ENFERMEDAD-ATAQUE

CEREBROVASCULAR

LEONARDO PALACIOS SÁNCHEZ M.D.

Profesor Titular de Neurología
Director línea Humanidades y Neurociencia
Centro de Neurociencia NeURovitae
1
 Terminología

• Ataque Cerebrovascular (ACV)

• Accidente cerebrovascular (ACV)
• Enfermedad cerebrovascular(ECV)
• Ictus
• Apoplejía

2
 Definición
OMS:
“Rápido desarrollo de signos focales
(o globales) de compromiso de la función
cerebral, con síntomas de 24 horas o más, o
que pueden llevar a la muerte sin otra causa
que el origen vascular”.

3
 Generalidades
• Tercera causa de muerte en el mundo
occidental después de la enfermedad coronaria
y el cáncer
• Primera causa de invalidez en personas
adultas
• Una de las primeras causas de déficit
neurológico en el adulto mayor

4
 Generalidades

• Ocasiona el 10 % de la mortalidad en los

países desarrollados.
• Causa de demencia vascular, con las
implicaciones de esta condición
• Impacto negativo, modificación sustancial en
la trayectoria de vida en forma súbita e
inesperada.

5
 Definiciones
• Isquemia: estrés celular ocasionado por la
disminución transitoria o permanente del flujo
sanguíneo y consecuente disminución del
aporte de oxígeno, de nutrientes y la
eliminación de productos del metabolismo de
un tejido.
• Infarto: necrosis isquémica de un órgano
generalmente por obstrucción de
las arterias que lo irrigan.
6
 CLASIFICACIÓN
1. Isquémico u oclusivo
1.1 Aterotrombótico (trombosis, AIT)
1.2 Embólico
1.3 Infartos lacunares
2. Hemorrágico
2.1 Hemorragia intraparenquimatosa
2.2 Hemorragia subaracnoidea
3. Trombosis de senos venosos y venas
cerebrales
7
 ISQUÉMICO
• Aterotrombótico: formación de un trombo en el
interior del vaso sanguíneo, favorecido por
arteriosclerosis en la pared de la arteria
comprometida.
• Infartos lacunares: por oclusión de arterias
penetrantes de pequeño calibre.
• Embólico: se forma un coágulo en otra
estructura del organismo (ej. cavidades del
corazón) se desprende, migra a través de una
arteria, llega a otra de menor tamaño y la 8
obstruye
ECV Isquémico

Aterotrombótico

9
Embólico
10
 ECV Hemorrágico

Hemorragia subaracnoidea:
sangrado en el espacio
subaracnoideo (donde
normalmente circula el LCR)

11
 ECV Hemorrágico
Hemorragia intraparenquimatosa: ruptura de un
vaso sanguíneo dentro del cerebro.

12
 Factores de Riesgo
Edad (mayores de 65 años)
Género: más frecuente en hombres, mujeres
igualan en riesgo al llegar a la menopausia
Etnia: más frecuente en sujetos de piel negra,
latinoamericanos y asiáticos
Herencia: 1.5 más de riesgo. Genes: PDE4D:
gen de la fosfodiesterasa 4 y ALOX5AP :de la
proteína activadora de la lipoxigenasa
Sobrepeso, obesidad
Sedentarismo
13
 Factores de Riesgo
Cardiopatía: arritmias, enfermedad valvular,
enfermedad coronaria
Hipertensión arterial EPOC
Diabetes mellitus AIT
Síndrome metabólico Infarto cerebral
Tabaquismo previo
Dislipidemias
Anticonceptivos orales
Sustancias psicoactivas
Migraña 14
 Factores de Riesgo
No Modificables Modificables

Edad HTA, diabetes, tabaquismo,

sobrepeso, obesidad,
Sexo dislipidemia, síndrome
metabólico, arritmias
Herencia cardíacas, enfermedad
coronaria, anticonceptivos
Raza orales, sustancias
psicoactivas, migraña

