1 HISTORIA CLÍNICA

En cumplimiento de la normal oficial mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico. Se presenta el

siguiente instrumento para la regulación del expediente clínico, permitiendo los usos: médico, jurídico, de
enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico. La historia clínica es un documento
medicolegal obligatorio en donde se recoge la información del paciente la cual deberá ser precisa, verídica y
completa para la correcta atención médica. La historia clínica con todos sus documentos tiene carácter
confidencial.

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: ________________________________________jose antonio medina meza________________
Edad: _______9 años 6 meses_ Sexo: _____ Edo Civil: ________
Dirección: _______________________________________________________________________
Originario: _____________ Ocupación: _________ Religión: _________ Teléfono: ______________
Escolaridad: _____________ E-mail: ___________________ Fecha de elaboración: _____________

ANTECEDENTES
a) Hereditarios (en caso de afirmativo, anote que familiar lo padece)

( x ) Diabetes _abuelas_______ () Hipertensión _______ ( ) Enf. Alérgicas __________ ( ) Depresión _______

( ) Infartos ___________ ( ) Enf. Respiratoria ________ ( ) Asma ___________ ( ) Enf.
Coagulación_________ ( x) Otros __hipertiroidismo__________ ( ) Cáncer __________ ( ) Enf. Riñón
______________ ( ) Interrogados y negados _________

b) Personales Patológicos
Alergias: (x) NO ( ) SI (especificar) __________________ Transfusiones: (x) NO ( ) SI __________
Enfermedades actuales: __________________________________________________________
Cirugías previas: _________________________________________________________________
Fracturas/ Hospitalizaciones previas: __________________________ Otros: ________________
Adicciones a sustancias o drogas de uso recreativo: ___________________________________
3.300 kg, 9 meses, parto, lactancia materna 1 año, sin complicaciones al nacer. Gatear 9 meses,
monosílabas: 1 año y medio, bipedestación: 1 año 6 meses, alimentacion complementaria: 2 años.

c) Personales No Patológicos
Baño: ( ) Diario ( ) c/3er día, Lavado de dientes: ___/ día, Vivienda todos los servicios: ( ) NO ( ) SI
Tabaquismo: ( ) NO ( ) SI cig/día/ __ años, Alcoholismo: ( ) NO ( ) SI (tipo/frec) ______/_________
Alimentación: 3 veces/ día, cereal, pan, tortilla diario 6 al día, sopa pasta, arroz, pescado no, papa 0/7
Ejercicio: ( ) NO (x) SI educación física en la escuela, Inmunizaciones: ( ) Completas (x) Pendientes no
recuerda,
Desparasitación: ( ) NO (x) SI hace 2 años, Mascotas: ( )NO (x) SI __5 perros_____________

d) Gineco-Obstétricos
Menarca: ______, Ritmo Menst: ________, Dismenorrea: ____, Última Menst:________ IVSA: ______
No. Pareja sex: _________, Gesta: ______, Abortos: ______, Parto: _____, Cesárea: _________
Último parto: _________, Menopausia/climaterio: ______, Método planificación: _______________
Papanicolau: _________, Exp mamas/ mastografía: _________________________

PADECIMIENTO ACTUAL
(1.-Principio, 2.- Evolución, 3.- Estado Actual)
1.- _______________________________________________________________________________
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2.-________________________________________________________________________________
3.-________________________________________________________________________________

(Marque el espacio correspondiente si presenta algún síntoma aquí referido).

Aparato Digestivo
( ) Mal aliento, ( ) Boca seca, ( ) Dificultad para tragar, ( ) Acidez, ( ) Náuseas, ( ) Vómito, ( ) Vómito con
sangre, ( ) Dolor Abdominal, ( ) Flatulencias, ( ) Constipación, ( ) Diarrea, ( ) Estreñimiento, ( ) Sangrado anal, (
) Evacuación Negra, ( ) Pujo y tenesmo, ( ) Ictericia, ( ) Comezón anal, ( ) Otros: _____________________ ( )
Sin datos de enfermedad.

