática del yo para

incrementar o disminuir la ocurrencia de la conducta meta. EI autorreforzamiento positivo consiste en eI

reforzamiento de uno mismo con algo que se desee, después de haber logrado una modificación de la

conducta objetivo. Un ejemplo de autorreforzamiento positiva es concederse ir al cine después de haber

logrado una disminución de peso.

EI autorreforzamiento negativo consiste en eliminar del entorno un factor desagradable después de

haber logrado una modificación en la conducta objetivo. Un ejemplo de autorreforzamiento negativo es quitar

eI poster de Miss Piggy del refrigerador una vez que se haya logrado comer de manera controlada

regularmente.

En general, eI autorreforzamiento ha demostrado ser una técnica útil para la modificación de la

conducta. Además, las técnicas de autorreforzamiento tienen ventajas intrínsecas por eI hecho de no necesitar

de ningún agente de cambio, como por ejemplo un terapeuta, para vigilar y reforzar la conducta; eI individuo

actúa como su propio terapeuta.

Como autorreforzamiento, eI autocastigo puede ser de dos tipos. EI autocastigo positivo consiste en

la aplicación de un estímulo desagradable para castigar una conducta indeseable. EI autocastigo negativo

consiste en retirar del entorno un reforzador positivo cada vez que se observe una conducta indeseable. Los

estudios que han evaluado los resultados del autocastigo dan dos conclusiones:

1) eI autocastigo positivo funciona un poco mejor que eI autocastigo negativo

2) eI autocastigo funciona mejor si se combina con técnicas de autorreforzamiento.

Contrato conductual: EI autocastigo sólo es efectivo si las personas efectivamente aplican el castigo.

Si el autocastigo resulta demasiado desagradable, las personas suelen dejar de hacerlo. En eI contrato

conductual, un individuo hace un contrato con otra persona, como por ejemplo con eI terapeuta , en eI que se

46
detalla que gratificaciones o castigos se aplicarán por la observación o no observación de la conducta. Por

ejemplo, una persona que desee dejar de beber deposita con eI terapeuta una cantidad de dinero y queda de

acuerdo en que se Ie ponga una multa cada vez que beba y que se Ie retribuya por cada día que logre

mantener la abstinencia.

Autocontrol encubierto: EI autocontrol encubierto entrena al individuo para reconocer y modificar estos

monólogos internos con objeto de promover un cambio en una conducta de salud. A veces las cogniciones

modificadas son agentes causales de la conducta objetivo, al fumador se Ie entrenara para desarrollar

cogniciones causales que Ie ayuden a dejar de fumar (por ejemplo, "si puedo lograrlo", "Estare mucho mas

sano").

Las cogniciones pueden también ser la consecuencia de una conducta meta. Por ejemplo, un individuo

obeso que está tratando de bajar de peso puede desanimarse de seguir su programa para bajar de peso cada

vez que no logre seguir la dieta. A esta persona se Ie puede entrenar para practicar reforzamientos cada vez

que logre resistir a las tentaciones y autocríticas constructiva despues de un retroceso ("La próxima vez

sacare esos alimentos tentadores de mi refrigerador").

Con frecuencia se emplea eI modelado para entrenar al paciente en la reestructuración cognitiva. EI

terapeuta puede demostrar primero un diálogo interno adecuado. Puede reconocer una situación que produzca

estrés y despues darse así mismo(a) instrucciones positivas (como "Calma, estás haciendo bien las cosas").

EI paciente trata entonces de ocuparse de sus situaciones de estrés mientras que el terapeuta Ie enseña

autoinstrucciones positivas.

Tareas conductuales: Las tareas conductuales tienen eI propósito de dar continuidad al tratamiento

del problema de conducta, y por lo general, estas tareas ponen en práctica lo visto en la sesión terapéutica.

Esta técnica garantiza que ambas partes se esten comprometidas con eI proceso de modificación de la

conducta y que cada uno este consciente del compromiso del otro. EI valor de la asignación de tareas de

manera sistemática es ampliamente reconocido en eI tratamiento de conductas.