15
 NEURO COVID-19
A pesar de ser un virus respiratorio,
también es neurotrópico y 30 a 57 % de los
pacientes pueden tener manifestaciones
neurológicas: cefalea, mareos, hiposmia,
disgeusia, ECV, meningitis, encefalitis,
meningoencefalitis, confusión mental,
alucinaciones.
Mialgias, debilidad muscular, síndrome de
.16
Guillain - Barré
 Acute cerebrovascular disease following COVID-19: a
single center, retrospective, observational study.
We described the clinical characteristics, laboratory features, treatment and
outcomes of CVD complicating SARS-CoV-2 infection.
219 patients - 10 (4.6%) developed acute ischaemic stroke and 1 (0.5%) had
intracerebral haemorrhage. They were significantly older 75.7±10.8 years, more likely
to present with severe COVID-19 (81.8%) and were more likely to have cardiovascular
risk factors, including hypertension, diabetes and medical history of CVD. In addition,
they were more likely to have increased inflammatory response and hypercoagulable
state as reflected in C reactive protein and D-dimer. Of 10 patients with ischemic
stroke; 6 received antiplatelet treatment with aspirin or clopidogrel; and 3 of them
died. The other four patients received anticoagulant treatment with enoxaparin and 2
of them died. As of 24 March 2020, six patients with CVD died (54.5%).
Conclusion: The development of CVD is an important negative prognostic factor which
requires further study to identify optimal management strategy to combat the COVID-
19 outbreak.

https://svn.bmj.com/content/early/2020/08/01/svn-2020-000431.info - Li 17
Y., Li M., Mengdie et al Stroke and Vascular Neurology July - 2020
 Mechanisms of Stroke in COVID-19 J. David Spence. Gabriel R.
de Freitas, L. Creed Pettigrew, Hakan Ayd David S., et al
https://www.karger.com/Article/Pdf/509581

Cerebrovasc Dis Published online: July 20, 2020

World Stroke Organization reported that the risk
of ischemic stroke during COVID-19 is around
5% Hemorrhagic strokes are far less common
than ischemic strokes, but a few cases have been
reported. Three main mechanisms appear to be
responsible for the occurrence of ischemic
strokes in COVID-19 : a hypercoagulable state,
vasculitis, and cardiomyopathy. While the
pathogenesis of hemorrhagic strokes in the
18
setting of COVID-19 has not been elucidated.
 ECV ISQUÉMICO
ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA - ICT
ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO - AIT
Episodio de disfunción neurológica focal causada
por isquemia, con síntomas clínicos de menos de
una hora de duración y sin evidencia de infarto
agudo en las imágenes.
Durán Ferreras, J. Viguera Romero, C. Martínez Parra, 2017

50 % de ellos duran menos de 5 minutos, 25%

una hora, y 25 % desaparecen en el término de
24 horas. 40 % de las personas que han tenido
un AIT presentan posteriormente un ECV 19
 ECV ISQUÉMICO
AIT de territorio anterior. Compromiso de la
circulación carotídea: Amaurosis fugaz, paresias
o parestesias contralaterales al hemisferio
comprometido.
Trastornos de lenguaje en caso de compromiso
del hemisferio izquierdo.
AIT territorio posterior. Disfunción de la
circulación vertebro basilar. Generalmente
sintomatología bilateral, vértigo, ataxia, caídas
bruscas, escotomas.
90% son de territorio anterior, 7 % posterior y 3 % mixto.
20
 ECV ISQUÉMICO
INFARTO CEREBRAL
Muerte celular en un territorio específico
secundario a ausencia de flujo sanguíneo
cerebral.
Sólo un 25 % de las personas que padecen un
infarto cerebral no han tenido previamente AITs.
Puede ser “blanco” o transformarse en
Hemorrágico, este último más frecuente en
embolías.
21
22
PLACA DE ATEROMA
Placa Estable

