ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

Adoptan las formas clínicas de: Pericarditis aguda, derrame pericárdico aislado o con
taponamiento cardiaco y pericarditis crónica constrictiva, según su intensidad y evolución.

PERICARDITIS AGUDA

Conjunto de síntomas y signos producidos como consecuencia de la inflamación aguda

del pericardio

Etiología:

 Benigna Viral: (Virus coxsackie, ECHO, influenza y adenovirus)

 Autoinmune: (Durante la fiebre reumática aguda, colagenopatías)
 Neoplásica: (generalmente tumores metastásicos)
 Radiogena (Por radioterapia mediastínica)
 Urémica: (Insuficiencia renal crónica grave)
 Purulenta bacteriana (estafilococo, estreptococo o neumococo)
 Pospericardiectomia (ingesta de procainamida o minoxidil)
 Toxica-medicamentosa (Ingesta de procainamida o minoxidil)
 Epistenocárdica (secundaria a un infarto agudo de miocardio)

Fisiopatología

La inflamación aguda de la serosa pericárdica produce exudación de fibrina y liberación

de sustancias inflamatorias que provocan la fiebre y los síntomas generales. Se agregan el
FROTE PERICARDICO (por el roce de las hojas parietal y visceral de la serosa inflamada) y los
cambios electrocardiográficos por efecto sobre las aurículas y ventrículos subyacentes. Los
agentes etiológicos afectan el pericardio por vía hematógena; de continuidad o por
acceso directo (punción o corte quirúrgico)

Incidencia y prevalencia

Un 2% de los catarros de vías aéreas superiores siguen algún grado de compromiso

pericárdico y un tercio de ellos presentan el síndrome de pericarditis aguda. Asimismo, casi
un 28% de las pericarditis agudas tienen el antecedente de un cuadro viral de las vías
aéreas superiores 1 o 2 semanas antes del inicio de los síntomas

Manifestaciones clínicas

El dolor precordial está presente en el 60% de los pacientes y se caracteriza por ser urente
o quemante (a veces opresivo), intenso y de rápida instalación, localizado en la parte baja
del esternón, pero irradiado a toda la cara anterior del tórax; aumenta con la inspiración
profunda y se alivia parcialmente en la posición genupectoral (plegaria mahometana). Se
prolonga hasta la aparición del derrame pericárdico o hasta la resolución de la pericarditis
seca (48 a 72 horas)

El Síndrome febril, si bien se presenta solo en el 30% de los casos, asociado con el dolor
precordial, orienta decididamente el diagnostico. Puede ser leve y manifestarse
únicamente por astenia y febrícula.

Diagnostico
Anamnesis: Es importante preguntar sobre las peculiaridades del dolor precordial, en
especial su característica de aumentar con la inspiración y la tos y de calmarse con la
posición genupectoral y el decúbito ventral. Asimismo, es importante el antecedente de un
cuadro de las vías aéreas superiores dentro de los últimos 10 a 15 días y la ausencia de
factores de riesgo para enfermedad coronaria.

Examen físico

El FROTE PERICARDICO se presenta en casi el 90% de las pericarditis agudas en su periodo

inicial. Es un ruido rudo (frote de cuero nuevo), sistólico y diastólico con un tercer
componente presistólico, que se ausculta mejor al apretar la membrana del estetoscopio
contra la piel y sobre todo en el mesocardio y la base del corazón en la posición
genupectoral o en decúbito ventral. Suele desaparecer cuando se produce el derrame y
a veces reaparece, aunque más tenue, en la etapa de resolución de este.

La Taquiesfigmia se presenta en mas del 50% de los casos y se caracteriza por ser exagerada
para el nivel de hipertermia o estar presente aun con normo termia.