47
 En resumen, las principales ventajas de las tareas conductuales son que 1) eI paciente participa en eI

proceso del tratamiento, 2) eI paciente proporciona un análisis de la conducta útil para planear intervenciones

futuras, 3) eI paciente se compromete con eI proceso del tratamiento a través de un contrato conductual para

descargar ciertas responsabilidades, 4) Ia responsabilidad ad del cambio de conducta es puesta

gradualmente en manos del paciente y 5) el uso de las tareas aumenta la sensación de autocontrol del

paciente.

Entrenamiento en habilidades: Muchos de los programas para modificar los hábitos de salud emplean

eI entrenamiento de habilidades sociales o entrenamiento de asertividad o ambos como parte de la

intervención: Se entrena a los individuos en los métodos que les serán más útil es para ocuparse de la ansiedad

social. Los objetivos de los programas de habilidades sociales como técnica auxiliar en un programa para la

modificación de la conducta de salud son 1) reducir la ansiedad que se presenta en situaciones sociales, 2)

crear nuevas habilidades para atender las situaciones que antes produjeron ansiedad y 3) proporcionar una

conducta alternativa al hábito de conducta inadecuado que surgió como respuesta a la ansiedad social.

Entrevista motivacional: La idea básica en la entrevista motivacional es que el entrevistador no juzgue,

que sea empático y que anime al paciente para hacer cosas: la entrevista no es una entrevista de

confrontación, es una entrevista de apoyo y el objetivo es que el paciente exprese todos los pensamientos

positivos o negativos en relación con la conducta en una atmósfera libre de evaluaciones negativas.

Por lo general, en la entrevista motivacional los pacientes hablan tanto como los terapeutas. Es un

estilo de terapia centrada en la paciente encaminada a hacer que las personas trabajen cualquier

ambivalencia que puedan experimentar respecto a modificar su conducta de salud. Parece especialmente

adecuada para aquellos que en un principio se muestran dudosos acerca de si modificar o no su conducta. El

objetivo es hacer que la persona reflexione y exprese alguna de sus propias razones a favor y en contra del

cambio y que el entrevistador escuche y anime sin dar consejos.

Entrenamiento de relajación: Este procedimiento consiste en entrenar a los pacientes para que

emplearan la relajación en las circunstancias que normalmente les producen ansiedad. Para inducir la

48
relajación, Wolpe enseñaba a los pacientes a respirar profundamente y a relajar progresivamente los músculos

(entrenamiento de relajación). Al respirar profundamente, la persona inspira toma el control de su frecuencia

y amplitud respiratoria, lo cual produce diversas modificaciones nosológicas como disminución de la

frecuencia cardíaca y de la tensión arterial y una mayor oxigenación de la sangre. En la relajación muscular

progresiva, las personas aprenden a relajar todos los musculos del cuerpo para descargar la tensión o el

estres.

Terapia cognitivo conductual de amplio espectro

El método más efectivo para la modificación de los habitos de salud resulta con frecuencia de la

combinación de múltiples técnicas para la modificación de la conducta. A este método ecléctico se Ie ha

llamado terapia cognitivo conductual de amplio espectro, denominado terapia multimodal por Arnold A.

Lazarus. Las ventajas de un método de amplio espectro para la modificación de la conducta de salud son

varias.

Primero, un conjunto cuidadosamente seleccionado de tecnicas pueden atender todos los aspectos

del problema. La autoobservación y el automonitoreo den en las dimensiones del problema; el control de

estímulos Ie permite a la persona modificar los antecedentes de la conducta; el autorreforzamiento controla

las consecuencias de la conducta, y el entrenamiento en habilidades sociales se puede usar para sustituir la

conducta de mala adaptación una vez que se tiene quitar cierto grado de control. Una combinación de tecnicas

puede ser mas efectiva para tratar todas las fases de un problema que una sola técnica.

Los programas demasiado complejos para la modificación de la conducta pueden acabar con el interes

debido sólo al volumen de actividades que requieren. Un programa multimodal debe estar dirigido par una

selección inteligente, bien informada y prudente de técnicas apropiadas que se adapten a un problema

individual. Además, gran parte del éxito de estos programas se debe a la presencia de un profesional

entusiasta y comprometido y no al uso de una gran cantidad de técnicas.

