Cardiología:

Enfermedades del pericardio

Dr. Jaime Cruz, Camila Villablanca, Dr. Juan P. Barramuño

El pericardio es un saco de 2 capas que envuelve al corazón. Consta

de una capa fibrosa externa llamada pericardio parietal y de una capa
serosa interna llamada pericardio visceral, esta última en contacto con
la superficie cardiaca. La cavidad que queda entre estas dos capas
contiene de 15 a 50 ml de líquido seroso, que es un ultrafiltrado del
plasma que se drena por vía linfática al conducto torácico, esta cavidad
pericárdica en situaciones de aumento de volumen puede tolerar hasta
200 ml cuando la enfermedad que lo provoca es aguda y hasta 2 litros
cuando es un trastorno crónico.

Pericarditis Aguda
La pericarditis aguda es una enfermedad inflamatoria del
pericardio, muy subdiagnosticada, que puede manifestarse acompañada
o no de derrame pericárdico.

Etiología
Puede ser producida por múltiples causas, incluyendo gran número de agentes infecciosos y enfermedades
sistémicas. No obstante, en más del 80% de los casos no se alcanza un diagnostico etiológico concreto, y el
episodio es catalogado como pericarditis idiopática. En la mayoría de los casos tiene buen pronóstico.
La etiología más frecuente es viral, a menudo precedido por síntomas gastrointestinales o similares a una
gripe.

Infecciosas Autoinmunes Pericarditis post IAM Metabólicas Otras causas

Virales: influenza, Lupus Eritematoso Infartos transmurales Uremia Postpericardiectomía
coxsackie, adenovirus, sistémico
echovirus, herpervirus Síndrome de Hipotiroidismo Neoplásicas
o VIH Artritis reumatoide Dressler: compromiso
inflamatorio Traumáticas
Bacterianas: Hipotiroidismo pleuropulmonar, fiebre y
pericarditis 2-3 semanas
Tuberculosis, Fármacos
post IAM (incluso en
neumococo, (Hidralazina,
unos pocos días)
estreptococo o metildopa, isoniacida,
estafilococo antineoplásicos)

Micótica

Cuadro clínico
El dolor pericárdico está localizado en la zona medioesternal, aumenta con los movimientos respiratorios y
la tos (por aumento de la presión intratorácica), pero se alivia con la sedestación, posición mahometana (tórax
inclinado hacia adelante) y con antiinflamatorios. Puede durar horas o días, con fluctuaciones de intensidad,
además se puede acompañar de fiebre y taquicardia.
Al examen físico podemos encontrar los frotes pericárdicos que son tenues, presentes en sístole y diástole,
se pueden escuchar en el borde paraesternal izquierdo. Son transitorios, de horas de duración y se escuchan en
la región paraesternal izquierda, asemejándose a un frote de cueros, que desaparece cuando hay presencia de
derrame moderado-severo. Debe diferenciarse del frote pleural, el cual sigue el ritmo de la respiración.

Diagnóstico
Para el diagnóstico de la pericarditis las pruebas de laboratorio pueden ser útiles en algunas etiologías, es
frecuente, aunque inespecífica la evidencia de elevación de parámetros inflamatorios como leucocitosis en un
hemograma, aumento de Proteína C reactiva y VHS. En el caso de miopericarditis (compromiso del miocardio, es

CARDIOLOGÍA 2021 – Enfermedades del pericardio

1
decir miocarditis en pacientes con pericarditis aguda) puede existir un discreto aumento de CK, CK-MB y
troponinas.
El ecocardiograma puede estar normal en un 40% de los casos u observarse un engrosamiento pericárdico,
hiperrefringencia (blanco) o derrame pericárdico. En este examen también puede encontrarse compromiso de la
función del miocardio y tiene un rol importante en el seguimiento. Otra opción para el diagnóstico por imágenes
sería realizar una resonancia nuclear magnética cuando los hallazgos en el ecocardiograma sean ambiguos o si
se sospecha compromiso miocárdico.
En el electrocardiograma está alterado en un 60% de los casos,
refleja alteraciones del epicardio y miocardio adyacente al pericardio, Criterios diagnósticos:
debido a que el pericardio es eléctricamente silente. Las alteraciones
1. Dolor torácico
características en los pacientes con pericarditis aguda son: QRS
2. Roce pericárdico
normal, con un supradesnivel difuso del ST con forma cóncava que
no respeta un territorio vascular determinado (a diferencia del 3. Cambios del
supradesnivel ST del IAM), presente en todas las derivadas, excepto electrocardiograma
aVR que puede tener un infradesnivel, signo de Spodick (PR con 4. Derrame pericárdico nuevo o
infradesnivel). Con el pasar de los días el ST se normaliza, la onda T empeoramiento.
se aplana y luego se negativiza, para finalmente normalizarse el ECG.

