Caso Clínico: Trastorno del Pensamiento

RAE Psiquiatría 3: “Describir los diferentes tipos de antipsicóticos, su mecanismo de acción,

sus indicaciones y efectos secundarios.”.

La psicosis es una alteración o desviación del juicio, perdida de contacto con la realidad. Algo importante a
tener en cuenta es que la Esquizofrenia no es la única enfermedad que presenta cuadros de psicosis, muchas
otras enfermedades como la demencia. Pero como el RAE es sobre un caso de Esquizofrenia vamos a abordar
esta patología.

En la Esquizofrenia, existen síntomas positivos (deliro, alucinaciones, excitación psicomotriz, conductas

bizarras, trastornos formales del pensamiento) como también síntomas negativos (principalmente trastornos
cognitivos – aplanamiento afectivo, alogia, abulia, apatía, anhedonia e inatención social). Es muy importante
conocer el paciente en la hora de la decisión farmacológica, ya que los antipsicóticos son excelentes agentes
para el manejo de los síntomas positivos y con poca respuesta en los síntomas negativos.

El tratamiento antipsicótico se basa en 4 objetivos:

▪ Reducir la sintomatología
▪ Facilitar la reintegración social
▪ Prevenir las recidivas
▪ Minimizar los efectos adversos

La introducción de la clorpromazina como primera línea en la terapia psicótica permitió a los médicos a
realizar tratamiento farmacológico. A lo largo de los años se fueron implementando varios otros diferentes
tipos de fármacos antipsicóticos, sin embargo, los mecanismos de acción no eran de total claridad. Durante
muchos años, se ha pensado que el bloqueo de los receptores D2 era el mecanismo común y único que
explicaba la acción de múltiples antipsicótico. Luego, con los avances médicos en el área de la farmacología
empezaron a discutir diferentes mecanismos de acciones farmacológicas que también mejoraban los síntomas
psicóticos y que actúan en diferentes receptores. Los receptores dianas donde actuan los principales fármacos
son:

▪ Dopaminérgicos - principal mecanismo de acción.

▪ Serotoninérgicos
▪ Colinérgicos
▪ Alfa adrenérgicos
▪ Histaminérgicos
1. Mecanismo de acción:
Como vimos en el RAE de biociencia, existen diversas hipótesis en la alteración neurobiológicas en la
esquizofrenia. Es importante conocer los principales neurotransmisores y sus receptores, ya que los
antipsicóticos actúan exactamente en estos receptores.

o 5HT (serotonina)

Ya conocemos los receptores serotoninérgicos (o receptores 5-HT). Estos tienen una variedad de actividades.
Un receptor específico, el 5-HT2A, es capaz de modular la liberación de varios neurotransmisores en la
corteza, el sistema límbico y el estriado. Los principales neurotransmisores modulados por estos receptores
son dopamina, noradrenalina, acetilcolina, glutamato y GABA. Al activarse, este receptor inicia la
despolarización de neuronas glutamatérgicas y también estabiliza los receptores NMDA postsinápticos. Se
sabe que la activación del receptor 5-HT2A es desencadenante de alucinaciones. (Varias sustancias
psicoactivas alucinógenas, como la dietilamida de ácido lisérgico / LSD, son fuertes agonistas de este receptor,
y además alteran la estructura del complejo formado por el receptor y los NMDA). Aquí es donde actúan los
principales antipsicóticos de segunda generación. Estos son agonistas inversos del receptor 5-HT2A, y
por lo tanto bloquean su actividad, reduciendo los efectos alucinógenos. Algunos ejemplos de estos
medicamentos son la clozapina, la risperidona y la quetiapina (más adelante doy la lista).

Hay otro receptor serotoninérgico llamado 5-HT2C que tiene una actividad parecida. Al estimularse, el 5-
HT2C inhibe la acción dopaminérgica en el sistema límbico y la corteza. La mayoría de los fármacos
antipsicóticos atípicos actúan como agonistas inversos del receptor.

o Dopamina:

Como ya vimos en los RAEs de neuro, la dopamina es un neurotransmisor importante en la actividad neuronal
que implica la actividad de muchas regiones a nivel central (la participación de la dopamina en la vía
extrapiramidal) y periférica (actividad del sistema autonómico).

Según la hipótesis de la alteración de este neurotransmisor en la enfermedad de Esquizofrenia, los síntomas

positivos como por ejemplo las alucinaciones y delirio, los síntomas negativos como por ejemplo
embotamiento emocional, retiro social, hasta la depresión están bastante relacionadas con una actividad
excesiva en el sistema dopaminérgico a nivel límbico.