23
ECV Aterotrombótica

24
 ECV ISQUÉMICO
INFARTO CEREBRAL EMBÓLICO
La mayoría, origen cardíaco, menos frecuente de
causa intraarterial, proveniente de una placa
ateromatosa arterial que ha producido daño al
endotelio o se ha ulcerado.
Enfermedades cardíacas asociadas: fiebre
reumática, enfermedad cardíaca arteriosclerótica,
fibrilación auricular y prótesis cardíacas.
Menos frecuentes: mixoma auricular, embolismo
séptico, comunicación anormal derecha izquierda de
origen congénito (embolia paradójica) y prolapso de
25
válvula mitral.
26
 Penumbra Isquémica
• Zona hipoperfundida periférica a la zona central
infartada
• Las células sufren una disminución de las
propiedades de excitabilidad eléctrica sin que
se perturben irreversiblemente los gradientes
de iones.
• Se preserva el metabolismo energético de la
neurona
• Se produce una despolarización anóxica
recurrente que libera glutamato.
27
 Manejo inicial del ictus isquémico agudo
Pedro Navarrete Navarro, et al
Medicina Intensiva
Vol. 32. Núm. 9.páginas 431-443 (Diciembre 2008)
28
 Penumbra Isquémica
• Puede derivar hacia la muerte celular
• Tiempo crítico: 4.5 a 6 hr: crecimiento
centrífugo de la zona infartada
• Abre una ventana de posibilidades terapéuticas
• Factores que inciden: severidad de la isquemia,
flujo sanguíneo cerebral, vulnerabilidad
selectiva.
• Factores sistémicos: Presión arterial,
temperatura, niveles de glucemia
29
 Penumbra Isquémica

Lee TY, Murphy BD, Aviv RI, Fox Ajet al. Cerebral blood flow threshold of ischemic
penumbra and infarct core in acute ischemic stroke: a systematic review. Stroke.
30
2006 Sep;37(9):2201;
Penumbra Isquémica

https://aneskey.com/neuroanesthesia-2/

31
Time is Brain – Tiempo es Cerebro
No. de neuronas en el cerebro: ?
No. de células gliales en el cerebro:?
En un ECV de un vaso grande
(ej. A. Cerebral Media)
Cada hora:
Mueren 1.9 millones de neuronas
Se pierden 830 billones de sinapsis
714 kilómetros de fibras mielinizadas
desaparecen
32
Saver JL. Stroke. 2006 Jan;37(1):263-6.
Time is brain-quantified
 TAC en ECV Isquémico
Altamente sensible para
confirmar
R
o descartar
L
hemorragia cerebral
R L Menos para ECV isquémico
pero escalas que ayudan:
ASPECTS (Alberta Stroke Program
Early Computed Tomography Score):
Dos cortes axiales en los
cuales, uno incluye los núcleos
de la base y el tálamo y el otro,
inmediatamente superior,
incluye los ventrículos laterales
pero sin los ganglios basales
33
 ASPECTS
Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, Buchan AM.
Validity and reliability of a quantitative
computed tomography score in predicting
outcome of hyperacute stroke before
thrombolytic therapy. ASPECTS Study Group.
Alberta Stroke Programme Early CT Score.
Lancet. 2000 May 13;355(9216):1670-4. doi:
10.1016/s0140-6736(00)02237-6.

34
 ASPECTS

ASPECTS-Alberta Stroke Program Early CT

Score. The level at the basal ganglia, C-
Caudatus, I-Insula, CI-Capsula interna, L-
nucleus Lentiformis, M1-Anterior cortex of
MCA, M2-Lateral cortex of MCA, M3-
Posterior cortex of MCA. 10 points system:
Normal=10 points, each lesion-1 point.

Balodis, M. Radzina, et al. Imaging related predictors

of favorable outcome in acute ischemic stroke treated
by thrombectomy February 2015
•DOI: 10.1594/ecr2015/B-0818 35
 ASPECTS
• El análisis se realiza sobre dos cortes
axiales de la TAC

– El primero a nivel del tálamo y ganglios de la

base (plano A).
– El segundo adyacente al borde superior de
los ganglios de la base, sin que se visualicen
los mismos.(plano B).