Tratamiento de Pericarditis Aguda

El tratamiento de una pericarditis debe ser enforcado a solucionar la etiología, con seguimiento clínico y
ecocardiográfico por el riesgo de derrame pericárdico.
Las causas virales tienen un manejo ambulatorio, con reposo por 1-2 semanas y analgésicos-
antiinflamatorios, como AINES + Paracetamol por 7 días (usar dosis menores en el caso de miopericarditis), a este
tratamiento también se le puede agregar colchicina que actúa bloqueando el ensamblado de microtúbulos
inhibiendo la formación y liberación de los glóbulos blancos, este fármaco permitiría prevenir la persistencia del
dolor y la recurrencia.
El uso de corticoides sistémicos, como la prednisona, ha sido relegado para una segunda o tercera línea de
tratamiento, se ha asociado a aumento de recurrencia cuando se usa en altas dosis, se recomiendan en el caso de
existir una respuesta incompleta a antiinflamatorios.
Se debe considerar hospitalización en pacientes muy sintomáticos (dolor que no cede), con presencia de
derrame pericárdico significativo, usuarios de anticoagulantes orales, troponinas elevadas por miopericarditis o
que no responda al tratamiento.
La pericarditis puede recurrir en un 20 a 30% de los casos.
Durante el tratamiento y posterior a este, los pacientes deben mantener un reposo de al menos 3 meses (6
meses en el caso de miopericarditis), especialmente los atletas de alto rendimiento, debido a que la taquicardia
inducida por ejercicio aumenta la inflamación del pericardio por estrés de cizallamiento.

Derrame pericárdico
El derrame pericárdico es la acumulación patológica de
líquido en la cavidad pericárdica, superando el volumen
fisiológico, es decir, por encima de los 50 ml. Cuando se
produce una agresión externa al corazón y pericardio como las
causas que provocan pericarditis puede acumularse líquido en
la cavidad pericárdica y con el tiempo generar un aumento de
presión intrapericárdica.
Cuando el pericardio alcanza su máxima capacidad de
estiramiento por aumento exagerado de volumen en la cavidad

CARDIOLOGÍA 2021 – Enfermedades del pericardio

2
pericárdica, alcanzando una presión sobre 15 mmHg, se altera el llenado de las cámaras cardiacas, provocando un
taponamiento cardiaco lo cual es un proceso fisiopatológico grave y puede provocar una disminución severa del
gasto cardiaco. Es importante notar que no todo derrame pericárdico severo producirá taponamiento.
El taponamiento cardiaco está determinado por el volumen del líquido y la velocidad de aparición. El
derrame pericárdico puede clasificarse en agudo (< 7 días), subagudo (7 a 30 días) o crónico (> 30 días). Los
derrames pericárdicos agudos tienen más riesgo de desarrollar taponamiento cardiaco.

