Historia Clnica Nios

Nombre:
Nombre de Tutor:
Telfono:
Nombre Padres:

Edad:
Ciclo Escolar:
Domicilio:

Fecha:
Escuela:
No. H. Clnica

Motivo de Consulta:
- Descripcin del problema por los adultos consultantes
- Preguntar al nio si sabe por qu lo llevan

Factores Desencadenantes del Motivo de Consulta:

- Cuando comenz el problema
- A que lo atribuyen los familiares y el mismo nio
- Como ha ido evolucionado
- Como han intentado solucionarlo cada familiar

Antecedentes Personales:
- Estado somtico actual y enfermedades actuales relevantes
- Otros problemas emocionales anteriores
- Hbitos de Salud y Dieta
- Datos del Embarazo y Parto
- Desarrollo Psicomotor (remitir protocolo de habilidades adaptativas)
- Desarrollo Intelectual (remitir protocolo de habilidades adaptativas)
- Desarrollo Socio afectivo (remitir protocolo de habilidades adaptativas)

Antecedentes Familiares:
- Composicin Familiar: Sexo, Edad, Parentesco, Profesin
- T. Somticos actuales y pasados relevantes
- Antecedentes actuales y pasados de T. Psquicos
- Problemas socioeconmicos
- Problemas familiares y conyugales

Resumen Multimodal de reas implicadas. Permite ampliar la informacin anterior.

Tiene subreas para los familiares y el nio. A menudo, excepto en casos de grave
retraso en el desarrollo, es deseable la entrevista conjunta nio adulto, y si es posible,
con el nio a solas despus. Es importante explicar al nio que tiene derecho a la
confidencialidad de sus datos respecto a los adultos, e informar a los padres previamente
de ello.

rea Cognitiva
o Padres

o Nio

Como describe el carcter del nio, su manera de ser

Con que padre le identifican mas
A que causa atribuyen los problemas
Que normas exigen cumplir al nio
Cuales considera cada padre, que son las mayores virtudes y
defectos de su hijo
Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro
Preguntar si se le observan algn retraso de lenguaje, intelectual,
psicomotor o dificultad escolar
Preguntar si el nio refiere preocupaciones temores y que tipo
Preguntar qu tipo de nio es, su manera de ser
Proyectos del nio, que le gustara ser de mayor, que edad le
gustara tener
Qu clase de cosas le gusta soar o imaginar
Sexualidad, si volvieras a nacer te gustara ser nio o nia, en que
se diferencian
Cuenta algn sueo o pesadilla
Dibujar un nio y pedirle que cuente invente una historia

rea Afectiva
o Padres
Que cosas observan que le dan miedo, alegra, enfado, tristeza
Como expresan su alegra o disgusto (castigos, alabanzas,
regalos, otros)
o Nio
Pedir que nos cuente que le da ms miedo, alegra, enfado,
tristeza
Pedir que nos haga un dibujo sobre los sentimientos, contar
historia y como se siente

rea Somtica
o Padres
Problemas de salud actuales y Tx
Describir si hay problemas de sueo, alimentacin, control de
esfnteres
o Nio
Pedir que diga si padece molestias o dolores corporales y a que
los relaciona
Preguntar si tiene problemas de sueo, alimentacin, esfnteres
Pedir que dibuje algo sobre la enfermedad y que invente una
historia

rea Interpersonal

o Padres

o Nio

Problemas familiares, conyugales, laborales, econmicos

Como se relaciona el nio con los padres, hermanos, otros
Con quien se lleva peor y mejor, que sucede
Pedir que hable de su familia, padres, hermanos, otros
Que te gustara que cambiara de
Tienes amigos, como se llaman, que te gusta hacer con ellos
Cules son tus juegos preferidos, juegas con padres, hermanos,
otros
Celebran tu cumpleaos, como, quienes participan
Pedir que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella,
despus con un amigo y el colegio

rea Conductual
o Padres
Que conductas agradan y desagradan y cmo actan ante las
mismas
Actividades, juegos y personas preferidas del nio, segn cada
padre
o Nio
Que gusta y disgusta del colegio y que asignaturas se le dan
mejor y peor
Como se lleva o que le parecen los profesores
Preguntar sobre actividades, juegos y personas con quien se
divierte
Preguntar que personajes de dibujos animados, cuentos, tele son
sus preferidos y que le gusta de ellos
Cmo y con quien celebra su santo y cumpleaos y si se divierte
Con juguetes, que invente una historia con ellos y la cuente
(preguntar por los personajes, que ocurre, que siente y piensa
cada uno, como termina la historia)

Diagnstico Inicial. Se puede profundizar an ms en el mismo mediante las guias

multimodales de segundo orden.
- Eje 1. T. Clnicos u otros problemas de atencin clnica
- Eje 2. T. de personalidad o retraso mental
- Eje 3. Enfermedades medicas
- Eje 4. Problemas psicosociales y ambientales
- Eje 5. EAG