Recaida

49
 Este problema se presenta tanto en las personas que han hecho una modificación de un habito de

conducta ellos solos como en aquellos que siguen programas formales para modificar su conducta. La recaída

es un problema particular de los trastornos adictivos como alcoholismo, tabaquismo, adicción a las drogas y

obesidad. Las investigaciones indican que las tasas de recaída tienden a estabilizarse alrededor de los 3

meses, lo que lleva a los investigadores a suponer que la mayor parte de las personas que reincidirán, lo

harán durante los primeros 3 meses. Algunas personas van de la abstinencia a la recaída; otras de la recaída

vuelven a la abstinencia.

¿Por qué recaen las personas?: EI conocimiento de quien reincide es limitado. En eI alcoholismo, eI

tabaquismo y la obesidad pueden existir factores genéticos. Las asociaciones condicionadas entre los

estimulantes y las respuestas fisiológicas pueden llevar a los deseos o a la ansiedad de retomar el hábito.

La recaída es más probable cuando las personas están deprimidas, ansiosas o estresadas. La recaída

se presenta cuando no se han establecido metas u objetivos para mantener la conducta de salud. La recaída

es menos probable si Ia persona tiene apoyo social de su familia y de sus amigos para mantener el cambio

de conducta, y es más probable que ocurra si la persona carece de apoyo social o se encuentra en una

situación personal conflictiva.

Lo que se llama efecto de violación de la abstinencia; es decir, un sentimiento de pérdida de control

que se presenta cuando una persona ha violado reglas que se ha impuesto. EI resultado es que entonces es

más probable una recaída más seria ya que la persona ve tambalear su resolución. Esto ocurre especialmente

con las conductas adictivas ya que la persona tiene que enfrentar con los efectos de reforzamiento de la

sustancia misma.

Consecuencias de la recaída: Es claro que la recaída produce emociones negativas como decepción,

frustración, descontento o enojo. Incluso una sola recaída puede llevar a Ia persona a experimentar una

profunda desilusión, a disminuir su sentimiento de autosuficiencia y a tener la sensación de falta de control

sobre las conductas de salud y que eI control es asumido por fuerzas externas. Las recaídas también pueden

50
hacer que las personas piensen que nunca podrán controlar ese hábito, que sea algo que simplemente está

más allá de sus Fuerzas.

Sin embargo, en algunos casos la recaída puede tener efectos paradójicos, haciendo que la persona

perciba que puede control ar sus hábitos por lo menos en un cierto grado.

Reducir la recaída: Debido al alto riesgo de recaída, las intervenciones conductuales comprenden

técnicas para tratar de reducir esta posibilidad. Por lo general, estas intervenciones se centran en tres

técnicas. Uno de los métodos consiste en sesiones de refuerzo después de terminada la fase de tratamiento

inicial. Otro de los métodos empleados consiste en agregar más componentes a la intervención conductual,

como por ejemplo terapias de relajación o entrenamiento en asertividad, pero, como ya se indicó antes, la

adicción de componentes no parece aumentar las tasas de adherencia (quitar apego) y bajo algunas

circunstancias puede incluso reducirlas.

EI tercer método para la prevención de la recaída es considerar la abstinencia como un proceso de

tratamiento para toda la vida, como se hace en programas como alcoholicos anónimos y otros conocidos

programas de tratamiento. Aunque estos métodos pueden dar buenos resultados, tienen también ciertas

desventajas. Esta filosofía puede dejar en las personas la percepción de ser constantemente vulnerable a la

recaída, creando potencialmente eI temor de recaer cuando la vigilancia mengüe.

Prevención de la recaída: Las personas que están muy interesadas en eI programa y motivadas para

lograr un cambio de conducta son menos propensas a una recaída. Estas observaciones implican que un punto

importante de los programas debe ser aumentar la motivación y mantener eI interés.

Una vez que esa motivación y el interés para continuar han sido inculcados es necesario desarrollar

dentro del mismo programa de modificación de la conducta técnica para mantener ese cambio de conducta

y que actuen como habilidades para la prevencion de la recaída una vez que termine eI programa. Una de

estas estrategias consiste en hacer que las personas determinen las situaciones que pueden propiciar la

51
recaída y desarrollen habilidades de afrontamiento que les permitan manejar de manera adecuada los

acontecimientos estresantes.