36
 ASPECTS
En los dos planos, el territorio de la arteria cerebral
media se divide en 10 regiones, valorando cada una en
1 punto.
– M1 : región cortical anterior de la ACM
– M2 : región cortical lateral al ribete insular.
– M3 : región cortical posterior de la ACM
– M4, M5, M6 : región cortical anterior, lateral y posterior de la
ACM, aproximadamente 2 cm por encima de M1, M2, M3,
respectivamente.( Plano B)
– M7 : Nucleo lenticular
– M8 : Núcleo caudado
– M9 : cápsula interna
– M10: ribete insular
37
 ASPECTS
Se sustrae un punto por cada región donde se aprecia
un cambio isquémico precoz (Hipoatenuación o efecto
de masa local)
• Una puntuación del ASPECTS inferior o igual a 7 se
asocia a una morbimortalidad elevada y mala
recuperación funcional.
• Una puntuación ASPECTS de 10 significa que el TAC
es normal.
• Una puntuación de 0 implica una afectación difusa de
todo el territorio de la ACM
• El riesgo de hemorragia intracerebral siguiendo la
terapia trombolíca es mayor si la puntuación es igual
38 o
menor de 7.
Maegerlein C, Fischer J, Mönch S, Berndt M, Wunderlich S, Seifert CL, Lehm M, Boeckh-Behrens T, Zimmer C,
Friedrich B. Automated Calculation of the Alberta Stroke Program Early CT Score:
Feasibility and Reliability. Radiology. 2019 Apr;291(1):141-148. doi: 10.1148/radiol.2019181228.
Epub 2019 Feb 5. PMID: 30720400.

39
Artificial Intelligence and Acute
Stroke Imaging
J.E. Soun, D.S. Chow, M. Nagamine, R.S.
Takhtawala, C.G. Filippi, W. Yu and P.D. Chang
American Journal of Neuroradiology January
2021, 42 (1) 2-11; DOI:
https://doi.org/10.3174/ajnr.A6883

Abstract
SUMMARY: Artificial intelligence technology is a
rapidly expanding field with many applications in
acute stroke imaging, including ischemic and
hemorrhage subtypes. Early identification of acute
stroke is critical for initiating prompt intervention to
reduce morbidity and mortality. Artificial
intelligence can help with various aspects of the
stroke treatment paradigm, including infarct or
hemorrhage detection, segmentation,
classification, large vessel occlusion detection,
Alberta Stroke Program Early CT Score grading,
and prognostication. In particular, emerging
artificial intelligence techniques such as convolutional
neural networks show promise in performing these
imaging-based tasks efficiently and accurately. The
purpose of this review is twofold: first, to describe AI
methods and available public and commercial
platforms in stroke imaging, and second, to
summarize the literature of current artificial
intelligence–driven applications for acute stroke
triage, surveillance, and prediction.

40
 ECV ISQUÉMICO – Infarto cerebral
2 HORAS DE EVOLUCIÓN

R L

Fluid attenuation inversion recovery

Magnetic Resonance
Arteriography

Difussion – Weighted Image Perfusion – Weighted Image 41

RMN con secuencia de Difusión Perfusión
 RMN con secuencia de
Difusión - Perfusión

R L

42
TERRITORIOS VASCULARES

43
R L

44
 R
RR
 R
R L

RRRRR

46
R L

47
 Transformación Hemorrágica
6 a 8 % de los infartos cerebrales pueden tener
transformación hemorrágica, lo cual empeora
significativamente el pronóstico.

Hombre de 83 años, TCE posterior a ECV embólico (FA). TAC el día del ingreso con
leve hipodensidad parietal posterior derecha. 24 horas después transformación
hemorrágica, deterioro del estado de conciencia.
Paciaroni M, Agnelli G, Corea F, Ageno W, Alberti A, Lanari A, et al. Early
hemorrhagic transformation of brain infarction: rate, predictive factors, and
influence on clinical outcome. Results of a prospective multicenter48 study.
Stroke. 2008; 39: 2249-56.
¿PARA QUÉ UTILIZAR ESCALAS?

El objetivo principal es trasladar el conjunto

de alteraciones neurológicas presentes en
cada paciente a una puntuación global
(cuantificación del déficit) en cada
exploración sucesiva de forma que permita
valorar objetiva y dinámica la intensidad del
déficit neurológico.
Montaner, Alvarez 2006
 ESCALAS UTILIZADAS EN ECV
Se diseñan con dos finalidades fundamentales:

1. Describir la situación neurológica inicial del

paciente con el fin de predecir su evolución y,

2. Cuantificar la mejoría o deterioro en el déficit

neurológico para poder establecer
comparaciones.

