EVALUACIÓN MEDICA OCUPACIONAL DLC S.A de C.V. y ACTIPETROL S.A de C.V.

Fecha de evaluación: _________________ Hora de evaluación: ______________________

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Apellidos: Nombres:

Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: □ M □F

Estado civil: Hijos: Nacionalidad:
DUI: N° ISSS: AFP:
Dirección:

Municipio: Departamento:
Teléfono fijo: Teléfono móvil:

II. DATOS LABORALES

Empresa: DLC □ ACTIPETROL □ Fecha de Alta:
Centro de trabajo:
Puesto de trabajo:
Descripción de Tareas:

Riesgos Laborales:

Medidas de Protección:

III. RIESGOS LABORALES DEL PUESTO ACTUAL

TIPO DE RIESGO DESCRIPCIÓN DEL RIESGO
FÍSICO

QUÍMICO

BIOLÓGICO

DISERGONÓMICO
 IV. ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES
ENFERMEDAD SI NO OBSERVACIONES
Enfermedad congénita

Malformación congénita

Enfermedad infantil importante

Alergias

Patrón de sueño □ Insomnio □ Inicial □ Terminal

Horas de sueño: ________ al día □ Siestas diurnas
Enfermedades de los ojos □ Miopía
¿Usa anteojos? □ Astigmatismo
□ Hipermetropía o Presbicia
□ Cataratas
□ Pterigión
□ Cirugías
Enfermedades de los oídos ¿Usa audífono?
□ Sí □ No
Enfermedades dentales □ Caries
Ultima evaluación dental: □ Gingivitis
___________________________ □ Piezas Faltantes
□ Otros
Enfermedades de la tiroides □ Hipotiroidismo
□ Hipertiroidismo
□ Bocio
□ Tiroidectomía
Enfermedades de los pulmones □ Tuberculosis
□ Asma
□ EPOC
□ Bronquitis
□ Otros: _______________________
 ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES
ENFERMEDAD SI NO OBSERVACIONES
Enfermedades del cardiovasculares □ Arritmias
□ Valvulopatías
□ Coronariopatías
□ Infartos previos
□ Soplos
□ Varices – Arañas vasculares
□ Otros

Enfermedades digestivas □ Enfermedad ácido - péptica

□ Colitis
□ Diarrea
□ Estreñimiento
□ Otros
Enfermedades del hígado □ Hepatitis
(Incluye vesícula biliar) □ Cirrosis
□ Colelitiasis
□ Colecistitis
□ Otros: _______________________

Enfermedades renales o urológicas □ IVU: ________________________

(Incluye enfermedades prostáticas) □ Cólico renal
□ Litiasis renal
□ Insuficiencia renal A C
□ Prostatitis
□ Hiperplasia prostática benigna
□ Otros: _______________________

Enfermedades neurológicas □ Cefalea (Migraña)

□ Síndrome convulsivo
□ Síndrome vertiginoso
□ Parálisis facial
□ Meningitis
□ Otros: _______________________

Enfermedades psiquiátricas □ Ansiedad

□ Depresión
□ Fobias
□ Psicosis
□ Otros: _______________________
 ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES
ENFERMEDAD
Enfermedades osteomusculares
Enfermedades de la piel
Cirugías previas
Accidentes graves
Enfermedades metabólicas
Enfermedades hematológicas
SI NO OBSERVACIONES
□ Artritis – Artrosis
□ Lumbalgia (Lumbociática)
□ Fracturas – Luxaciones: _________
______________________________
□ Síndrome túnel del carpo
□ Otros: _______________________
□ Acné
□ Vitíligo
□ Dermatitis: ___________________
□ Micosis: ______________________
□ Otros: _______________________
□ Apendicectomía
□ Colecistectomía
□ Otros: _______________________
□ Transito: ____________________
□ Laborales: ___________________
□ Otros: _______________________
______________________________
□ Secuelas: _____________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
□ Hipertensión arterial
□ Diabetes Mellitus I II
□ Dislipidemia
□ Hipercolesterolemia
□ Hipertrigliceridemia
□ Hiperuricemia
□ Otros: _______________________
□ Anemia: _____________________
□ Plaquetopenia
□ Leucopenia
□ Leucemias
□ Alteraciones de la coagulación
□ Otros: _______________________
 ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES
ENFERMEDAD SI NO OBSERVACIONES
Antecedentes oncológicos □ Carcinoma: ___________________
□ Sarcoma: _____________________
□ Linfoma: _____________________
□ Melanoma: ___________________
□ Cáncer: ______________________

Ingresos hospitalarios previos

Consumo de sustancias adictivas □ Tabaco: ______________________

□ Actualmente consume □ Alcohol: ______________________
□ Suspendió hace: __________ □ Otras drogas: _________________
______________________________

Consumo de medicamentos □ Ocasional

_____________________________ □ Permanente
_____________________________ □ Prescripción médica □Sí □No

V. ANTECEDENTES FAMILIARES
Enfermedades de la madre:

Fallecida:

Enfermedades del padre:

Fallecido:

Enfermedades de otros familiares (especificar parentesco):

Enfermedades de los hijos:

Enfermedades congénitas/hereditarias de su familia:

 VI. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Menarquia: Ciclos menstruales □ Regulares □ Irregulares
Dolor menstrual: □ Sí □ No Duración: _____ días FUR: __________________
Formula obstétrica Anticonceptivos: □Usa actualmente □Nunca ha usado
G ___ P ___ P ____ A ____ V ___ □ACO □Inyectable mensual □Inyectable trimestral
Causa de abortos: ___________ □DIU □Implante subdérmico □De barrera □EQB
__________________________
□Otro: _______________Inicio de uso: ___________
Tiempo de uso: ______________________________
Partos vaginales: ____________
CBT: _____ Causa: ___________ Efectos secundarios: __________________________

Alteraciones mamarias:
Consultas Ginecológicas: □ Sí □No Ultima revisión:
Infecciones ginecológicas:

VII. ANTECEDENTES LABORALES

EMPRESA PERÍODO PUESTO EXPOSICIÓN ACCIDENTES O
DESEMPEÑADO A AGENTES ENFERMEDADES DE
TRABAJO

Presenta secuelas por accidente o enfermedad profesional de trabajos anteriores:

□ Sí □No ¿Cuáles?: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 VIII. EVALUACIÓN MÉDICA
Enfermedad actual: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

SIGNOS VITALES
T.A. (mmHg) FC (Latidos por FR (Ventilaciones T (°C) Saturación O2
min) por min)

SOMATOMETRÍA
Estatura (cm) Peso (Kg) IMC (Kg/m2)

Estado nutricional según IMC □ Bajo peso □ Normal □ Sobrepeso

□ Obesidad G I □ Obesidad G II □ Obesidad G III

EXÁMEN FÍSICO
REGIÓN NORMAL ANORMAL HALLAZGOS
Cabeza

Cuello

Tórax

Abdomen

Espalda (columna
vertebral)
Extremidades
superiores
Extremidades
inferiores
Neurológico

Piel y faneras
Conclusión diagnóstica: ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

□ Enfermedad común □ Enfermedad profesional

Exámenes de gabinete y laboratorio según perfil de riesgos laborales y exposición: ______

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Recomendaciones: ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Próxima evaluación: ______________________________________________________________

F. ____________________________________________
Firma y sello médico evaluador