FICHA MÉDICA

Dra. Candy Mogollon.

Fecha:

DATOS DEL PACIENTE

Colaborador(a):
Nombres y Apellidos:

DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Fecha de Nacimiento:
Edad:
DPI:
Estado Civil:
Genero:
Domicilio:
Tipo de Sangre:

ANTECEDENTES MÉDICOS
Metabólicos: Sí No
Diabetes
Síndome metabólico
Dislipidemias (triglicéridos, colesterol)
Hipo/Hipertidoidismo (problema de tiroides)
Otra: ______________________
Cardiovasculares: Sí No
Hipertensión arterial (presión alta)
Hipotensión arterial (presión baja)
Arritmias (problemas del ritmo cardíaco)
ACV (derrames)
Angina de pecho (dolor en el pecho)
Otra: ______________________
Respiratorios: Sí No
Gripes
Neumonía
Bronquitis
HRB (bronco espasmo, fatiga, silvido del pecho)
Asma
Tos recurrente
TB (Tuberculosis)
Otro: _____________________
Hepáticos: Sí No
Hepatitis tipo: A B C
Cirrosis
Hígado graso
Otro: _____________________
Oftalmológicos: Sí No
Utiliza lentes
Miopía
Astigmatismo
Presbicia
Catarata
Glaucoma
Ojo rojo
Lagrimeo
Otro: _________________________
Oídos, Nariz y Garganta Sí No
Usa audífonos
Usa aparato para escuchar
Otitis (infecciones del oído)
Otorrea (mucosidad en el oido)
Hipoacusia (escucha poco)
Tinitus (zumbido ó otro sonido en el oído)
Rinitis (picazón en la nariz o estornudadera)
Sinusitis
Otro: ___________________________
Gastroenterológicos: Sí No
Diarrea
Gastritis (acidez, agruras)
RGE (reflujo, se le repite la comida)
SCI (colon irritable)
 Estreñimiento
Otro: __________________________
Dermatológicos: Sí No
Lesiones en la piel
Onicomicosis (hongos en las uñas)
Tiña (hongos en la piel)
Otro: __________________________
Neurológicos: Sí No
Cefaleas (dolores de cabeza)
Migraña (dolores de cabeza incontrolables)
Vértigo (mareos o inestabilidad)
Convulsiones (ataques)
Ausencia (se queda como ido ó distraído)
Insomnio (dificultad para dormir)
Genitourinario: Sí No Otro: __________________________

ITU (infecciones urinarias)

Músculo/esquelético/ articular:
Cistitis (infecciones de vejiga)
Disuria (dolor ó ardor al orinar)
Hematuria (orina con sangre)
Vasectomía (esterilización masculina)
Otro: _____________________________
Sí No
Artritis
Artrosis
Chasquido (le truenan las articulaciones)
Gota (ácido úrico)
Espasmos musculares (dolor muscular)
Ciática (dolor glúteo-pierna)
Lumbago (dolor de cintura)
Otro: ____________________________

Ginecológicos: Sí No G: __ P: __ CSTP: __ AB: __ HV: __

1a. Menstuación: __/__/__/ Menopausia __/__/__/
Fecha de ultima Regla__/__/__/
Embarazo:
Planificación: _____________________
Pomeroy: (Op. Esterilizante)
DIU (T de Cobre, etc)
Último Papanicolau: ___/___/___
Leucorrea (Flujo)
Dismenorrea (dolor al menstruar, cólicos)
Amenorrea (ausencia de menstruación)
Metrorragias (hemorragias anormales)
SOP (quistes en los ovarios)
Otro: _____________________________

Enfermedades de la niñez: Sí No Paperas

Varicela
Rubeola
Otro: _____________________________

Vacunas: Sí No Especificar: ________________________

___________________________________
Alergias: Sí No Especificar: _________________________
___________________________________
ETS: Sí No Especificar: _________________________
___________________________________
___________________________________

Discapacidades: Sí No Físicas: _____________________________

Intelectual: _________________________

Quirúrgicos: Sí No Especificar: _________________________

___________________________________
___________________________________
___________________________________

Enfermedades familiares: Sí No Especificar: _________________________

___________________________________
___________________________________
Traumatológicos: Sí No Especificar: _________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Uso de medicamentos: Sí No Especificar: _________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Odontológicos: Sí No
Dolor de dientes
Caries
Ortodoncia
Sangrado de encías
Mal aliento
Dientes sensibles
Otros: _____________________________

HÁBITOS
Fuma: Sí No Sí No De 1 a 5 cigarrillos
6 o más
Bebe: Sí No
Ejercicio: Sí No
Deporte: Sí No Especificar: _________________________
Drogas: Sí No
Vida sexual activa: Sí No

NUTRICIÓN
Peso actual: ___________ Peso ideal: __________________________
Altura: _______________
IMC: ________
Tiempos de comida al día: _____________________________________
Desayuna: Sí No
Alimentos que consume: Frutas
Verduras
Hierbas
Enlatados
Carnes rojas
Carnes blancas
Gaseosas
Energizantes
Leche entera
Pasteles, helados, dulces
Comida rápida
Comida callejera
Café
Consume más de 4 franceses o tortillas en cada tiempo de comida: Sí
No
Bebe más de 8 vasos de agua pura al día: Sí No
Consume más de un huevo al día: Sí No
¿Cuál es su mejor tiempo de comida?:
Desayuno
Almuerzo
Cena

Cree que está bien con su peso: Sí No

TIEMPO LIBRE
Cuenta con tiempo libre: Sí No

1-4 hrs
5-8 hrs
Más de 8 hrs
Actividades que realiza en el tiempo libre:
Practica deporte
Observa deporte
Arte
Observa arte
Televisión o cine
Redes sociales
Estudia
Lectura
 Música
Baile
Meditación u oración
Iglesia
Voluntariado
Otro: _____________________________

ASPECTO EMOCIONAL
Se siente solo
Llora sin razón aparente
Ha pensado en dejar de existir
Le cuesta concentrarse
Le cuesta empezar a dormir
Si se despierta le cuesta volver a conciliar el sueño
Se levanta igual de cansado al amanecer
Está tenso o ansioso
Teme contagiarse de algo con facilidad
Se preocupa demasiado por las cosas
Le persiguen pensamientos que le causan temor
Tiene miedos exagerados
Sufre de ataques nerviosos
Se siente siempre cansado
Se enoja con facilidad
Le cuesta tener autocontrol
Le molesta que lo corrijan o critiquen
Es extremadamente ordenado
Le cuesta socializar y hablar en público
Es demasiado susceptible
Se considera un líder
Tiembla ante la crítica
Se siente triste o deprimido
Trabaja bien bajo presión
Se siente bien en su ambiente de trabajo
Le cuesta trabajar en equipo
Es muy dependiente
Le cuesta tomar decisiones
Considera su rendimiento laboral satisfactorio
¿Qué le preocupa actualmente?
Familia
Economía
Trabajo
Inseguridad
Salud

¿Le gustaría participar en Sí No

talleres educativos y de
superación personal?

Sugerencia de temas:

yo;_______________________________________________________ declaro bajo juramento

que los datos proporcionados por mi persona son verídicos y en caso de ser información falsa estoy enterado que es una causal de
despido justificado sin responsabilidad del patrono de conformidad con el artículo 77 literal "I" del Código de Trabajo, por lo que
enterado de sus efectos ratifico y firmo la presente ficha médica:

Firma del Colaborador Dra. Candy Mogollón

Nombre del Entrevistador(a)

*Esta ficha es de uso exclusivo de la clínica médica Megapaca y es de uso confidencial.