Aparato Cardiovascular
( ) Dificultad al respirar, ( ) Tos, ( ) Dolor de pecho, ( ) Palpitaciones, ( ) Cianosis, ( ) Edema, ( ) Dolor de
pecho, ( ) Hipertensión, ( ) Otros: ______________________, ( ) Sin datos de enfermedad.

Aparato Respiratorio
( ) Tos, () Dificultad para respirar, ( ) Dolor Torácico, ( ) Tos con sangre, ( ) Cianosis, ( ) Alteraciones de la voz,
( ) Rinitis alérgica, ( ) Ronquera, ( ) Otros: ______________, ( ) sin datos de enfermedad.

Aparato Urinario
( ) Alteraciones para orinar ( ) Muy fuerte ( ) Frecuente ( ) En gotas, ( ) Dolor al orinar, ( ) Orina nocturna
No.___, ( ) Pujo, ( ) Urgencia, ( ) Incontinencia, ( ) Dolor de espalda, ( ) Edema renal, ( ) Otros: _______, ( )
Sin datos de la enfermedad.

Aparato Genital
( ) Criptorquidia, ( ) Fimosis, ( ) Comezón, ( ) Flujo, ( ) Dolor ginecológico, ( ) Otros: __________

Hematológico
( ) Datos de anemia, ( ) Palidez, ( ) Debilidad, ( ) Hemorragias, ( ) Ganglios, ( ) Crecimiento del Hígado, ( ) Sin
datos de enfermedad.

Sistema Endocrino
( ) Bocio, ( ) Intolerancia al calor/ frío, ( ) Nerviosismo, ( ) Movimientos exagerados, ( ) Anomalías sexuales, ( )
Crecimiento mamario, (x) Obesidad, ( ) Ruborización, ( ) Otros: _____________, ( ) Sin datos de enfermedad.

Sistema Osteo Muscular

( ) Ojos y boca seca, ( ) Fotosensibilidad, ( ) Dolor articular, ( ) Dolor Muscular, ( ) Raynaud, ( ) Sin datos de
enfermedad.

Sistema Nervioso
( ) Dolor de cabeza, ( ) Desmayo, ( ) Convulsiones, ( ) Vértigo, ( ) Confusión, ( ) Insomnio, ( ) Parálisis, ( )
Parálisis, ( ) Pérdida de equilibrio, ( ) Sensibilidad, ( ) Otros: ___________________, ( ) Sin datos de
enfermedad.

Sistema Sensorial
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( ) Visión: ( ) Agudeza, ( ) Borrosa, ( ) D oble, ( ) Dolor ocular, ( ) Fotofobia, ( ) Dolor de oído, ( ) Audición
menor, ( ) Temblor, ( ) Olfación menor, ( ) Sangrado nasal, ( ) Dolor de garganta, ( ) Fonación, ( ) Otros:
_____________, ( ) Sin datos de enfermedad.

Psicosomático
( ) Ansiedad, ( ) Depresión, ( ) Afectividad, ( ) Emotividad, ( )Amnesia, ( ) Voluntad, ( ) Ideación Suicida, ( )
Delirios, ( ) Otros: _________________________________.

DIAGNÓSTICO Y TERAPEUTICA EMPLEADOS ANTERIORMENTE

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________

SIGNOS VITALES

T/A ___/___, FC ___ lpm, FR___ rpm, Temp ___ ºC, Peso: ___ kg, Talla: ___ cm, Gluc: ___ mg/ dL, Gasglow
__ pts, Hidratación: ( ) Buena, ( ) Regular, Coloración: ( ) Adecuada, ( ) Palidez, ( ) Ictérico, ( ) Rubicundo,
Marcha: ( ) Normal, ( ) Álgica, ( ) Sin marcha.

Cabeza y Cuello
( ) Normocéfalo, ( ) Cabello bien implantado, ( ) Alopecia, ( ) Pupilas isocóricas, ( ) Anisocoria, ( ) Cejas
simétricas, ( ) Asimétricas, ( ) Blefaroplastia, ( ) Bolsas grasa orbitaria, ( ) Nariz normal, ( ) Desviación septal,
( ) Pólipos nasales, ( ) Hipertrofia cornetes, ( ) Faringe, ( ) Normal, ( ) Hiperemia, ( ) Exudado purulento.