Teniendo eso en cuenta, muchos antipsicóticos actúan bloqueando los receptores D2 (principales receptores
dopaminérgicos que actúan en las vías de los ganglios de la base - nigra estriada, tuberoinfundibular,
mesocortical y mesolímbica, que esta vinculados con los sentidos cognitivos) de las neuronas postsinápticas
del sistema nervioso central. Asimismo, actúan principalmente en el sistema mesolímbico y sustancia estriada
frontal.
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o Colinérgicos

Como ya sabes, la Ach es bastante importante en la activación de la contracción muscular como también la
adecuada actividad autonómica. Existen fármacos que actúan como antagonistas colinérgicos muscarínicos y
por ende bloquean la acción colinérgica. Particularmente están presentes como mecanismo de acción de los
antipsicóticos típicos.

La acetilcolina desempeña un papel positivo importante en la mediación de los efectos extrapiramidales de

los antipsicóticos, y existe un balance entre dopamina y acetilcolina en los núcleos basales

o Alfa-adrenérgicos

Es conocida la capacidad que presentan algunos antipsicóticos de bloquear receptores αadrenérgicos, lo que
parece explicar su potencialidad para producir efectos cardiovasculares, ortostatismos y sedación que, si bien
en algunos casos agudos puede resultar beneficiosa, en tratamientos crónicos reducen la calidad de vida,
aumentan el retraso motor y pueden contribuir a agravar la sintomatología negativa de la esquizofrenia.

o Histaminérgicos

El efecto histaminérgico de los antipsicóticos consiste en bloquear los receptores histaminérgicos H1. El
principal efecto de este mecanismo es la sedación, que es necesaria para el manejo de varios pacientes
psicóticos, principalmente si están inquietos o agresivos. De forma parecida a la de los fármacos
antihistamínicos que causan somnolencia al reducir la actividad histaminérgica cerebral. Los antipsicóticos
histaminérgicos con los que tienen buena afinidad con el receptor H1, es decir, clorpromacina,
levomepromazina, zuplopentixol, olanzapina y quetiapina.

2.Manejo Farmacológico y tipos Antipsicóticos:

Teniendo eso en cuenta, vamos a hablar de las dos principales clasificaciones que se da a los fármacos
antipsicóticos: los clásicos o convencionales y los atípicos.

▪ Antipsicóticos clásicos

Los antipsicóticos convencionales son antagonistas dopaminérgicos que actúan principalmente mediante
bloqueo dopaminérgico de receptores D2. Son los antipsicóticos más usados en Colombia como tratamiento
para la mayoría de enfermedades con síntomas psicóticos, principalmente esquizofrenia. La lista de
antipsicóticos clásicos es esta:

1. Clorpromazina
2. Flufenazina
3. Levomepromazina
4. Perfenazina
5. Pipotiazina
6. Tioproperazina
7. Trifluoperazina
8. Haloperidol
9. Zuclopentixol
10. Amisulprida
11. Sulpirida
12. Tiaprida

Los principales efectos adversos que encontramos con el uso de antipsicóticos típicos son efectos
extrapiramidales. Se pueden dividir en precoces que incluyen distonías y disquinesias agudas, parquinsonismo
y acatisia; y tardías que incluyen disquinesias tardías y temblor perioral.

o Si ocurre un efecto adverso de parquinsonismo o acatisia o temblor perioral lo mas indicado es

la disminución o suspensión del antipsicótico, si ello no es posible se puede utilizar
anticolinérgicos centrales como por ejemplo del grupo biperideno, o amantadina.
o Las disquinesias tardia son trastornos motores caracterizado por movimientos rapidos,
incontrolables, involuntarios, repetitivos y estereotipados de la cara, y a veces, sacudidas o
 retorcimiento de otras partes del cuerpo. Según algunas literaturas, se debe evitar estos efectos
adversos, ya que pueden ser irreversibles. Sin embargo, se conoce fármacos depletora de
dopamina que actúan como antagonistas dopaminérgicos y mejoran los síntomas, como por
ejemplo la Tetrabenazina.
▪ Otros efectos adversos: son raramente efectos de los antipsicóticos típicos.
o Sedación
o Disminución del umbral convulsivo
o Hipotensión ortostática
o Arritmias
o Miocarditis y miocardiopatías
o Aumento de peso
o Aumento del colesterol plasmático
o Hiperprolactinemia (ginecomastia, galactorrea, amenorrea, trastornos menstruales,
disminución de la libido, impotencia)

(Ceruelo Bermejo J, García Rodicio S. Antipsicóticos típicos. Antipsicóticos atípicos. FMC - Formación Médica
Continuada en Atención Primaria 2007;14:637–47. https://doi.org/10.1016/S1134-2072(07)71951-5.)