Exámenes complementarios

 Electrocardiograma muestra cambios bastante característicos y además evolutivos,

la realización seriada confirma el diagnóstico en casi el 90% de los casos. En la etapa
aguda se detecta Taquicardia sinusal, infra desnivel del segmento PR y supra
desnivel del segmento ST, cóncavo hacia arriba y T aguda prominente y de ramas
simétricas, mas notorio en DII, DIII, V4, V5 Y V6. En la etapa subaguda, el segmento
PR se nivela, el ST tiende a nivelarse y se torna convexo hacia arriba y la onda T
disminuye su amplitud y se vuelve isoeléctrica. En el periodo tardío, el segmento ST
se normaliza, pero las ondas T se invierten en forma difusa y son de poca amplitud.
Por último, en 2 a 3 semanas el ECG se normaliza totalmente si se produce la
curación.
 Ecocardiograma bidimensional: Si bien suele ser normal en la etapa aguda ayuda
a descartar otras causas, en la etapa subaguda y crónica la presencia de derrame
pericárdico, por lo común es de escaso volumen, confirma el diagnostico de
pericarditis.

Triada clinica: FIEBRE, PRECORDALGIA QUE AUMENTA EN INSPIRACIÓN, AUSCULTACIÓN DE

FROTE PERICARDICO.

DERRAME PERICARDICO Y TAPONAMIENTO CARDIACO

Prácticamente todos los tipos de enfermedades pericárdicas pueden producir

acumulación de liquido en la cavidad pericárdica. Este es eleve y con las características
de trasudado en los cuadros clínicos de anasarca (insuficiencia cardiaca, síndrome
nefrótico y hepatopatía crónica difusa en estadio cirrótico), pero mucho más a menudo es
un exudado, por inflamación pericárdica, y puede tener características, volumen y
evolutividad diferentes según etiología

Etiología

Las pericarditis que con mayor frecuencia presentan un derrame pericárdico significativo y
alto riesgo de taponamiento cardiaco son la neoplásicas, urémica, el hemo pericardio
traumático, por disección aórtica o por rotura cardíaca, y la pericarditis tuberculosa. Las
diferentes etiologías pueden correlacionarse con las características macroscópicas del
líquido:

 Seroso: En la pericarditis viral y autoinmunes

 Serohemático: En pericarditis tuberculosa, neoplásica, por radiaciones y , a veces
en la idiopática.
 Hemático: En la disección aortica con rotura en el pericardio, en los traumatismos
cerrados o penetrantes del precordio, en la perforación cardíaca por catéteres, en
las diátesis hemorrágicas por defectos en la coagulación y en los infartos agudos de
miocardio con rotura cardíaca
 Quiloso: En la rotura del conducto torácico en el pericardio por traumatismos o
tumores.
 Colesterínico: En el hipotiroidismo crónico grave.

Fisiopatología

La presencia de líquido pericárdico por si sola no determina la aparición de síntomas ni

signos y en forma aislada solo es importante por que indica que hay una enfermedad de
base. Los síntomas y signos son la expresión de un aumento de la presión intrapericárdica,
la cual depende de la cantidad de liquido y de la rapidez con que este se produce.
Cuando la presión intrapericárdica es tan elevada que dificulta el llenado ventricular
derecho, produciendo aumento de la presión venosa y caída de la tensión arterial y de la
presión capilar pulmonar, se habla de taponamiento cardiaco. En este hay una caída
exagerada de la TA durante la inspiración profunda (pulso paradójico) y, en los casos más
graves, shock cardiogénico.

Manifestaciones clínicas

Los derrames pericárdicos leves y moderados son asintomáticos y suelen ser hallazgos en
los exámenes complementarios. En los derrames pericárdicos graves los síntomas pueden
ser tardíos y expresar un taponamiento cardiaco, que siempre conlleva riesgo para la vida:
disnea de esfuerzo o reposo: síntoma tardío que manifiesta la disminución del volumen
minuto pulmonar; astenia: síntoma tardío que expresa la disminución del volumen minuto a
los músculos; hipotensión y shock: son la manifestación tardía mas grave del taponamiento
cardiaco y siempre anuncian el riesgo de muerte inminente. Por este motivo, es importante
buscar signos tempranos que detecten el riesgo inminente de taponamiento cardiaco:
ingurgitación venosa yugular: es la expresión del aumento de la presión venosa por
dificultad en el llenado ventricular derecho, hay signo de Kussmaul más pulso paradójico o
de Kussmaul que consiste en la disminución de la TA sistólica y la onda de pulso con la
inspiración profunda. Cuando este es tan evidente que se puede detectar con la palpación
del pulso radial o carotideo, ya suelen estar presentes los signos y síntomas de shock
cardiogénico, de manera que siempre hay que detectar el pulso paradójico precoz, que
se toma con el manguito de presión y consiste en una disminución de la TA sistólica de más
de 10 mmHg durante la inspiración.