Esta estrategia recurre al hecho de que la adherencia exitosa promueve sentimientos de autocontrol

y el tener estrategias de afrontamiento disponibles aumenta la sensación de tener las cosas bajo control la

sensacion de tener las cosas bajo control. Por ejemplo, algunos programas entrenan a los participantes para

practicar diálogos internos constructivos que les permitiran hablar consigo mismos cuando se les presenten

situaciones de tentación. Para evitar situaciones que evoquen la conducta meta se puede emplear la

eliminación de incitantes y la reestructuración del entorno.

Enfrentar a las personas a estas situaciones puede hacer aumentar eI sentimiento de auto eficacia y

disminuir las expectativas relacionadas con la conducta adictiva. Hacer que el nuevo hábito se practique en

una serie muy amplia de nuevos contextos es también importante para garantizar que perdure.

Reestructuración del estilo de vida: Por último, eI mantenimiento del cambio conductual se puede lograr

haciendo que la persona lleve a cabo en su estilo de vida otras modificaciones orientadas hacia la salud,

técnica a la que se Ie denomina reestructuración del estilo de vida. Modificaciones en eI estilo de vida, la

prevención de la recaída parece tener mejores resultados cuando las personas y en el logro de su cambio de

conducta como un objetivo a largo plazo, desarrollan técnicas de afrontamiento para manejar las situaciones

de alto riesgo e integran los cambios de conducta en un estilo de vida más sana en general.

➢ MODELO TRANSTEORICO DEL CAMBIO DE CONDUCTA

Modificar una mala conducta de salud no se logra de sopeton. Al tratar de modificar sus conductas de

salud, las personas pasan por diferentes etapas y eI apoyo que necesitan de terapeutas o de programas

formales para eI cambio de conducta varía de acuerdo con la etapa en que se encuentren en relación con su

mal habito de salud.

Etapas del cambio

52
 Prohaska y sus colaboradores han desarrollado eI modelo transteorico de cambio conductual un

modelo que anaIiza las etapas y procesos por los que al tratar de llevar a cabo un cambio en su conducta e

indican los tratamientos adecuados y las intervenciones en cada etapa. Desarrollado originalmente para

tratar trastornos de adicciones.

Precontemplación: La etapa de precontemplación es la etapa en la que la persona no tiene intención

alguna de modificar su conducta. En esta etapa muchos individuos no se dan cuenta de que tienen un

problema, aunque sus familiares, amigos, vecinos o colaboradores si lo esten. En la etapa precontemplativa

algunas veces las personas buscan un tratamiento, pero lo hacen sólo si han sido presionados por los demás

y se sienten obligados a modificar su conducta no es de sorprender que con frecuencia estos individuos vuelvan

a su conducta anterior y no sean terreno apropiado para una intervención.

Contemplación: La contemplación es la etapa en la que las personas se dan cuenta de que existe un

problema y piensan en eso, pero aún no se han decidido a hacer algo. En la etapa de contemplación, los

individuos están todavía sopesando los pros y contras de modificar su conducta y siguen encontrando

agradables los aspectos positivos de su conducta. Los que se deciden a cambiar su conducta por lo general

tienen buenas expectativas acerca de su capacidad para hacerlo y de los beneficios que obtendrá.

Preparación: En la etapa de preparación, los individuos tratan de modificar su conducta, pero puede

que no hayan empezado a hacerlo. En algunos casos esto se debe a que no han logrado hacerlo en eI pasado

o porque lo esten postergando hasta que pase un acontecimiento o situación estresante, en algunos casos,

los individuos ya han modificado ligeramente la conducta meta, como, por ejemplo, fumar menos cigarros de

lo normal, pero no se han decidido a eliminar la conducta por completo.

Acción: Esto comprende abandonar esa conducta y modificar eI propio estilo de vida y eI entorno de

manera que se pueda liberar a la propia vida de los incitantes relacionados con esa conducta.

53
 Mantenimiento: EI mantenimiento es la etapa en la que las personas tienen que prevenir Ia recaída y

consolidar los logros obtenidos. Por lo general, si una persona es capaz de permanecer más de 6 meses libre

de la conducta adictiva, se asume que se encuentra en la etapa de mantenimiento.

Importancia del modelo de las etapas de cambio

Captura eI proceso por eI que pasan las personas cuando tratan de modificar su conducta, ya sea

solos o con ayuda. Ilustra que eI cambio no puede darse en eI primer intento o en de una sola vez. Explica

también porque muchas personas logran modificar su conducta y porque son tan altas las tasas de recaída.

