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ACCIDENTE

CEREBROVASCULAR.
Int. Franco Ramos.
6to ao Medicina USACH.
Neurologa.
2014.
Generalidades.
ACV (o ictus) son trastornos clnicos derivados de
procesos isqumicos o hemorrgicos del SNC
Segunda causa de mortalidad en occidente (superado por
CV y cncer).
Principal causa de secuela neurolgica del adulto.
Frecuencia: isqumico > hemorrgico.
ACV isqumico.
Se dan por insuficiente aporte sanguneo al SNC.
ACV vs TIA.
Duracin de sntomas: 24h.
TIA: alteracin neurolgica causada por isquemia focal/retiniana
con sntomas de menos de 1h sin dao orgnico, sin progresin.
Clasificacin.
1. Arteriosclertico gran vaso.
2. Arteriosclertico pequeo vaso (lacunar).
3. Cardioemblico.
4. Secundario a otra causa.
5. Idioptico.

Patogenia.
Evento inicial: interrupcin flujo cerebral (isquemia).
Alteracin metabolismo y potencial de membrana.
Liberacin NT excitotxicos: estrs oxidativo, RL, peroxidacin.
Expresin de genes que codifican citocinas, quimiocinas, COX2,
etc. Sintetizados por glia, macrfagos, PMN, endotelio.
Infiltracin celular: PMN en tejido isqumico con
degradacin de matriz extracelular y generacin de
edema.
Contrarregulacin con citocinas antiinflamatorias (IL10)
para limitar dao.
Dao parnquima: respuesta primaria innata y posterior
adaptativa limitante de dao.


Recuerdo anatmico.
Circulacin anterior o carotdea.
Depende de cartidas de internas.
Ramas cartida interna: oftlmica, ACA, ACM, comunicante
posterior y coroidea anterior.
ACM es el principal receptculo de mbolos arteriales y cardiacos.
Circulacin posterior o vertebrobasilar.
Generados por arterias vertebrales (braquioceflico D y subclavia
I).
Irrigacin mdula espinal, cerebelo, bulbo, puente y territorios de la
ACP.


Clnica TIA.
En general: dficit vascular de escasos minutos (o <24 h).
Comienzo sbito con eventual progresin a ACV.
TIA carotdeo.
Retiniano: amaurosis fugaz (s m duracin), indolora, completa o
limitada a un rea campo visual. Etiologa tromboemblica. Ciertos
casos puede haber retinopata hipxica crnica.
Hemisfrico: alteracin motora/sensitiva contralateral + paresia
aislada o alteracin del lenguaje si el dao es en hemisferio
dominante. Puede haber hasta hemipleja con parestesia o
hipoestesia. A veces hemianopsia homnima.
TIA vertebrobasilar.
Ataxia, vrtigo, disartria, diplopia, alteracin motora/sensitiva,
hemianopsia homnima, etc. Menor duracin.


Clnica ACV (sntomas > 24h)
ACV carotdeo.
Sd. retiniano.
Sd. ACA.
Paresia/plejia crural contralateral.
Apraxia, relajacin esfnter, afasia, abulia, cambios de personalida.
No hay afectacin cognitiva.
Sd. ACM.
Compromiso conciencia por herniacin sobre tronco cerebral.
Hemiplejia se dar en lesiones profundas o superficial extensa. Si
es infarto incompleto puede haber hemiparesia FBC o paresia FB
de predominio distal.
Afasia de Broca.
Afasia de Wernicke.
Clnica ACV (sntomas > 24h)
ACV vertebrobasilar.
Sd. vertebral.
Ataxia, vrtigo, nauseas, nistagmo, diplopia, dolor, etc.
Lesiones afectan pequeas ramas que nutren regin bulbar.
Sd. basilar.
Clnica depende de porcin de arteria basilar afectada (P M D).
P M: dficit motor por lesin bilateral de va piramidal. Sndrome
enclaustramiento con tetraplejia, conciencia y slo movimientos oculares
verticales.
Sd. talmicos.
Alteracin de conciencia, cognitiva, movimientos anormales, limitacin mirada
vertical.
Sd. ACP.
Alteraciones visuales, sensitivas, lenguaje, memoria y comportamiento.
Hemianopsia homnima o cuadrantopsia homnima.
Infartos lacunares.

