UNIVERSIDAD REGIONAL DEL SURESTE

CLINICA ODONTOLOGICA

Eulalio Gutiérrez no. 1002 Col. Miguel Alemán Oaxaca, Oax.

Tels.: 51411410 ext. 170-171

HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA

FECHA: 15/08/20

INTERROGATORIO

Ficha de Identificación

Nombre: Luz María Martínez López________ Sexo (M) (F)

Fecha de Nacimiento: 24/12//1978 Lugar de nacimiento Oaxaca de Juárez I.D. __________

Edad: 41 Años Meses: _8_ Estado Civil: _Casada_ Escolaridad: _Bachillerato_

Domicilio particular: _C AMATISTA 106 Col. Bugambilias Curp: _MALL781224MOVRPZ06_

Trabajo y puesto que desempeña: _Ama de Casa_ Tel. particular: ______________

Tel. de casa: _5126681_ Celular: _9511651591_ Religión: _Católica_

En caso de ser menor de edad o presentar capacidades diferentes

Nombre completo: _________________________ Sexo (M) (F)

Parentesco o relación con el paciente: ______________________ Edad: _____ Meses: ________

Domicilio completo: ________________________________

Teléfono del tutor: __________________

¡ALERTA! ________________________________________________________________________

Antecedentes Heredofamiliares

Familiar Diabetes Hipertensión Otro (s)

Abuelo paterno
Abuela paterna
Abuela materno
Abuela materna
Tíos paternos
Tías maternas
Padre
Madre

Antecedentes Personales No Patológicos

Motivo de la consulta: __Inspección General de Salud___ Tipo de sangre: _ORH+_

Signos y síntomas: _Anginas, Dolor de cabeza y Mareo_

Habito No Si Frecuencia Ultimo tiempo

de consumo

Tatuajes: Si ( ) No ( ) Cuantos: __0__

Hábitos personales Frecuencia Calidad

Higiene general 1 vez al día Buena
Higiene bucal 3 veces al día Buena
Alimentación 3 Veces al día Buena
Enfermedad diagnosticada: _Diabetes_________________________

Antecedentes Personales Patológicos

No. Hijo: _2_ Nacido por: Cesárea ( ) Parto ( )

Enfermedades de la infancia: Varicela ( ) Viruela ( ) Sarampión ( ) Rubeola ( ) Otra: _____

Cirugías: Si ( ) No ( ) Cuantas: _____ Cual: _____________

Traumas: Craneal: ( ) Extremidades: ( ) Tórax: ( ) Abdominal: ( )

Fracturas: Craneal: ( ) Extremidades: ( ) Tórax: ( ) Abdominal: ( )

Alergias: Si ( ) No ( ) A que sustancia (s): _________________________

Aparato Ginecobstetrico (En caso de ser mujer)

Última visita al ginecólogo: __________ Papanicolaou: Si ( ) No ( ) Fecha: _______

Mastografía: Si ( ) No ( ) Edad: ________

Gesta: Si ( ) No ( ) Etapa: _________ Embarazo (s): Si ( ) No ( ) Cuantos: _______

Abortos: Si ( ) No ( ) Cuantos: ______ Legrados: Si ( ) No ( ) Cuantos: _____

Partos: Si ( ) No ( ) Natural ( ) Cuantos: ____ Cesáreas: ( ) Cuantos: ____

Fecha de ultimo parto: _______________ Enfermedad diagnosticada: _________

Planificación Familiar: Si ( ) No ( ) Atención de urgencia: Si ( ) No ( ) Motivo: _____

Padecimiento actual: __________________

Interrogatorio por Apartados y Sistemas

Respiratorio Si No Circulatorio Si No
Gripe Insuficiencia Cardiaca
Neumonía Hipertensión Arterial
Asma Ateroesclerosis (colesterol)
Bronquitis Taquicardia
Tos Varices
Otro (s): _________________________________________________________________________

Digestivo Si No Musculo Esquelético Si No

Gastritis o Pirosis Artritis
Hemorroides Osteoporosis
Ulcera péptica Tendinitis
Diarrea Miastenia
Cirrosis Sensibilidad a la temp.
Otro (s): _________________________________________________________________________