Otros usos:

• Síndrome de Gilles de la Tourette = haloperidol

• Balismo = haloperidol
• Enfermedad de Huntington = haloperidol
• Medicación preanestésica = droperidol o haloperidol
• Vómitos intratables = clorpromazina
 • Hipo incoercible = clorpromazina

Indicaciones:

Los principales usos para este grupo de fármacos son para el tratamiento de la esquizofrenia y la psicosis, sin
embargo, esto depende mucho del fármaco específico, ya que tienen muchas otras funciones. Las indicaciones
clínicas son las siguientes:
(Ceruelo Bermejo J, García Rodicio S. Antipsicóticos típicos. Antipsicóticos atípicos. FMC - Formación Médica
Continuada en Atención Primaria 2007;14:637–47. https://doi.org/10.1016/S1134-2072(07)71951-5.)
 ▪ Antipsicóticos atípicos (nuevos)

Por otro lado, los atípicos van a tener una baja afinidad con los receptores D2 y mayor afinidad con los
receptores 5-HT2, principalmente. Además, pueden actuar bloqueando con menos potencia los receptores
dopaminérgicos, histaminérgicos y alfa-adrenérgicos. Los síntomas extrapiramidales como efectos adversos
son de menor frecuencia con el uso de estos medicamentos. Deben valorarse como tratamiento de primera
línea de la esquizofrenia recién diagnosticada. Los principales son:

1. Amisulprida
2. Aripiprazol
3. Clozapina. Algo importante es que este fármaco tiene riesgo de neutropenia, por este motivo no se
utiliza con mucha frecuencia.
4. Olanzapina – son mas con efectos sedativos
5. Quetiapina – son mas con efectos sedativos. Es la mas utlizada
6. Risperidona
7. Ziprasidona
8. Zotepina

Administrar con cautela junto con otros fármacos que aumentan el intervalo QT. Precaución en ancianos y
pacientes con antecedentes cerebrovasculares o epilepsia.
Entre los principales efectos adversos destacamos:

▪ Aumento de peso (mas comunes con estos fármacos) - mayor con OLANZIPINA
▪ Anticolinérgicos - mayor con OLANZIPINA
▪ Hiperglucemia y diabetes – mayor con CLOZAPINA
▪ Sedación – mayor con CLOZAPINA
▪ Disminución del umbral convulsivo – mayor con CLOZAPINA
▪ Hipotensión ortostática – mayor con CLOZAPINA
▪ Aumento del colesterol plasmático – mayor con CLOZAPINA
▪ síntomas extrapiramidales (en general, leves y pasajeros) - mayor con RISPERIDONA
▪ Hiperprolactinemia - mayor con RISPERIDONA
▪ ACV - mayor con RISPERIDONA

Indicaciones:

Observaciones finales:

En la hora del uso del antipsicótico debemos tener en mente algunos puntos.

1. El paciente debe tener un diagnóstico psiquiátrico preciso

2. No se debe utilizar un psicofármaco si no lo conocemos
3. Usar un recurso farmacológico disponible, con una titulación y dosis apropiada
4. Usar un solo fármaco por vez, o bien, el menor número de fármacos imprescindibles
5. Suspender los psicofármacos cuando ya no sean necesarios (de forma gradual)
 6. No se considera ético utilizar procedimientos de diagnósticos bioquímico o electrofisiológico para la
elección de un psicofármaco.

Bibliografía
1. Fernández M, Aiex S, Tenor P. Fármacos antipsicóticos. el 3 de junio de 2018 [citado el 22 de octubre de
2022];19:48–52. Disponible en: https://www.samfyc.es/wp-
content/uploads/2018/10/v19n1_09_repasaFarmacos.pdf

2. Adela PE, Santiago GM, Laura PC, Ignacio GC. Psicofarmacología de la Psicosis: Elección del Fármaco,
Adherencia al Tratamiento y Nuevos Horizontes. Clin Salud [Internet]. 2010;21(3):271–83. Disponible en:
https://scielo.isciii.es/pdf/clinsa/v21n3/v21n3a06.pdf
3. Katzung BG, Todd W. Vanderah. Basic and Clinical Pharmacology. 15th edition. International Edition. New
York: McGraw-Hill Education; 2021.
Brunton LL, Knollmann BC, editors. Goodman & Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics.
4.
Fourteenth edition. New York: McGraw Hill; 2023.
Ceruelo Bermejo J, García Rodicio S. Antipsicóticos típicos. Antipsicóticos atípicos. FMC - Formación Médica
5.
Continuada en Atención Primaria 2007;14:637–47. https://doi.org/10.1016/S1134-2072(07)71951-5
Gómez Ayala AE. Farmacoterapia de la esquizofrenia. Farmacia Profesional [Internet]. Elsevier; 2006. p. 73–8.
6.
Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-pdf-13094212