Diagnstico.
Historia clnica + Antecedentes + Exmenes.
Ex: diagnstico diferencial, isqumico vs hemorrgico,
localizacin - extensin, identificar etiologa.
Anamnesis.
Hora y forma de presentacin.
FR o desencadenantes.
Consumo de drogas, historia abortos, migraa, infecciones, traumas.
Examen fsico.
General + neurolgico.
Gran extensin: compromiso conciencia, desviacin mirada,
hemiplejia, afasia, patrn respiratorio irregular.
TAC/RM: debe ser realizado en todo paciente sin excepcin.
Pronstico.
25% fallece durante primer mes y hasta un 50% a los 5
aos (causas neurolgicas y luego mdicas).
5% de los ACV recurre al primer mes, 15% al primer ao
y hasta un 30% a los 5 aos.
Muchas infecciones respiratorias y urinarias se deberan
a depresin del sistema inmune secundario al dao
cerebral.
Factor pronsticos: gravedad lesin, tamao y edad.
Tratamiento (agudo).
Medidas generales.
Elevar cabecera de la cama (disminuye PIC).
Oxigenoterapia.
Manejo PA: no reducir a menos que sea > 220 PAS/ >120 PAD.
T.
Glicemia.
Si se detectan infecciones, tratar (no profilaxis).
Medidas especficas.
Trombolticos? rt PA (alteplase), estreptokinasa.
Antitrombticos? AAS, HNF.
Qx? Endarterectoma.
Prevencin secundaria: estilo de vida o tto etiolgico.
ACV hemorrgico (HIC).
Hemorragia intracraneal o parenquimatosa es una
coleccin de sangre localizada en tejido cerebral que
responde a la rotura no traumtica de un vaso sanguneo.
Etiologa.
Jvenes: malformaciones vasculares, drogas.
Edad media: HTA.
Ancianos: angiopata amiloide, TACO.
Patogenia.
Dao mecnico directo sobre estructuras cerebrales.
Factores agravantes: metaloproteinasas, glutamato,
heme, hierro + aparicin clulas inflamatorias + edema
(disfuncin mitocondrial) + necrosis.
Compensacin inicial por compresin del sistema
ventricular, borramiento de cisternas y surcos.
Si es insuficiente, herniacin.

Clnica.
No se diferencia mucho del ACV isqumico. Clnica
depender de localizacin.
Cefalea, vmitos y prdida de conciencia es ms
frecuente. Signos menngeos. Sin TIA previos.
Hasta un 1/3 de los pacientes presenta deterioro
progresivo posterior.
Primeras 24h: aumento hematoma.
Posterior: edema perihematoma.
Diagnstico.
Mismo proceso diagnstico que en ACV isqumico.

Pronstico.
Peor pronstico que ACV isqumico.
Mortalidad hasta el 50% a los 30 das con muchas
posteriores secuelas.

Tratamiento.
Mdico.
Tratamiento es general y sintomtico.
Evaluar conciencia+ reflejos de tronco + ventilacin: intubacin.
PA: disminucin PAS < 140 mm Hg.
Glicemia: <140 mg/dL.
T.
Coagulacin: sulfato protamina (uso de HNF iv), vit K iv (TACO).
Quirrgico.
Slo deterioro neurolgico + hematoma superficial.

ACV hemorrgico (HSA).
Extravasacin de sangre al espacio subaracnoideo.
Etiologa.
Aneurismas arteriales y malformaciones vasculares son las
principales causas de HSA espontnea.
Aneurismas saculares son los ms frecuentes en bifurcaciones de
grandes arterias de base de crneo.
Clnica.
Sntoma inicial ms frecuente es la cefalea brusca,
intensa, espontnea generalmente.
Se puede acompaar de vmitos, nauseas, confusin,
crisis epilpticas, compromiso de conciencia o sntomas
focales.
Rigidez de nuca.
Signo Kernig o Brudzinski.
Fondo de ojo: edema de papila.
Reaccin catecolaminrgica: hipertermina, leucocitosis,
hiperglicemia, alteraciones ECG.
Escala Hunt Hess: conciencia, sndrome menngeo,
dficit focal.
Diagnstico.
TAC / PL.
Angio TC.
DD: trauma, meningitis, encefalopata HTA, TU, absceso,
infarto o hemorragia cerebral, crisis epilptica,
intoxicacin.

Aneurimstico presenta peor pronstico con
morbimortalidad superior al 40%. Hasta 15% pacientes
fallece antes de ser atendido.
Complicaciones: nueva HSA, vasoespasmo, hidrocefalia,
hiponatremia.
Pronstico.
Tratamiento.
Inicio: asegurar va respiratoria y HMD.
Reposo absoluto con elevacin cabecera 30.
Mantener isoosmolaridad, normonatremia, euvolemia,
normoglicemia y apirexia.
PAS < 220 si aneurisma est tratado y <170 si an no.
Tto curativo: ciruga.