4.

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

PERICARDITIS AGUDA
DEFINICIÓN
 La pericarditis aguda (PA) es un síndrome clínico provocado por la inflamación del pericardio (< 6 semanas).
 Su incidencia y prevalencia son difíciles de determinar debido a que la presentación en ocasiones se hace de
manera subclínica o asintomática. Su prevalencia es mayor en gente joven.
 El 80 – 90 % son idiopáticas o víricas, mientras que el resto son formas etiológicas específicas.

ETIOLOGÍA
 La pericarditis aguda puede presentarse de manera aislada o como parte de una enfermedad sistémica siendo su
etiología muy variada e influenciada por la epidemiología y población. La forma más sencilla de clasificarla es en
pericarditis de causa infecciosa y no infecciosa, siendo la etimología más frecuente la viral.
o Causas infecciosas: Virus, bacterias, hongos y parásitos.
o Causas no infecciosas: Autoinmunitaria, neoplásica, metabólica, traumática, iatrogénica, inducida por
fármacos y otras.

SINTOMATOLOGÍA
 La pericarditis aguda es un síndrome inflamatorio con o sin derrame pericárdico. El diagnóstico clínico puede
hacerse con dos de los siguientes criterios:
o Dolor torácico
o Roce pericárdico
o Derrame pericárdico
o Cambios electrocardiográficos
 Factores de riesgo mayores: Fiebre >38 °C, curso subagudo (síntomas que aparecen a lo largo de varios días o
semanas), derrame pericárdico severo o taponamiento cardiaco y fracaso del tratamiento con AAS o AINE.
 Factores de riesgo menores: Pericarditis asociada a miocarditis, inmunodepresión, traumatismo y tratamiento
anticoagulante oral.

CUADRO CLÍNICO
 El dolor precordial
o Pleurítico intenso, retroesternal y en el área precordial izquierda, y se irradia al cuello, los brazos o el hombro
izquierdo.
o Característica irradiación a la zona supraclavicular.
o El dolor está presente todo tiempo.
 o Agudo y agravado por la inspiración y la tos.
o Dato característico, el dolor pericárdico puede ceder o se alivia cuando la persona se sienta y flexiona la
cintura hacia delante (posición mahometana o genupectoral), y se intensifica con el decúbito dorsal.
 Frote o roce pericárdico: Se describe como raspante, en ralladura o en rascadura
 Adicionalmente presente fiebre o febrícula
 Sensación disneica

DIAGNÓSTICO
 Anamnesis
o Puede recogerse antecedente de enfermedad vírica. Fiebre, mal estado general y mialgia son comunes.
 Síntomas principales
o Roce pericárdico y puede ser transitorio, monofásico, bifásico o trifásico, la frecuencia cardiaca es rápida y
regular.
 ELECTROCARDIOGRAMA
o Supradesnivel del segmento ST de concavidad superior en varias derivaciones (todas excepto aVR y V1).
o Regreso varios días después del segmento (ST) a la línea isoeléctrica y aplanamiento de la onda T
(generalmente en el IAM las ondas T se invierten antes del descenso del ST)
o Inversión poco profunda de la onda T en la mayoría de las derivaciones.
o Regresión de los cambios de la onda T a la normalidad.
o IMPORTANTE – solo en pericarditis aguda  Supradesnivel del segmento ST en todas las derivaciones
excepto en aVR y V1. Se lo diferencia de un infarto porque el supradesnivel del infarto de miocardio es
convexo como una  y el de la pericarditis es cóncavo hacia arriba como una .

 Radiografía de tórax: Puede mostrar cardiomegalia por pericarditis complicada con derrame, orientar al
diagnóstico, pero es inespecífico.
 Datos de laboratorio: Presencia de leucocitosis moderada, incremento de marcadores inflamatorios (PCR‚ VCG).
 Ecocardiograma: Presencia de derrame en contexto del cuadro clínico característica apoya al diagnóstico de
pericarditis (Gold estándar  ecocardiograma + EKG).

TRATAMIENTO
 Se basa en el reposo y la administración de antiinflamatorios no esteroideos.
o Ibuprofeno: 600 – 800 mg cada 8 h por 1-2 semanas. Se debe utilizar protección gástrica.
o Ácido acetilsalicílico (AAS): 750 – 1000 mg (1 gr) cada 8 h 1 – 2 semanas.
o Colchicina: 0,5 mg QD (< 70 kg) o 0,5 mg BID (> 70 kg). Fármaco de elección.
 Para los pacientes con un primer episodio de pericarditis o recurrencias para mejorar la respuesta al tratamiento,
reducir las recurrencias.
DERRAME PERICÁRDICO
 El pericardio está formado por dos capas, una capa visceral interna (adherida al corazón) y una parietal externa.
 El saco pericárdico normal contiene 10 – 50 ml de líquido pericárdico que actúa como lubricante entre las hojas
pericárdicas, además es un mecanismo de protección para virus y bacterias del corazón.
 Cualquier proceso patológico suele causar inflamación, con la posibilidad de que se produzca un aumento de la
producción de líquido pericárdico. El líquido pericárdico está regulado por un sistema de producción y absorción
de líquido pericárdico.
 La acumulación de líquido pericárdico puede ser por la disminución de la reabsorción por un aumento general de
la presión venosa sistémica como consecuencia de insuficiencia cardiaca congestiva o hipertensión pulmonar.
 El taponamiento cardiaco se podría decir que es el peor estadio del derrame pericárdico y puede generar
insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión pulmonar y la muerte si no se resuelve inmediatamente.
 Algunos pacientes con derrame pericárdico están asintomáticos, generalmente debido a patologías crónicas como
la insuficiencia cardiaca o lupus eritematoso sistémico que debuta con derrame pericárdico espontáneo.
 En países desarrollados muchos casos permanecen idiopáticos (hasta un 50%) es decir que no se encuentra una
causa específica que haya desencadenado el derrame pericárdico.