Etiología
Las causas más frecuentes de derrame pericárdico y taponamiento cardiaco son:
▪ Idiopática: En casi la mitad de los pacientes con derrame pericárdico no se encuentra la causa.
▪ Pericarditis idiopática y viral
▪ Neoplasias
▪ Hipotiroidismo
▪ Enfermedades del tejido conectivo
▪ Tuberculosis
▪ Hemopericardio
▪ Insuficiencia renal

Las causas, además, las podemos clasificar en infecciosas y no infecciosas. Dentro de las causas infecciosas
se destacan las virales (echovirus, coxsackie, VIH), bacterianas (TBC, coxiella), hongos (hystoplasma, aspergilosis)
y parásitos (equinococos, toxoplasma). Los pacientes con VIH tienen un 41 - 87% de derrame pericárdico
asintomático, en estos casos de ser sintomáticos tienen una sobrevida cercana a 20% al año.
Dentro de las causas no infecciosas se encuentran las autoinmunes, post IAM, neoplasias (El 21% de los
canceres tienen metástasis al pericardio, generando derrame pericárdico, donde un 37% son pulmonares, 22% de
mama y 17% leucemia y linfoma), metabólicas, traumas, injuria directa, drogas, hemodinámicas, etc.

Manifestaciones clínicas
Los pacientes pueden presentarse desde asintomáticos hasta complicados con un taponamiento cardiaco.
Los síntomas más frecuentes que podemos encontrar son inespecíficos, como:
▪ Anorexia
▪ Disnea de esfuerzo
▪ Tos
▪ Dolor torácico de características indefinidas o de pericarditis, ya que, pueden estar asociados.
▪ Disfagia e hipo por compresión del nervio vago y frénico
▪ Afonía por compresión traqueal y del nervio laríngeo recurrente
▪ Roce pericárdico (excepcionalmente)

Pero debemos estar atentos a la aparición de la triada de Beck que es típica de taponamiento cardiaco, donde
se presenta:
▪ Yugulares ingurgitadas
▪ Hipotensión arterial progresiva, shock
▪ Corazón “quieto”: taquicardia con tonos apagados

CARDIOLOGÍA 2021 – Enfermedades del pericardio

3
 El pulso paradójico es otro signo clave en el
diagnóstico de taponamiento cardiaco, pero no
patognomónico (se puede ver en EPOC, TEP, IAM
de Ventrículo derecho). Es una exageración de un
fenómeno fisiológico y se define como un
descenso de la PAS > 10 mmHg en la inspiración,
cuando es muy marcado se puede detectar una
debilidad o desaparición del pulso arterial durante
la inspiración, pero generalmente se necesita
medir la presión sistólica con el
esfigmomanómetro durante la respiración lenta.
Una forma de evaluarlo con pocos recursos es
seguir el pulso con el saturómetro. En el
taponamiento cardiaco al aumentarse el volumen
del ventrículo derecho disminuye el volumen del
ventrículo izquierdo debido a que se encuentran
en una cavidad no distensible.
Es importante destacar que al examen físico es infrecuente la presencia de roce pericárdico debido a que el
líquido no permite que las capas del pericardio se contacten.

Diagnóstico de Derrame pericárdico

El electrocardiograma en paciente asintomáticos puede ser normal, mientras en que en paciente
sintomáticos el 90% tendrá un ECG alterado, donde se encontrará una disminución de la trasmisión del impulso
eléctrico a las paredes por la habrá un voltaje reducido, por lo cual, los complejos QRS serán más pequeños.
Otro hallazgo es la alternancia eléctrica de los complejos QRS por la fluctuación de la posición del corazón
producida cuando existe derrame pericárdico importante.

En la Radiografía de tórax se observará un aumento simétrico de la silueta cardiaca, en forma de “garrafa”

(Se pierden las curvaturas normales) y en ausencia de signos de congestión pulmonar. Este método es sensible,
pero poco específico, ya que, una radiografía normal no excluye derrame pericárdico.

CARDIOLOGÍA 2021 – Enfermedades del pericardio

4
 En el ecocardiograma se observará una coloración oscura alrededor del corazón (libre de ecos o anecoica).
Habitualmente el derrame pericárdico comienza en la porción inferior del corazón, pero a medida que pasa el
tiempo aumenta la distancia entre pericardio parietal y visceral debido al derrame. Siempre se debe pedir un
ecocardiograma para la confirmación del diagnóstico. Se puede clasificar el derrame pericárdico según la distancia
entre las capas del pericardio en diástole, como: trivial (derrame solo se ve en sístole), pequeño (< 10 mm),
moderado (10 a 20 mm), grande (21 a 25 mm) y muy grande (>25 mm). Generalmente mayor a 2 cm ya es un derrame
severo.
Otra función importante en el ecocardiograma de estos pacientes es determinar la presencia de derrame con
taponamiento cardiaco que va a provocar una alteración severa del llenado ventricular, los signos más
importantes en este caso son la dilatación de vena cava superior, vena cava inferior y suprahepáticas y un volumen
diastólico y sistólico del ventrículo izquierdo disminuido. También se puede observar colapso de las cavidades
derechas durante la diástole, especialmente aurícula derecha.

