CONSULTA PRE ANESTÉSICA EN PACIENTES POST SARS COV 2

Fecha: / / Hora Servicio Tratante:

DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Nº Historia clínica________
Identificación del paciente: _____________________________CI: _______________
Edad ____ Peso: ____Talla: ________IMC:______
Religión_______________________ Procedencia________ Sexo___ Ocupación
__________Profesión__________________
Diagnostico preoperatorio:
_________________________________________________
______________________________________________________________________
_
Intervención quirúrgica planteada:
___________________________________________
ANTECEDENTES SARS COV 2
______________________________________________________________________
_
Inmunización COVID Si/ No 1era
Dosis____________Refuerzo__________________
Presento sintomatología Si _____No____ Confirmado con Estudios SI/NO
_______
Cual estudio confirmatorio:
_______________________________________________
Fecha de inicio sintomatología / / Duración ______________________
Ameritó Hospitalización:
Actualmente presenta los siguientes signos y síntomas
UCI:
Signos y síntomas Si/NO Signos y síntomas Si /NO
Asintomático   Mialgia/artralgia  
Fatiga   Anosmia  
Dificultad para respirar   Disgeusia / Ageusia  
Disnea   Depresión/ ansiedad  
Palpitaciones   Cefalea  
Mareos/ vértigo   Insomnio  
Tinitus   Fiebre  
Nauseas   Tos seca  
Problemas para concentrarse   Tos productiva  

Otra sintomatología, Especifique _________________________________________

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ANTECEDENTES ANESTÉSICOS

Locales ________________ Complicaciones Si/No

____Cual_____________________

Regionales ______________Complicaciones Si/No

____Cual_____________________
 
Generales _______________ Complicaciones Si/No____
Cual____________________

Conductivas _____________________________Cefalea post Punción Si/No

________

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS

Tabaquismo Si/ No ____ IPA____________ Tipo_____________ Chimo Si/No_____

Cafeinicos Si/No ____Nº Tazas Diarias_____________ Tipo
_____________________
Alcohólicos Si/No____ Frecuencia ________________Tipo
______________________
Drogas Ilícitas Si/No____ Frecuencia
____________Tipo________________________
Naturista Si/No ____ Frecuencia _____________ Tipo
__________________________
Terapias Especiales Quimioterapia Si/No____ Frecuencia
_______________________
Diálisis Si/No ______ Hemodiálisis/Peritoneal ________ Frecuencia ______________
ANTECEDENTES
Radioterapia Si/NoGINECOLÓGICOS
________ Frecuencia
____________________________________
Convulsiones
1 Alergia ____________
  Transfusión
9 Tiroides previas   17 Miastenia  
______________________________
2 Asma   10 Miopatias   18 Insuficiencia Renal  
3 Diabetes   11 Lupus   19 Hospitalización UCI  
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
4 HTA sistémica   12 HIV   20 Biopolímeros  
FUR _________ Menopausia__________
5 Convulsiones   13 ECV Gestas Nº
  ____A
21 ____ P____C____EE____
Valvulopatía  
6 TBC   14 Estreñimiento   22 Marcapaso  
7 Hepatitis   15 Gastritis   23 Cáncer  
8 Artritis   16 SCA   24 Coagulopatias  
Mencionar otros antecedentes o indicar el tratamiento_____________________________
________________________________________________________________________

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 EXAMEN FÍSICO

Signos Vitales FC______ TA_______ TAM______ Saturación O2 _______

FR______

Mallampati____Circunferencia Cuello_____ Movilidad AO_______Tipo Cuello

______
Prótesis Dentaria______Removible_______Superior_____ Inferior_____
Ambas_____
EdentulismoDT/M: PATIL ALDRETTE
________ Parcial _______ DE/M: SAVRA LuxaciónAPERTURA
Total______ mandíbulaBUCAL
__________I) ≥ 6,5Cm I) >13Cm I) >4,5 Cm
Prognatia______Micrognatia______
II) 6 -6,5Cm Protrusión Dental_____Deficiencia
II) 12-13Cm II) 3,5-4,5 Cm maxilar
______ III) < a 6Cm III) 11-12Cm III) < a 3,5Cm
IV) < a 11Cm

Examen físico:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 

Tipo de columna I ___ II____ III_____

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Estudios Paraclínicos / / / Leucocitos_______ Segmentados
____ Linf ____
Hgb_____ Hct_____ Plaquetas_____PCR_____
Fibrinogeno_____Ferritina______ Pt_____Ptt____INR____ VDRL___
VIH____Grupo Sang______ LDH_______ PDR_________
Proteína totales _____ Alb____Glob____ Bil T____ Bil Ind___ Bil Direc____
TGO________ TGP___CK total ____Hgb Glicosilada_____ Na___
K_____Cl______Ca____P___Mg______
Gasometria Arterial
___________________________________________________
Niveles Digoxina ______Niveles de Fenitoina _______Amiodarona
_______Otros________

EKG / / /
______________________________________________________
Rx Tórax / / /_____________________________________________________
Rx cuello / /
/_____________________________________________________
Espirometria / / /
_________________________________________________
Evaluación pre operatoria Medicina Interna / / /
________________________
Evaluación preoperatoria Cardiología / / / _____________________________
Evaluación preoperatoria Neumología / / / _____________________________
Evaluación preoperatoria ORL / / /
____________________________________
Evaluación preoperatoria endocrinología / / / _________________________
Evaluación preoperatoria Neurología ___________________________________
Evaluación preoperatoria por Infectología / / / _________________________
Evaluación preoperatoria por Nefrología / / /
RIESGO ANESTÉSICO ASA _____GOLDMAN ________ CONDICIÓN ESPECIAL
__________________________
__________________________________________________________________
Solicitud de Cupo en UCI / / /
_
_______________________________________
TAC pulmonar/ / /
__________________________________________________
Ecosonograma Torácico / / / _______________________________________
Otros estudios especializados / / / ___________________________________

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TECNICA ANESTESICA RECOMENDADA : GENERAL_____________________
CONDUCTIVA:________________________
SEDACIÓN_____________________
SUGERENCIA A SEGUIR SOLO LO QUE ESTE RESALTADO:

 TIPIAJE Y FIJAR HEMODERIVADOS____________________________________

 VIAS
PERIFÉRICAS__________________________________________________
 ANSIOLISIS____________________
 ANALGESIA___________________________
 ANTIEMÉTICO_______________
 PROTECTOR GÁSTRICO___________________
 NEBULOTERAPIA_________________
 EJERCICIO CON TRIFLO_______________
 MEDIAS ANTITROBOLICAS_____
 NEUROMODULADORES___________________
 ASEO PERSONAL Y BUCAL ( )
 SIN BARBA NI BIGOTE ( )
 SIN PRENDAS ( )
 SIN MAQUILLAJE ( )
 SIN ACCESORIOS EN EL CABELLO ( )
 SIN PINTURA DE UÑAS ( )
 BAJAR RX TÓRAX ( )
 BAJAR:
____________________________________________________________
 SUSPENDER TRATAMIENTO__________________________________________
 MANTENER TRATAMIENTO___________________________________________
 SOLICITAR CUPO EN
UCI_____________________________________________
 VÍA VENOSA
OBSERVACIONES / / /
CENTRAL_______________________________________________
____________________________________________________________________
 OTROS____________________________________________________________
____________________________________________________________________
_______________________________________________________

ADJUNTO____________________________RESIDENTE_____________________
_

REEVALUACION / / /
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_________________________________________________________

ADJUNTO___________________________RESIDENTE______________________
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