CLASIFICACIÓN
 El derrame puede clasificarse:
Clasificación del derrame pericárdico
Comienzo Agudo
Subagudo
Crónico (> 3 meses)
Tamaño Leve < 10 mm
Moderado 10 – 20 mm
Grande > 20 mm
Distribución Circunferencial
Loculado
Composición Trasudado
Exudado
 Comienzo:
o Agudo: Paciente que le hacen masaje cardiaco porque hizo una parada cardiaca, le fracturan las costillas, hay
laceración del pericardio y hace derrame pericárdico (hemopericardio).
o Subagudo: Derrame que se ha ido desarrollando por menos de 6 semanas es decir menos de 1 mes y medio.
o Crónico: Derrame pericárdico por más de 3 meses.
 Tamaño: Por ecocardiografía medimos el espacio que queda entre las 2 hojas del pericardio.
o Leve: < 10 mm, el volumen es menor a 150 ml.
o Moderado: 10 – 20 mm, el volumen es mayor a 150 ml pero menor a 500 ml.
o Severo o Grande: > 20 mm.
 Distribución:
o Circunferencial: Quiere decir que rodea todo el corazón
o Loculado: Quiere decir que tal vez por gravedad el derrame no es muy severo y que únicamente está en la
base del corazón.
 Composición:
o Trasudado: Líquido no inflamatorio, causa más común insuficiencia cardiaca.
o Exudado: Líquido inflamatorio
  Esta evaluación determina la estimulación de la etiología específica y las complicaciones.

ETIOLOGÍA
 La etiología más común suele ser la idiopática.
Etiología del derrame pericárdico y taponamiento cardiaco
Pericarditis Infecciosa
 Viral: Coxsackievirus B, echovirus, adenovirus, Epstein-Barr, parotiditis, varicela, poliomielitis, hepatitis B, influenza,
citomegalovirus, parvovirus B19; VIH.
 Bacteriana/tuberculosa: Staphylococcus aureus (en la piel, por lo que personas drogadictas, en diálisis peritoneal, con
cateter venoso central tienen riesgo de desarrollar pericarditis), Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis,
Streptococo pneumoniae, Streptococo B hemolítico, Micoplasma pneumoniae, Micobacterium tuberculosis.
 Micóticas: Cándida, aspergillus (comunes en personas con sistema inmunodeprimido)
Pericarditis con enfermedad sistémica: Enfermedad inflamatoria sistémica, fiebre reumática, artritis reumatoidea juvenil, lupus
eritematoso sistémico, colitis ulcerosa, enfermedad de Kawasaki, leucemia, linfoma, tumor metastásico, pericarditis por uremia
por falla renal: enfermedad renal terminal, diálisis
Traumática y postoperatoria: Penetrante torácica, catéter central mal posicionado, cateterización y biopsia, ruptura de aneurisma
coronario, hemorragia temprano postoperatoria, síndrome postpericardiotomía, elevada presión venosa, post trasplante
cardiaco.
Drogas: Procainamida, hidralazina (antihipertensivo en mujeres embarazadas), penicilina, cromolín, dantrolene, antraciclinas.
Misceláneo: Presión venosa central elevada: Síndrome vena cava superior, hipertensión pulmonar y falla cardiaca derecha,
insuficiencia cardiaca congestiva descompensada.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
 Varía de acuerdo con la velocidad de acumulación de líquido pericárdico.
o Rápida acumulación de líquido
 Evolución dramática.
 Pequeñas cantidades de sangre pueden causar el aumento de la presión intrapericárdica.
 Duración: Pocos minutos + taponamiento cardiaco.
o Lenta acumulación de líquido
 Permite almacenar gran cantidad de líquido antes de producir algún síntoma o signos derivados del
aumento de la presión pericárdica.
 Duración: durante días o semanas
 Síntomas Clásicos:
o Disnea de esfuerzo que progresa a ortopnea (primer signo y síntoma en aparecer).
o Dolor torácico o sensación de plenitud.
 Síntomas ocasionales (Debido a la compresión local)
o Nauseas, Disfagia, Ronquera, Hipo
 Síntomas no específicos
o Tos debilidad, fatiga, anorexia, palpitaciones.
o Reducción de la presión arterial y taquicardia sinusal secundaria.