Diagnostico

Anamnesis: En un paciente con síntomas de bajo volumen minuto cuyo origen no es claro
es importante interrogar sobre las posibles causas capaces de producir un derrame
pericárdico: Enfermedades neoplásicas, insuficiencia renal crónica, epidemiologia para
tuberculosis, traumatismos precordiales, dolores anginosos previos, antecedentes de
irradiación del mediastino, etc.

Examen físico

Pulso paradójico precoz: Ante la presunción de un derrame pericárdico con riesgo de

taponamiento cardiaco, se debe realizar su búsqueda sistemática tomando la TA sistólica
basal y en inspiración profunda.

Ingurgitación venosa: Es mas visible en las yugulares y con aumento inspiratorio de la

ingurgitación (Signo de Kussmaul)

“SI HAY TAQUICARDIA E HIPOTENSIÓN YA HAY INSTALACIÓN DE SHOCK CARDIOGENICO”

Matidez anormal en el precordio: Percutir las zonas mates precordiales alrededor de área
de matidez cardiaca absoluta; si el choque de punta se palpa por dentro de la zona de
matidez cardiaca, este signo es aún más específico.

Ruidos cardiacos alejados: Poe la interposición del líquido pericárdico

Exámenes complementarios

 Electrocardiograma: Poco especifico, complejos QRS de voltaje pequeño que se

intercalan uno a uno con complejos QRS de voltaje normal si bien inconstante, es
muy específica.
 Rx de tórax de frente y perfil: Una cardiomegalia
predominante en la región baja, asociada con
pedículos vasculares chicos, indica la presencia
de un derrame pericárdico grave, pero es poco
sensible para los derrames de menos de 300mL
de liquido pericárdico. La realización de una
radiografía de tórax en posición de
Trendelemburg (Imagen), es útil para evidenciar el desplazamiento del líquido hacia
el pedículo vascular.

 Ecocardiograma bidimensional: Es el método complementario más sensible y

específico para detectar un derrame pericárdico y establecer su gravedad.
Además, detecta signos característicos que indican taponamiento cardiaco en
etapa aun subclínica (temprana): corazón oscilante y colapso inspiratorio del VD
 Pericardiocentesis: La punción pericárdica con aguja fina por vía subxifoidea con
control ECG o ecocardiográfico es muy útil para confirmar la etiología del derrame
y realizar evacuaciones terapéuticas.

LOS 3 HALLAZGOS CLAVES DEL TAPONAIENTO CARDIACO SON INGURGITACIÓN YUGULAR

EN UN 100%, SIGNO DE KUSSMAUL EN UN 90% TAQUICARDIA Y PULSO PARADOJICO MAYOR
A 10 mmHg

PERICARDITIS CRÓNICA CONSTRICTIVA

Síndrome clínico provocado por la inflamación crónica del pericardio, que produce
inicialmente una contractura fibroelástica de la capa visceral del pericardio asociada con
derrame libre o loculado de escaso volumen y, tardíamente, cicatrización fibrosa y
calcificación de ambas hojas pericárdicas con obliteración de la cavidad por adherencias.
Etiología

Históricamente la tuberculosis sistémica era la causa de la mayoría de los casos, pero en la

actualidad si bien sigue siendo una etiología que es obligatorio descartar, su incidencia a
disminuido y han aparecido otras causas: Purulenta, Pos-radiogena, Autoinmune, Urémica,
Poscirugía cardíaca e idiopática.

Fisiopatología:

La disminución de la elasticidad o rigidez del pericardio enfermo produce una dificultad en

el llenado diastólico ventricular, que se hace más manifiesto del lado derecho, dada la
menor masa muscular de ese ventrículo, lo que lleva a un aumento de la presión de fin de
diástole y de la presión venosa sistémica y, finalmente, por el mecanismo de Starling, a la
disminución del volumen sistólico de ambos ventrículos y del volumen minuto.