Montaner, Alvarez 2006

 Algunas Escalas
Cincinnati Prehospital Stroke Scale - CPSS
Recognition of Stroke in the Emergency Room
ROSIER
Face Arm Speech Time - FAST
Los Angeles Prehospital Stroke Scale - LAPSS
Melbourne Ambulance Stroke Scale - MASS
Ontario Prehospital Stroke Screening Tool
OPSST
Medic Prehospital Assessment for Code Stroke
MedPACS
PreHospital Ambulance Stroke Test - PreHAST
52
Escala NIHSS
Clase con la doctora
Mariana Gaviria Carrillo

53
 ECV HEMORRÁGICO
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
Sinónimo: hematoma intracerebral espontáneo
ya que ocurre sin trauma. Se asocia con gran
frecuencia a HTA.
Se produce la ruptura del vaso generando un
coágulo dentro del parénquima cerebral.
Ocasiona destrucción tisular, edema,
desplazamiento de estructuras adyacentes,
puede obstruir el drenaje del LCR produciendo
hidrocefalia aguda. 54
 ECV HEMORRÁGICO
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
Constituye del 6 al 13 % de todos los ECV.
Mortalidad hasta de un 60 a 80%
La HTA principal causa, hasta en el 50 %
de los casos.
Otras causas: ruptura de MAV, tumores
cerebrales, abuso de drogas: cocaína, “basuco”,
“éxtasis”: MDMA (3,4- etilendioximetanfetamina),
coagulopatías, angiopatía amiloide.
55
 ECV HEMORRÁGICO
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
Cuadro Clínico:
La mayoría durante actividades cotidianas, 10 %
bajo tensión física o emocional. Cefalea súbita y
Severa en el 50%, vómito, déficit neurológico
focal asociado a deterioro del estado de
Conciencia. El deterioro dependerá del tamaño
del hematoma.
Coma en un 20%, signo de mal pronóstico.
Convulsiones en 20 % aproximadamente. 56
ECV HEMORRÁGICO

R L

57
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Ruptura de un vaso en el espacio subaracnoideo
o cuando cualquier hemorragia cerebral se extiende a
dicho espacio.
Causas: ruptura de aneurisma intracraneano:
50 a 52%. Ruptura de MAV: 6 a 9%, y otras
causas: 30%
Otras: infecciones: meningitis, endocarditis
infecciosa, dengue, malaria, Covid19. Malformaciones
vasculares espinales. Vasculitis: LES, de células
gigantes, panarteritis nodosa. Neoplasias:
melanoma, adenoma pituitario etc. trastornos
58
hematológicos.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

R L

59
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Cefalea, “la peor de la vida”. Frecuentemente en

actividad, durante el coito, momentos
emocionales intensos.
Hipertensión endocraneana, náuseas, vómito.
Síndrome meníngeo: rigidez nucal, Kernig,
Brudsinzky, raya Meníngea
Fondo de ojo: hemorragia subhialoidea.
60
HEMORRAGIA SUBHILAOIDEA

61
 ECV ISQUÉMICO TRATAMIENTO
Manejo en Urgencias

I – Manejo del episodio agudo

II – Prevención y tratamiento de potenciales

complicaciones médicas

III – Identificación de factores de riesgo para

prevenir futuros episodios
62
 ECV ISQUÉMICO TRATAMIENTO
Manejo en Urgencias
I – Manejo del episodio agudo
I.1 Asegurar vías aéreas permeables. Mantener
saturación de oxígeno al menos en 96%
I.2 Estabilización de signos vitales
I.3 Normovolemia, SSN, lactato de Ringer
I.4 Manejo de la TA: Tratar TA sólo cuando es
superior a 185/110
I.5 Mantenimiento de la temperatura corporal.
Fiebre, mal pronóstico
63
I.6 Normalizar niveles de glucosa
 ECV ISQUÉMICO TRATAMIENTO
Trombolísis
Posibilidad de recanalizar el vaso obstruido en las
primeras horas de ocurrido el evento administrando
rTPA. (Activador Tisular del Plasminógeno recombinante)
Se indica en mayores de 18 años con ECV
isquémico agudo de 3 a 4.5 hasta 6 horas de evolución,
que produzca un déficit neurológico que pueda
evaluarse de manera objetiva. La hora “0” permite
considerar inicio de maniobras de reperfusión. No
utilizar en déficit neurológico mínimo o en reversión.
No utilizar en pacientes con hipodensidad en TAC
64
mayor al 33%
 Ventana Extendida
6 a 24 horas
Si el paciente tiene NIHSS superior o igual a
6 - ASPECTS superior o igual a 6 – No
sangrado: Angio TAC de vasos de cuello y
cerebral – Si se detecta oclusión de carótida
terminal o de ACM proximal:
Candidato a trombectomía mecánica
Celis J.I. ACN - 2022