Amígdalas
( ) Normales, ( ) Hipertróficas, ( ) Exudado purulento, ( ) Adenomegalias, ( ) No palpables, ( )
Submandibulares, ( ) Retroauriculares, ( ) Posteriores, ( ) Anteriores, ( ) Supraclavicular, ( ) Cuello cilíndrico, ( )
Tráquea central, ( ) Crecimientos, ( ) Pulsos palpables, ( ) Simétricos, ( ) Alterados, ( ) Otros: ____________.

Tórax
( ) Normolíneo, ( ) Tónel, ( ) Excavatum, ( ) Carinatum, Mov Resp: ( ) simétricos, ( ) Asimétricos, Pulmones: ( )
Bien ventilados, ( ) Alterados, ( ) Ruidos Cardiácos, ( ) Adecuada Frec, ( ) Rítmicos, ( ) Alterados, ( ) Otros:
__________________________, ( ) Adenomegalias axilares ( ) No palpables, ( ) Presentes.

Abdomen
( ) Plano, ( ) Globoso, ( ) Blando, ( ) Depresibles, ( ) Resistencia, ( ) En Madera, Dolor al palpar: ( ) NO ( ) SI,
Peristalsis: ( ) Normal, ( ) Alterada; ( ) Hepatomegalia, ( ) Esplenomegalia, ( ) Otros:___________.

Miembros superiores
( ) Integras, ( ) Simétricos, ( ) Pulsos palpables, ( ) Alterados, ( ) uñas.

Miembros inferiores
( ) Integras, ( ) Simétricos, ( ) Pulsos palpables, ( ) Alterados, ( ) uñas.
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Genital Perineal
( ) Normales, ( ) Malformaciones, ( ) Diferidos, ( ) Otros: _____________________.

LABORATORIO Y GABINETE
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

TRATAMIENTO SUGERIDO
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

PRONÓSTICO
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

INDICACIÓN TERAPEÚTICA
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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HORA:___________________ NOMBRE: ________________________________________________

FIRMA DE QUIEN ELABORÓ: _________________________________________________________

NOTA MÉDICA
NOMBRE:__________________________________________________________________

EDAD: ____________________________

FECHA: ___________________________

ZONA A TRABAJAR:
___________________________________________________________________________

REACCIÓN ADVERSA Y TRATAMIENTO:

________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

ALÉRGICOS:
___________________________________________________________________________

NOTAS:
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Con fundamentos en los artículos 1º, 2º, 8º, 9º, 12º, 16º y demás relativos aplicables a la Ley Federal de protección de Datos
Personales en posesión de los particulares y su reglamento, a continuación hacemos de su conocimiento el siguiente.

AVISO DE PRIVACIDAD

En mi carácter de médico tratante y responsable de la información hago de su conocimiento que me