En concreto, las personas que están en la etapa de precontemplacion o en la etapa de contemplación

no están listas para ser llevadas a la acción. La literatura indica que la mayoría de las personas que tienen

hábitos adictivos no están en la etapa de la acción. Si se recalculan las tasas de éxito considerando sólo a

los individuos que están dispuestos a modificar su conducta, es decir aquellos individuos que se encuentran

en las etapas de acción o de preparación, la mayoría de estos programas se ven mas exitosos.

Empleo del modelo de las etapas de cambio

EI modelo de las etapas de cambio en conductas de salud es útil porque indica que determinadas

intervenciones pueden tener mas valor en una etapa que en otra.

En concreto, proporcionar información acerca de su problema a individuos que se encuentran en la etapa

de precomemplacion puede hacerlos pasar a la etapa de contemplación. Para ayudar a las personas a que

pasen de la etapa de contemplación a la de preparación, una intervención que los induzca a evaluar cómo se

sienten y a pensar en su problema y en cómo, solucionarlo puede cambiarlos, puede ser la adecuada.

Intervenciones destinadas a hacer que las personas contraigan un compromiso explícito de cómo y cuando

modificarán sus conductas pueden tender un puente sobre la brecha entre la preparación y la acción.

Intervenciones que hacen énfasis en proporcionar autorreforzamiento, apoyo social, control de estímulos, y

habilidades de afrontamiento serán las más adecuadas para individuos que ya se encuentran en la etapa de

54
la acción y que se desplazan hacia eI mantenimiento a largo plazo. En algunos casos, las intervenciones que

corresponden a la etapa en la que se encuentra la persona han tenido éxito, en otros casos no.

➢ MODIFICACIÓN DE LAS CONDUCTAS DE SALUD MEDIANTE LA INGENIERÍA SOCIAL

La ingeniería social consiste en modificar eI entorno de tal manera que afecte la capacidad de las personas

para observar una determinada conducta de salud. A estas medidas se les llama pasivas porque no requieren

que un individuo realice acciones personales.

Un método relativamente nuevo de la ingeniería social para mejorar los hábitos de salud consiste en

emplear los medios de entretenimiento para ilustrar las buenas prácticas. De esta manera, muchos hábitos

de salud tendrán que quedar a discreción de los individuos. A tales conductas es a las que las intervenciones

psicológicas hablan de manera más persuasiva.

➢ INSTANCIAS PARA LA MODIFICACIÓN DE LOS HÁBITOS DE SALUD

Existen varias posibilidades: eI consultorio del terapeuta privado, eI consultorio del médico, los grupos de

autoayuda, las escuelas, eI lugar de trabajo, el enrorno comunitario y los medios de comunicación. Cada uno

tiene sus ventajas y desventajas particulares.

EI consultorio del terapeuta privado

Algunas de las modificaciones a los hábitos de salud las dirigen psicólogos, psiquiatras u otros

profesionistas clínicos de manera privada en terapias uno a uno. Estos profesionistas han sido

cuidadosamente capacitados en eI empleo de técnicas de modificación de conducta derivadas del modelo

cognitivo-conductual parecen funcionar bien en la modificación de los hábitos de salud.

La práctica clínica y la terapia uno a uno para la modificación de los hábitos de salud tiene dos

ventajas sobresalientes:

1.-Precisamente debido a que es uno a uno, el amplio tratamiento individual que recibe la persona hace que

tenga mas probabilidades de éxito.

55
2. Debido a la naturaleza individual de esta práctica, el terapeuta puede adaptar eI tratamiento para eI

cambio de conducta a las necesidades del individuo.

Existe, sin embargo, una importante desventaja. Solo se puede cambiar la conducta de los individuos de uno

en uno. Si se quiere que la modificación de los hábitos de salud tenga algún impacto en las tasas de

enfermedad, tendremos que buscar maneras para la modificación de los hábitos de salud que no requieran

de una cara atención uno a uno.

EI consultorio del médico

Una de las ventajas que tiene la intervención en el consultorio médico es que los médicos son fuentes

altamente acreditadas para introducir un cambio en la conducta de salud y sus recomendaciones

tienen la fuerza de sus conocimientos. Sin embargo, como en eI caso de la terapia privada, este método

uno a uno es caro y solo reduce la situación de riesgo de una persona cada vez.