EXPLORACIÓN FÍSICA
 Puede ser normal en pacientes sin deterioro hemodinámico.
 En taponamiento:
o Distención de la vena del cuello + aumento de la presión de la vena yugular.
o Pulso paradójico y atenuación de los grandes ruidos cardiacos en la auscultación.

HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS
 Principal: El diagnóstico se debe realizar mediante ecocardiografía (permite diferenciar las densidades).
  Se realiza evaluación semicuantitativa del tamaño del derrame y sus efectos hemodinámicos.
 También se usa TC Y RMC, campo de visión amplio (Derrame loculado, engrosamiento pericárdico masas).

 Cuando el paciente tiene derrame pericárdico que progresa de moderado a severo y progresa a taponamiento
cardiaco, lo primero en aparecer son signos de insuficiencia cardiaca derecha (principalmente la ingurgitación
yugular). Una forma ecocardiográficamente de definir taponamiento cardiaco es que en el ecocardiograma se
vean colapsadas las cavidades derechas.

TRATAMIENTO – PERICARDIOCENTESIS
 Hay dos objetivos de la pericardiocentesis, que sea diagnóstica o terapéutica.
 Si es diagnóstica, se envía a estudiar el líquido y en dependencia a sus características se diagnostica (líquido claro
transparente  trasudado  IC), pedimos un examen físico (características físicas) y químico (pH, densidad,
proteínas, nitritos, glucosa) y se puede pedir además: si se sospecha de lupus eritematoso pedir ANA, ANCA,
ANTIBNA; de tuberculosis pericárdica (líquido pericárdico caseoso) pedir BAAR; micótica pedir KOH. Si al pedir el
químico y hay glucosa disminuida se sospecha de bacteriana (bacterias se alimentan de la glucosa) y se debe pedir
un cultivo y antibiograma.
 Drenaje pericárdico prolongado de hasta 30 ml/24h.
 Favoreciendo las adherencias de las láminas pericárdicas y prevenir la acumulación posterior de líquido.
 Si son frecuentes se debe considerar pericardiectomía o una ventana pericárdica.
 Siempre que el líquido se reacumule, se vuelve loculado, se requiere tejido biopsiado.

TAPONAMIENTO CARDIACO
DEFINICIÓN
 Es la expresión máxima del derrame pericárdico.
 Es cuando la cantidad de líquido que se acumula entre las dos hojas es > 500 ml, esto es subjetivo porque hay
personas que con 500 no hacen y con 400 si hacen taponamiento.
 El taponamiento significa que la cantidad de líquido que está entre las dos capas es suficientemente sustancial
para colapsar las cavidades derechas (supera la presión de las cavidades derechas).
 Es una compresión lenta o rápida del corazón que pone en peligro la vida, debida a una acumulación pericárdica de
líquido, pus, coágulos o gas.
 El taponamiento cardíaco provocado por una enfermedad ocurre aproximadamente en 2 de cada 10,000 persona.
 La rigidez del pericardio determina los incrementos de líquido que precipitan el taponamiento, tal como ilustran las
curvas de presión volumen características: se produce un ascenso lento inicial, seguido por un incremento casi
vertical.
 “signo la gota que colma el vaso”

CAUSAS
  Traumatismos
 Neoplasia / enfermedad maligna
 Tuberculosis
 Pericarditis
 Causas Iatrogénicas (ejemplo del masaje cardiaco en el paciente con parada)

FISIOPATOLOGÍA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Taquicardia
 Disnea
 Hipotensión
 Pulso paradójico
 Aumento de la presión venosa yugular
 Ruidos cardiacos atenuados
 Reducción del voltaje electrocardiográfico con alternancia eléctrica
 Aumento de la silueta cardiaca

DIAGNÓSTICO

EXAMEN FÍSICO
 Signo o respiración de Kussmaul, que consiste en el aumento inspiratorio debido a la presión venosa sistémica, hay
distensión de las venas yugulares (ingurgitación yugular).
 Es el aumento de la presión venosa yugular.
  Los tonos cardiacos pueden estar apagados.
 Es el pulso paradójico definido convencionalmente como una disminución de la presión arterial sistólica en la
inspiración > 10 mmHg durante la respiración normal.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
 EKG (los cambios que se encuentran no son específicos, sin embargo la única característica que se encuentra es la
disminución del voltaje en el electro es decir las ondas R y S se hacen pequeñas casi ni se ven – hay microvoltaje en
las derivaciones)
 Ecocardiografía (gold estándar diagnóstico y tratamiento)
 Cateterización cardiaca (en pocos casos)

TRATAMIENTO – PERICARDIOCENTESIS
 Drenaje del líquido pericárdico, preferiblemente mediante pericardiocentesis.
 El Grupo de Trabajo de Enfermedades Miocárdicas y Pericárdicas de la ESC ha propuesto un sistema de triaje para
guiar el momento de la intervención.