El TAC y RNM se utiliza cuando el ecocardiograma no es concluyente con el diagnostico. Un derrame se

observará como un cambio de coloración normal alrededor de las cavidades cardiacas.

Estudio y Tratamiento del Derrame pericárdico

Un derrame leve, asintomático y sin causa evidente, no
requiere estudio ni tratamiento y tendrá buen pronóstico,
en cambio, si el derrame pericárdico causa taponamiento
cardiaco, o hay sospecha de causa bacteria o neoplásica, se
debe realizar una pericardiocentesis. En caso contrario, se
debe analizar la presencia de signos inflamatorios, si estos
están presentes, tratar como pericarditis y si no buscar otras
patologías asociadas.
Otros exámenes que se deben solicitar en un derrame
pericárdico son: hemograma, glicemia, VHS, pruebas de
coagulación, pruebas hepáticas, función renal, FR, ANA, anti-
DNA y marcadores tumorales, para búsqueda de etiología.

El tratamiento debe ser dirigido a la etiología. La mayoría de las veces es de causa inflamatoria y tendrá
buena respuesta al uso de AINES. La hospitalización, generalmente en Unidad intermedia, se considera en derrame

CARDIOLOGÍA 2021 – Enfermedades del pericardio

5
grave, taponamiento cardiaco, inmunosupresión, tratamiento con anticoagulantes y fiebre > 38°C, manteniendo
control con ecocardiograma y evaluando la causa.
La pericardiocentesis está indicada en caso de taponamiento
cardiaco y en sospecha de pericarditis purulenta, aunque también
se puede utilizar para estudiar derrames pericárdicos severos. Está
contraindicada en disección aortica, trastornos de la coagulación
severos y trombocitopenia. Esta consiste en ingresar una aguja
larga a nivel del proceso xifoides idealmente para evitar lesionar la
pleura y las arterias coronarias epicárdicas, dirigida hacia el
hombro izquierdo con inclinación de 30°, luego se introduce una
guía blanda multiperforado, idealmente no retirar más de 1 Litro
por vez, para volúmenes mayores se podría dejar un drenaje, pero
tiene el riesgo de infectarse. Obviamente, todo este proceso se
recomienda que sea guiado por ecocardiograma. El paciente
mejora dramáticamente, en cosa de minutos al realizar el drenaje.
Las complicaciones mayores de la pericardiocentesis son muy
escasas, entre ellas tenemos el daño de miocardio, lesión de
arterias coronarias, embolia gaseosa, neumotórax, bradicardia
vasovagal y punción del peritoneo, se presentan en el 1.1% de los
casos.
El estudio del líquido pericárdico extraído debe ser bioquímico (ADA, glucosa, proteínas, LDH, colesterol, FR,
ANA, leucocitos, eritrocitos), pH, citología, marcadores tumorales (CEA, alfa fetoproteína, CA 125) y cultivos
(incluyendo baciloscopias).
En pacientes con recurrencia de taponamiento pericárdico, puede ser útil realizar un procedimiento
quirúrgico llamado ventana pericárdica, comunicando la cavidad pericárdica con la cavidad pleural, permitiendo
la reabsorción del derrame a medida que se va formando. En caso de persistencia de la recurrencia se puede
realizar una pericardiectomia (sacar parte del tejido pericárdico para evitar formación de derrame).

Pericarditis constrictiva
La pericarditis constrictiva es una inflamación crónica, con fibrosis y calcificaciones de ambas hojas del
pericardio, que impide el llenado diastólico ventricular. Puede producirse sin derrame pericárdico o ser una
complicación un derrame pericárdico previo.