La familia

Los profesionistas de la salud reconocen, cada vez más, la importancia de intervenir en la familia para

mejorar la salud. Existen varias razones para esto. La primera y la mas importante es que los niños aprenden

de los hábitos de salud de sus padres, de manera que hacer que toda la familia se preocupe por un estilo de

vida saludable es la mejor manera de que los niños tengan la oportunidad de tener un inicio saludable en la

vida.

Segundo, las familias, especialmente las familias en las que hay niños y uno o más adultos que

trabajan, tienen, por lo general , un estilo de vida más organizado y rutinario que las personas solteras, de

manera que la vida en familia suele inculcar conductas sanas, como por ejemplo comer tres veces al día,

dormir 8 horas, lavarse los dientes, y usar cinturones de seguridad en el coche. La tercera razón para intervenir

en las familias es que muchos miembros de la familia se ven afectados por los hábitos de uno cualquiera de

los miembros de la familia.

56
 Por último, algo muy importante, si se introduce un cambio de conducta a nivel familiar como por

ejemplo un a dieta baja en colesterol o dejar de fumar afecta a todos los miembros de la familia, lo que

asegura un mayor interés en eI programa de cambio de conducta y proporciona apoyo social para la persona

cuya conducta debe cambiar. Las evidencias indican que la participación de los miembros de la familia puede

aumentar notablemente la efectividad de una intervención. Una familia estable significa promoción de la

salud, y las intervenciones cada vez estan más dirigidas a las familias y no a los individuos con objeto de

tener una mayor posibilidad de modificar la conducta.

Instituciones para la atención de la salud

Debido a que casi la mitad de las muertes tempranas se deben a factores previsibles de conducta, las

instituciones para la atención de la salud se preocupan por proporcionar atención preventiva, con lo que se

pueden lograr de la atención a la salud.

Grupos de autoayuda

En estos grupos de autoayuda refieren individuos que tienen el mismo problema de hábito de conducta

y, algunas veces, con ayuda de un terapeuta, las personas tratan de resolver su problema conjuntamente o

muchos de los líderes de estos grupos emplean en sus programas algunos principios derivados de la terapia

cognitivo-conductual. EI apoyo social y la comprensión del sufrimiento en común son factores importantes en

la obtención de resultados favorables.

Escuelas

Existen diversos factores que hacen de las escuelas una de las mejores opciones para la modificación

de los hábitos de salud. Primero, la mayoría de los niños van a la escuela; por lo tanto, se puede Ilegar a

prácticamente a toda la población, por lo menos en sus primeros años de vida. Segundo, la población escolar

es joven. Por lo que se puede intervenir antes de que los niños adquieran malos hábitos. Además, cuando a

57
los jóvenes se les enseña, oportunamente, buenos hábitos, estas conductas pueden volvérsele hábitos y

durarles toda la vida.

Tercero, las escuelas tienen un vehículo natural para la intervención, las clases que duran

aproximadamente una hora; muchas intervenciones para la salud pueden adecuarse a este formato. Por

último, en la escuela se pueden emplear ciertas sanciones para promover las conductas de salud. Por estas

razones, con frecuencia las escuelas son una buena oportunidad para incluir en los hábitos de salud. Además,

los padres apoyan siempre las contribuciones de las escuelas para inculcar mejores hábitos de salud. A pesar

de esto, incluso en estados que requieren educación en salud, suele ocurrir que no siempre se cuente con estos

programas.

Intervenciones en el lugar de trabajo

Hay por lo menos tres maneras en las que el lugar de trabajo se ha ocupado de los hábitos de salud

de los empleados. EI primero es proporcionando programas para la promoción de la salud que ayudan a los

empleados en la práctica de mejores conductas de salud.

La segunda manera en la que la industria ha promovido los buenos hábitos de sa lud es estructurando

eI ambiente para ayudar a las personas en la práctica de actividades sanas. Tercera, algunas industrias

proporcionan incentivos especiales como reducción en la prima de seguros a las personas que modifiquen sus

hábitos de salud (por ejemplo, a los individuos que dejen de fumar).

