Orientación al usuario

en el proceso de
afiliación
Presentado por:
Marelvis Avila Rivas
Técnico Apoyo Administrativo
en Salud
SENA
EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SGSSS) EN COLOMBIA

Es el conjunto de instituciones,
normas y procedimientos
mediante el cual el Estado
garantiza la prestación de
servicios de salud a los(as)
colombianos(as), de acuerdo con
lo establecido en las Leyes 100 de
1993, 1122 de 2007, 1438 de
2011, Decreto 780 de 2016 y las
normas que la reglamentan y
desarrollan.
ORIENTACIÓN AL USUARIO DE ACUERDO A SU CONDICIÓN PARA SU PROCESO
DE AFILIACIÓN
Existen tres tipos de participantes dentro del Sistema General de Seguridad Social en
Salud:
1.Los afiliados al régimen contributivo.
1. Deben estar afiliados al régimen contributivo, todos los empleados,
trabajadores independientes (con ingresos totales mensuales, iguales o
superiores a un (1) salario mínimo mensual legal vigente) y los pensionados.
•Si usted es empleado:
• En ese caso, su empleador es la persona responsable de afiliarlo al régimen
contributivo, a la EPS que usted libremente elija. El empleador paga el 8.5% y
usted el 4% sobre su sueldo.
• Durante los primeros treinta días a partir de la fecha de su afiliación a la
Entidad Promotora de Salud-EPS, usted tiene derecho a la atención inicial de
urgencias, actividades de promoción y prevención y atención integral a la
materna y al recién nacido.
• Pasado el primer mes, tiene derecho a todos los servicios de salud
contemplados por el plan de beneficios en salud (antiguo POS).
 ORIENTACIÓN AL USUARIO DE ACUERDO A SU CONDICIÓN PARA SU PROCESO DE AFILIACIÓN Y
DIRECCIONAMIENTO A LA PERSONA SIN ASEGURAMIENTO EN EL TRÁMITE ADMINISTRATIVO PARA EL
ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD

2. Los afiliados al régimen subsidiado. La población que no tiene recursos

económicos y no puede aportar al sistema, es decir, aquellos que no tienen dinero
suficiente para afiliarse al régimen contributivo o a un régimen excepcional.
3. Si usted es pensionado:
•La responsabilidad de su afiliación como pensionado es del Fondo de Pensiones y
usted debe aportar a la EPS un porcentaje establecido acorde al monto pensional
recibido que inicia con el 4% siempre que su mesada pensional sea de 1 SMLV. Si
la mesada es  mayor de 1 SMLV y hasta 2 debe cotizar el 10% y mayor de 2
SMLVA y más el 12% (Ley 2010 de 2019)
TRÁMITE PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO DE AFILIACIÓN

El Formulario Único de Afiliación que viene en

la Resolución 5602 de 2015, contiene los datos
organizados en una secuencia que busca facilitar
al afiliado su diligenciamiento y se acompaña de
un instructivo que orienta el adecuado trámite de
la afiliación y de las novedades para su registro
y reporte.
EL TRÁMITE ADMINISTRATIVO PARA EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD

• Recibir y verificar información sobre las bases de datos que alimentan el Sistema
General de Seguridad Social de Salud.
• Cruzar y reportar novedades de las bases de datos a las entidades competentes
• Identificar y reportar la población susceptible de afiliación al régimen subsidiado.
• Realizar afiliación en línea de Población pobre no Asegurada
• Verificar y afiliar la Población Especial
• Promover la afiliación del régimen subsidiado, para ampliar cobertura de
aseguramiento en salud
• Identificar y comprometer los recursos disponibles para la prestación del servicio
• Monitorear matriz de continuidad página del Ministerio.
• Elaborar ordenes de pagos de acuerdo a la liquidación mensual de afiliados
• Realizar auditoria al régimen subsidiado
• Aplicar Acciones de mejoramiento
TRÁMITE A SEGUIR PARA SERVICIOS NO INCLUIDOS EN EL PLAN DE BENEFICIOS

Inicialmente en la EPS existe la oficina de atención al usuario a donde debe

dirigirse y formular la queja. Si allí no es atendido debe dirigirse ante la
Superintendencia Nacional de Salud.
¿Qué puede hacer el usuario si en la EPS le niegan un servicio incluido en el
POS? Siempre que a un usuario le sea negado un servicio debe exigir que la
EPS le entregue el formato de negación del servicio firmado por un
profesional de la salud de la EPS.
La EPS está obligada desde el año 2007 a entregar este formato cuando
niega un servicio. De este formato trata el Titulo VII Protección de los
Usuarios y la Participación Ciudadana de la Circular Externa No. 047,
Circular Única de la Superintendencia Nacional de Salud del 30 de noviembre
de 2007. El formato es el Anexo 14 de la misma Circular.
 MECANISMO DE VERIFICACIÓN DE AFILIACIÓN AL SISTEMA. (COMPROBADOR DE DERECHOS)

La forma de verificación del estado de seguridad social de una

persona existe la plataforma adress

¿Qué es la adress?

La administradora de los recursos del sistema general de

seguridad social en salud -adres- es una entidad adscrita al
ministerio de salud y protección social, con personería jurídica,
autonomía administrativa y financiera y patrimonio independiente.
 Copago y cuotas moderadoras de acuerdo a su régimen de afiliación

RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

Copago Cuotas moderadoras

No se aplicarán cuando: Se aplicarán cuando:

● Servicios de promoción y prevención
● Programas de control de atención materno
infantil
● Programas de control en atención de las
enfermedades transmisibles
● A enfermedades catastróficas o de alto costo
● La atención inicial de urgencias
● Los servicios sujetos a la aplicación de cuotas
moderadoras
● Consulta externa médica, médico especialista,
odontológica, paramédica y de medicina
alternativa aceptada
● Fórmula de medicamentos para tratamientos
ambulatorios
● Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico,
ordenados en forma ambulatoria.
● Atención en el servicio de urgencias única
 Copago y cuotas moderadoras de acuerdo a su régimen de afiliación

RÉGIMEN SUBSIDIADO

Copago Cuotas moderadoras

En el Régimen Subsidiado del Sistema

General de Seguridad Social en Salud
no se cobran cuotas moderadoras.
No se hacen cobros de copagos para las siguientes
poblaciones:
● Niños durante el primer año de vida
● Puntaje UNO del Sisben (cualquier edad)
● Poblaciones especiales que se identifiquen
mediante instrumentos diferentes al
SISBEN(Habitantes, desplazados, indígenas, etc.)
● El núcleo familiar de la población desmovilizada y
nivel UNO del Sisben
Gracias