Etiología
La etiología puede ser:
▪ Pericarditis aguda
▪ Mesenquimopatías
▪ Post-pericardiectomia
▪ Radioterapia
▪ Neoplásica
▪ Traumática
▪ Pericarditis tuberculosa

Clínica
Los síntomas en una pericarditis constrictiva son inespecíficos, incluyen fatiga, intolerancia al ejercicio,
disnea, anorexia y baja de peso.
Al examen físico se puede encontrar signos de insuficiencia cardiaca derecha, elevación de la presión yugular
con ingurgitación yugular especialmente durante la inspiración llamado signo de Kussmaul. También se puede
encontrar un knock pericárdico que es un ruido diastólico después del segundo ruido en el llenado ventricular
como un golpe seco de tambor, producido por una detención súbita del movimiento del pericardio y del llene
diastólico (que se puede escuchar en un 47%), infrecuentemente se puede encontrar pulso paradójico.

Diagnóstico
El diagnostico se realiza con imágenes, tales como radiografía de tórax, TAC de tórax y RNM, donde se
buscan engrosamiento y eventualmente calcificación pericárdica. Se puede visualizar el signo de “cascara de
huevo” alrededor del corazón, como una línea blanca, hiperrefringente.

CARDIOLOGÍA 2021 – Enfermedades del pericardio

6
 En el ecocardiograma se puede sospechar de una pericarditis constrictiva cuando hay cavidades pequeñas y
con buena función sistólica en pacientes con signos congestivos. Además, se puede observar un patrón
constrictivo. Al realizar un cateterismo cardiaco, se pueden medir un aumento de las presiones auriculares.

En el ECG se observará un bajo voltaje con alteraciones en a VL.

Tratamiento pericarditis constrictiva

El tratamiento de la pericarditis constrictiva es quirúrgico, que consiste en la decorticación pericárdica.
Tiene un riego de mortalidad de 10%.
Antes del tratamiento quirúrgico se debe usar tratamiento antiinflamatorio porque está involucrado en la
fisiopatología de la pericarditis constrictiva y se debe tratar la insuficiencia cardiaca del paciente, teniendo
especial atención con disminuir la frecuencia cardiaca para disminuir la inflamación del pericardio, para eso se
pueden utilizar betabloqueadores e Ivabradina de ser necesario.

CARDIOLOGÍA 2021 – Enfermedades del pericardio

7
Bibliografía

1) Curso de Electrocardiograma Hospital Clínico de Universidad de Chile, 2019

2) Farreras-Rozman: Medicina interna. 18a edición.
3) García-Lledó et al. Derrame Pericárdico. Medicine 2013; 11: 2559
4) Ocampo J, Paredes E. Patología Pericárdica II. En Bravo M, Manual de Cardiología para residentes 1ra Edición
2014. Ergon.
5) Imazio M, Adler Y. Management of Pericardial effusion. European Heart Journal 2013; 34: 1186
6) Ramirez T. et al. Derrame Pericárdico Crónico. Medicine 2009; 10: 2876
7) Spodick. Acute Cardiac Tamponade. NEJM 2003; 349: 684
8) Schiavone W. Cardiac Tamponade: 12 pearls in diagnosis and management. Clev Clin J Med 2013; 80:108
9) Arguilan E. Messerli F. Misconceptions and Facts about Pericardial Effusion and Tamponade. Am J Med 2013;
126: 858
10) Roy C. et al. Does This Patient with a Pericardial Effusion Have Cardiac Tamponade? JAMA 2007; 297:1810
11) Guarda E. Fisiopatología de las Enfermedades Cardiovascular. 1ª ed.2016
12) Alfaro M. LI° Congreso Chileno de Cardiología y Cirugía Cardiovascular 2014
13) Chiabrando J, et al. Management of Acute and Recurrent Pericarditis. JACC 2019
14) Azarbal A, LeWinter M. Pericardial Effusion. Cardiol Clin 2017; 35: 515
15) Longo D. Harrison Principios de Medicina Interna, 18ª Edición, 2012

CARDIOLOGÍA 2021 – Enfermedades del pericardio

8