comprometo a que los datos personales proporcionados al de la voz serán tratados bajo medidas de
seguridad adecuadas, siempre garantizando su confidencialidad. Dichos datos tienen como finalidad principal
integrar debidamente el expediente clínico que le corresponde con fundamento en lo que dispone la Norma
Oficial Mexicana 004-SSA3-2012, ya que dicho documento constituye un conjunto único de información y
datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención
médica, ya sea público, social o privado, el cual consta de documentos escritos, gráficos, imagen, logísticos,
electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los
cuales el personal de salud deberá hacer los registros anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones
correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas
aplicables. Recabamos sus datos personales de forma directa cuando usted mismo nos los proporciona por
diversos medios, como cuando nos da información con motivo de una consulta médica. Otros motivos por los
que serán utilizados sus datos personales son los que se enuncian a continuación:
1.- Prestación de servicios médicos, incluyendo entre otros: a) consultas, b) estudios diagnósticos y c) demás
fines relacionados con servicios de salud, 2.- Creación, estudio, análisis, actualización y conservación del
expediente clínico, 3.- Facturación y cobranza por servicios… 4.- Estudios, registros, estadísticas y análisis de
información de salud, 5.- Conservación de registros para seguimientos a servicios, prestación de servicios en
el futuro y en general para dar seguimientos a cualquier relación contractual, 6.- Análisis estadísticos y de
mercado, 7.- Comunicación de información relevante y servicios.
Le informamos que algunos de los datos personales recabados en los términos del presente aviso, tienen el
carácter de sensibles y por lo tanto, nos comprometemos a que los mismo serán tratados de igual manera
bajo las medidas de seguridad correspondientes, siempre garantizando su confidencialidad, por lo tanto es
necesario que manifieste que en este acto otorga consentimiento y autorización para que sus datos
personales en general (incluyendo los sensibles) sean tratados conforme a los términos y condiciones del
presente aviso de privacidad. En todo momento usted podrá revocar el consentimiento que nos ha otorgado
para el tratamiento de sus datos personales, a fin de que dejemos de hacer uso de los mismo. Usted tiene el
derecho de acceder a los datos personales que poseemos y a los detalles del tratamiento de los mismos, así
como a rectificarlos en caso de ser inexactos o instruirnos cancelarlos cuando considere que resulten ser
excesivos o innecesarios para las finalidades que justificaron su obtención u oponerse al tratamiento de los
mismo para fines específicos. Sus datos personales pueden ser transferidos y tratados por personas distintas
al que suscribe, en ese sentido, su información puede ser compartida con otros profesionales de la salud y/ o
médicos especialistas que en su momento sean requeridos como Interconsultantes para brindarle una
atención médica oportuna y de calidad. Si usted no manifiesta su oposición para que sus datos personales
sean transferidos se entenderá que ha otorgado su consentimiento para ello. Manifiesto que entiendo todo lo
anteriormente explicado y firmo al calce para los efectos legales a los que haya lugar, sin que exista o medie
coacción física y/ o psicológica.

________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE

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CONSENTIMIENTO INFORMADO

Tultepec, Estado de México a ___ de _______ de ______.

El que suscribe la presente con carácter de paciente ( ), representante legal del paciente ( ), familiar más
cercano en vínculo ( ), de manera voluntaria y en plena conciencia, autorizo a
__________________________ o a quien él(ella) considere pertinente, para que me practiquen (le practiquen
al paciente) los siguientes procedimientos:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

 Dejo CONSTANCIA que el médico responsable ha analizado conmigo los procedimientos terapeúticos
que el estado de mi piel requiere.
 Que ese análisis ha sido realizado con la finalidad de asegurar que he tenido la oportunidad de recibir
la información que me permita otorgar un consentimiento razonado respecto a las prácticas que se
llevarán a cabo.
 Que he recibido una pormenorizada explicación, expresada en términos que he comprendido acerca
de: a) el estado clínico de mi piel, b) su probable evolución, c) tratamiento que recibiré, d) los distintos
riesgos propios del tratamiento.
 Que estoy conciente de que en la práctica de la medicina pueden presentarse complicaciones
imprevistas que requiera tratamientos adicionales.
 Que no se me han efectuado promesas o dado garantías respecto a los resultados que puedan
obtenerse, en consecuencia, consiento que le profesional asuma una obligación de medios poniendo
toda su ciencia y diligencia para llevar a cabo la intervención sin asegurarme el resultado de la misma.
 Que autorizo a tomar fotografías clínicas de control, que pueden usar con fines médicos de
investigación científica o educativos, siempre y cuando no se revele mi identidad a través de las
imágenes ni de los textos descriptivos que las acompañen.
 Que he recibido satisfactoria respuesta a todas las preguntas que he formulado previamente, habiendo
entendido los términos técnicos empleados.
 Que he leído y comprendido los párrafos precedentes. En consecuencia, autorizo al profesional
mencionado llevar a cabo la siguiente práctica:
_____________________________________________

Nombre y apellidos del paciente:

______________________________________________________________

Tipo y número del documento de identidad:

______________________________________________________

Firma del paciente: ________________________________________________________________________

Nombre y apellidos del médico responsable: ____________________________________________________

Cédula Profesional: __________________

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Firma del médico: _____________________ Fecha: __________________________