EI sitio de trabajo, además de ser la principal instancia a través de la cual se puede hacer contacto

con Ia población adulta, presenta otras ventajas para las intervenciones. Primero, se puede educar

simultáneamente a un gran número de individuos. Segundo, el lugar de trabajo suele otorgar permisos para

participar en los programas. Por ejemplo, dar tiempo libre a los empleados si aceptan tomar parte en eI

programa.

Tercero, en eI lugar de trabajo se tiene un apoyo social formado por los compañeros de trabajos que

pueden dar ánimo en la modificación de los hábitos de salud. Por último, como las personas pasan gran parte

58
de sus vidas en eI trabajo, modificar los reforzamientos y los estímulos discriminativos del ambiente puede

ayudar a conservar buenos en lugar de malos hábitos de salud . Se necesita trabajar más para hacer participar

a aquellos que tienen ocupaciones y posiciones de menos prestigio.

Intervenciones comunitarias

Las intervenciones comunitarias tienen eI potencial para llegar a un gran número de individuos. Este

término comprende diversos métodos. Un programa comunitario puede ser una campaña puerta por puerta

para informar a las personas sobre un programa en la que participen tanto los medios como intervenciones

dirigidas a los miembros de la comunidad en alto riesgo.

Las intervenciones comunitarias tienen diversas ventajas potenciales. Primero, estas intervenciones

llegan a un mayor número de personas que las intervenciones individuales o las intervenciones en ambientes

limitados tal es como un solo sitio de trabajo o salen de clase. Segundo, las intervenciones comunitarias

pueden aprovechar al apoyo social para reforzar la participación en los cambios de salud recomendados.

Tercero, las intervenciones comunitarias pueden, potencialmente, atender al problema del mantenimiento del

cambio de conducta. Si el ambiente comunitario se reestructura de manera que los estímulos y reforzadores

de la conducta de riesgo se sustituyan por estímulos y reforzadores de conductas sanas, la recaída será menos

probable.

Aunque estudios de intervenciones caras, a gran escala, que comprenden terapias de conducta

individualizadas para las personas en alto riesgo es poco probable que puedan sostenerse por si mismos en

eI futuro debido a los gastos, contribuciones más modestas para integrar programas de estilos de vida

saludables en los programas comunitarios existentes es probable que continúen.

Los medios

Uno de los objetivos de la promoción de la salud es llegar a la mayor cantidad de personas que sea

posible, por lo que los medios de comunicación masiva representan un enorme potencial. Evaluaciones sobre

la efectividad de las campañas de salud en los medios dan algunos datos sobre su efectividad. En general,

59
las campañas en los medios logran modestos cambios de actitud y al menos modificaciones de conducta a

largo plazo.

Los medios parecen ser más eficiente en alentar a las personas sobre riesgos de salud de los que de

otro modo no están informados. Mediante la presentación constante de un mensaje, los medios pueden tener

también un efecto acumulativo para la modificación de los valores relacionados con las prácticas de salud.

Combinados con otras técnicas para la modificación de la conducta, como las intervenciones comunitarias,

los medios pueden también reforzar y subrayar elementos de los programas existentes para la modificación

de la conducta.

Internet

Internet proporciona un acceso de bajo costo a millones de personas que pueden ser potencialmente

beneficiadas por la información, sugerencias y técnicas ofrecidas en los sitios de la red. Internet también

permite a los investigadores reunir un gran número de participantes para sus estudios a un costo

relativamente bajo, permitiendo de esta manera también la recolección de datos relativos a la salud.

Conclusiones

La elección de la instancia para la modificación de un hábito de salud es un asunto importante.

Necesitamos entender las ventajas y desventajas de cada instancia y continuar buscando los métodos que

lIeguen al mayor número de personas al menor costo posible. Haciendo uso de las ventajas de cada instancia,

podemos modificar mejor los hábitos de conducta.

Nuestro primer desafío para el futuro es integrar los conocimientos que se acumulan rápidamente de como

los individuos modifican sus hábitos de conducta, con las amplias políticas para el cuidado de la salud de las

entidades federales, estatales y privadas para crear un método verdaderamente integrador para construir

estilos de vida sanos. La multitud de evidencias de la efectividad de las intervenciones solo tendrá éxito si se

traducen a la práctica.

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