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MARGORY GORDON
DATOS GENERALES
Nombre del paciente……………………………................................Fecha de Nacimiento……………………. Edad………. Dirección…………....................
Fecha de ingreso al servicio…………………………………...... Hora…………… Persona de referencia…………………… Telf.……………………………………
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( ) Otro hospital ( ) Otro ( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otro ( )
Peso: …………….. Estatura…………………. PA…………. FC…………. FR…………. T°…………. SpO2 ------------------
Fuente de información: Paciente ( ) Familiar ( ) Otro………….………….………….………….
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:
HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Úlcera ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros………….………….………….…………. Cirugías Si ( ) No ( )
Especifique………….………….…………. Fecha………….…………. Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( )
Signos y síntomas………….………….…………. Otros………….………….…………. Dx. Médico………….………….………….…………