65
 ECV ISQUÉMICO TRATAMIENTO
Tratamiento endovascular:
Angioplastia Endoprótesis

66
 ECV ISQUÉMICO TRATAMIENTO
Paciente con diagnóstico de ECV conocida
I – Manejo de los factores de riesgo
Control de niveles elevados de LDL, y control de
HTA reducen el riesgo de recurrencia de ECV.
Recomendación: LDL< 70 mg/dl y TA de menos
de 140/90.
Control de otros factores de riesgo, hiperglicemia,
sobrepeso, sedentarismo, tabaquismo, etc…
II – Antiagregantes plaquetarios, anticoagulación
ASA – Clopidogrel, combinación de ambos,
67
dipiridamol + ASA, anticoagulantes.
 ECV ISQUÉMICO TRATAMIENTO
II – Prevención y tratamiento de complicaciones
Médicas

Trombosis venosas profundas: medias

antiembólicas, heparina SC o heparinas de
bajo peso molecular.

Mantenimiento de un balance nutricional

adecuado y prevención de broncoaspiración y
otras complicaciones médicas
68
 ECV ISQUÉMICO TRATAMIENTO
III – Prevención de nuevos eventos cerebrales
isquémicos
Manejo de la hipercolesterolemia.
Considerar estatinas.
Control de TA: Mantener niveles de TA por debajo
de 140/90 en pacientes hipertensos.
Si se identifican otros factores de riesgo (Ej.
diabetes), tratarlos.
Antiagregantes plaquetarios: ASA, clopidogrel, ASA
+ clopidogrel, dipiridamol y ASA + dipiridamol.
69
 ECV HEMORRÁGICO - TRATAMIENTO
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
I – Estabilización inicial en urgencias
Vía aérea permeable, mantenimiento del equilibrio
hemodinámico
II – Manejo en Unidad de Cuidados Intensivos
Estado circulatorio óptimo, idealmente con SSN al 0.9%.
Balance de líquidos, presión venosa central. Control
estricto de la temperatura y de la glicemia.
HTA: tratar únicamente si está por encima de 180/105
Manejo de la hipertensión endocraneana, considerar
ventriculolostomía o drenaje ventricular del hematoma
Cirugía: en casos seleccionados, lobares, cerebelosos 70
 ECV HEMORRÁGICO - TRATAMIENTO
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
I – Estabilización del paciente, usualmente en UCI. Vía
aérea permeable, estado circulatorio óptimo.
II – Cirugía, clipaje de aneurisma, idealmente en los
primeros tres días. El paciente queda curado.
III – Tratamiento endovascular.
Se utiliza cada vez con más frecuencia. Mejor
pronóstico, menor invasión. Se puede utilizar en todos
los casos excepto aneurismas gigantes o de cuello
Ancho por riesgo de resangrado hasta en un 10 a 30%.
Se utilizan espirales (“coils”) de platino que se liberan
71
dentro del aneurisma generando coagulación y fibrina.
 Efectos y Gravedad del ECV
Efectos: leves, graves, transitorios o
permanentes
La gravedad depende de:
La región del cerebro, la extensión que haya
sido afectada, la rapidez con la que el organismo
logra restablecer el flujo sanguíneo a las partes
lesionadas del cerebro, y la velocidad con la que
las zonas intactas del cerebro logran compensar,
suplir o asumir las funciones que antes eran
realizadas por la zona lesionada. 73
74
MUCHAS GRACIAS !!

75