Digestivo Si No Musculo Esquelético Si No

Gastritis o Pirosis Artritis
Hemorroides Osteoporosis
Ulcera péptica Tendinitis
Diarrea Miastenia
Cirrosis Sensibilidad a la temp.
Otro (s): _________________________________________________________________________

Nervioso Si No Urinario Si No
Cefaleas Poliuria
Migraña Polifagia
Epilepsia Anuria
Insomnio Oliguria
Ansiedad Dialisis
Otro (s): _________________________________________________________________________

Sematometria

Peso: __________ Talla: _____________ Estatura: _________ IMC: __________________

Exploración Física

Fecha Pulso Temperatura Frec. Cardiaca Frec. Respiratoria T/A

Cabeza: Normoncefalo ( ) Branquecefalo ( ) Mesoncefalo ( ) Trigononcefalo ( ) Otros: _________

Cara: Asimétrica: Si ( ) No ( ) Color de piel: __________ Acné: Si ( ) No ( ) Textura: Suave ( )
Deshidratada ( ) Grasosa ( ) Mixta ( ) Lesiones (es):_____________________________________
Cuello: Movilidad: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Espasmo: Si ( ) No ( ) Dolor: Si ( ) No ( )
Ganglios Linfáticos: Normales ( ) Inflamados ( )

Cavidad Bucal

ATM: Chasquidos ( ) Dolor ( ) Bruxismo ( ) Movilidad: Buen ( ) Regular ( ) Complicada ( ) Labios:

Grandes ( ) Medianos ( ) Pequeños ( ) Gruesos ( ) Delgados ( ) Hidratados: Si ( ) No ( )
Lesión(es): Si ( ) No ( ) Cual:_____________
Carillos: Normales ( ) Lesión(es): Si ( ) No ( ) Cual:___________________ Mucosa:_____________
Encías: Sanas ( ) Inflamadas ( ) Sangrado ( ) Si ( ) No ( ) Color:_______________________

Lugar A. Sano Observaciones

Paladar Duro
Paladar Blando
Lengua
Frenillo labial
Úvula
Piso de la boca
Glándulas
Fondo de saco
Comisuras labiales

Patologías: Absceso periodontal ( ) Placa dentobacteriana ( ) Sarro ( ) Bolsa periodontal ( )

Gingivitis ( ) Materia Alba ( ) Movilidad: Si ( ) No ( ) Grado: _____ Lesión(es) Si ( ) No ( )
Lugar_______

Rehabilitación oral: Protesis: Si ( ) No ( ) Tipo: ________ Materia: ________ Tiempo de huso: ____
Estado de la prótesis: Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( ) Ortodoncia: Si ( ) No ( ) Tiempo de
tratamiento: ______________ Coronas: Si ( ) No ( ) Material: ____________ Endodoncia(s): Si ( )
No ( ) Cuantas: ________ Sensibilidad: Si ( ) No ( ) Temperatura: Frio ( ) Caliente ( )

Estudios de Gabinete

Fecha Rx. Periapical Rx. Oclusal Ortopantomografía

Estudios de Laboratorio

Estudio Valores Valores Revisión Medica Fecha

normales Anormales
Citometría
Química
Sanguínea
E.G. O.
T. C.
T. P. T.
T. S.
Otros

Terapéutica Empleada

Fecha Medicament Dosis Vía de Tiempo Motivo Observaciones

o administración utilizando

Posibles molestias o complicaciones:

Fecha:

Diagnostico:

Tratamiento(s):

Indicaciones:
Manifiesto que proporcioné con veracidad la información solicitada y necesaria para el o los
tratamientos que se me realizarán-

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE

(En caso de ser menor de edad Nombre y firma del Tutor)

________________________________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO QUIEN ATIENDE

MATERIA:____________________ SEMESTRE Y GRUPO: ___________________

NOMBRE Y FIRMA DEL PROFESOR TITULAR:

________________________________________________________________________________