Resumen Del libro modificación de la conducta

Caso clínico (Grupo 4)

Cap28 Áreas de aplicación clínica de la terapia de conducta
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FOBIAS ESPECÍFICAS
Muchas personas experimentan miedos tan intensos que literalmente les incapacitan,
es el caso de quienes tienen fobia a las alturas hasta el punto de no poder subir
escaleras o mirar desde la ventana de un segundo piso sin experimentar ansiedad
intensa, o de quienes sienten tal pánico frente a las multitudes que no logran salir a
lugares públicos.
Intentar convencer a estas personas de que sus miedos son irracionales no
suele servir de nada ya que lo saben, les gustaría poder controlarse, pero no lo
consiguen porque determinados estímulos elicitan el miedo automáticamente.

TECNICAS:
Desensibilización sistemática
Basada en el contracondicionamiento. Wolpe argumentó que el miedo irracional
característico de las fobias es una respuesta condicionada frente a los objetos o
situaciones temidas. A partir de esta hipótesis, propuso que si lograba asociar los
estímulos ansiógenos con una respuesta antagonista de la reacción irracional de
miedo, lograría eliminar esta última. La relajación fue la respuesta contraria al
miedo más adecuada que encontró. También propuso que al emplearla para
contracondicionar la respuesta fóbica, los terapeutas debían tener la precaución de no
elicitar repentinamente la máxima reacción de pánico en toda su intensidad, ya que
podía ser excesiva e interferir con el proceso. De ahí que proyectara un procedimiento
«sistemático”.

En la primera fase de la desensibilización sistemática, que también podría haberse

denominado contracondicionamiento sistemático, los terapeutas ayudan a los clientes
a construir un listado de diez a veinticinco situaciones relacionadas con los estímulos
temidos que producen malestar, que posteriormente tendrán que ordenar
jerárquicamente en sentido ascendente: desde la menos hasta la más temida.
En la siguiente fase, los clientes aprenden una técnica de relajación muscular
consistente en tensar y relajar los distintos grupos musculares hasta lograr un estado
de relajación profunda general.
Durante la tercera fase es cuando realmente comienza la terapia: la persona relajada
recibe instrucciones precisas para imaginar durante unos segundos la primera escena,
la menos temida de la jerarquía. A continuación, se relajará durante unos quince ó 30
segundos y luego volverá a imaginarse la escena. El proceso se repite para avanzar
después hacia la siguiente escena; no obstante, si los clientes experimentan ansiedad,
lo cual indican levantando la mano, habrá que volver a la escena previa o insertar otra
de intensidad intermedia. Cuando logra imaginar la última escena de la jerarquía
tranquilamente, la persona está en condiciones de enfrentarse realmente a los objetos
temidos sin experimentar malestar. Los refuerzos positivos que reciben por esta
interacción con las situaciones previamente temidas suelen ser suficientes para
mantener las nuevas respuestas.
Aunque la desensibilización sistemática se lleva a cabo utilizando imágenes, puede
aplicarse in vivo, es decir, en presencia de los estímulos reales que provocan el miedo
en el contexto natural. La exposición in vivo suele emplearse cuando las personas
tienen dificultades para imaginar las escenas o por la ventaja que supone no tener que
generalizar lo imaginado a la realidad. Sin embargo, no siempre es posible organizar la
exposición directa a todas las situaciones y por lo general, la inversión de tiempo y
dinero es menor si los clientes imaginan la jerarquía de situaciones temidas
previamente y como en el ejemplo expuesto, se visualizan sentados en el avión antes
de despegar, para proseguir paulatinamente hasta lograr realmente viajar en avión.

Implosión
El paradigma seguido en la desensibilización sistemática es el
contracondicionamiento, pero el del la implosión o inundación es la extinción. El
supuesto básico subyacente es que cuando los clientes se exponen a los estímulos
temidos sin poder escapar y no se producen las consecuencias aversivas, la respuesta
de miedo frente a ellos se extinguirá. La implosión se lleva a cabo tanto en vivo como
a través de la imaginación, y aunque se suele preferir la primera porque, al menos en
teoría, maximiza la generalización, lo cierto es que los datos señalan que ambas son
igualmente eficaces (Borden, 1992).

Modelado participante
En el modelado participante, los terapeutas escenifican distintos abordajes de los
estímulos temidos y por ello podría denominarse simplemente modelado (véase
Capítulo 18); sin embargo, al describirlo como participante, queremos señalar que es
una técnica en que ambos, terapeuta y cliente, participan en la situación temida, en
vez de, por ejemplo, observar algún modelo en una grabación de vídeo. Esta técnica
suele aplicarse gradualmente y así, en el caso de una fobia frente a los pájaros, la
terapeuta podría mirar un loro enjaulado, a una distancia de unos tres metros, mientras
la clienta le observa inicialmente, para tener luego que imitar el comportamiento y
recibir elogios por hacerlo. Tras varios ensayos, el proceso se repite a una distancia de
dos metros, posteriormente uno, hasta llegar junto a la jaula, para después abrir la
puerta y finalmente, lograr que sostenga al loro sobre su mano.

Abordajes sin exposición

La desensibilización sistemática, la implosión y el modelado participante se consideran
terapias basadas en la exposición, porque implican enfrentarse en vivo o a través de la
imaginación a los estímulos temidos (véase Nota 2); no obstante, existen otros
procedimientos que se han empleado junto con éstos y han producido resultados
igualmente satisfactorios. Por ejemplo, la modificación de conducta cognitiva podría
ser eficaz para situaciones específicas como la claustrofobia, en que el miedo se
circunscribe a espacios cerrados como los ascensores. Las personas con claustrofobia
creen que se van a asfixiar, van a descontrolarse o a quedarse atrapadas y la terapia
cognitiva reduce la verosimilitud de estas autoafirmaciones, lo cual elimina o al menos
reduce significativamente el miedo (Booth & Rachman, 1992; Shafran, Booth &
Rachman, 1993).

Resumen de los tratamientos específicos de las fobias

Los estudios que han comparado los resultados de la desensibilización sistemática
con la implosión y el modelado participante no han encontrado diferencias
significativas (Borden, 1992). Ya señalamos en el Capítulo 27 que la terapia de
aceptación y compromiso era tan adecuada como la desensibilización sistemática para
el tratamiento de fobias específicas. Es más, también vimos en el Capítulo 27 que
añadir componentes cognitivos, o sea abordajes que no implican exposición directa a
los procedimientos comportamentales, no siempre comporta beneficios detectables.

Diagnostico Categorial
OTROS TRASTORNOS DE LA ANSIEDAD
De acuerdo con el DSM-IV-R, los trastornos de ansiedad se caracterizan por: (a)
miedo y/o ansiedad que produce cambios fisiológicos como sudoración, temblores,
mareos y palpitaciones; (b) el escape y/o la evitación de situaciones que
probablemente producirán miedo; y (c) la interferencia de los comportamientos no
deseados con la vida cotidiana de la persona. El DSM-IV-R clasifica los trastornos de
ansiedad en varias categorías amplias que incluyen fobias específicas, trastorno de
pánico y agorafobia, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-
compulsivo, y estrés postraumático.