Incidencia y prevalencia

En los últimos años su incidencia ha disminuido como resultado de u n mayor cuidado en

las técnicas quirúrgicas cardíacas, de drenaje pericárdico y de radioterapia, así como de
una disminución en las formas diseminadas de tuberculosis. Pese a ello, un 5% de las
pericarditis agudas con derrame de cualquier causa evolucionan hacia la constricción
(esta debe tenerse en cuenta especialmente en las etiologías antes descritas) y en la mitad
de los casos no se puede determinar la etiología original.

Manifestaciones clínicas

Los pacientes suelen consultar por síntomas y signos de insuficiencia cardiaca derecha; es
común que carezcan de historia de enfermedad cardiaca previa y, rara vez, tienen el
antecedente de una enfermedad pericárdica meses o años antes.

Diagnostico

Anamnesis: Los síntomas son inespecíficos y graduales, tardíos y pueden pasar inadvertidos:
disnea de esfuerzo, astenia, fatigabilidad y pesadez abdominal. Es importantes descartar
antecedentes de enfermedad pericárdica previa o causas potencialmente productoras
de pericarditis crónica. Además, se debe interrogar de forma exhaustiva sobre otras causas
capaces de producir insuficiencia cardiaca derecha.

Examen físico

Los signos, si bien tardíos son muy típicos: Ingurgitación yugular, con colapso “y” prominente
(signo de FRIEDREICH), ascitis precoz, hepatomegalia congestiva, edemas periféricos, pulso
paradójico, desaparición del choque de punta, ruidos cardiacos muy disminuidos y
auscultación de la región paraesternal izquierda y el mesocardio de knock o golpe
pericárdico (ruido proto diastólico agudo de corta duración producido por la brusca
detención del llenado ventricular)

La hepatomegalia y la ascitis precoces en ocasiones llevan a la consulta con el

gastroenterólogo, por esto, siempre tener en cuenta las yugulares.

Exámenes complementarios

 Electrocardiograma: Presenta con mayor frecuencia micro voltaje generalizado con

cambios difusos e inespecíficos en la repolarización ventricular (T aplanadas o
 negativas asimétricas). A menudo está acompañado por fibrilación auricular
crónica.
 Radiografía de tórax: los hallazgos más comunes son: silueta cardíaca pequeña con
campos pulmonares claros y signos indirectos de dilatación venosa sistémica (arco
inferior derecho algo aumentado y visualización del cayado de la ácigos en el tercio
superior derecho). En un 50% de los casos se pueden visualizar tractos calcificados
que rodean la silueta cardíaca en el frente o en el perfil del tórax.

Se piensa en diagnostico de pericarditis constrictiva cuando hay INSUFICIENCIA CARDIACA

DERECHA Y UN CORAZÓN CHICO EN RX DE TORAX

 Ecocardiograma: es muy sensible y específico, ya que hace posible ver de forma

directa las hojas pericárdicas engrosadas y calcificadas, con un movimiento
sincrónico paralelo de ambas hojas asociado con signos indirectos de sobrecarga
derecha (movimiento paradójico septal y vena cava inferior que se dilata en la
inspiración). El
 Doppler cardíaco muestra, además, el típico patrón de llenado restrictivo con
detección temprana del llenado diastólico del VD.
 Tomografía computarizada y resonancia magnética: métodos más complejos y
costosos, en los casos dudosos permiten visualizar las adherencias y las
calcificaciones del pericardio, que confirman el diagnóstico.
 Estudio hemodinámico: en pocos casos se debe recurrir a la medición
hemodinámica de las presiones que muestran un patrón típico: aumento de la
presión venosa, con igualación de todas las presiones diastólicas (auricular,
ventricular izquierda y derecha y de la arteria pulmonar) y patrón de llenado
ventricular derecho con signo de la raíz cuadrada (detención brusca del llenado
ventricular y meseta posterior), con volumen minuto normal.

El diagnóstico de pericarditis constrictiva se basa en el hallazgo de signos típicos de

insuficiencia cardíaca derecha, en ausencia de antecedentes cardíacos claros, con un
corazón chico, latido diastólico (choque de la punta en espejo), ruidos cardíacos ausentes
y auscultación del golpe o knock pericárdico. Se confirma mediante el ECG, la radiografía
de tórax penetrada )' el ecocardiograma bidimensional y Doppler cardíaco. En pocos
casos seleccionados se requiere la tomografía computarizada, la resonancia magnética o
el estudio hemodinámico para confirmar un diagnóstico que no es claro.